Atrijska fibrilacija - klinična priporočila za zdravljenje, simptomi, razvrstitev

Izraz fibrilacija lahko obravnavamo na dva načina. Če govorimo o mejnih pogojih za življenje, ki so pogosto usodni, je primerno govoriti o ventrikularni fibrilaciji srca. Atrijska fibrilacija je tisto, kar zdravniki imenujejo atrijska fibrilacija, to je bolezen, pri kateri ima bolnik atrijsko mišično tkivo, ki ni enakomerno zmanjšano. Ta huda patologija zahteva redno spremljanje s strani kardiologa in ustrezno zdravljenje. V mednarodnem klasifikatorju bolezni je atrijska fibrilacija predstavljena v delu bolezni obtočil in drugih miokardnih bolezni. V medicinskih zapisih koda izgleda tako: atrijska fibrilacija (koda ICD-10 - I48).

Pojasnite izraz

Fibrilacija v medicini je stanje, ko se posamezna mišična vlakna srčne mišice skrčijo ne harmonično, temveč kaotično, zaradi česar postane organ nestabilen. To je nevarna varianta delovanja miokarda, kar vodi v dejstvo, da vsesplošne kontrakcije povzročajo motnje srčne aktivnosti in krvnega obtoka.

Atrijska fibrilacija je stanje, pri katerem se atrijska mišična vlakna hitro skrčijo in niso usklajena med seboj. Zaradi nenormalnih kontrakcij je prenos električnih impulzov v prekate prekinjen - postanejo nepredvidljivi.

Atrijska fibrilacija na EKG je naslednja:

• Intervali R - R so moteni, če je razdalja med temi zobmi vedno enaka, potem so pri atrijski fibrilaciji intervali R - R različni pri vseh vodih.
• Tudi EKG je vedno odsoten na EKG-ju, če se uporablja kardioverzija ali RFA, zaradi česar se ponovno vzpostavi ritem, se val P pojavi na kardiogramu na običajnem mestu pred kompleksom QRS.

Zanimive statistike

Zdravljenje atrijske fibrilacije zahteva individualni pristop do vsakega bolnika. Kardiologi zavestno menijo, da je atrijska fibrilacija ena najtežjih patologij. In če ste danes polni moči in moči, imate popolnoma zdravo srce, bodite pozorni na statistične podatke:

• Pogostnost srčnih aritmij pri moških je 1,7-krat večja kot pri ženskah. Ugani zakaj? Da, da, kajenje, alkohol, težko fizično delo, nizka odpornost na stres. Vse te dejavnike je treba odpraviti, če želite biti zdravi.
• V svetu je atrijska fibrilacija diagnosticirana pri vsaki 200. osebi. Strinjam se, da je to zelo visoka številka.
• Atrijska fibrilacija prizadene kadilce 2 do 6-krat pogosteje kot nekadilci. Z slabo navado priporočamo, da odidete.
• Napad atrijske fibrilacije se lahko pojavi 48 ur brez simptomov. Zato bodite vedno zelo pozorni na vaše dobro počutje.
• Aritmije predstavljajo do 15% vseh srčnih bolezni.

Statistični podatki so razočarani. Tudi sodobne metode zdravljenja ne morejo vedno obnoviti "utripajočega" ritma, nato pa se oseba razvije v trajno obliko atrijske fibrilacije.

Zanimivo: Atrijska fibrilacija ima zelo figurativni sinonim - iluzijo srca. To je tisto, kar se v ljudeh imenuje bolezen.

Razvrstitev bolezni

Razvrstite atrijsko fibrilacijo po več kriterijih. Po srčnem utripu ločimo naslednje oblike bolezni:

1. Tahizistolična oblika. V tem primeru srčni utrip presega 90 utripov na minuto.
2. Bradysystolicheskaya obliki. Pogostost miokardnih kontrakcij ne doseže 60 utripov na minuto.
3. Normosistolična oblika. V tem primeru se pogostost krčenja spreminja v normalnem območju, 70 - 80 utripov na minuto

Glede na pogostost pojava napadov in potek razvrstitve je:

1. Paroksizmalna atrijska fibrilacija. Izraz paroksizem v grščini pomeni grenkobo, draženje. To je najhujša oblika patologije, skupaj s hudimi napadi. Akutni paroksizem atrijske fibrilacije v ozadju miokardnega infarkta, miokarditisa, post-infarktne ​​kardioskleroze pogosto vodi v smrt bolnika. Paroksizmalna oblika pogosteje kot druge sorte, ugotovljene pri začetnem odkrivanju bolezni, napadi lahko trajajo od 1 do 5 dni.
2. Trajna atrijska fibrilacija. Zaznamuje ga valovit potek, v katerem se fibrilacija nadomesti z remisijo. Napad traja do 7 dni, s pravočasnim odkrivanjem pa se lahko ustavi v 3 do 8 urah.
3. Za trajno varianto ali trajno obliko fibrilacije je značilna sistematična motnja ritma, brez možnosti ponovne vzpostavitve normalnega sinusnega ritma.

Atrijsko trepetanje je posebna skupina kot vrsta atrijske fibrilacije. To je različica zelo intenzivnega srčnega utripa, več kot 400 na minuto, kar povzroča visoko obremenitev miokarda.

Zakaj srce "utripa"?

Vse vzroke atrijske fibrilacije lahko razdelimo na prirojene in pridobljene. Prirojeni vzroki vključujejo srčne napake in druge kongenitalne anomalije miokarda. Ti dejavniki izzovejo pojav atrijske fibrilacije med mlado populacijo.

Pri starejši populaciji se bolezen pojavlja pogosteje kot pri mladih. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da po 50 letih oseba že ima v svojem arzenalu kroničnih bolezni, ki lahko povzročijo neravnovesje v delu miokarda. Pridobljeni vzroki so:

1. IHD (ishemična bolezen srca), vključno s srčnim infarktom in post-infarktno kardiosklerozo.
2. Miokarditis, revmatizem.
3. Vse oblike srčnega popuščanja.
4. Hipertenzija.
5. Možganska kap
6. Pridobljene srčne napake.
7. Tirotoksikoza in druge presnovne bolezni.
8. Sindrom odvisnosti od alkohola.
9. Pogost stres, labilnost psihe.
10. Hipokalemija.

Na nizko vsebnost kalija je treba povedati posebno. Zelo redko pomanjkanje tega elementa v sledovih povzroča patološki vzrok. Diuretična zdravila lahko iz telesa izvlečemo z nenadzorovanim vnosom in resnimi prehranskimi motnjami. Bolnikom s hipertenzijo priporočamo, da jemljejo zdravila, ki varčujejo s kalijem - diuretiki za stalno uporabo. Nenadzorovan vnos je možen pri športnikih, ki želijo s pomočjo diuretičnih zdravil izgubiti težo, pa tudi med aktivnimi hujšimi ženskami, ki so na strogi prehrani in si prizadevajo za popolno sliko.

Klinična slika

Kako določiti prisotnost atrijske fibrilacije na EKG, smo opisali zgoraj. Toda kardiogram je diagnostično orodje za strokovnjake, bolniku ne bo povedal ničesar. Obstajajo simptomi, pri katerih lahko sumite na atrijsko fibrilacijo:

• Napadi hude šibkosti, skupaj s hudo omotičnostjo. Med takimi napadi oseba očitno čuti utrip srca, pogoste in neenakomerne. Pri tahizistolih je pogostost kontrakcij tako visoka, da jo je težko izračunati, pulz je tudi neenakomeren in pogost.
• Drugi značilen simptom je glavobol. Večina bolnikov se pritožuje zaradi glavobola med napadom, ki ga analgetiki in antispazmodiki ne morejo razbremeniti.
• Kratka sapa in bolečina za prsnico med aritmijami se ne pojavita vedno. Če pa se pojavijo, se oseba med paroksizmom pojavi bolečine v prsih, podobne napadu angine pektoris. V kombinaciji s hitrim srčnim utripom in šibkostjo se razvije panika in izrazit strah pred smrtjo.
• Tudi omedlevica je tipičen simptom atrijske fibrilacije. Z nenadnim pojavom paroksizma se lahko omotica spremeni v nesmotrnost, bolnik za kratek čas izgubi zavest. Tudi v bolnišnici ne more odpraviti tveganja nenadne omedlevice.
• Konvulzije spremljajo tresenje okončin, pretirano znojenje in povečana diureza. Zanimivo je, da pogosto uriniranje nima nič skupnega s količino tekočine, ki jo pijete.

Ločeno morate upoštevati klinično paroksizmalno atrijsko fibrilacijo.

Klinika in značilnosti paroksizmalne oblike

Pri paroksizmalni fibrilaciji bolniki pritožujejo na palpitacije, splošno slabost, glavobol in zasoplost. Lahko se pojavijo bolečine v prsih, omedlevica. V primerjavi z drugimi oblikami fibrilacije so simptomi izrazitejši, videti svetlejši.

Če ima bolnik kronično srčno popuščanje, paroksizem povzroči njegovo krepitev, vse do napada srčne astme. Ko so vrednosti krvnega tlaka paroksizma nestabilne, bolnik trpi zaradi znatnega padca krvnega tlaka.

Pri srčnem tolkanju zdravnik ugotavlja razširitev leve meje relativne zatrtosti miokarda. Če ima bolnik mitralno stenozo, se ekspanzija zazna v zgornji meji. Med auskultacijo zdravnik zasliši kaotično aritmično aktivnost srca (delirium cordis) s stalno spreminjajočim se volumnom 1 tone.

Med obnovo ritma ni mogoče izključiti razvoj tromboembolije.

Pomembno: Osupljiv klinični znak paroksizma atrijske fibrilacije - neskladje med srčnim utripom in srčnim utripom. Srčni utrip je vedno višji od števila utripov. Polnjenje pulza se stalno spreminja, valovi se pojavljajo naključno.

Na elektrokardiogramu ni valov P, razlika med intervali R-R je> 0,16 sekunde. Valovi fibrilacije f so do 300-700 na minuto in se pojavljajo v standardnih vodilih - II, III, AVF, pa tudi v prsih - V1, V2.

Diagnostični ukrepi

Diagnoza atrijske fibrilacije se začne s pregledom bolnika. Zdravnik analizira pritožbe, opravi vizualni pregled. Obvezno je primerjati število srčnih utripov, ki so določeni na vratnih žilah, in število impulzov na obrobju - v polmeru. Razkrite razlike omogočajo sum na aritmijo pri bolniku.

Metode laboratorijskih preiskav

Bolniki morajo predpisati biokemični krvni test in preiskavo krvi za normalizirano mednarodno razmerje (INR).

Biokemija zdravnika se zanima za naslednje indikatorje - kreatinin, transaminaze, CK, LDH. Zdravnik lahko naroči tudi študijo elektrolitov - kalija, magnezija, natrija - za odkrivanje pomanjkanja kalija.

Analiza INR odraža sposobnost koagulacije. S svojimi visokimi vrednostmi se tveganje za trombembolijo poveča, pri nizkih vrednostih pa se poveča tveganje za krvavitev. Pri različnih oblikah atrijske fibrilacije je zaželeno, da je raven INH znotraj 2,5. Še posebej gre za situacije, ko bolnik prejme antikoagulantno zdravilo Warfarin. Pri zdravljenju s tem zdravilom je treba vsakih 3 do 4 dni vzeti INR test, da se pravilno popravi odmerek.

Bodite pozorni: Zdravilo Warfarin telo najbolje absorbira zvečer po 18 urah. Zato ni predpisana podnevi. Druga draga antitrombotična zdravila Xarelta je analog varfarina. Zdravljenje z zdravilom Xarelta ne zahteva stalnega spremljanja INR.

Instrumentalne diagnostične metode

Za diagnozo predpisane atrijske fibrilacije:

• Elektrokardiogram. Običajno se zapiše na dolgi trak, da se identificirajo vse epizode motenj ritma.
• Dnevno spremljanje (Holter, SMAD). Te metode omogočajo analizo srčne aktivnosti za ta dan. EKG se po analizi posname okoli dneva. Tudi dnevno spremljanje vam omogoča, da določite padce krvnega tlaka.
• Funkcionalni testi. Preizkus tekalne steze in kolesarska ergometrija se izvajata z namenom, da srce deluje, medtem ko povečuje telesno aktivnost. Če bolnik ne prenaša funkcionalnih testov, se študija ustavi in ​​analizirajo se podatki, ki jih je mogoče dobiti.
• Transtorakalna ehokardiografija ali ultrazvok srca. S pomočjo te študije določimo prisotnost krvnih strdkov, velikost miokarda, njegovo patologijo. V primerih, ko bolnik potrebuje operacijo, se za diagnozo uporablja natančnejša metoda - transezofagealna ehokardiografija. To je pravzaprav tudi ultrazvok, ki je narejen iz požiralnika. Transezofagealna ehokardiografija ima natančnejše diagnostične rezultate.

Terapevtski pristopi za atrijsko fibrilacijo

Obstaja terapevtski algoritem, ki ga je razvilo World Heart Association. Pomaga pri odpravljanju aritmije, druga naloga pa je preprečiti zaplete, ki so za bolnika nevarni.

Ne vedno zdravniki poskušajo obnoviti sinusni ritem, včasih dovolj, da se prilagodi stopnji krčenja miokarda. Če je bolnik pod zdravniškim ali kirurškim prilagajanjem srčnega utripa, se tveganje za trombembolijo poveča, zato je obvezno predpisati antikoagulantna zdravila za dolgotrajno zdravljenje. Če ima bolnik trajno obliko aritmije, se zdravljenje šteje za uspešno, kar je pripomoglo k doseganju srčnega utripa 90 utripov na minuto. Pri dnevnem spremljanju ta indikator ne sme preseči 80 utripov na minuto.

Pomembno: Če bolnik nima kliničnih manifestacij atrijske fibrilacije in hemodinamika ni motena, se uporabi taktika čakanja. V 72 urah zdravniki spremljajo bolnikovo stanje. V polovici primerov je aritmija neodvisno aretirana.

Pri kronični obliki atrijske fibrilacije uporabljamo medicinsko antiaritmično terapijo in metode kirurškega zdravljenja. V skladu s kliničnimi priporočili obstajajo dve vrsti zdravljenja atrijske fibrilacije - to je električna ali medicinska kardioverzija.

Zdravljenje z zdravili

Zdravila za obnavljanje srčnega ritma - Amiodaron, Propanorm, Propranolol, Verapamil, Digoxin, Hindine, Novocainomide. Vsak antiaritmik predpiše le zdravnik, kardioverzija z zdravili je mogoča samo v bolnišnici.

Kirurško zdravljenje

Poleg zdravljenja z zdravili se za obnovo ritma uporabljajo tudi kirurške metode:

Elektro pulzna kardioverzija. To je metoda, ki temelji na vplivu toka zadostne moči skozi prsni koš. Opravlja se, če zdravljenje z zdravili ne daje rezultata, kot tudi iz zdravstvenih razlogov. Glavni pogoj elektropulsne kardioverzije - vpliv enosmernega toka mora biti sinhroni s kompleksom QRS.

Elektro pulzna kardioverzija

Ali bodo ljudska sredstva pomagala?

Ločeno ljudsko zdravljenje ne bo delovalo, če obstaja tako kompleksna patologija, kot je atrijska fibrilacija. Toda v kombinaciji z zdravljenjem z zdravili lahko uporabite nekaj orodij, potem ko ste jih uskladili s kardiologom. Motnje ritma, ki jih povzroča hipokalemija, popravljene z dokončanjem pomanjkanja kalija. Tukaj je nekaj receptov.

Tinktura tobaka

Za njegovo pripravo, 700 gramov jagode Viburnum se vlije s 300 gramov sladkorja, vztrajajo 3 do 5 dni. Nastali sok se izsuši, dodamo 100 gramov vodke, shranjene v hladilniku. Ne vzemite več kot 50 ml na dan.

Tinktura gloga in šipka

Zmešajte zdrobljene glog in šipka jagode v enakih količinah, 1 žlica vsakega. Vlijemo 400 ml vrele vode, nato 20 minut v vodni kopeli. Napnite in vzemite tretjo skodelico 2 - 3 krat dnevno.

Okusno zdravilo

Vzemite 0,5 kg rozin, suhih marelic, fig. Pomikajte se po mlinčku za meso. Dodajte 300 gramov sesekljanih orehov, 2 veliki limoni, prevrnjeni skozi mlin za meso z lupino, pokrijte z 1 litrom tekočega medu. Vzemite okusno zdravilo na žlico 1 - 2 krat dnevno, vedno zjutraj.

Pomirjevalne pristojbine

V nekaterih primerih lahko pomirjevalni stroški pomagajo obnoviti srčni utrip. Tinktura valerijane, popkovnice, potonika v primeru nenamernega pojava paroksizma lahko ima odličen učinek - srčni ritem se bo sam okreval.

Kaj ne pomeni biti bolan?

Prehrana bolnika z "utripanjem" srca mora biti uravnotežena, popolna. Prepoved velja za naslednje izdelke:

• Maščobno meso in perutnina;
• Prekajeno meso;
• Marinade in konzervansi;
• Alkoholne in gazirane pijače;
• Polizdelki, drobovina;
• Veliko število kolački in bonboni.

Hranjenje je pogosto majhno. Navada "prežvekovanja" bistveno poveča krvni obtok, kar je škodljivo za bolnika z miokardom. V dnevni prehrani je treba predstaviti sadje in zelenjavo, sveže zelenjave. Posebej je treba omeniti peteršilj, ki lahko ohranja kalij skozi vse leto. In v zamrznjenem peteršilju je kalij dvakrat večji kot v surovem. Na jedilniku morajo biti kumare in paradižniki, paprika, marelice, hruške, grozdje. V sezoni jagode je treba jesti maline, irgu in ribez. Malina in irga imata antikoagulantne lastnosti, ribez je odličen antioksidant. Jabolka in hruške morajo biti na mizi vsak dan.

Za preprečevanje hiperholesterinemije, vnesite laneno olje, kuhano skušo v prehrani. Obstaja zanimivo priporočilo prehranskih strokovnjakov o kuhani ribi - samo 100 gramov kuhane skuše na dan pomaga obvladati presežek holesterola. Zgradite hrano, kot sledi: 2 zelenjavna dneva na teden, 2 ribji dnevi, 2 dni s prehransko ptico in samo 1 dan z rdečim mesom. Srce se vam bo zahvalilo.

Zapleti in napovedi

Glavni zaplet pri atrijski fibrilaciji je visoka nevarnost nenadne smrti pacienta. Usodni izid ni izključen v nobenem kasnejšem napadu, zlasti v teh primerih, če nujna pomoč ni zagotovljena pravočasno. Tudi na ozadju atrijske fibrilacije se razvije: kronično srčno popuščanje, tromboza, kap, kardiomiopatija. Vsak zaplet je huda patologija, ki poslabša življenje in vodi do invalidnosti.

Napovedi bolezni so ugodne s pravočasno diagnozo in skladnostjo z vsemi priporočili kardiologov, redno uporabo antiaritmikov, korekcijo življenjskega sloga.

Slabša življenjska napoved je nepravočasna detekcija bolezni, prisotnost kroničnih patologij, starost in napačen način življenja.

Preprečevanje je enostavno

Da bi se izognili fibrilaciji in vsem drugim boleznim srca, morate voditi zdrav način življenja. To vključuje pravilno prehrano in razumno vadbo, ustrezen počitek in zavračanje slabih navad. Zelo pomemben je vsakoletni klinični pregled, ki pomaga identificirati in začeti zdraviti asimptomatske bolezni.

Spreminjanje vaših navad na zdrav način ni zelo enostavno, če pa želite živeti dolgo, morate to storiti. In pustite, da vaše srce trese samo iz ljubezni.

Atrijska fibrilacija. Antikoagulacija. 2018 priporočila

Povzetek Predstavljeni so bili najpomembnejši dodatki in spremembe pri uporabi antikoagulantov za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri bolnikih s atrijsko fibrilacijo.

Predgovor

POSODOBLJENI PRIPOROČILA EVROPSKE ZDRUŽENE DRŽAVE SRČNE RITME ZA PROTIKOCULACIJO ATRIJSKE FIBRILLACIJE, 2018 t

Antikoagulanti, ki ne vplivajo na aktivnost vitamina K (novi peroralni antikoagulanti - PLA) ali neposredni antikoagulanti, so alternativa antagonistom vitamina K (AVK) za antikoagulantno terapijo in preprečevanje trombemboličnih zapletov pri atrijski fibrilaciji (AF). Štejejo se za izbrano zdravilo, zlasti pri bolnikih, pri katerih je treba prvič izbrati antikoagulacijsko sredstvo.

Izraz "antikoagulanti niso antagonisti vitamina K (PLA)" je splošno priznan in priporočen za uporabo v Evropskem kardiološkem združenju (European Society for Cardiology) skupaj z izrazom "neposredni oralni antikoagulanti", ki je sinonim. Ti izrazi so lahko medsebojno zamenljivi, kadar gre za zaviranje faktorja Xa, apiksabana, edoksabana in rivaroksabana ali neposrednega trombinskega inhibitorja dabigatrane.

PLA v primerjavi z zdravili, ki vplivajo na aktivnost vitamina K, imajo boljše razmerje učinkovitost / varnost, predvideni antikoagulantni učinek in ni potrebe po rutinskem laboratorijskem spremljanju stanja koagulacije. Vpliv hrane in zdravilnih učinkovin na aktivnost PLA je bil manjši kot v AVK pripravkih.

Kljub smernicam iz leta 2015 o uporabi PLA, ki obravnava splošna načela njihove uporabe, se njihovi posebni klinični uporabi ne posveča dovolj pozornosti. Tudi tako pomembnemu praktičnemu vidiku se je posvetilo le malo pozornosti, saj pred kratkim predpisano uporabo antikoagulantnih zdravil zdravniki različnih specialnosti: kardiologi, nevrologi, geriatriki, splošni zdravniki in številni drugi izvajalci zdravstvenih storitev v vsakodnevni klinični praksi zahtevajo poenotenje pristopov.

Na podlagi teh predpostavk se je Evropsko združenje za ritem srca (EHRA) odločilo, da usklajuje skupen način obveščanja zdravnikov o uporabi PLA, ki je bil razlog za pripravo posodobljenih priporočil. Delo je opravila skupina raziskovalcev in klinikov, ki jo je vodil Jan Steffel (Jan Steffel, Oddelek za kardiologijo, Univerzitetni srčni center Zurich, Zurich, Švica), Zurich, Švica, ki je opredelila 20 posebnih kliničnih scenarijev, za katere so bili oblikovani praktični odgovori na podlagi razpoložljivih dokazov. Njeni rezultati so objavljeni v European Heart Journal in objavljeni na spletni strani EHRA leta 2018.

1. Možni pogoji za uporabo PLA

PLA se priporoča za uporabo za preprečevanje razvoja kapi v primeru AF nevalvularne etiologije. Kot so pokazale številne randomizirane študije, je učinkovitost PLA za preprečevanje trombotičnih zapletov pri nevalvularnem AF manjša nevarnost hemoragičnih zapletov in antikoagulantnega učinka, primerljivega z AVK. Strogo gledano, izraz »nevalvularni AF« izključuje prisotnost mehanskih ventilov srca ali zmerne / hude stenoze mitralne odprtine izključno revmatske etiologije. Najpogostejše indikacije za uporabo PLA so podane v tabeli. 1.

Za odpravo terminološke zmede se priporoča, da se izraz »nevalvularna bolezen« nadomesti z izrazom »specifična valvularna bolezen srca«. Trenutno je bila predlagana klasifikacija valvularnih lezij EHRA (ovrednotenih srcnih žilic, revmaticnih ali umetnih), ki spremljajo razvoj AF, ki ureja indikacije za imenovanje antikoagulantnih zdravil. V povezavi s sprejeto klasifikacijo so izolirani bolniki z valvularnimi boleznimi 1. tipa in valvularnimi boleznimi 2. vrste. Prva (1. vrsta) je ventilna patologija, ki jo povzročajo revmatične bolezni, druga (2. vrsta) - degenerativne spremembe v veznih ventilskih strukturah.

Priporočila za atrijsko fibrilacijo

Rusko kardiološko društvo All-Russian Znanstveno društvo strokovnjakov

o klinični elektrofiziologiji, aritmologiji in kardiovaskularni kirurgiji

Diagnoza in zdravljenje atrijske fibrilacije

Priporočila CSC, VNOA in ASA

Delovna skupina za pripravo besedila priporočil

Predsednik: prof. Sulimov V.A. (Moskva).

Člani delovne skupine:

prof. Golitsyn S.P. (Moskva); prof. E. Pančenko (Moskva); članici RAMS Popov SV (Tomsk); Akademik Ruske akademije medicinskih znanosti Revishvili A. Sh. (Moskva); prof. Shubik Yu.V. (St. Petersburg); Sc. Yavelov I. S. (Moskva).

Sestava odbora strokovnjakov za pripravo priporočil

Dr. Blagova OV (Moskva); prof. Galyavich A.S. (Kazan); Sc. Gilyarov M. Yu. (Moskva); prof. Doshchitsyn V. L. (Moskva); Sc. D. Duplyakov (Samara); Sc. Zenin S.A. (Novosibirsk); prof. Kanorsky S. G. (Krasnodar); prof. Karpov Yu.A. (Moskva); Dr. Kropacheva E.S. (Moskva); prof. Mazur N. A. (Moskva); prof. Matyushin G. V. (Krasnojarsk); Sc. M. Medvedev (Saint-Petersburg); Dr. S. P. Mikhailov (Jekaterinburg); prof. Nedostup AV (Moskva); Nikulina S.Yu. (Krasnojarsk); prof. Novikova N. A. (Moskva); Dr. Novikova T.N. (Sankt Peterburg); Sc. Rychkov A. Yu. (Tyumen); Dr. Sokolov SF (Moskva); prof. B. Tatarsky A. (St. Petersburg); prof. Schwartz Yu. G. (Saratov).

Znanstveno urejanje: dr. Yavelov I. S. (Moskva).

Priporočila so razvili strokovnjaki ruskega kardiološkega društva v sodelovanju z All-Russian znanstvenim združenjem za klinično elektrofiziologijo, aritmologijo in strokovnjaki za stimulacijo srca ter Združenje kardiovaskularnih kirurgov Rusije.

Organizacijo dela na pripravi priporočil je izvedla Nacionalna fundacija za podporo preventivni medicini "PROFMEDFORUM"

Priporočila so bila pripravljena z znanstveno štipendijo podjetij: BOEHRINGER-INGELHEIM

1. Preambula...................................................................................... 5 2. Uvod....................................................................................... 6 2.1. Epidemiologija............................................................................. 7 2.1.1. Kardiovaskularni izidi, povezani z atrijsko fibrilacijo ("izidi")............. 7 2.1.2. Kardiovaskularna in druga stanja, povezana s atrijsko fibrilacijo...... 7 2.2. Mehanizmi atrijske fibrilacije......................................................... 8 2.2.1. Atrijski dejavniki.................................................................. 8 2.2.2. Elektrofiziološki mehanizmi..................................................... 9 2.2.3. Genetska predispozicija...................................................... 9 2.2.4. Klinični odnos............................................................... 9

3. Diagnoza, naravni potek in zdravljenje...................................................... 10 3.1. Opredelitev.............................................................................. 10 3.2. Odkrivanje atrijske fibrilacije......................................................... 10 3.3. Naravni potek atrijske fibrilacije................................................ 11 3.4. EKG metode za diagnozo in spremljanje atrijske fibrilacije.......................... 11 3.5. Tipi atrijske fibrilacije in druge definicije........................................... 12 3.6. Začetno vodenje primera............................................................. 13 3.7. Opazovanje............................................................................... 14

4. Zdravljenje atrijske fibrilacije................................................................ 14 4.1. Antitrombotično zdravljenje................................................................. 14 4.1.1. Stratifikacija kapi in trombemboličnega tveganja.......................................... 16 4.1.2. Antitrombotično zdravljenje............................................................ 17 4.1.2.1. Antagonisti vitamina K........................................................... 17 4.1.2.2. Antiplateletna zdravila.................................................... 18 4.1.2.3. Novi peroralni antikoagulanti................................................. 20 4.1.3. Trenutna priporočila za antitrombotično zdravljenje............................... 33 4.1.4. Ocena tveganja krvavitve............................................................. 33

4.1.5. Kontrola strjevanja krvi pri uporabi peroralnih antikoagulantov........................................................ 34

4.1.5.1. Antagonisti vitamina K: optimalno mednarodno normalizirano razmerje..... 34

4.1.5.2. Ocena resnosti antikoagulacijskega učinka pri uporabi novih peroralnih antikoagulantov....................................................... 35

4.1.6. Posebne situacije....................................................................... 36 4.1.6.1. Paroksizmalna atrijska fibrilacija........................................... 36 4.1.6.2. Perioperativna antikoagulacija.................................................. 36

4.1.6.3. Stabilna koronarna bolezen srca (bolniki s stabilno angino pektoris; bolniki z akutnim koronarnim sindromom pred več kot 12 meseci; bolniki po načrtovani namestitvi golih kovinskih materialov pred več kot enim mesecem);

po načrtovani namestitvi stenta za odvajanje drog pred več kot 6 meseci).............. 38 4.1.6.4. Akutni koronarni sindrom (nestabilna angina pektoris, miokardni infarkt)............ 39 4.1.6.5. Stentiranje koronarnih arterij................................................. 43 4.1.6.6. Akutna ishemična kap....................................................... 43 4.1.6.7. Akutna hemoragična kap.................................................... 44 4.1.6.8. Bolniki s kronično ledvično boleznijo.............................................. 45 4.1.6.9. Atrijsko trepetanje............................................................. 45

4.1.7. Kardioverzija......................................................................... 45 4.1.7.1. Kardioverzija pod nadzorom transezofagealne ehokardiografije........................ 4.1.8. Nefarmakološki načini preprečevanja kapi..................................... 47

4.2. Nadzor srčnega utripa in srčnega utripa....................................... 49

Ruski kardiološki časopis 2013; 4 (102), priloga 3

4.2.1. Nadzor srčnega utripa in srčnega utripa v nujni oskrbi... 49 4.2.1.1. Nadzor srčnega utripa v nujni oskrbi............ 49 4.2.1.2. Medicinska kardioverzija..................................................... 49 4.2.1.3. »Tablete v žepu«............................................................... 53 4.2.1.4. Električna kardioverzija........................................................ 53

4.3. Dolgotrajno zdravljenje......................................................................... 56 4.3.1. Nadzor srčnega ritma ali srčnega utripa................................. 4.3.2. Dolgotrajna kontrola frekvence prekata....................................... 58 4.3.3. Nadzor nad ventrikularno hitrostjo.................................. 59 4.3.4. Ablacija ali sprememba atrioventrikularnega vozlišča..................... 4.3.5. Dolgotrajna kontrola srčnega ritma...................................................... 61

4.3.5.1. Antiaritmična zdravila za vzdrževanje sinusnega ritma........... 4.3.5.2. Odstranitev katetra levega atrija............................................... 70 4.3.5.3. Kirurška ablacija............................................................ 76 4.4. Dodatno zdravljenje..................................................................... 77 4.4.1. Zaviralci ACE in blokatorji receptorjev angiotenzina II................................. 78 4.4.2. Antagonisti aldosterona.............................................................. 79 4.4.3. Statini............................................................................... 79 4.4.4. Polinenasičene maščobne kisline.................................................... 80

5. Posebne skupine bolnikov.......................................................................... 5.1. Srčno popuščanje.................................................................. 82 5.2. Športniki................................................................................ 81 5.3. Okvare srčne zaklopke..................................................................... 82 5.4. Akutni koronarni sindrom................................................................ 5.5. Diabetes............................................................................ 5.6. Starejši.................................................................................. 5.7. Nosečnost............................................................................. 5.8. Postoperativna atrijska fibrilacija................................................. 84 5.9. Hipertireoidizem................................................................................ 86 5.10. Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom......................................................... 5.11. Hipertrofična kardiomiopatija.......................................................... 5.12. Bolezen pljuč........................................................................ 88

Seznam kratic in konvencij

APF - angiotenzin-konvertirni encim ARB - blokatorji angiotenzinskih receptorjev DI - LV interval zaupanja - levi prekat

Mednarodni normalizirani odnos INR - NPOAK - novi peroralni antikoagulanti ACS - akutni koronarni OR sindrom - relativno tveganje za OR - razmerje verjetnosti

PUFA - RFA polinenasičene maščobne kisline - radiofrekvenčna ablacija TIA - prehodni ishemični napad FP - atrijska fibrilacija FR - dejavnik tveganja

KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen Srčni utrip - srčni utrip EKV - električna kardioverzija

Posodobljene smernice za zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo

farmacevtske dejavnosti

KGBUZ TsBS "Altai regional

znanstvena medicinska knjižnica "

KGBUZ "Regionalna klinična bolnišnica"

Regionalni zdravstveni center

Glavni zdravniki zdravstvenih ustanov

POSODOBLJENA PRIPOROČILA ZA OBRAVNAVO BOLNIKOV

Z ATRIALNO FIBRILACIJO

Taktika zdravnika v prehospitalnem, bolnišničnem in ambulantnem obdobju.

Indikacije za ablacijo katetra pri AF, obvladovanje bolnikov v perioperativnem obdobju

in pooperacijska obdobja

- Doktor medicinskih znanosti, profesor na Oddelku za nujno zdravljenje, endokrinologijo in prof. Patologija in splošni zdravnik fizikalne prakse in PPK na Državni medicinski univerzi v Novosibirsku

Zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo ne bi smeli zmanjšati na nesporno izvajanje shem, opisanih v trenutnih priporočilih, saj se bolniki v večini primerov močno razlikujejo po pogostnosti, trajanju in naravi napadov tahiaritmije, ki se lahko sčasoma spontano spremenijo. Hiter razvoj medicinske znanosti, včasih velika količina priporočil, pa tudi potreba po kompaktnem in dobro predstavljenem gradivu, ob upoštevanju realnosti ruskega praktičnega javnega zdravja, je pripomogla k razvoju tega metodološkega priročnika ob upoštevanju novih priporočil evropskih in ameriških strokovnjakov o tem vprašanju.

Priročnik o sodobnih problemih zagotavljanja zdravstvene oskrbe bolnikom z atrijsko fibrilacijo odraža klinične izkušnje avtorja, ki že vrsto let dela v kardiologiji v sili na podlagi načel medicine, ki temelji na dokazih, ACCF / AHA / HRS (2012) in ruskih nacionalnih smernic (2011).

Priročnik je namenjen starejšim študentom visokošolskih zdravstvenih ustanov, pripravnikom, rezidentom, kardiologom, splošnim zdravnikom, zdravnikom uradov za funkcionalno diagnostiko in enotam intenzivne nege. Koristne informacije bodo sprejeli tako splošni zdravniki kot družinski zdravniki.

- Kandidat medicinskih znanosti, izredni profesor na oddelku za terapijo inštituta za fizično usposabljanje in PPV, Državna medicinska univerza v Novosibirsku

- Doktor medicine, vodja oddelka za aritmologijo regionalnega kardiološkega dispanzera v Novosibirsku

AARP - antiaritmična zdravila

AAT - antiaritmično zdravljenje

AH - arterijska hipertenzija

ACT - Antikoagulantna terapija

ASA - acetilsalicilna kislina

APTT - aktiviran parcialni tromboplastinski čas

LVH - hipertrofija levega prekata

Gastrointestinalni trakt - prebavila

VT - ventrikularna tahikardija

ZhE - prezgodnje utripe prekata

IMbpBT - miokardni infarkt brez elevacije ST segmenta

IMPET - miokardni infarkt z elevacijo ST segmenta

MHO - mednarodni normaliziran odnos

NMG - heparin z nizko molekulsko maso

UFG - nefrakcionirani heparin

ACS - akutni koronarni sindrom

RFA - Radiofrekvenčna ablacija

GFR - hitrost glomerulne filtracije

SSS - sindrom bolnih sinusov

STE - sistemska tromboembolija

TIA - prehodni ishemični napad

TP - plapolanje

TSH - hormon, ki stimulira ščitnico

TEO - tromboembolični zapleti

FV LV - iztisna frakcija levega prekata

FC - funkcionalni razred

AF - Atrijska fibrilacija

KOPB - kronična obstruktivna pljučna bolezen

PE EchoCG - transezofagealna ehokardiografija

EIT - elektropulzna terapija

EPIDEMIOLOGIJA IN VZROKI ATRIJSKE FIBRILACIJE (OP)

Prevalenca AF v splošni populaciji je 1-2% in ta številka se bo verjetno povečala v naslednjih 50 letih. Sistematično spremljanje EKG-ja razkriva AF pri vsakem dvajsetem bolniku z akutno kapjo, to je veliko pogosteje kot s standardnim EKG zapisom v 12 vodih. AF lahko ostane nediagnosticiran dolgo časa (asimptomatski AF) in mnogi bolniki s to aritmijo se nikoli ne hospitalizirajo. Skladno s tem je verjetno, da bo dejanska razširjenost AF v splošni populaciji blizu 2%. Prevalenca AF narašča s starostjo - od 1 leta in je izbrana strategija za nadzor ritma.

5. Trajni AF je diagnosticiran v primerih, ko bolnik in zdravnik menita, da je možno ohraniti aritmijo. Zato se pri teh bolnikih kardioverzija po definiciji ne izvaja. Če se predvideva okrevanje ritma, se aritmija imenuje »dolgotrajno vztrajno AF«.

Zdravnik v fazi prvega stika s pacientom, ki ima neko obliko AF, mora rešiti več dokaj zapletenih vprašanj:

1. Ali mora pacient obnoviti sinusni ritem ali potrebuje zdravniško popravek ESR (ob upoštevanju oblike AF, njenega trajanja, velikosti LP, prisotnosti študij izvedljivosti v zgodovini, prisotnosti elektrolitskih motenj in bolezni ščitnice itd.).

2. Oceniti varnost okrevanja sinusnega ritma v predbolnišnični fazi: prisotnost bolezni srčnih zaklopk, hude organske poškodbe miokarda (post-infarktna kardioskleroza, razširjena kardiomiopatija, huda hipertrofija miokarda), bolezni ščitnice (hiper- in hipotiroidizem) ter resnost srčnega popuščanja.

3. Če mora bolnik ponovno vzpostaviti sinusni ritem, ali naj se to izvede na predbolnišnični stopnji, ali pa je treba ta postopek po načrtovanem postopku opraviti v bolnišnici po potrebnem usposabljanju.

4. Če je potrebno na bolnišnici ponovno vzpostaviti sinusni ritem, je treba izbrati metodo njegovega okrevanja: medicinsko ali električno kardioverzo ali elektropulzno terapijo (EIT).

Odločitev o potrebi po ponovni vzpostavitvi sinusnega ritma na prehospitalnem obdobju je odvisna predvsem od kombinacije treh dejavnikov: vrste AF in prisotnosti ter resnosti hemodinamskih motenj in miokardne ishemije.

Za ponovno vzpostavitev sinusnega ritma na prehospitalni stopnji je treba poskusiti

1. Trajanje OP 48 ur v kombinaciji z: t

■ huda kratka sapa in vlažna hrupa v pljučih;

■ arterijska hipotenzija 150 v 1 min.

Pri vseh drugih oblikah AF, ki zahtevajo nujno zdravljenje, se sinusni ritem ne sme obnoviti v predbolnišnici. Namen zagotavljanja nujne oskrbe bo nadzor srčnega utripa!

OBRAVNAVA ATRIČNE FIBRILACIJE PRED BOLNIŠNICO

Obstajata dva načina za obnovitev sinusnega ritma AF v prehospitalni fazi: medicinska in električna kardioverzija.

Priporočila za izvajanje zasilne električne kardioverzije:

1. Nujna defibrilacija je priporočljiva, če so zdravila pri bolnikih s tahizistoličnim AF in vztrajno miokardno ishemijo, arterijsko hipotenzijo, angino ali srčnim popuščanjem (1, C) neučinkoviti.

2. Pri bolnikih s sindromom AF in WPW je v primeru hude tahiaritmije ali nestabilne hemodinamike (Pa, B) priporočljiva nujna defibrilacija.

3. Načrtovana defibrilacija se lahko izvede pred dolgoročno antiaritmično terapijo (AAT) pri bolnikih z AF (Pa, B).

4. Za povečanje učinkovitosti električne kardioverzije in preprečitev ponovitve AF, se lahko pred intervencijo uporabijo amiodaron, propafenon ali sotalol (11a, B).

5. Če se pojavijo izraziti simptomi, ki vztrajajo kljub zdravljenju, se lahko izvede ponovna defibrilacija (Pb, C).

6. Za zaviranje srčnega utripa pred defibrilacijo se lahko uporabijo zaviralci beta, diltiazem ali vsrapamil, čeprav njihova sposobnost za izboljšanje rezultatov kardioverzije ali učinkovitosti pri preprečevanju zgodnjih recidivov AF ni bila ugotovljena (P, C).

7. Defibrilacija je kontraindicirana pri bolnikih z zastrupitvijo z srčnim glikozidom (W, C).

Metoda defibrilacije pri AF

1. Energija začetnega praznjenja pri uporabi sinhroniziranega defibrilatorja (električna kardioverzija) je 120 J, medtem ko uporabljamo nesinhronizirani defibrilator, 200 J.

2. Pri elektrodah, ki prekrivajo anteroplazmo, je učinkovitost kardioverzije višja kot pri anterolateralni. Če je defibrilacija neučinkovita, morate spremeniti položaj elektrod in ponoviti defibrilacijo.

3. Z neučinkovitostjo prvega pretoka se moč energije poveča na 360 ali 400 J.

4. Pred ponovnim praznjenjem je priporočljivo, da / se uporabi amiodaron v odmerku 300 mg.

5. Tik pred EIT vnesite raztopino fentanila 0,005% v odmerku 0,05-0,1 mg (1-2 ml) ali analgin 2,5 g IV.

6. Vpišite bolnika v spanec z zdravili (diazepam 5 mg IV in 2 mg vsakih 1-2 minut pred spanjem).

7. Preverite srčni ritem.

8. Sinhronizirajte električno praznjenje z R-valom na EKG-ju (s sorazmerno stabilnim stanjem bolnika).

9. Opravite defibrilacijo (atrijsko trepetanje in monofazno obliko pulza, izhodno moč - 50 J).

Kardioverzija pri bolnikih z vsajenimi srčnimi spodbujevalniki

1. Elektroda mora biti vsaj 8 cm oddaljena od baterije spodbujevalnika.

2. Priporočljivo je, da elektrode uporabite v anterolateralnem položaju. Priporočljivo je, da uporabite dvofazni defibrilator, saj je v tem primeru za ustavitev AF potreben manj energije.

3. Pri bolnikih s srčnim spodbujevalnikom se lahko pričakuje povečanje stimulacijskega praga. Takšne bolnike je treba skrbno spremljati.

4. Po kardioverziji preverite, ali naprava deluje normalno.

Ponovitev AF po kardioverziji

Dejavniki, ki predisponirajo relapsu do AF, vključujejo: 1) starost; 2) trajanje AF pred kardioverzijo; 3) število prejšnjih recidivov; 4) povečanje velikosti levega atrija ali zmanjšanje njegove funkcije; 5) prisotnost koronarne bolezni srca; 6) pljučna bolezen; 7) mitralne bolezni srca; 8) atrijske ekstrasistole, ki se pojavljajo v različnih intervalih, večjo srčno frekvenco in spremenljivost prevodnosti v atrijih, prav tako povečujejo tveganje za ponovitev AF.

Zdravljenje z antiaritmičnimi zdravili (AARP), kot so amiodaron, sotalol in propafenon pred kardioverzijo, povečuje verjetnost ponovne vzpostavitve sinusnega ritma. Nekateri bolniki z redkimi napadi AF (1-2 krat na leto), ki jih spremljajo hudi simptomi, raje ponavljajo električno kardioverzijo podaljšanega AAT in terapijo za nadzor pogostnosti ventrikularnega ritma.

Pogostost okrevanja sinusnega ritma z uporabo AARP je manjša kot pri defibrilaciji, vendar v prvem primeru sedacija ali anestezija ni potrebna in izbira zdravila za dolgoročno preprečevanje ponovitve AF je lažja. Večina bolnikov, pri katerih se izvaja medicinska kardioverzija, je treba med in po dajanju zdravila spremljati (vključno s spremljanjem EKG) (običajno polovico razpolovnega časa), da bi odkrili proaritmogene učinke (npr. Ventrikularne aritmije), aretacijo sinusnega vozla ali atrioventrikularno () AV) blokada. Neodvisna kardioverzija s peroralnimi antiaritmičnimi zdravili (»tabletke v žepu«) je možna pri nekaterih ambulantnih bolnikih, če je bila varnost takšnega posega že določena. Za medicinsko okrevanje sinusnega ritma se lahko uporabljajo različna zdravila, ki so predstavljena v tabeli 1.

Zdravila za zdravljenje kardioverzije pri bolnikih v zadnjem času

razvili napad AF, njihove odmerke in zaplete

5 mg / kg i.v. 1 h

Flebitis, hipotenzija, upočasnitev prekata. Počasno okrevanje sinusnega ritma

2 mg / kg i.v. 10 minut ali 200-300 mg peroralno

Bolnikom z resnimi boleznimi srca ga ni mogoče predpisati. Povzroča podaljšanje QRS in s tem interval QT. Lahko povzroči povečanje frekvence ventrikularnega ritma zaradi preoblikovanja v atrijsko trepetanje z 1: 1

1 mg i.v. 10 minut

1 mg IV 10 minut po 10 minutah

Lahko povzroči podaljšanje QT in ventrikularno tahikardijo kot piroueto, kontrolne T-U zobe ali podaljšanje QT. Upočasni ventrikularni ritem

2 mg / kg i.v. 10 minut ali

450-600 mg v notranjosti

Bolnikom z resnimi boleznimi srca ga ni mogoče predpisati. Lahko povzroči podaljšanje QRS. Več upočasni frekvenco ventrikularnega ritma, lahko pa povzroči njeno povečanje zaradi preobrazbe v atrijsko trepetanje z 1: 1

1. Če je medicinska kardioverzija načrtovana v odsotnosti resne bolezni srca pri bolniku z nedavno razvitim napadom AF, po možnosti intravensko dajanje propafenona (1, A).

2. Bolnikom z nedavnim napadom AF in organskimi boleznimi srca se priporoča dajanje intravenskega amiodarona (1, A).

3. Pri bolnikih z nedavno epizodo AF, ki ne trpijo zaradi resnih bolezni srca, je mogoče propafenon (Propanorm *) jemati v visokem odmerku ("tableta v žepu"), če je bila varnost tega pristopa predhodno potrjena v bolnišnici (11a, B).

4. Digoksin (W, A), verapamil, sotalol, metoprolol (III, B), drugi zaviralci beta so neučinkoviti (W, C), zato se ne priporočajo za obnovo sinusnega ritma pri bolnikih z nedavno razvitim AF.

5. Po drugi strani pa ni potrebno vztrajati, če bolnik nakaže, da je prokainamid uveden v kapalno kapsulo, ki zavira epizode AF.

Več placebo nadzorovanih randomiziranih preskušanj je pokazalo sposobnost propafenona za obnovo sinusnega ritma pri bolnikih z nedavno epizodo AF. Po intravenskem dajanju zdravila v odmerku 2 mg / kg v obdobju 10-20 minut se je stopnja okrevanja ritma gibala med 41 in 91%, pri bolnikih s placebo skupino pa le v 10–29% primerov. Za propafenon je značilna omejena učinkovitost pri bolnikih s persistentno AF in atrijskim trepetanjem. Propafenona se ne sme predpisati bolnikom z moteno funkcijo LV (EF 0, s). Natrijev bikarbonat (soda) takoj dajemo s 4% raztopino v odmerku 50-100 ml v / v curku (odstrani toksični učinek prokainamida na sistem His-Purkinje).

Po dajanju amiodarona se kardioverzija pojavi nekaj ur pozneje kot po dajanju propafenona. V 24 urah je bila stopnja kardioverzije v placebo skupinah približno 40-60%, pri amiodaronskih skupinah pa 80-90%.

• Intravensko: 5 mg / kg telesne mase za 1 uro na 5% raztopini glukoze ali na polarizacijski zmesi (na primer z maso kg injicirajte 300 mg zdravila intravensko kot infuzijo v 60 minutah).

• Če se epizoda AF ne ustavi, je mogoče predpisati amiodaron v obliki tablet do skupnega odmerka 10 g (glejte spodnji recept).

• V prisotnosti CHF: amiodaron 150 mg intravensko več kot 1 uro.

Shema imenovanja AMIODARON znotraj (za obnovitev sinusnega ritma):

• Znotraj (v bolnišnici): 1,2-1,8 g (mg) na dan v razdeljenih odmerkih do skupnega odmerka 10 g, nato vzdrževalni odmerek

• Na primer: Če predpisujete 6 tablet na dan, je lahko trajanje dajanja * 8 dni (brez prekinitev). Spremljajte interval QT. Če se interval podaljša za 10-15%, je treba preiti na vzdrževalni odmerek.

• Na primer, če ste predpisali 9 tablet na dan, lahko traja “5-6 dni. Če se interval podaljša za 10-15%, je treba preiti na vzdrževalni odmerek.

• Znotraj (ambulantno): 600-800 mg (t.j. 3 ali 4 tablete na dan v razdeljenih odmerkih do skupnega odmerka 10 g (trajanje dajanja od 12 do 16 dni).Če se interval QT podaljša za 10-15%, preklopite na vzdrževalni odmerek.

S trajno obliko AF, ki jo spremlja ventrikularni tahisistol na pretpozdravni fazi, je priporočljivo omejiti zdravljenje z zdravili za zmanjšanje srčnega utripa, zmanjšati znake odpovedi levega prekata, popraviti krvni tlak in olajšati bolečine, če sploh, v primeru AF in kasnejšo hospitalizacijo bolnika.

Priporočila za spremljanje srčnega utripa v akutni fazi (ne

obnovite in zmanjšajte srčni utrip!)

1. V akutni situaciji, v kateri ni sindroma WPW, se za upočasnitev ventrikularnega ritma pri bolnikih z AF priporoča intravensko dajanje zaviralcev beta ali ne-dihidropiridinskih kalcijevih antagonistov (verapamil, diltiazem). Pri bolnikih s hipotenzijo in srčnim popuščanjem je treba biti previden (1, A).

2. Za kontrolo srčnega utripa v akutnih situacijah pri bolnikih z AF in srčnim popuščanjem ali hipotenzijo priporočamo intravensko dajanje srčnih glikozidov ali amiodarona (1, B).

3. Pri bolnikih s sindromom WPW so izbrana zdravila antiaritmična zdravila razreda I ali amiodaron (1, C).

4. V prisotnosti sindroma WPW in AF, so zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, verapamil, digoksin in adenozin (ATP) kontraindicirani (W, C).

Sredstva za nadzor srčnega utripa v predbolnišnici

100–200 mg enkrat na dan (ER)

10-40 mg trikrat na dan

40 mg dvakrat na dan ali 360 mg enkrat na dan (ER)

0,125-0,5 mg enkrat na dan

0,05-0,1 mg enkrat na dan

5 mg / kg 1 uro, vzdrževalni odmerek 50 mg / h

100–200 mg enkrat na dan

Indikacije za hospitalizacijo

1. Paroksizmalen AF, z neuspehom kardioverzije zdravila.

2. Paroksizmalen AF, ki ga spremljajo hemodinamične motnje ali miokardna ishemija, ki se lahko ustavi z zdravili ali z uporabo električne kardioverzije.

3. Z razvojem zapletov antiaritmične terapije.

4. Pogosto ponavljajoči paroksizmalni AF (za izbiro antiaritmičnega zdravljenja).

5. Pri konstantni obliki atrijske fibrilacije je hospitalizacija indicirana za visoko tahikardijo, povečanje srčnega popuščanja (za korekcijo zdravljenja z zdravili).

Obstaja 5 glavnih ciljev za zdravljenje bolnikov z AF:

1. preprečevanje tromboembolije;

2. lajšanje simptomov;

3. optimalno zdravljenje sočasnih bolezni srca in ožilja;

4. nadzor srčnega utripa;

5. popravljanje motenj ritma.

Ti cilji se med seboj ne izključujejo. Začetna strategija zdravljenja se lahko razlikuje od dolgoročnega cilja zdravljenja bolnikov. Če nadzor srčnega utripa ne omogoča ustreznega simptomatskega učinka, je očitno, da je cilj zdravljenja ponovna vzpostavitev sinusnega ritma. Hitra kardioverzija je upravičena, če AF povzroči hipotenzijo ali povečanje srčnega popuščanja.

Tako je bil bolnik odpeljan v urgentno sobo bolnišnice z odklopljenim paroksizmom AF (trajanje 48 ur in brez atrijskega tromba po EchoCG, zgodnja kardioverzija je mogoča brez predhodnega 3-tedenskega antikoagulacijskega zdravljenja (ACUTE I). V tem primeru bolnikom dajo bodisi intravensko infuzijo). subkutano injicira heparin, ki doseže povečanje APTT 1,5-2 krat (50-70 sekund) ali heparin z nizko molekulsko maso (npr. enoksaparin 1 mg / kg 2-krat) in izvede se električni CV.

Priporočila mesta poudarjajo potrebo po podrobnejši analizi dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi in reševanju vprašanja antitrombotične terapije (ATT) na podlagi njihove prisotnosti ali odsotnosti. Ta pristop temelji na rezultatih objavljenih študij, pri katerih so imeli peroralni antikoagulanti prednost pred aspirinom tudi pri bolnikih z zmernim tveganjem (CHADS2 indeks = 1, tj. Z enim dejavnikom tveganja) in redko povzročili veliko krvavitev.

Dejavniki tveganja za možgansko kap in tromboembolijo pri bolnikih z nevalvularnim AF

Disfunkcija CHF / LV (EF 75 let

Starost 65-74 let

Opomba: * - anamneza miokardnega infarkta, bolezen perifernih arterij, plak v aorti.

Pristopi k tromboprofilaksi pri bolnikih z AF

Priporočena antitrombotična terapija

Eden glavnih dejavnikov tveganja ali> 2 klinično pomembnih manjših dejavnikov tveganja

Eden od klinično pomembnih pomembnih dejavnikov tveganja

Peroralni antikoagulanti ali aspirin 75-325 mg / dan. Peroralni antikoagulanti imajo prednost pred aspirinom

Ni dejavnikov tveganja

Aspirin 75-325 mg / dan ali ne

predpisujejo antitrombotična sredstva.

Po možnosti se ne uporablja

Opomba: CHA2DS2-VASC: srčno popuščanje, hipertenzija, starost> 75 let (dvojno tveganje), sladkorna bolezen, kap (dvojno tveganje), vaskularna bolezen, starost 65-74 let in ženske. MHO je mednarodno normaliziran odnos.

* - peroralni antikoagulanti - antagonisti vitamina K; INR = 2,0-3,0 (ciljna vrednost 2,5).

Mednarodni strokovnjaki nudijo naslednja specifična priporočila za antitrombotično zdravljenje različnih skupin bolnikov z atrijsko fibrilacijo, odvisno od stopnje tveganja tromboemboličnih zapletov:

• starost, mlajša od 60 let (brez srčne bolezni - samotni AF) - aspirin 325 mg / dan ali brez zdravljenja;

• starost, mlajša od 60 let (bolezen srca, vendar ni takih dejavnikov tveganja, kot je kongestivno srčno popuščanje, EF 35% ali manj, arterijska hipertenzija) - aspirin 325 mg / dan;

• starost 60 let ali več (diabetes mellitus ali ishemična bolezen srca) - peroralni antikoagulanti (MHO 2.0-3.0);

• starost 75 let in več (zlasti ženske) - peroralni antikoagulanti (MHO do 2,0);

• srčno popuščanje - peroralni antikoagulanti (MHO 2.0-3.0);

• LV LV 35% ali manj - peroralni antikoagulanti (MHO 2.0-3.0);

• tirotoksikoza - peroralni antikoagulanti (MHO 2.0-3.0);

• arterijska hipertenzija - peroralni antikoagulanti (MHO 2.0-3.0);

• revmatična srčna bolezen (mitralna stenoza) - peroralni antikoagulanti (MHO 2,5-3,5 ali več);

• umetni srčni ventili - peroralni antikoagulanti (MHO 2,5-3,5 ali več);

• anamneza tromboembolije - peroralni antikoagulanti (MHO 2,5-3,5 ali več);

• prisotnost krvnega strdka v atriju, v skladu s TPEchoCG, so peroralni antikoagulanti (MHO 2,5-3,5 ali več).

Mednarodno normalizirano razmerje (MHO) je treba spremljati na začetku zdravljenja s posrednimi antikoagulanti vsaj enkrat na pedal in nato mesečno.

Ocenite tveganje za krvavitev

Za oceno tveganja za krvavitev pri bolnikih, ki prejemajo antikoagulantno terapijo, so bili predlagani različni indeksi. Vse kažejo na razporeditev skupin nizkega, srednjega in visokega tveganja (običajno velike krvavitve). Domnevamo lahko, da je tveganje za večje krvavitve pri zdravljenju antagonistov aspirina in vitamina K primerljivo, zlasti pri starejših. Na podlagi raziskave kohorte 3978 Evropejcev z AF, ki so sodelovali v raziskavi EuroHeart, je bil razvit nov indeks enostavnega krvavitve, HAS-BLED (hipertenzija, odpoved ledvic / jeter, kap, zgodovina krvavitev ali nagnjenost k krvavitvam, labilno MHO, starost> 65 let, zdravila / alkohol). Ta indeks je koristen za ocenjevanje tveganja za krvavitve pri bolnikih z AF (tabela 5). Vrednost indeksa> 3 pomeni visoko tveganje. Vendar je treba paziti, da redno spremljamo stanje bolnikov, ki prejemajo antitrombotična zdravila (antagonisti vitamina K ali aspirin).

Okvarjeno delovanje jeter ali ledvic (za 1 točko)

Zdravila ali alkohol (po 1 točka)

Največ 9 točk

Opomba: Prve črke angleških besed: * - Hipertenzija - sistolični krvni tlak> 160 mm Hg. Disfunkcija ledvic - dializa, presaditev ledvic ali koncentracija serumskega kreatinina> 200 mmol / l, disfunkcija jeter - kronična bolezen jeter (npr. Ciroza) ali biokemični znaki resne okvare jeter (na primer raven vsaj 2 bilirubina) več kot zgornja meja normalne vrednosti v kombinaciji z zvišanjem aktivnosti AST / ALT / alkalne fosfataze za več kot 3-krat v primerjavi z zgornjo mejo normalne itd.), krvavitev - krvavitev v anamnezi in / ali dovzetnost za krvavitev, npr. Duševna diateza, anemija itd., Labilno MHO - nestabilno / visoko MHO ali nezadostna retencija MHO v ciljnem razponu (na primer 3 točke) dabigatran eteksilat se lahko daje v odmerku 110 mg dvakrat na dan, pod pogojem, da je V primerljiv z varfarinom. * učinkovitost pri preprečevanju možganske kapi in sistemske embolije ter manjša incidenca intrakranialnih krvavitev in večjih krvavitev.

4. Bolnikom z enim klinično pomembnim manjšim dejavnikom tveganja za možgansko kap se lahko zdravilo Schredaks dabigatran predpiše v odmerku 110 mg dvakrat na dan, pri čemer je treba upoštevati učinkovitost pri preprečevanju možganske kapi in sistemske embolije, manjšo incidenco intrakranialnih in velikih krvavitev v primerjavi z Varfarin in verjetno aspirin.

5. Če ni dejavnikov tveganja

1. Pri velikem številu starejših bolnikov je bilo tveganje za možgansko kap pri atrijskem trepetanju retrospektivno raziskano. Izkazalo se je, da je primerljiv s tistim pri bolnikih z AF. Zato so priporočila za tromboprofilaksijo pri bolnikih s atrijskim trepetanjem in atrijsko fibrilacijo enaka.

Izbirna električna kardioverzija

1. Povečano tveganje za trombembolijo po kardioverziji je dobro znano.

2. V zvezi s tem je antikoagulacija pred načrtovano kardioverzijo obvezna, če je AF shranjena> 48 ur ali če njeno trajanje ni znano.

3. Zdravljenje z antagonistom vitamina K (INR = 2,0–3,0) ali dabigatran eteksilatom je treba nadaljevati še vsaj 3 tedne pred kardioverzijo.

4. Tromboprofilaksijo je priporočljivo pred električno kardioverzo ali kardioverzijo zdravila pri bolnikih s AF več kot 48 ur.

5. Terapijo z antagonistom vitamina K ali dabigatran eteksilatom je treba nadaljevati še vsaj 4 tedne po kardioverziji, pri čemer je treba upoštevati tveganje za trombembolijo, povezano z disfunkcijo levega atrija in ušesom (tako imenovani atrij za omamljanje).

6. Ob prisotnosti dejavnikov tveganja za možgansko kap ali ponovitev AF se zdravljenje z antagonistom vitamina K ali dabigatranom (Pradaksa®) izvaja celo življenje, tudi če ostane sinusni ritem po kardioverziji.

7.Če epizoda AF traja 48 ur in kardioverzija je treba izvesti z moteno hemodinamiko (angina pektoris, miokardni infarkt, šok ali pljučni edem). Pred obnovitvijo ritma je predpisan UFG ali NMG.

11. Po kardioverziji so predpisani peroralni antikoagulanti in zdravljenje s heparinom se nadaljuje, dokler se ne doseže ciljna MHO v primerjavi z varfarinom (2,0–3,0). Trajanje antikoagulantne terapije (4 tedne ali za vse življenje) je odvisno od dejavnikov tveganja za nastanek možganske kapi.

Kardioverzija pod nadzorom PE EchoCG

1. Obvezna 3-tedenska antikoagulacija se lahko zmanjša, če trankvofaringealna ehokardiografija (PE EchoCG) ne pokaže tromba v levem atriju ali ušesu levega atrija.

2. Kardioverzija pod nadzorom PE EchoCG lahko služi kot alternativa 3-tedenskemu antikoagulantu pred okrevanjem ritma, kadar je izkušeno osebje in tehnične zmožnosti, kot tudi kadar je potrebna zgodnja kardioverzija, je antikoagulacija nemogoča (neuspeh bolnika ali visoko tveganje krvavitve) ali obstaja velika verjetnost krvnega strdka ali visok krvni strdek v levem atriju ali njegovem ušesu.

3. Če v nujnih primerih zdravila EchoCG tromb v levem atriju ni zaznan, se pred kardioverzo predpišejo NFG ali LMWH, katerih vnos se nadaljuje, dokler se ne doseže ciljni MHO med prejemanjem varfarina.

4. Če je krvni strdek v levem atriju ali v levem preddvorju, je treba zdraviti antagonist vitamina K (INR = 2,0–3,0) in ponoviti PE EchoCG.

5. Ko se tromb raztopi, lahko izvedemo električno kardioverzijo, po kateri je predpisana doživljenjska terapija s peroralnimi antikoagulanti.

6. Če se krvni strdek vztraja, lahko zavrnete obnavljanje ritma v korist nadzorovanja pogostnosti prekata, še posebej, če so simptomi AF nadzorovani, glede na visoko tveganje za trombembolijo med kardioverzijo.

Obnova sinusnega ritma in izbira AARP. Kako in kaj?

Če obstajajo indikacije za izločanje AF, ki so na voljo v večini primerov, se vedno pogosteje priporoča, da ne posredujete aktivno in „čakate“, ko se paroksizem spontano ustavi. V zvezi s tem je treba opozoriti, da: 1) pogostnost spontanega okrevanja sinusnega ritma v dveh dneh po nastopu AF ni tako visoka, kot bi si želeli, in celo večkratno spontano lajšanje AF v anamnezi ne zagotavlja, da drugi paroksizem ne bo podaljšan. ; 2) čas morebitnega čakanja ne sme presegati običajnega trajanja napada AF pri tem bolniku in v nobenem primeru ne sme presegati 8-12 ur; 3) v večini primerov je treba začeti z uvajanjem antiaritmikov prej, ne pozabite, da se sčasoma zmanjša njihova učinkovitost in da se poveča tveganje za trombembolične zaplete.

Pogosto obstaja priporočilo o možnosti ne predpisovanja antiaritmikov po prvem paroksizmu AF v življenju bolnika. Dejansko se ponavljajoči paroksizmi AF sprva, kot je dobro znano, redko pojavijo. Toda takoj po prvem pojavu paroksizma je imenovanje AARP za 1–1,5 mesecev bolj upravičeno. Jasno je, da je z vidika medicine, ki temelji na dokazih, to priporočilo odvisno od statističnih podatkov, žal pa je v medicini danes nemogoče takoj potrditi katero koli določbo s pomočjo dokazno utemeljene medicine, saj preprosto nimamo dovolj sredstev in realnih možnosti za to. V tem primeru je treba upoštevati dejstvo, da če ima bolnik, ki prej ni imel AF, težavo, to pomeni, da se je nekaj spremenilo v stanju miokarda ali regulatornih sistemov in da ni zagotovila, da je dejavnik, ki je povzročil te spremembe, prenehal delovati (miokarditis, napredovanje bolezni koronarnih arterij, hipertenzija). Na žalost so možnosti in učinkovitost korekcije psihovegetativnih motenj in paroksizmalne AF slabo razumljene.

Upoštevati je treba naslednje kontraindikacije za obnovitev sinusnega ritma pri AF:

1. Srčne napake, ki so predmet takojšnjega operativnega popravka.

2. Majhno (manj kot 6 mesecev) obdobje od časa kirurške korekcije bolezni srca.

3. Nadaljevanje aktivnosti revmatskega procesa II-1I1 stopnje ali miokarditisa druge etiologije (primarne in v okviru sistemskih bolezni).

4. Hipertenzija III.

5. Nerešena spremljajoča tirotoksikoza, vključno z amiodaronom.

6. Ponavljajoča se trombembolija v anamnezi, pa tudi asimptomatski tromb lupusa grla v skladu z izrednim stanjem zdravila EchoCG, ki ima 95-odstotno občutljivost pri odkrivanju tromba.

7. Pred pojavom te epizode AF sindroma SSU z izrazitimi kliničnimi manifestacijami.

8 Starost nad 65 let pri bolnikih s srčnimi napakami in več kot 75 let v drugih.

9. Kronična insuficienca III.

11. Trajanje te epizode OP več kot 3 leta.

12. Pogosti (enkrat na mesec in pogosteje) napadi AF, kljub ustreznim, pogosto kombiniranim AAT.

13. Huda debelost (III razred), dekompenzirana sladkorna bolezen.

Pri odločanju o obnovitvi sinusnega ritma je treba pretehtati prednosti in slabosti. V vsakem primeru lahko rečemo, da je sinusni ritem vedno boljši od AF - edino vprašanje je, s kakšno ceno in kako učinkovito je doseženo njegovo ohranjanje. Kontrola ritma ali srčni utrip

1. V prvi fazi je treba bolnikom z AF vedno predpisati antitrombotična zdravila in sredstva, ki zmanjšujejo ventrikularni ritem (zaviralci adrenergičnih receptorjev β).

2. Če je končni cilj zdravljenja obnova in ohranitev sinusnega ritma, je priporočljivo nadaljevati s sredstvi za zmanjšanje ventrikularnega ritma, razen v primerih, ko imajo bolniki nenehno sinusni ritem.

3. Če je prvotno izbrana strategija nezadostna, jo lahko nadomesti AARP ali intervencije (električna kardioverzija ali ablacija).

4. V zgodnji fazi razvoja AF je "okno priložnosti", ko je mogoče doseči stabilno okrevanje sinusnega ritma.

5. Možnost pridružitve AAP je treba oceniti individualno in se o njej pogovoriti s pacientom pred začetkom zdravljenja AF. Simptomi AF so pomembni za izbiro strategije upravljanja.

Priporočila za spremljanje srčnega utripa in ritma pri bolnikih z AF

1. Zdravljenje pri starejših bolnikih z AF in lažje izraženimi simptomi se mora začeti s spremljanjem srčnega utripa (1, A).

2. Glede na AAT morate še naprej jemati sredstva za zmanjšanje srčnega utripa, da zagotovite ustrezen nadzor pogostnosti ventrikularnega ritma pri relapsih AF (1, A).

3. AARP se priporoča, če simptomi AF ostanejo kljub ustreznemu nadzoru srčnega utripa (1, B).

4. Če AF spremlja srčno popuščanje, je smiselno obnoviti ritem za lajšanje simptomov (Na, B).

5. Zdravljenje pri mladih bolnikih, pri katerih ni izključena možnost ablacije katetra, bi se moralo začeti z nadzorom ritma (Ia, C).

6. Strategija za nadzor ritma je upravičena pri bolnikih s sekundarnim AF, ki jim je uspelo odstraniti sprožilec ali substrat aritmij (npr. Ishemija, hipertiroidizem) (Pa, C).

Intenzivnost HR krmiljenja s trajno AF

Optimalna stopnja nadzora pogostosti ventrikularnega ritma v smislu zmanjšanja obolevnosti, umrljivosti, izboljšanja kakovosti življenja in simptomov ni bila ugotovljena. V nedavno objavljeni študiji RACE II, strog nadzor ventrikularne hitrosti ni imel prednosti pred manj strogim nadzorom pri 614 randomiziranih bolnikih. Kriterij manj stroge kontrole je bil srčni utrip v mirovanju 14 mm, nato pa uporaba amiodarona; 2) če ni hipertrofije miokarda LV ali je manj kot 14 mm, začnite zdravljenje s propafenonom (Propanorm *) in če je neučinkovit, uporabite amiodaron ali sotalol.

Izbira AARP za AF in CHF

Nedvomno eden od osnovnih načel zdravljenja bolnikov s kongestivnim srčnim popuščanjem in razpoložljivim AF ni uporaba antiaritmikov, temveč zdravil, ki blokirajo delovanje rein-angiotenzin-aldosteronskega (RAAS) in simpato-adrenalnega sistema (CAC), ki lahko prepreči ponovitev tahiaritmije v 28-29 % (raven dokaznosti B) zaradi preoblikovanja srčnih komor, zlasti levega atrija.

Po prekinitvi AF, AARP, ki se uporabljajo pri CHF s sistolično disfunkcijo, poskušajo ohraniti sinusni ritem z amiodaronom, v teh primerih se aritmija ponovno pojavi pri vsaj 30% bolnikov, vendar pa 25% bolnikov ne more vzeti zdravila dlje časa. zaradi neželenih učinkov. V priporočilih ACC / AHA / HRS iz leta 2006 so strokovnjaki priporočili amiodaron in dofetilid kot zdravila prvega reda za vzdrževanje sinusnega ritma pri bolnikih z AF in CHF. V skladu s priporočili iz leta 2010 Evropska kardiološka družba ne priporoča uporabe dofetilida za ohranitev sinusnega ritma. Predlagani novi AAP, dronedaron, je kontraindiciran pri bolnikih s FC-1V FC resnosti CHI in ni priporočljiv za bolnike z II. FC resnosti z nedavno dekompenzacijo cirkulacije.

Vprašanja o možnosti uporabe razredov AAP 1C pri posameznikih z organsko srčno boleznijo ni bilo mogoče dvigniti, če so aritmije pri bolnikih uspešno odpravili z zdravili razreda III. Domnevna „prepoved“ uporabe razreda AAP 1C pri bolnikih s srčnimi boleznimi še zdaleč ni tako kategorična, kot se običajno domneva. Zlasti za zdravljenje paroksizmalnega AF pri bolnikih z mitralno stenozo se priporoča uporaba zdravil 1C in III razreda. Poleg tega ni redko, da so zdravila razreda 1C učinkovitejša od zdravil razreda III. Manipulacija s preširokim in dvoumnim konceptom "organske poškodbe srca" ne bi smela nadomestiti posebnih kliničnih situacij pri odločanju o izbiri učinkovitega AARP za bolnika.

Zato ni razloga za zavrnitev uporabe razreda AAP 1C pri bolnikih s kakršno koli organsko boleznijo srca. Treba je povedati, da je sam koncept "organskega srčnega popuščanja" v smislu tega problema značilen za ekstremno široko razlago. Pri odločanju o imenovanju razreda AAP 1C morajo bolniki z organskimi boleznimi srca upoštevati osnovna načela. AARP tega razreda ne uporabljajte v naslednjih primerih: 1) akutne oblike IHD; 2) predhodni miokardni infarkt (v prvih 6-12 mesecih je predpisovanje zdravil razreda I nedvomno kontraindicirano, vendar pri bolnikih z večjim infarktom ni zanesljivih informacij o nevarnosti ali varnosti predpisovanja zdravil, kar ne omogoča popolne opustitve uporabe z “Stari” srčni napad v zgodovini); 3) angina pektoris visoke PK, še posebej z dokazano koronarno aterosklerozo; 4) faza CHF III-IV FC ali II - III in / ali LV LV manj kot 35%; 5) huda hipertrofija levega (več kot 14 mm) in / ali desnega prekata; 6) huda dilatacija LV, kardiomegalija; 7) J. Večje maligne ventrikularne aritmije; 8) Brugada sindrom (izjema je kinidin). Dejansko se v Rusiji razred AAP 1C še naprej uporablja pri številnih bolnikih, vendar previdno pri tistih bolnikih, ki jih ni mogoče predpisati ali pa niso dovolj učinkoviti za druga antiaritmična zdravila. Pozitivne izkušnje s takšno uporabo so prikazane v majhnih vzorcih bolnikov, kar povzroča potrebo po resnih randomiziranih primerjalnih študijah o taktiki obvladovanja teh bolnikov.

Tako je danes še vedno nekaj ključnih vprašanj, ki jih je treba obravnavati v bližnji prihodnosti. Najprej je treba pojasniti, kakšno organsko patologijo in kakšno stopnjo resnosti je treba obravnavati kot kontraindikacije za uporabo razreda AAP 1C. Drugič, potrebne so resne klinične študije o zdravilih razreda 1C, ki morajo izpolnjevati vsa sodobna načela medicine, ki temelji na dokazih. Te študije bodo morale vsaj potrditi ali zavrniti možnost njihove uporabe pri določenih skupinah bolnikov z organskimi srčnimi boleznimi.

Trenutno v Rusiji študija SPACE še naprej primerja učinkovitost in varnost propafenona (propanorma) in amiodarona (Cordarone) pri bolnikih s paroksizmalno ali trdovratno obliko AF in kongestivnega srčnega popuščanja z ohranjeno izločitveno frakcijo LV. Predhodni rezultati so pokazali, da je antiaritmična učinkovitost Propanorma * po 12 mesecih zdravljenja (132 bolnikov) 61,4% in ni slabša od tiste pri uporabi Cordarona®. Pri 31,8% bolnikov se je ob jemanju zdravila Propanorm® število epizod AF zmanjšalo za 82,4%, skupno trajanje - za 86,6%, pogostost prekatov med paroksizmom - za 16,1%. Zdravilo izboljša diastolično funkcijo NN, ne poslabša FV, kar prispeva k povečanju števila bolnikov z I FC za 50% in zmanjšanju števila hospitalizacij za 72,9%. Propanorm® ima boljši varnostni profil kot Cordaron® pri bolnikih s hipertenzijo, koronarno boleznijo srca in kongestivnim srčnim popuščanjem z ohranjenim iztisnim deležem levega prekata, saj je bila incidenca neželenih učinkov 1,5% v primerjavi s 45,6%.

Taktika izbira antiaritmična zdravila

1. Pri bolnikih s ponavljajočimi se AF je bolje začeti AAT z varnejšimi (čeprav morda manj učinkovitimi) zdravili.

2. V prihodnje, če je potrebno, lahko preklopite na zdravljenje z učinkovitejšimi in manj varnimi antiaritmiki.

3. Če ni resnih bolezni srca in ožilja, je mogoče predpisati skoraj vsako AARP, ki je registrirana za zdravljenje AF.

4. Pri večini bolnikov z AF se blokatorji beta uporabljajo v začetni fazi zdravljenja za uravnavanje srčnega utripa.

5. Amiodaron je priporočljivo imenovati z neučinkovitostjo drugih AARP ali prisotnostjo resnih organskih bolezni srca.

6. Če ni srčne bolezni ("izoliran" AF) ali če se zlahka izrazi, je priporočljivo, da se preprečevanje ponovitve AF začne z zaviralci adrenergičnih receptorjev beta, če je aritmija očitno povezana z duševnim ali fizičnim stresom (adrenergični AF).

7. Beta-blokatorji so manj učinkoviti pri mnogih drugih bolnikih z izoliranim AF, zato so običajno predpisani propafenon (Propanorm *) ali sotalol.

8. Etatsizin, ki ima izrazito antiholinergično aktivnost, se lahko uporablja za AF, ki je posledica povečane aktivnosti vagusnega živca.

Neprekinjenost in trajanje učinkovite AAT

Nenavadno je, da taktika trajanja in kontinuitete jemanja AARP z učinkovitim zdravljenjem neživljenjskih aritmij ni zelo jasna. Kar zadeva trajanje učinkovitega AAT pri AF, je splošno pravilo kontinuiteta takšnega zdravljenja. Lahko govorimo le o izjemnih primerih, ko bolnik z AF lahko zavrne trajno AARP:

1. Zelo redki paroksizmi (približno manj kot 1-krat v 6 mesecih), ki jih je mogoče razbremeniti v dveh dneh (spontano ali z intravenskim dajanjem zdravil, vendar brez potrebe po EIT).

2. Z nekaj pogostejšimi paroksizmi (1-krat v nekaj mesecih), ki se precej zlahka ustavijo v dveh dneh (spontano ali kot posledica samo-dajanja AARP peroralno, t.j. z uporabo strategije »tablet v žepu«).

3. Poseben primer predstavljajo tudi bolniki, ki so prejeli RFA postopek z učinkom ali kirurškim zdravljenjem z namenom odstranitve AF (labirint operacije, leva atrijska plastika, njihova kombinacija, druge možnosti). V primeru obnove AF po 3-6 mesecih po postopku / operaciji in kasneje, ko recidiva AF ne more biti posledica operativne poškodbe in povezanega vnetja, je treba AAT obnoviti.

4. Uporaba intermitentnih programov profilaktičnega AAT pri bolnikih z AF, vključno z njegovo "idiopatsko" obliko, se zdi neprimerna tudi v primeru dobre tolerance ali asimptomatskega paroksizma. Če je hkrati mogoče izbrati učinkovit AAP, ga je treba stalno dodeljevati.

5. Mnenje je napačno, da pri asimptomatskem ali asimptomatskem paroksizmalnem AF ni treba predpisati AAT, omejiti se je treba na preprečevanje tromboembolije in zmanjšanje ritma. Ponavljajoče asimptomatske ali nizko simptomske epizode AF ne samo povečujejo tveganje za tromboembolijo, ampak prispevajo tudi k fiksaciji AF, povečanju pogostosti napadov in njihovem trajanju, kar lahko na koncu pripelje do razvoja trajne oblike AF in / ali poslabšanja prenosljivosti.

6. Poleg tega je lahko učinkovita profilaksa za tromboembolijo in optimalno terapijo za zmanjšanje ritma bolj zahtevna kot izbira AAT.

Če ni bilo mogoče obnoviti sinusnega ritma v bolnišnici v bolnišnici, vendar obstajajo okoliščine v prid izvedbi načrtovane električne kardioverzije, potem.

1. Bolnik je odpuščen iz klinike z naknadnim opazovanjem lokalnega zdravnika ali kardiologa.

2. Zdravljenje osnovne bolezni se nadaljuje in AARP je predpisan za spremljanje srčnega utripa.

3. Nadaljevalo se je, začelo se je v bolnišnici, zdravilo z varfarinom 3-4 tedne (MHO v razponu od 2,0 do 3,0) ali dabigatran (Pradax ©) pred kardioverzijo in 4 tedne po njem.

4. Pred izvedbo načrtovane električne kardioverzije ali EIT obvezno PE EchoCG študijo.

Če bolnik nima recepta za AF. Kaj storiti?

1. Če obstajajo okoliščine v prid obnavljanju sinusnega ritma, potem načrtujte izvedbo načrtovane električne kardioverzije.

2. Obvezno izvajanje ehokardiografije v sili.

3. AARP je predpisan za nadzor CVH in zdravljenje osnovne bolezni (ciljne ravni krvnega tlaka, stabilizacija angine pektoris FC ali CHF itd.).

4. Dodeliti varfarinu 3-4 tedne (MHO v razponu od 2,0 do 3,0) ali dabigatran pred kardioverzo in 4. teden po njem.

Kdaj lahko izvajam električno kardioverzijo (EIT), če AF traja več kot 48 ur?

1. V odsotnosti krvnih strdkov, v skladu s PE EchoCG.

2. V primeru nujne kardioverzije (nestabilna hemodinamika).

3. Bolus vbrizga heparin v odmerku od 5 do 10 000. Enote, ki mu sledi vnos v odmerek, potreben za podaljšanje APTTV (APTT) 1,5-2-kratne kontrolne vrednosti (normalno 25-42 sekund).

4. Po ponovni vzpostavitvi ritma 3-4 tedne je predpisan varfarin (MHO 2.0-3.0) ali dabigatran (Pradaksa®).

Kdaj lahko izvedem električno kardioverzijo (EIT) brez PE EchoCG?

1. Če AF traja manj kot 48 ur in ni dejavnikov tveganja za razvoj trombemboličnih zapletov.

2. B / bolus dajemo heparin v odmerku 5-10 tisoč enot, ki mu sledi vnos v odmerek, ki je potreben za podaljšanje APTT (ali aPTT) 1,5-2-kratne kontrolne vrednosti (običajno 25-42 sekund)..

3. Po ponovni vzpostavitvi ritma 3-4 tedne je predpisan varfarin (MHO 2,0-3,0) ali dabigatran.

Okrožni zdravnik in / ali kardiolog lahko imata več nalog za upravljanje bolnikov z AF v ambulantni fazi:

1. Najprej je zdravljenje osnovne bolezni povzročilo AF.

2. Držite sinusni ritem čim dlje.

3. Kontrolirajte srčni utrip pri stalni obliki AF.

4. Aktivno uporabite merila okoliščin pri odločanju o obnovitvi sinusnega ritma.

5. Upoštevajte kontinuiteto priporočil, ki so bila podana v bolnišnici (na primer odločitev o obnovitvi sinusnega ritma z načrtovano električno kardioverzijo).

6. Uporaba algoritmov za taktiko in trajanje uporabe AAP ter možnosti kirurškega zdravljenja bolnikov. Komentarji o dolgoročni uporabi amiodarona za ohranitev sinusnega ritma

Če se odločite, da pacientu dalj časa pripišete amiodaron, je potrebno spremljati delovanje ščitnice (pred uporabo zdravila):

1. Opredelitev TSH.

2. Opredelitev T4 St. s spremenjeno stopnjo TSH.

3. Ultrazvok ščitnice.

4. Določitev ravni protiteles proti ščitnični peroksidazi.

5. Če ni kontraindikacij za amiodaron - ponovno študirajte po 3 mesecih od začetka zdravljenja in nato 2-krat na leto.

Neželeni učinki amiodarona, od 17 do 70%

1. Fotodermatoza (8-10%).

2. Pigmentirana keratopatija (91-100%)

3. Pnevmonitis (2-17%)

4. Povečanje jetrnih transaminaz z razvojem hepatitisa, povezanega z amiodaronom (4-25%)

5. Bolezni prebavil (5%)

6. Nevrološki simptomi (20-40%)

7. Bradikardija (1%)

8. Proaritmogeni (»pirueta« tip VT) - 0,3%

9. Disfunkcija ščitnice (2-24%)

Zdravniki se morajo spomniti in vedeti, da lahko zdravljenje z amiodaronom povzroči povezana stanja zaradi dolgotrajne uporabe zdravila. Hepatitis, povezan z amiodaronom

1. Amiodaron je zdravilo, ki se je izkazalo pri zdravljenju odpornih tahiaritmij pri starejših bolnikih, vendar je njegov namen omejen zaradi možnosti strupenih učinkov na jetra, pljuča, ščitnico.

2. Zdravilo se nabira v lizosomih, kjer tvori kompleksne spojine s fosfolipidi in zavira delovanje lizosomskih fosfolipaz.

3. Treba je opozoriti, da je hepatotoksičnost redki neželeni učinek amiodarona. Asimptomatsko zvišanje serumskih transaminaz in 1086 je opaženo pri približno 25% bolnikov, vendar pa je v skladu z literaturo zabeležen razvoj hude poškodbe jeter, le v 1-3%.

4. Čeprav je poškodba jeter v večini primerov reverzibilna in nazaduje po prekinitvi zdravljenja, so opisani primeri ciroze in celo fulminantne odpovedi jeter.

5. Ugotovitev vzroka poškodbe jeter je lahko precej težka, saj je klinična in histološka manifestacija hepatotoksičnosti amiodarona zapletena s soobstojem "stagnirane jeter" v ozadju srčne patologije ali alkoholne bolezni jeter pri bolnikih, ki zlorabljajo alkohol.

6. Profesor et al. so pokazali primer razvoja hude okvare jeter pri starejših bolnikih na podlagi dolgotrajne uporabe zdravila Cordaron * in taktike obvladovanja bolnikov.

1. Najpogosteje najdemo v regijah z pomanjkanjem joda.

2. Pretežno se pojavlja pri moških.

3. Lahko se razvije tudi po nekaj mesecih po prekinitvi zdravljenja.

4. Zmanjšanje ravni TSH, povečanje T4, TK (v subklinični različici - T4 in TK je normalno) + klinične manifestacije bolezni.

5. Izguba antiaritmične aktivnosti amiodarona.

6. Zdravljenje: tirozol, mercazol 40-80 mg / dan ali propitsil 400-800 mg / dan.

7. Z razvojem destruktivnega tiroiditisa - prednizon 30-40 mg / dan (kirurško zdravljenje, plazmafereza).

1. Najpogosteje se pojavi pri osebah z avtoimunskim tiroiditisom (do 71%).

2. Večinoma opazimo pri ženskah in starejših.

3. Obstaja povečanje ravni TSH, zmanjšanje T4, TK (ali normalnih) + kliničnih manifestacij bolezni.

4. Pogosto: depresija in poslabšanje lipidnega spektra.

5. Ni zmanjšanja antiaritmične aktivnosti amiodarona.

6. Zdravljenje: L-tiroksin 6,25-12,5-25 mg / dan (povečanje odmerka z intervalom 2 tedna).

7. Nadzor lipidnega spektra.

Taktični terapevt s AF in boleznijo ščitnice?

1. Če AF poteka brez opaznih motenj hemodinamskih parametrov, se sistolična funkcija LV ohrani (EF> 40%), odsotna je postinfarktna kardiomiopatija in bolnik ima patologijo ščitnice, nato pa preventivno predpisujemo profilakso.

2. Če je vzrok za nastanek AF hipertenzija, koronarna bolezen, CHF z ohranjeno sistolično funkcijo LV, potem se propafenon predpiše v kombinaciji s tradicionalno zdravljenje z zdravili, vključno s P-blokatorji.

3. Vzdrževalna doza propafenona (Propanorm * 1) od 450 do 900 mg / dan

4. Antitrombotično zdravljenje tirotoksikoze se opravi z varfarinom (INR = 2,0–3,0) ali dabigatranom, ko pa dosežemo eutiroidno stanje, je mogoče preiti na aspirin 75-325 mg / dan, če ni drugih dejavnikov tveganja za možgansko kap.

Kombinirani AAT za ohranitev sinusnega ritma

Bolniki s pogostimi ponovitvami aritmij (več kot 1-krat na mesec) so pokazali dolg, skoraj stalen sprejem AARP. Zato mora takšno zdravljenje izpolnjevati vse sodobne zahteve, ki združujejo visoko učinkovitost, varnost, pozitiven vpliv na trajanje in kakovost življenja. Vendar pa obstaja več načinov za reševanje problema preprečevanja pogostih ponovitev AF: 1) ustvarjanje novih zdravil; 2) optimizacija zdravljenja že znanega AARP; 3) uporaba kombinirane farmakoterapije.

Obstajajo dokazi o visoki učinkovitosti in dobri prenašanju kombiniranega zdravljenja z zmanjšanimi odmerki propafenona, kombinacija propafenona z zaviralci beta in zaviralci kalcijevih kanalov v seriji brez dihidropiridina (verapamil) pa je sprejemljiva. Kombinacija propafenona in amiodarona je priporočena tudi za nekatere bolnike iz posameznih razlogov.

Priporočila za kombinirani AAT

1. Za začetek kombinirane terapije, po možnosti z dodatkom propafenona k beta-blokatorju, ki se pogosto uporablja pri zdravljenju hipertenzije, koronarne bolezni srca, CHF.

2. Pri uporabi antiaritmičnega učinka propafenona (2. ali 3. dan) se lahko odmerek zaviralca β-adrenergičnega zdravila zmanjša, ker ima sam AAP učinek blokiranja beta.

3. Kombinirano zdravljenje s propafenonom in verapamilom je možno pod pogojem, da ni CHF (verapamil ima negativen inotropni učinek).

4. Morda uporaba propafenona v kombinaciji z amiodaronom. V tem primeru se kombinirani AAT začne z imenovanjem vsakega zdravila v polovici dnevnega povprečnega odmerka. V odsotnosti učinka lahko povečate odmerek vsakega zdravila na 2/3 dnevnega povprečja.

5. Pri kombiniranem zdravljenju starejši bolniki uporabljajo zdravila v obliki pol-odmerka.

6. Ne smemo pozabiti, da se neželeni učinki AARP povečajo z uporabo tistih s srčnimi glikozidi, ki zahtevajo zmanjšanje odmerka vsakega od njih.

Urednik izdaje N. YERMAKOVA.