Pod boleznimi srca pomeni veliko bolezni. Ker struktura srca iz enega ali drugega razloga ne ustreza normi, kri v krvnih žilah ne more storiti tistega, kar bi bila pri zdravem človeku, kar bi povzročilo neuspeh cirkulacijskega sistema.
Razmislite o glavni klasifikaciji prirojenih in pridobljenih srčnih okvar pri otrocih in odraslih: kaj so in kako se razlikujejo.
Kateri parametri so razvrščeni?
Srčne napake so razdeljene na naslednje parametre:
- Do trenutka nastanka (prirojene, pridobljene);
- Po etiologiji (zaradi kromosomskih nepravilnosti, zaradi bolezni, nejasne etiologije);
- Glede na lokacijo anomalije (septal, ventil, žile);
- S številom prizadetih struktur;
- Glede na značilnosti hemodinamike (s cianozo, brez cianoze);
- Glede na kroge krvnega obtoka;
- Faza (faza prilagajanja, faza kompenzacije, končna faza);
- Po vrsti šantov (enostavna z levo-desnim potiskom, enostavna z desno-levo vodilo, kompleksna, obstruktivna);
- Po tipu (stenoza, koarktacija, obstrukcija, atrezija, okvara (odprtina), hipoplazija);
- Učinek na hitrost pretoka krvi (rahel, zmeren, izrazit učinek).
Klasifikacija prirojenih malformacij
Klinična delitev napak na belo in modro temelji na prevladujočih zunanjih manifestacijah bolezni. Ta klasifikacija je nekoliko poljubna, saj večina napak hkrati pripada obema skupinama.
Pogojna delitev prirojenih deformacij na »belo« in »modro« je povezana s spremembo barve kože pri teh boleznih. Pri "belih" okvarah srca pri novorojenčkih in otrocih zaradi pomanjkanja arterijske oskrbe, postane koža bleda. Z "modro" vrsto napak zaradi hipoksemije, hipoksije in venske staze koža postane cianotična (cianotična).
Bela UPU
Bele srčne napake, ko ni mešanja med arterijsko in vensko kri, so znaki krvavitve z leve proti desni, razdeljeni na:
- Z nasičenostjo pljučnega obtoka (z drugimi besedami, pljučno). Na primer, ko je odprta ovalna odprtina, ko pride do spremembe v interventrikularnem septumu.
- Z odvzemom majhnega kroga. Ta oblika je prisotna v stenozi pljučne arterije izolirane narave.
- Z nasičenjem velikega kroga krvnega obtoka. Ta oblika poteka v primeru izolirane aortne stenoze.
- Stanja, ko ni opaznih znakov okvarjene hemodinamike.
Prirojene napake srca
Prirojene napake srca so skupina bolezni, povezanih s prisotnostjo anatomskih okvar srca, valvularnega aparata ali žil, ki se pojavijo v prenatalnem obdobju, kar vodi do sprememb v intrakardialni in sistemski hemodinamiki. Manifestacije prirojene bolezni srca so odvisne od njegove vrste; Najbolj značilni simptomi so bledica ali cianoza kože, šumenje srca, zakasnitev telesnega razvoja, znaki respiratornega in srčnega popuščanja. Pri sumu na prirojeno srčno obolenje se izvaja EKG, PCG, rentgen, ehokardiografija, srčna kateterizacija in aortografija, kardiografija, MRI srca itd. Najpogosteje se pri kirurški korekciji odkrite anomalije uporablja prirojena srčna bolezen.
Prirojene napake srca
Prirojene srčne napake so zelo velika in raznolika skupina bolezni srca in velikih žil, ki jih spremljajo spremembe v pretoku krvi, preobremenitev in pomanjkanje srca. Incidenca prirojenih srčnih napak je visoka in po mnenju različnih avtorjev znaša od 0,8 do 1,2% med vsemi novorojenčki. Prirojene srčne napake predstavljajo 10-30% vseh prirojenih nepravilnosti. Skupina prirojenih srčnih napak vključuje tako relativno manjše motnje v razvoju srca in krvnih žil kot tudi hude oblike srčnih bolezni, ki so nezdružljive z življenjem.
Veliko vrst prirojenih srčnih napak najdemo ne samo v izolaciji, temveč tudi v različnih kombinacijah med seboj, kar močno vpliva na strukturo napake. Pri približno tretjini primerov so srčne nepravilnosti kombinirane z ekstrakardialnimi prirojenimi okvarami centralnega živčnega sistema, mišično-skeletnega sistema, prebavil, urinarnega sistema itd.
Najpogostejše različice kongenitalnih srčnih napak, ki se pojavljajo v kardiologiji, so medventrikularni septalni defekti (VSD) - 20%, interatrijalne septalne napake (DMPP), aortna stenoza, aortna koarktacija, odprti arterijski kanal (OAD), prenos velikih večjih žil (TCS), pljučna stenoza (vsak po 10-15%).
Vzroki prirojene srčne bolezni
Etiologijo prirojenih srčnih okvar lahko povzročijo kromosomske nepravilnosti (5%), genske mutacije (2-3%), vpliv okoljskih dejavnikov (1-2%) in poligensko-večfaktorska nagnjenost (90%).
Različne vrste kromosomskih aberacij vodijo k kvantitativnim in strukturnim spremembam kromosomov. Pri kromosomskih prerazporeditvah so opažene večkratne razvojne anomalije polisistema, vključno s prirojenimi srčnimi napakami. V primeru avtosomske trisomije so atrijske ali interventrikularne septalne napake in njihova kombinacija najpogostejše okvare srca; pri nenormalnosti spolnih kromosomov so prirojene okvare srca manj pogoste in so v glavnem predstavljene z aortno koarktacijo ali ventrikularno septalno napako.
Prirojene srčne napake, ki jih povzročajo mutacije posameznih genov, se v večini primerov kombinirajo tudi z anomalijami drugih notranjih organov. V teh primerih so srčne napake del avtosomno dominantnega (Marfan, Holt-Oram, Crouzon, Noonan, itd. Sindromi), avtosomno recesivnih sindromov (Cartagenerjev sindrom, Carpenterjev, Roberts, Gurler itd.) kromosom (Golttsa, Aaze, Gunterjevi sindromi itd.).
Med škodljivimi dejavniki okolja za razvoj prirojenih okvar srca vodijo do virusnih bolezni nosečnice, ionizirajočega sevanja, nekaterih zdravil, materinskih navad, poklicnih nevarnosti. Kritično obdobje neželenih učinkov na plod so prve 3 mesece nosečnosti, kadar se zgodi fetalna organogeneza.
Fetalna okužba zarodka z virusom rdečk najpogosteje povzroči triado nenormalnosti - glavkom ali katarakto, gluhost, prirojene srčne napake (tetive Fallot, prenos velikih žil, odprt arterijski kanal, skupno arterijsko deblo, napake v valvularnem stanju, pljučno stenozo, DMD itd.). Ponavadi se pojavijo tudi mikrocefalija, motnje v razvoju kosti lobanje in okostja, zaostanki v duševnem in telesnem razvoju.
Struktura embriofetalnega alkoholnega sindroma običajno vključuje ventrikularne in interatrijalne septalne defekte, odprt arterijski kanal. Dokazano je, da imajo teratogeni učinki na kardiovaskularni sistem zarodka amfetamine, ki vodijo k prenosu velikih plovil in VSD; antikonvulzivi, ki prispevajo k razvoju aortne stenoze in pljučne arterije, aortne koarktacije, ductus arteriosus, Fallotovega tetrada, hipoplazije levega srca; pripravki litija, ki povzročajo atresijo tricuspidnega ventila, Ebsteinova anomalija, DMPP; progestogeni, ki povzročajo Falotov tetrad, druge kompleksne prirojene srčne napake.
Pri ženskah s pre-diabetesom ali sladkorno boleznijo se otroci s prirojenimi srčnimi napakami rodijo pogosteje kot pri zdravih materah. V tem primeru plod običajno oblikuje VSD ali prenos velikih plovil. Verjetnost za otroka s prirojenim srčnim obolenjem pri ženskah z revmatizmom je 25%.
Poleg takojšnjih vzrokov so identificirani dejavniki tveganja za nastanek motenj srca v plodu. Ti vključujejo starost nosečnice, mlajše od 15-17 let in starejšo od 40 let, toksikozo v prvem trimesečju, nevarnost spontanega splava, endokrine motnje matere, primere mrtvorojenosti v zgodovini, prisotnost v družini drugih otrok in bližnje sorodnike s prirojenimi srčnimi napakami.
Razvrstitev prirojenih srčnih napak
Obstaja več različic klasifikacij prirojenih srčnih napak, ki temeljijo na načelu hemodinamskih sprememb. Ob upoštevanju učinka okvare na pljučni krvni pretok sproščajo:
- prirojene okvare srca s nespremenjenim (ali rahlo spremenjenim) pretokom krvi v pljučnem krvnem obtoku: atresija aorte, aortna stenoza, insuficienca pljučnega ventila, mitralne okvare (valvularna insuficienca in stenoza), koarktacija odrasle aorte, tri-atrijsko srce itd.
- prirojene okvare srca s povečanim pretokom krvi v pljučih: ne vodi v razvoj zgodnje cianoze (odprti arterijski kanal, DMPP, VSD, aorto-pljučna fistula, koarktacija aorte otrokovega tipa, Lutambasov sindrom) kanal s pljučno hipertenzijo)
- prirojene okvare srca z zmanjšanim pretokom krvi v pljučih: ne vodi v razvoj cianoze (izolirana stenoza pljučne arterije), kar vodi do razvoja cianoze (kompleksne okvare srca - Fallotova bolezen, hipoplazija desnega prekata, Ebsteinova anomalija)
- kombinirane prirojene okvare srca, pri katerih so motene anatomske povezave med velikimi žilami in različnimi deli srca: prenos glavnih arterij, skupne arterijske deblo, anomalija Taussig-Bing, izcedek aorte in pljučnega debla iz enega prekata itd.
V praktični kardiologiji se uporablja delitev kongenitalnih srčnih napak na 3 skupine: »modro« (cianotično) vrsto okvare z veno-arterijskim šantom (Fallo triad, Fallov tetrad, transpozicija velikih žil, tricuspidna atrezija); „Bledo“ vrsto napake z arteriovenskim izcedkom (septalne napake, odprti arterijski kanal); okvare z oviro na poti sproščanja krvi iz prekatov (aortna in pljučna stenoza, koarktacija aorte).
Hemodinamične motnje pri prirojenih okvarah srca
Posledično lahko zgoraj omenjeni razlogi za razvoj ploda motijo pravilno tvorbo srčnih struktur, kar povzroči nepopolno ali nepravočasno zaprtje membran med prekati in atriji, nepravilno tvorbo ventilov, nezadostno rotacijo primarne srčne cevi in nerazvitost prekatov, nenormalno lokacijo žil in podobno. Pri nekaterih otrocih ostanejo odprti arterijski kanal in ovalno okno, ki v prenatalnem obdobju delujejo v fiziološkem redu.
Zaradi značilnih lastnosti predporodne hemodinamike krvni obtok razvijajočega se ploda praviloma nima prirojenih srčnih okvar. Prirojene srčne napake se pri otrocih pojavijo takoj po rojstvu ali po določenem času, kar je odvisno od časa zaprtja sporočila med velikimi in majhnimi krogi krvnega obtoka, resnosti pljučne hipertenzije, pritiska v pljučni arterijski sistem, smeri in volumna izgube krvi, individualne prilagoditvene in kompenzacijske sposobnosti. otrokovo telo. Pogosto okužba dihal ali kakšna druga bolezen vodi do razvoja bruto hemodinamskih motenj pri prirojenih srčnih okvarah.
V primeru kongenitalne bolezni srca bledega tipa z arteriovenskim izcedkom se zaradi hipervolemije razvije hipertenzija pljučnega obtoka; v primeru modrih okvar z venoarterialnim šantom se pri bolnikih pojavi hipoksemija.
Približno 50% otrok z velikim krvnim iztokom v pljučno cirkulacijo umre brez kirurškega poskusa srca v prvem letu življenja zaradi srčnega popuščanja. Pri otrocih, ki so prekoračili to kritično linijo, se krvni izcedek v majhnem krogu zmanjša, zdravstveno stanje stabilizira, vendar se postopno razvijajo sklerotični procesi v žilah pljuč, kar povzroča pljučno hipertenzijo.
Pri cianotnih prirojenih okvarah srca, venski izcedek krvi ali njena mešanica povzroči preobremenitev velike in hipovolemije majhnega obtoka, kar povzroči zmanjšanje saturacije kisika v krvi (hipoksemija) in pojav cianoze kože in sluznice. Za izboljšanje prezračevanja in perfuzije organov se razvije kolateralna cirkulacijska mreža, zato je kljub izrazitim hemodinamičnim motnjam stanje bolnika lahko dolgo zadovoljivo. Ko se kompenzacijski mehanizmi izčrpajo, se zaradi podaljšane hiperfunkcije miokarda v srčni mišici razvijejo hude ireverzibilne distrofične spremembe. Pri cianotnih prirojenih okvarah srca je operacija indicirana že v zgodnjem otroštvu.
Simptomi prirojene srčne bolezni
Klinične manifestacije in potek prirojenih srčnih napak so odvisne od vrste nenormalnosti, narave hemodinamskih motenj in časa nastanka cirkulatorne dekompenzacije.
Pri novorojenčkih s cianotičnimi prirojenimi srčnimi okvarami je opaziti cianozo (cianoza) kože in sluznice. Cianoza se poveča z najmanjšo napetostjo: sesanje, jokanje otroka. Bele srčne napake se kažejo v bleščanju kože, ohlajanju okončin.
Otroci s prirojenimi okvarami srca so ponavadi nemirni, zavrnejo dojke, hitro se utrudijo v procesu hranjenja. Razvijajo se znojenje, tahikardija, aritmije, težko dihanje, otekanje in pulziranje vratnih žil. Pri kroničnih motnjah krvnega obtoka otroci zaostajajo pri pridobivanju telesne teže, višini in telesnem razvoju. Pri prirojenih okvarah srca se zvoki srca običajno slišijo takoj po rojstvu. Najdeni so tudi drugi znaki srčnega popuščanja (edem, kardiomegalija, kardiogena hipotrofija, hepatomegalija itd.).
Zapleti prirojenih srčnih okvar so lahko bakterijski endokarditis, policitemija, periferna žilna tromboza in cerebralna vaskularna tromboembolija, kongestivna pljučnica, sinkopalna stanja, neanalizirani cianotični napadi, angina sindrom ali miokardni infarkt.
Diagnoza prirojene srčne bolezni
Identifikacija prirojenih srčnih napak se izvede s celovitim pregledom. Pri pregledu otroka opazimo obarvanje kože: prisotnost ali odsotnost cianoze, njena narava (periferna, generalizirana). Auskultacija srca pogosto pokaže spremembo (oslabitev, ojačanje ali cepitev) srčnih tonov, prisotnost hrupa itd. Fizikalni pregled za domnevno prirojeno srčno obolenje dopolnjuje instrumentalna diagnostika - elektrokardiografija (EKG), fonokardiografija (PCG), rentgenska slika prsnega koša, ehokardiografija ( Ehokardiografija).
EKG lahko razkrije hipertrofijo različnih delov srca, patološko odstopanje EOS, prisotnost aritmij in motnje prevajanja, kar nam skupaj s podatki iz drugih metod kliničnega pregleda omogoča, da presodimo resnost prirojene srčne bolezni. Z dnevnim Holter EKG nadzorom se zaznajo latentni ritem in prevodne motnje. Skozi PCG se bolj skrbno in temeljito ocenjuje narava, trajanje in lokalizacija srčnih tonov in hrupa. Rentgenski podatki organov prsnega koša dopolnjujejo prejšnje metode z oceno stanja pljučnega obtoka, lokacije, oblike in velikosti srca, sprememb v drugih organih (pljuča, pleura, hrbtenica). Med ehokardiografijo, anatomskimi poškodbami sten in srčnih zaklopk se vizualizira lokacija velikih žil in oceni kontraktilnost miokarda.
Pri kompleksnih prirojenih okvarah srca, kot tudi pri sočasni pljučni hipertenziji, je za natančno anatomsko in hemodinamično diagnozo potrebno opraviti sondiranje srčne votline in angiokardiografijo.
Zdravljenje prirojenih okvar srca
Najtežji problem pri pediatrični kardiologiji je kirurško zdravljenje prirojenih srčnih napak pri otrocih prvega leta življenja. Večina operacij v zgodnjem otroštvu se izvaja za cianotne prirojene srčne napake. V odsotnosti znakov srčnega popuščanja pri novorojenčkih, zmerne resnosti cianoze, se lahko operacija odloži. Spremljanje otrok s prirojenimi srčnimi napakami opravi kardiolog in srčni kirurg.
Specifično zdravljenje je odvisno od vrste in resnosti prirojene srčne bolezni. Kirurgija prirojenih okvar sten srca (VSD, DMPP) lahko vključuje plastično operacijo ali zaprtje septuma, endovaskularno okluzijo okvare. Pri hudi hipoksemiji pri otrocih s prirojenimi srčnimi napakami je prva faza palijativna intervencija, ki pomeni uvedbo različnih vrst medsistemskih anastomoz. Takšna taktika izboljša oksigenacijo krvi, zmanjša tveganje zapletov, omogoča korenito korekcijo v bolj ugodnih pogojih. Pri aortnih defektih izvajamo resekcijo ali balonsko dilatacijo aortne koarktacije, plastiko aortne stenoze itd. Zdravljenje stenoze pljučne arterije je odprta ali endovaskularna valvuloplastika itd.
Anatomsko zapletene prirojene okvare srca, pri katerih radikalna operacija ni mogoča, zahtevajo hemodinamsko korekcijo, tj. Ločitev arterijskega in venskega krvnega pretoka brez odprave anatomske okvare. V teh primerih se lahko izvedejo operacije Fonten, Senning, Mustard itd. Resne napake, ki niso primerne za kirurško zdravljenje, zahtevajo presaditev srca.
Konzervativno zdravljenje prirojenih srčnih okvar lahko vključuje simptomatsko zdravljenje nezdravih cianotičnih napadov, akutno odpoved levega prekata (srčna astma, pljučni edem), kronično srčno popuščanje, miokardna ishemija, aritmije.
Prognoza in preprečevanje prirojenih srčnih napak
V strukturi umrljivosti pri novorojenčkih so na prvem mestu prirojene srčne napake. Brez zagotovitve usposobljene kardiokirurške operacije v prvem letu življenja umre 50-75% otrok. V obdobju nadomestila (2-3 leta) se umrljivost zmanjša na 5%. Zgodnje odkrivanje in korekcija prirojene srčne bolezni lahko znatno izboljša prognozo.
Preprečevanje prirojenih srčnih bolezni zahteva skrbno načrtovanje nosečnosti, odpravljanje neželenih učinkov na plod, zdravstveno in genetsko svetovanje ter ozaveščanje žensk, ki so v nevarnosti, da imajo otroke s srčnimi boleznimi, vprašanje prenatalne diagnostike malformacij (ultrazvok, biopsija horiona, amniocenteza) in indikacije za splav. Vzdrževanje nosečnosti pri ženskah s prirojenimi srčnimi obolenji zahteva povečano pozornost od ginekologa-ginekologa in kardiologa.
Kaj so prirojene okvare srca pri otrocih, vzroki
Prirojene srčne napake so motnje v razvoju srca, kot tudi velike žile, ki vodijo do sprememb v pretoku krvi, kongestije in miokardne insuficience srčnih komor. Prirojeni so tudi bolezni, ki so se razvile pred rojstvom otroka ali so se pojavile med porodom. Vendar pa niso nujno dedne. Po statističnih podatkih najdemo veliko različnih vrst prirojenih srčnih napak v različnih kombinacijah na vsaki dvesto novorojenčka. Obstaja več načel za njihovo razvrstitev. Toda preden povem, kakšne prirojene srčne napake pri otrocih, razloge za njihovo obravnavo.
Prirojene napake srca združujejo dovolj veliko število bolezni, ki so heterogene in so lahko tako blage kot nezdružljive z življenjem. Večina otrok (od 70 do 90%), rojenih s takšnimi boleznimi, umre v prvem letu življenja. Že v drugem letu se smrtnost močno zmanjšuje, v obdobju do petnajst let pa umre največ pet odstotkov otrok.
Kateri razlogi lahko sprožijo razvoj prirojenih srčnih napak?
Nekatere od sezonskih pojavov so verjetno posledica virusnih epidemij in neugodnih okoljskih razmer. Če ženska v prvih treh mesecih nosečnosti zboli z neko vrsto virusne bolezni, se tveganje za otroka s boleznimi poveča za red velikosti. V tem primeru ima pomembno vlogo resnost bolezni in genetska predispozicija.
Alkoholizem matere prav tako zagotovo poveča verjetnost za nastanek napak v srcu. Skoraj polovica teh žensk rodi otroke s podobnimi boleznimi. Če nosečnica ima sistemski eritematozni lupus, lahko otrok trpi zaradi prirojene blokade srčnih poti. Diabetes mellitus ali prediabetes je lahko tudi sprožilec.
Posebej pomembna je uporaba različnih zdravil med porodom. Obstaja ločen seznam zdravil, ki lahko sprožijo razvoj različnih prirojenih napak.
Zdravniki pravijo, da se prva dva meseca nosečnosti štejeta za najbolj nevarna. V tem obdobju je verjetno, da bo vnos tetratogenih dejavnikov povzročil nastanek hude ali sočasne srčne napake. Hkrati pa ni izključen njen razvoj v kateri koli drugi fazi.
Nedvomno je treba genetsko predispozicijo pripisati tudi dejavnikom tveganja. Bolj ko je bolezen srca prisotna v družini, večja je verjetnost ponovitve pri otroku. Za to morajo pari s podobnimi težavami opraviti medicinsko genetsko posvetovanje pred načrtovanjem nosečnosti.
Poleg dejavnikov tveganja so endokrine motnje zakoncev, starost matere, toksikoza v prvem trimesečju, kot tudi nevarnost prekinitve nosečnosti. Če ob istem času obstaja mrtvorojenček v zgodovini, obstajajo tudi drugi otroci s podobnimi boleznimi v družini, ali pa ženska vzame endokrine pripravke za reševanje otroka - to lahko vpliva tudi na razvoj srčnih napak.
Upoštevajte najpogostejši sistem klasifikacije, ki je v tem primeru klinično zelo primeren:
Prva skupina vključuje prirojene okvare srca, za katere je značilna obogatitev majhnega kroga krvnega obtoka:
a) nadaljevanje brez cianoze:
- odprt kanal Batalov;
- okvare v interatričnem in interventrikularnem septumu;
- kršenje drenaže pljučne vene;
- artrioventrikularna komunikacija;
- okvare aortnega pljučnega septuma.
b) teče s cianozo:
- popoln prenos velikih plovil;
- trilamno srce;
- skupne debele arterije.
Druga skupina vključuje prirojene okvare srca, za katere je značilno osiromašenje pljučnega obtoka:
a) nadaljevanje brez cianoze:
- izolirana stenoza pljučne aorte;
b) teče s cianozo:
- Fallotova triada, pentad in tetrad;
- aortna stenoza, ki je kombinirana s prenosom velikih žil;
- nerazvitost desnega prekata;
- atrezija tricuspidnega ventila;
- malformacije v razvoju tricuspidalnega ventila, ko se premakne v desni prekat (tako imenovana Ebsteinova bolezen).
Tretjo skupino sestavljajo prirojene srčne napake, pri katerih je izločanje krvi iz prekatov težko. Se zgodi samo s cianozo:
- izolirana aortna stenoza;
- izolirana stenoza pljučne arterije;
- prirojeno zoženje aorte v definitivno omejenem območju (tako imenovana aortna koarktacija).
Srčne napake, ki jih ne spremljajo hemodinamične motnje (tudi samo pri cianozi):
- nenormalen položaj aortnih vej ali lokov;
- napaka v interventrikularnem septumu (v mišičnem delu);
- resnična in lažna dekstrokardija (ko je srce na desni).
Ta razvrstitev prirojenih srčnih napak se uporablja v diagnostiki in klinični praksi.
Kaj so prirojene okvare srca
Srce je organ, ki kroži v krvnih žilah (krvni obtok). To je mogoče zaradi njegove črpalne funkcije, to je zmanjšanja miokarda, ki potiska kri iz votlin v žile ali druge strukture srca. Pravilna smer premikanja krvi med žilami, votlinami zagotavlja ventilsko napravo, ki preprečuje povratno gibanje krvi pri sprostitvi miokarda (diastole).
Incidenca prirojenih malformacij velikih krvnih žil in srca je 1% (pri eni od teh novorojenčkov se ta patologija pojavi v eni od njih). Zasedajo 2. mesto v diagnozi po poškodbah živčnega sistema.
Kaj je bolezen srca
Izraz bolezen srca določa kršitev strukture njenih ventilov, ki je sestavljen iz njihovega zoženja ali stenoze (v tem primeru miokard potrebuje več dela za potiskanje krvi skozi zoženi ventil), kot tudi nezadostno zapiranje ventilov (medtem ko pride do regurgitacije med diastolo) kri, katere del se vrne nazaj). Pridobljene so (razvijejo se skozi življenje posameznika pod vplivom različnih dejavnikov) in prirojene (otrok se rodi že z okvaro, ki se oblikuje med fetalnim razvojem).
Razlogi
Prirojene bolezni srca (kratica CHD) se oblikujejo še pred rojstvom otroka zaradi sprememb v genetskem materialu celic pod vplivom različnih vzrokov, ki vključujejo:
- Različne nalezljive bolezni, ki se pojavijo pri ženskah med nosečnostjo - huda gripa (med epidemijo v spomladansko-zimskem obdobju, je zelo pomembno, da se izvajajo ukrepi za preprečevanje gripe), toksoplazmoza, rdečke, genitalne okužbe (klamidija, mikoplazmoza, ureaplasmosis, trihomonijaza).
- Izpostavljenost neželenim fizikalnim dejavnikom - ionizirajočemu sevanju (sevanje, rentgenski žarki), prekomerno pregrevanje.
- Nekatere kemikalije, ki imajo mutagene lastnosti - benzen, anilinske barve, nekatera zdravila (litijeve soli, fenitoin, talidomid, varfarin).
V določenem številu primerov ne uspe natančen vzrok za razvoj SPZ z uporabo sodobnih raziskovalnih metod, v tem primeru pride do idiopatske prirojene srčne bolezni.
Vse napake so razdeljene na dve glavni vrsti - stenozo (krčenje) ventila in njegovo pomanjkanje ventilov. Stenoza in atrezija (popolna zamašitev ventila) vključujejo:
- Aortna stenoza je zožitev posode v območju izhoda iz srca.
- Pljučna stenoza je zožitev pljučne arterije.
- Stenoza enega ali več ventilov - aortne, mitralne, pljučne.
Nezadostno zapiranje listov ventilov se loči nekoliko manj pogosto. Tudi hujši potek, za katerega so značilni kombinirani defekti, pri katerih je proces tvorbe in drugih struktur srca moten, vključujejo:
- Fallotov tetrad - je značilen s stenozo ventrikularnega izhoda, ventrikularno septalno napako (nepopolna fuzija s komunikacijo med prekati), premestitev aortnega trupa v desno (dekstravoziranje) in povečanje volumna (hipertrofija) desnega prekata zaradi povečanega stresa.
- Sindrom hipoplazije (nerazvitost) desnega ali levega srca.
- Ebsteinova anomalija je kršitev položaja tricuspidnega ventila z nezadostnim zapiranjem listov.
- Brez ekspanzije ovalnega okna - luknja ostane med atriji (njena prisotnost je potrebna pred prvim dihanjem otroka po rojstvu in vključitvijo malega pljučnega obtoka).
- Prenos glavnih žil je okvara, pri kateri aorta zapusti desno stran srca, pljučna arterija pa obratno z leve.
- Dextraposition od srca - napaka, ki ne vpliva na stanje krvnega obtoka, je značilno, da je srce in njegove strukture so lokalizirane na desni strani.
- Izolirana (brez kombinacije z drugimi motnjami) ventrikularna septalna okvara.
Nekatere pomanjkljivosti so nezdružljive z življenjem ploda, kar vodi v spontani splav in splav v različnih obdobjih njegovega poteka. Druge vrste kršitev oblikovanja struktur srca lahko privedejo do smrti otroka po rojstvu.
Diagnostika
Srčne malformacije se diagnosticirajo z uporabo sodobnih tehnik slikanja (običajno se uporabljajo različne vrste ultrazvoka, med katerimi je glavna ehokardioskopija) tudi med nosečnostjo med rutinskimi obiski ženske ginekologu.
Prirojene srčne napake - zdravljenje
Glavna metoda radikalnega zdravljenja te patologije je operacija srca. Običajno se izvaja po predhodni konzervativni terapiji nerojenega otroka v pogojih neonatalnega patološkega oddelka za izboljšanje indeksov krvnega obtoka in za podporo vseh telesnih sistemov, da se prepreči razvoj zapletov po anesteziji in operativni izgubi krvi. Glede na vrsto okvare se kirurški poseg izvede v obdobju od enega meseca do šestih mesecev od trenutka rojstva otroka. Kirurški poseg vključuje obnovo anatomskega odnosa in strukture srca in velikih velikih žil. Po potrebi se lahko šivajo tudi umetni srčni ventili (krogla ali cvetni list).
Prognoza za prirojene srčne napake je lahko drugačna. Z majhnimi kršitvami anatomske strukture in pravočasno izvedeno pravilno delovanje, je napoved ugodna. Diagnoza nekaterih hudih malformacij ploda (včasih se lahko kombinira z motenim razvojem živčnega sistema in drugih organov) med nosečnostjo je razlog za umetno prekinitev zdravljenja zaradi zdravstvenih razlogov.
Srčne napake pri otrocih in odraslih: bistvo, znaki, zdravljenje, učinki
Neznano je vedno, vsaj, alarmantno ali se ga boji, strah pa paralizira osebo. Negativne in nepremišljene odločitve se sprejemajo na negativni val, njihove posledice pa poslabšajo razmere. Potem spet strah in napačne odločitve. V medicini se ta »zamašen nazaj« položaj imenuje circulus mortum, začaran krog. Kako se izogniti? Naj plitvo, toda pravilno znanje o temi problema pomaga, da ga ustrezno in pravočasno rešimo.
Kaj je srčna napaka?
Vsak organ našega telesa je ustvarjen, da deluje racionalno v sistemu, za katerega je namenjen. Srce pripada cirkulacijskemu sistemu, pomaga pri premikanju krvi in njeni nasičenosti s kisikom (O2) in ogljikovim dioksidom (CO2). Ker se napolni in skrči, "potisne" kri naprej v velike, nato pa v majhne posode. Če je normalna (normalna) struktura srca in njenih velikih žil motena - bodisi pred rojstvom ali po rojstvu kot zaplet bolezni, potem lahko govorimo o vice. To pomeni, da je bolezen srca odstopanje od norme, ki moti pretok krvi ali spremeni njeno polnjenje s kisikom in ogljikovim dioksidom. Seveda se zaradi tega pojavljajo težave za celoten organizem, bolj ali manj izrazito in različnih stopenj nevarnosti.
Malo o fiziologiji krvnega obtoka
Človeško srce, tako kot vsi sesalci, je razdeljeno z gosto razdelitvijo na dva dela. Levo črpa arterijsko kri, je svetlo rdeča in bogata s kisikom. Desno - venska kri, je temnejša in nasičena z ogljikovim dioksidom. Običajno septum (imenuje se interventrikularni) nima odprtin, kri v srčnih votlinah (atrij in prekati) pa se ne meša.
Venska kri iz celega telesa vstopi v desni atrij in prekat, nato v pljuča, kjer odda CO2 in dobi O2. Tam postane arterijska, prehaja levi atrij in prekat, doseže organe skozi žilni sistem, jim da kisik in vzame ogljikov dioksid, ki se spremeni v venski plin. Naprej - ponovno na desni strani srca in tako naprej.
Krožni sistem je zaprt, zato se imenuje "krog krvnega obtoka". Obstajata dve taki krogi, v obeh je vključeno srce. Krog »desni prekat - pljuča - levi atrij« se imenuje majhen ali pljučni: v pljučih postane venska kri arterijska in se prenaša naprej. Krog "levi ventrikul - organi - desni atrij" se imenuje velik, ki poteka po svoji poti, kri iz arterije se spet spremeni v vensko.
Funkcionalno se leva atrija in prekat zelo obremenjujeta, ker je velik krog »daljši« kot majhen. Zato je na levi strani normalna mišična stena srca vedno nekoliko debelejša kot na desni. Velika žila, ki vstopajo v srce, se imenujejo žile. Odhod - arterije. Običajno ne komunicirajo med seboj, izolirajo venski in arterijski pretok krvi.
Srčni ventili se nahajajo tako med atrijoma in prekati, kot tudi na meji vhoda in izhoda velikih plovil. Najpogostejše težave z mitralnim ventilom (bikuspid, med levim atrijem in prekatom), na drugem mestu - aortno (na izhodu iz aorte iz levega prekata), nato tricuspidno (tricuspidno, med desnim atrijem in prekatom) in v »tujcih« - pljučni arteriji, na izhodu iz desnega prekata. Ventili se večinoma ukvarjajo z manifestacijami pridobljenih srčnih napak.
Video: načela krvnega obtoka in delovanja srca
Kaj so okvare srca?
Upoštevajte razvrstitev glede na predstavitev, prilagojeno bolnikom.
- Prirojene in pridobljene - spremembe normalne strukture in položaja srca in njegovih velikih žil so se pojavile pred ali po rojstvu.
- Izolirani in kombinirani - spremembe so enojne ali večkratne.
- Z cianozo (tako imenovana "modra") - koža spremeni svojo normalno barvo v modrikast odtenek ali brez cianoze. Obstajajo generalizirana cianoza (splošno) in akrocijanoza (prsti na nogah, ustnicah in konici nosu, ušesa).
I. Prirojene srčne napake (CHD) t
Kršitve v anatomski strukturi srca otroka se oblikujejo celo v maternici (med nosečnostjo), vendar se pojavijo šele po rojstvu. Da bi dobili bolj popolno sliko problema - glej slike srčnih napak.
Zaradi udobja so bili razvrščeni, pri čemer je bila kri vzeta iz pljuč, to je majhnega kroga.
- CHD s povečanjem pljučnega krvnega pretoka - s cianozo in brez nje;
- CHD z normalnim pljučnim krvnim tokom;
- CHD z zmanjšanim pretokom krvi skozi pljuča - s cianozo in brez nje.
Okvara interventrikularnega septuma (VSD)
VSD je najpogostejša, običajno v kombinaciji z drugimi nepravilnostmi. Skozi luknjo preide arterijska kri iz levega prekata (višji je tlak) v desno, povečanje obremenitve na majhnem krogu in nato na levi strani srca. Mišična stena se poveča, na rentgenskem slikanju se vidi "sferično" srce.
Zdravljenje: če je odprtina septuma majhna in ne vpliva posebej na krvni obtok, potem operacija ni potrebna. V primeru hudih kršitev je potrebna operacija - luknja je zašita, interventrikularni septum postane normalen.
Prognoza: pacienti živijo dolgo časa, do zelo stare starosti.
Pomanjkanje interventrikularne predelne stene ali velika napaka
Drugo ime je kompleks Eisenmenger. Krv se meša v prekatih, ima nizke nivoje kisika, zato je cianoza močna. Majhen krog krvnega obtoka je preobremenjen, srce je okroglo povečano. Vidimo lahko srčno srce, pulziranje na desni, da zmanjšamo oteženo dihanje, paciente, ki čepijo (tako imenovani prisilni položaj).
Prognoza: brez ustreznih ukrepov pacienti redko živijo do 20-30 let.
Odprite ovalno luknjo
Pregrada med ušesom ne raste. Kri teče od leve proti desni, ob gradientu pritiska se stena desnega atrija in prekat zgosti, pritisk pa se poveča. Zdaj je ponastavitev že na desni - na levi in srce je povečano (hipertrofirano) v levem delu.
Majhna luknja ne daje posebnih manifestacij, ljudje z njim dobro živijo. Če je okvara izrazita, je vidna akrocijanoza, kratka sapa.
Kombinirana malformacija: neprožna ovalna odprtina in zoženje mitralnih ali aortnih ventilov. Srce je močno povečano, nastane "srčna grba" - prsnica iztegne naprej, bledica, zadihanost.
Zdravljenje: hitro, če so okvare močno izražene in funkcionalno nevarne.
Prognoza: če je izolirana, je napaka pozitivna, v kombinaciji pa je previdna (odvisno od stopnje motnje pretoka krvi).
Ne dilatacija arterijskega (botallova) kanala
Po rojstvu otroka komunikacija med aorto in pljučno arterijo ni bila prekinjena. Enako načelo: kri zapusti območje pod visokim tlakom v območje spodnjega, to je od aorte vzdolž kanalskega kanala do pljučne arterije. Venska kri je pomešana z arterijo, majhen krog doživlja preobremenitev. Najprej se poveča desna in nato leva prekata. Vidna pulzacija arterij v vratu, razvoj cianoze in huda kratka sapa (pomanjkanje zraka).
Prognoza in zdravljenje: taka napaka, če premer kanala ni zaraščen, je majhen, morda se ne bo dolgo čutil in ne bo ogrožal življenja. Če je napaka resna, je operacija neizogibna, prognoza pa je v večini primerov negativna.
Aortna stenoza (koarktacija)
Opazovano vzdolž prsne in trebušne aorte, pogosteje - na območju prevlade. Kri se običajno ne pretaka navzdol, med zgornjim in spodnjim delom telesa se razvijejo dodatne žile.
Znaki: vročina in pekoč občutek v obrazu, teža v glavi, odrevenelost v nogah. Impulz je napet na arterijah rok in je oslabljen na nogah. Krvni tlak, izmerjen na rokah, je veliko višji kot na nogah (merimo le ležeče!).
Zdravljenje in prognoza: operacija je potrebna, da se zoženo območje aorte nadomesti s presadkom. Po zdravljenju ljudje živijo dolgo in ne doživljajo nevšečnosti.
Tetrad Fallot
Fallotova tetrad je najtežja in najpogostejša okvara pri novorojenčkih. Anatomsko - skupaj, s kršitvijo izstopa iz desnega prekata pljučne arterije in njenega zoženja, velika luknja v interventrikularnem septumu, dektrakcija (ki se nahaja na desni, ne na levi, kot normalno) aorte.
Simptomi: cianoza tudi po manjših obremenitvah, napadi s hudo pomanjkanjem dihanja in izguba zavesti. Delo želodca in črevesja je zlomljeno, pojavljajo se frustracije živčnega sistema, upočasnitev rasti in razvoja otroka.
Zdravljenje: v preveč težkih primerih - operacija, stenoza (zoženje) pljučne arterije se odpravi.
Prognoza: neugodna. Pri močni cianozi in globokih razvojnih motnjah otroci žal ne morejo dolgo živeti.
Zoženje (stenoza) ust pljučne arterije
Običajno je težava v napačnem razvoju ventilskega obroča, manj pogosto pa je vzrok za zožitev pljučne arterije lahko povečanje tumorja ali anevrizme. Otroci zaostajajo v razvoju (infantilizem), roke so modrikaste in hladne, včasih je vidna srčna grba. Značilen je tip prstov na rokah, ki so podobni kračam - z razširjenimi in zgoščenimi konicami. Glavni zapleti so pljučni infarkt (smrt) in gnojni procesi, krvni strdki, približno 1/3 primerov je tuberkuloza.
Kako zdraviti: samo operacijo.
Prognoza: odvisno od prisotnosti in resnosti zapletov.
Povzetek: Prirojene srčne napake se večinoma lahko pozdravijo tako pri otrocih kot pri odraslih. Ni treba biti strah operacij srca, zdaj se tehnika izboljšuje in srčni kirurgi se nenehno usposabljajo. Rezultat je v veliki meri odvisen od splošnega stanja pacienta in časa operacije.
Video: prirojene napake srca pri otrocih
Ii. Pridobljena bolezen srca
V obdobju od rojstva do nastanka problema ima srce normalno strukturo, pretok krvi ni zlomljen, oseba je popolnoma zdrava. Glavni vzrok za pridobljene srčne napake so revmatizem ali druge bolezni, lokalizacija patoloških (bolezenskih) procesov v srcu in velikih žilah, ki odhajajo iz njega. Modificirani ventili lahko zožijo odprtine za vstop in izstop krvi - to se imenuje stenoza ali pa jih razširijo v primerjavi z normo, s čimer se oblikuje funkcionalna pomanjkljivost ventilov.
Glede na stopnjo okvare in motnje krvnega pretoka so uvedli koncept kompenziranega (zaradi odebelitve sten srca in krepitve krcev, krvni tek v normalnih volumnih) in dekompenziranega (srce preveč raste, mišična vlakna ne prejmejo potrebne prehrane, moč krčenja padcev) pridobljenih okvar.
Mipralna insuficienca
Delajte zdravi (zgornji) in prizadeti (spodnji) ventili
Nepopolno zaprtje ventilov je posledica njihovega vnetja in posledic v obliki skleroze (zamenjava »delovne« elastične tkive s togimi veznimi vlakni). Krv med krčenjem levega prekata se vrže v nasprotno smer, v levi atrij. Posledično je potrebna velika sila kontrakcij, da se “vrne” pretok krvi v smeri aorte, celotna leva stran srca pa je hipertrofirana (zgosti). Neuspeh se postopoma razvije ob majhnem krogu, nato pa krši odtok venske krvi iz sistemskega krvnega obtoka, tako imenovani kongestivni neuspeh.
Simptomi: mitralno rdečilo (rožnato-modra barva ustnic in lica). Tresenje prsnega koša se čuti tudi z roko - imenuje jo mačji maček in akrocijanoza (modrikast odtenek prstov na nogah, nosu, ušesih in ustnicah). Takšni slikoviti simptomi so možni le z dekompenziranim primerom in z nadomestilom ne obstajajo.
Zdravljenje in prognoza: v napredovalnih primerih je za preprečevanje okvare obtoka potrebno nadomestiti ventil z protezo. Bolniki živijo dolgo, mnogi sploh ne sumijo na bolezen, če je v fazi odškodnine. Pomembno je, da vse vnetne bolezni zdravimo pravočasno.
slika: zamenjava mitralnega ventila
Mitralna stenoza (zoženje ventila med levim atrijem in prekatom)
Mentralna stenoza se pogosteje pojavlja (2–3 krat) pri ženskah kot pri moških. Razlog - revmatične spremembe endokarda, notranje obloge srca. Takšna napaka je redko izolirana, običajno je povezana s težavami aortnega ventila in tricuspidnega ventila.
Krv ne poteka normalno iz atrija v levi prekat, tlak v sistemu levega atrija in pljučnih žil (preko katerih vstopi arterijska kri iz pljuč v srce), napade pljučni edem. Malo več: v pljučih je zamenjava CO2 s kisikom v krvi, to se zgodi skozi najmanjšo, s steno samo eno celico debelo, kapilarami alveol (vezikli). Če se krvni tlak dvigne v pljučnem kapilarnem sistemu, se tekoči del »potisne« v votlino alveol in jih napolni. Pri vdihavanju zrak "peni" to tekočino, kar še poslabša problem izmenjave plina.
Slika pljučnega edema: trepetajoč dih, rožnata pena iz ust, splošna cianoza. V takih primerih, takoj pokličite rešilca, in preden zdravniki pridejo, da oseba sedel, če je diuretik v ampulah in lahko naredite injekcije, vnesite drog intramuskularno. Cilj je zmanjšati količino tekočine, s čimer se zmanjša pritisk v majhnem krogu in edem.
Posledice: sčasoma, če se problem ne reši, se oblikujejo mitralna pljuča s sklerozo tkiva in zmanjša prostornina pljuč, ki je koristna za izmenjavo plina.
Znaki: zasoplost, mitralno rdečica in akrocijanoza, napadi srčne astme (težko je dihanje, v primeru bronhialne astme, ki ga oseba težko diha) in pljučni edem. Če se je pojavila mitralna stenoza v otroštvu, je prišlo do zmanjšanja levega prsnega koša (Botkinov simptom), upočasnitve in rasti.
Zdravljenje in napoved: pomembno je pravočasno določiti, kako kritična je mitralna odprtina. Če je zoženje majhno, potem oseba živi normalno življenje, če pa je površina manjša od 1,5 kvadratnih centimetrov, je potrebna operacija. Po tem morate redno jemati protirevmatično zdravljenje.
Apertna insuficienca
Aortne okvare srca - na drugem mestu po pogostosti, pogostejše pri moških, v 1/2 primerov v kombinaciji z mitralnimi okvarami. Vzrok so lahko revmatske in aterosklerotične spremembe v aorti.
Med sistolo (krčenje in krčenje) levega prekata prehaja kri v aorto, kar je normalno. Če se aortni ventil ne zapre povsem ali se aortna odprtina razširi, se kri vrne v levo prekat med »sprostitvijo« - diastolo. Obstaja prekomerno raztezanje in razširitev votline (dilatacija), sprva le kompenzacijsko (začasno »glajenje« neprijetnosti za ohranitev funkcije), nato se raztegne levi atrij in mitralna odprtina. Posledično dobimo stagnacijo v majhnem krogu, hipertrofijo mišičnih sten srca.
Simptomi: Če je okvara dekompenzirana, se pri merjenju krvnega tlaka lahko spodnja številka (diastolični tlak) zmanjša na skoraj nič. Bolniki se pritožujejo zaradi omotice, če se pozicija telesa hitro spremeni (vstanejo), napadi astme ponoči. Koža je bleda, vidne pulzacije arterij v vratu (plesna karotidna) in tresenje glave. Učenci oči in kapilare pod nohti (opaženi pri stiskanju na nohtni ploščici) prav tako utripajo.
Zdravljenje: profilaktično - s kompenzirano napako, radikalno - umetni aortni ventil se šiva.
Napoved: izolirana okvara v približno 30% je ugotovljena naključno, med rutinskim pregledom. Če je okvara ventila majhna in ni hudega srčnega popuščanja, ljudje sploh ne poznajo vice in živijo polno življenje.
Posledica aortne okvare - srčno popuščanje, zastoj krvi v prekatu
Aortna stenoza, izolirana okvara
Težko je zapustiti kri iz levega prekata v aorto: to zahteva več napora in zgostitev mišičnih sten srca. Manjša je odprtina aorte, bolj izrazita je hipertrofija levega prekata.
Simptomi: povezani z zmanjšanjem pretoka arterijske krvi v možgane in druge organe. Bledica, omotica in omedlevica, srčna grba (če se je v otroštvu razvila napaka), napadi bolečine v srcu (stenokardija).
Zdravljenje: zmanjšujemo fizične obremenitve, izvajamo splošno okrepitev - če ni opazne okvare cirkulacije. V hujših primerih le kirurški poseg, zamenjava ventila ali disekcija njenih ventilov (commissurotomy).
Kombinirana aortna okvara
Dva v enem: odpoved ventila + zoženje ustja aorte. Takšna aortna bolezen srca je veliko pogostejša kot izolirana. Znaki so enaki kot pri stenozi ustja aorte, le manj opazni. V hujših primerih se v majhnem krogu začne stagnacija, ki jo spremlja srčna astma in pljučni edem.
Zdravljenje: simptomatsko in profilaktično - v hujših primerih, v hujših primerih - operacija, zamenjava aortne zaklopke ali disekcija njenih "združenih" zob. Prognoza za življenje je ugodna, z ustreznim in pravočasnim zdravljenjem.
Video: vzroki, diagnoza in zdravljenje aortne stenoze
Tricuspidna (tricuspidna) insuficienca ventilov
Zaradi ohlapnega zapiranja ventila se iz desnega prekata črpa kri iz desnega prekata. Njegova sposobnost za kompenzacijo napake je nizka, tako da se hitro začne stagnacija venske krvi v velikem krogu.
Simptomi: cianoza, prelivanje in pulsiranje vratnih ven, krvni tlak se rahlo zmanjša. V hudih primerih, edem in ascites (kopičenje tekočine v trebušni votlini). Zdravljenje je konzervativno, predvsem za odpravo venskega zastoja. Prognoza je odvisna od resnosti stanja.
Stenoza desne atrioventrikularne luknje (med desnim atrijem in prekati)
Težko izliv krvi iz desnega atrija v desni prekat. Venska kongestija se hitro razširi na jetra, poveča, nato se razvije srčna fibroza jeter - aktivno tkivo nadomesti vezivno (brazgotinsko) tkivo. Pojavi se ascites, splošni edem.
Znaki: bolečina in občutek teže v hipohondru na desni, cianoza z rumenim odtenkom, vedno utripanje vratnih žil. Krvni tlak se zmanjša; jetra so povečana, utripajoča.
Zdravljenje: cilj je zmanjšati edeme, vendar je bolje, da operacije ne odlašate.
Napoved: normalno zdravje je možno z zmernim fizičnim. dejavnosti. Če pride do atrijske fibrilacije in cianoze - hitro do srčnega kirurga.
Povzetek: Pridobljena - predvsem revmatska srčna bolezen. Njihovo zdravljenje je namenjeno tako osnovni bolezni kot tudi zmanjšanju učinkov napake. V primeru hude dekompenzacije krvnega obtoka so učinkoviti le operacije.
Pomembno je! Zdravljenje srčnih okvar je verjetnejše, če pridejo zdravniki pravočasno. Poleg tega slabo počutje, kot razlog za pojav zdravnika, sploh ni potrebno: preprosto lahko zaprosite za nasvet in po potrebi opravite osnovne preglede. Pameten zdravnik ne dovoli bolnikom, da bi bili bolni. Pomembna opomba: starost zdravnika ni pomembna. Zelo pomembni so njegova strokovna raven, sposobnost analiziranja in sintetiziranja, intuicija.