Trombotična trombocitopenična purpura, simptomi, zdravljenje

Človeški cirkulacijski sistem ima precej zapleteno strukturo. Lahko jo napadajo različne bolezni, vključno s tistimi, ki ogrožajo življenje in zdravje ljudi. Poleg tega znanstveniki še vedno ne poznajo vzrokov številnih teh bolezni, strokovnjaki pa izvajajo korekcijo, pri čemer se osredotočajo le na simptome in predlagane mehanizme razvoja. Med takšne bolezni spadajo tudi Moshkovichova bolezen, pri kateri se majhne žile poškodujejo v povezavi z drugimi zdravstvenimi težavami. To bolezen zdravniki razvrščajo tudi kot trombotično trombocitopenično purpuro, katere simptome in zdravljenje bomo podrobneje obravnavali spodaj.

Pri trombotični trombocitopenični purpuri pacient prizadene majhne žile (razvrsti se kot mikroangiopatija), razvije pa tudi hemolitično anemijo, intravaskularno koagulacijo, trombocitopenijo, purpuro, poškodbo ledvic (običajno še akutno ledvično odpoved) ter živčni sistem. Ta bolezen je precej redka, najpogosteje jo določajo mlade ženske. V tem primeru zdravniki ne morejo ugotoviti natančnih vzrokov za njegov razvoj.

Simptomi trombotične trombocitopenične purpure

Za trombotično trombocitopenično purpuro je v večini primerov značilen akutni začetek. V nekaterih primerih se pred prvimi simptomi pojavijo dihalne ali druge nalezljive bolezni, pa tudi intoleranca za droge.

Prvi znaki bolezni so glavobol, občutek šibkosti in omotica. Bolnik je zaskrbljen zaradi slabosti, spreminjanja v bruhanje in bolečine v trebuhu.

Sčasoma se razvije trombocitopenija, ki jo spremlja hemoragični sindrom. Na pacientovi koži se pojavijo pethychias (vijolične ali rdeče pikavke) in ekhimoza (velike krvavitve pod kožo, katerih premer doseže tri do pet centimetrov, imajo nepravilno vzorčeno obliko). Poleg tega se pojavijo krvavitev v mrežnici, krvavitve v prebavilih, krvavitve iz maternice in krvavitve iz nosu.

Patološki procesi vodijo v razvoj hemolitične anemije, kar povzroča bledico in majhno zlatenico.

Sčasoma trombotična trombocitopenična purpura povzroči številne nevrološke motnje, vključno s konvulzijami, paralizami lobanjskega živca, hemiplegijo (popolna enostranska paraliza rok in nog) in motnjami govora. V nekaterih primerih se lahko razvije koma. Psihotično vedenje je pogosto opaženo, delirij, stupor in zmedenost so možni.

Poleg tega trombotična trombocitopenična purpura povzroča poškodbe ledvic, povzroča mikro in bruto hematurijo, pogosto se pojavijo proteinurija, azotemija, hipertenzija in akutna odpoved jeter.

Pogoste manifestacije Moshkovichove bolezni vključujejo tudi tahikardijo, »galopski ritem«, hepatoprotein in splenomegalijo, limfadenopatijo.

Trombotična trombocitopenična purpura različnega valovanja. V večini primerov se bolezen konča s smrtjo bolnika šele po nekaj tednih ali mesecih. Včasih se bolezen pojavi v obliki strele, lahko postane tudi kronična.

Kako se popravi trombotična trombocitopenična purpura in kako se zdravi učinkovito?

Osnova trombotične trombocitopenične purpurne terapije je vodenje izmenjave plazme, ki se izvaja z izmenjavo plazme. Hkrati je pogostnost takšnega postopka neposredno odvisna od kliničnega učinka. V večini primerov morajo bolniki opraviti en ali dva plazmaferezo dnevno. Količina odstranjene plazme (od ene do pol do tri litre) je treba napolniti s svežim zamrznjenim donorskim materialom, ki vsebuje inhibitor agregacijskega faktorja trombocitov.

V primeru, da ima bolnik pozitiven odziv na tako zdravljenje, kar kaže povečanje števila trombocitov, zmanjšanje aktivnosti laktat dehidrogenaze in število shizocitov, lahko zdravniki zmanjšajo pogostost izmenjave plazme. Toda tak postopek je treba nujno izvesti v nekaj tednih ali celo mesecih.

Bolnikom s trombotično trombocitopenično purpuro se predpisujejo glukokortikoidi. Uporablja se tehnika pulzne terapije - pacient dobi kratek čas zelo visoke doze teh zdravil. Metilprednizolon je zdravilo izbire (1 g intravensko dnevno na tri dni). Prednizolon se lahko uporablja tudi peroralno - 1 mg na kilogram telesne mase na dan.

Trombotična trombocitopenična purpurna terapija najpogosteje vključuje uporabo antitrombotičnih zdravil, ki preprečujejo agregacijo trombocitov (tromboza). Vendar pa učinkovitost teh zdravil ni bila dokazana. Od antiagregaty pogosto uporablja dipyridamole - 300-400mg na dan.

Treba je omeniti, da je transfuzija trombocitov s takšno diagnozo strogo kontraindicirana, saj lahko takšen postopek poveča trombozo.

Sodobne metode zdravljenja trombotične trombocitopenične purpure omogočajo doseganje okrevanja pri pomembnem številu bolnikov (do 80%), vendar le ob pogoju zgodnjega zdravljenja.

Na žalost, nobena metoda tradicionalne medicine ne pomaga prekiniti potek trombotične trombocitopenične purpure, ozdraviti ali preprečiti razvoj te bolezni. Kljub temu bodo številna zelišča in improvizirana sredstva pomagala bolnikom, ki se opomore od te bolezni.

Torej, z anemijo, ki jo povzroča takšna bolezen, lahko pripravite zbirko enakih deležev cvetov in listov rmana, suhih trepalnic s kumaricami in vrečko za pastirje. Pivo žlico, ki izhaja iz zbiranja pol litra vrele vode. Vztrajati pet do šest ur pod pokrovom, nato seva. Končno zdravilo vzemite sto petdeset mililitrov trikrat na dan približno dvajset minut pred obrokom.

O izvedljivosti uporabe tradicionalne medicine se je treba posvetovati z zdravnikom.

Trombocitopenična purpura

Samarska državna medicinska univerza (SamSMU, KMI)

Stopnja izobrazbe - Specialist
1993-1999

Ruska medicinska akademija za podiplomsko izobraževanje

Trombocitopenična purpura se nanaša na krvne bolezni, povezane s pomanjkanjem trombocitov. Spada v skupino hemoragične diateze.

Kaj je trombocitopenična purpura?

Zmanjšanje števila trombocitov vodi do tega, da se strjevanje krvi močno zmanjša. Plovila trpijo zaradi prehranskih pomanjkljivosti, njihova notranja plast je poškodovana in prepustnost sten do rdečih krvnih celic narašča. Proces spremlja neuspeh imunskega sistema, ki se začne boriti s celicami svojega telesa - trombociti.

V telesu se pojavijo spontane modrice v obliki majhnih rdečih madežev ali modric. Lahko izgledajo kot natančne krvavitve (petechiae), se združijo in tvorijo trakove ali velike madeže. Zaradi barve teh madežev je bolezen dobila ime - purpura. Dejansko se barva krvavitev lahko razlikuje od vijolično-rdeče do rumeno-zelene.

Krvavitev se ne pojavi samo v obliki kožnih izpuščajev. Manjše krvavitve se pojavijo na sluznici nosu, v ustni votlini, na brazgotinah oči, v maščobnem tkivu, na notranjih organih in na membrani možganov. Najpogosteje se bolezen manifestira pri predšolskih otrocih. Trombocitopenična purpura se pojavlja pri odraslih tako pogosto in predvsem pri ženskah (njihova incidenca je 3-krat večja kot pri moških).

Razvrstitev trombocitopenične purpure

Razvrstitev purpure poteka glede na obliko bolezni in mehanizem njenega pojava. Pri pretoku se razlikujejo:

• akutna;
• kronična;
• ciklično recidiviranje.

Akutna trombocitopenija se pogosteje pojavlja v otroštvu in traja šest mesecev. V tem času se raven trombocitov v krvi normalizira. V prihodnosti se ne ponavlja. Kronična oblika bolnih odraslih, trajanje več kot 6 mesecev. Ponavljajoča se oblika manifestira s spremembo ciklov normalizacije in padcem ravni trombocitov.

Razvrstitev mehanizma pojavljanja

Glede na mehanizem nastanka trombocitopenične purpure je razvrščena na naslednji način:

• idiopatska trombocitopenična purpura ali Verlgofova bolezen;
• trombotična trombocitopenična purpura;
• avtoimunska trombocitopenična purpura.

Etiologija bolezni je drugačna. Lahko se zgodi brez očitnega razloga. Ta vijolična se imenuje idiopatska in ni povezana z drugimi boleznimi. To stanje je prvič opisal zdravnik Paul Verlgof v 18. stoletju, zato je drugo ime za idiopatsko trombocitopenično purpuro Verlgofova bolezen.

Trombotična purpura

Trombotična trombocitopenična purpura je vrsta bolezni, ki jo je treba obravnavati ločeno. Pojavi se v hudi obliki in ima neugodno prognozo. Ljudje najpogosteje zbolijo od 30 do 40 let. Prav tako je značilno zmanjšanje števila trombocitov v krvi in ​​pojav rdečih madežev na koži.

Vendar se njegov potek bistveno razlikuje od trombocitopenične purpure. Poškodovani trombociti se držijo skupaj in zamašijo arterijske kapilare, kar vodi do ishemije organov. Trpijo možgani in tkiva pljuč, srca in ledvic. Trombotična trombocitopenična purpura najprej vzame akutno obliko in se razvije zelo hitro, skupaj s krvavitvami, zvišano telesno temperaturo, nevrološkimi simptomi - zmedenostjo, tremorjem, motnjami vida (dvojnim vidom), krči in drugimi hudimi manifestacijami, ki lahko vodijo v komo. Vedno spremlja hemolitična anemija. Pogosto se bolezen konča s smrtjo bolnika zaradi odpovedi ledvic.

Imunske oblike trombocitopenije

Eden od vzrokov za poškodbe in smrt trombocitov je napad lastnih imunskih celic. Ti napadi so lahko drugačne narave:

1. Transimune oblike bolezni se pojavijo intrauterino v plodu, ki se od matere prenaša s protitrombocitnimi protitelesi. V prvem mesecu življenja ima otrok zmanjšano število trombocitov v krvi.
2. Isoimune se razvijejo s transfuzijo tuje krvi.
3. Za heteroimunsko obliko je značilna sprememba antigenske strukture trombocitov. Hkrati jih celice imunskega sistema ne priznavajo in napadajo kot »tujci«. Zdravniki menijo, da so te spremembe posledica preteklih virusnih bolezni ali pod vplivom nekaterih zdravil. Če heteroimunska oblika trombocitopenije traja več kot 6 mesecev, se prenese v kategorijo avtoimunske.
4. Avtoimunska oblika. Vključuje tudi idiopatsko trombocitopenično purpuro pri odraslih, kadar vzrok napada lastne imunosti na trombocite ni znan.

Pojav imunske trombocitopenične purpure je možen v vseh starostih. Pogosto ima ponavljajočo se ali kronično naravo. V večji meri so ženske podvržene temu.

Vzroki bolezni

Točni vzroki trombocitopenične purpure so še vedno razlog za nestrinjanje med zdravniki. V skoraj 50% primerov je diagnosticirana kot idiopatska. V posameznih primerih je dedna po naravi in ​​je posledica kršitve proizvodnje trombocitov s strani kostnega mozga. Najverjetnejši dejavniki, ki povzročajo bolezni, so:

• virusne bolezni;
• učinek sevanja;
• metastaze in tumorje kostnega mozga;
• mehanske poškodbe trombocitov med operacijo vaskularne protetike;
• reakcija na cepljenje in uvedba gama globulina;
• dajanje citostatikov med kemoterapijo;
• nekaterih peroralnih kontraceptivov.

V redkih primerih je vzrok lahko dolgotrajen zastoj krvi in ​​nosečnost. Morda pojav sekundarne purpure, kot komorbidnost pri drugih boleznih:

• lezije vezivnega tkiva (sistemske bolezni);
• levkemija;
• hemofilija;
• onkologija z metastazami kostnega mozga;
• trombocitopatija in nekatere druge.

Simptomi

Običajno se bolezen hitro razvija. To je posledica katastrofalnega skrajšanja življenja trombocitov. Običajno traja 7–10 dni. In pod vplivom škodljivih dejavnikov se zmanjša na nekaj ur. Simptomi so približno enaki za vse oblike trombocitopenične purpure, ki se razlikujejo le po intenzivnosti manifestacije:

• pojav finega rdečega izpuščaja ali velikih podkožnih hematomov;
• krvavitve zaradi poškodbe kože (npr. po injekciji);
• očitne krvavitve iz sluznice;
• skrita krvavitev iz bobniča, želodčne in črevesne krvavitve (blato je obarvano s krvjo);
• anemija, ki se razvija na podlagi stalne izgube krvi;
• nočno krvavitev.

Možnost kašljanja krvi, krvavitev v možganih in steklastega telesa očesa je možno. Telo je pokrito s izpuščajem tik pred njim. Njena asimetrična lokalizacija je značilna. Izpuščaj je lahko suh ali krvavitev. Avtoimunska trombocitopenija lahko povzroči povečano vranico. Izpuščaj lahko včasih spremlja tudi zvišana telesna temperatura. Dečki imajo pogosto krvavitev iz nosu, dekleta imajo krvavitev iz maternice.

Običajno poteka bolezen skozi tri stopnje:

• hemoragična kriza, ko se število trombocitov zmanjša na kritično raven;
• klinična remisija, pri kateri simptomi izginejo, vendar ostaja sprememba v laboratorijskih testih;
• Klinična in hematološka remisija, ko zunanji simptomi izginejo in se krvna slika normalizira.

Diagnostika

Primarna diagnoza trombocitopenične purpure je vizualni terapevtski pregled zunanjih manifestacij. Upošteva se krvavitev. Laboratorijska diagnoza vključuje popolno krvno sliko za trombocite, mielogram kostnega mozga, biokemični krvni test. Pri otrocih je zdravljenje predpisano po pregledu in identifikaciji simptomov. Diferencialna diagnoza sekundarne purpure.

Trombotično purpuro dodatno diagnosticiramo glede na število levkocitov, retikulocitov in stanje eritrocitov (za njih je značilna spremenjena oblika). Indikatorji v biokemični analizi povišanja krvi (pojavijo se bilirubin, kreatinin, sečnina, produkti razgradnje fibrinogena).

Zdravljenje

Ob prisotnosti hemoragičnih simptomov se zdravljenje trombocitopenične purpure izvaja samo v bolnišnici. Ko ta bolezen kaže strog počitek. Najprej mora bolnik ustaviti krvavitev in izvajati terapijo, katere cilj je povečanje ravni trombocitov. Prva zdravila, ki jih zdravimo, so hemostatična (Askorutin, Trombin). Nato so predpisani hormonska terapija (prednizolon) in imunoglobulini. Sprejem kortikosteroidov traja vsaj tri mesece.

Pri zdravljenju se ne uporablja skoraj nobena transfuzija druge tromboze, saj se morda ne ustali. Pri močnih znakih anemije se lahko vlijejo oprane rdeče krvne celice - kri, ki je brez levkocitov in trombocitov. Če navedene metode ne delujejo, se zatekajo k radikalni metodi - odstranitvi vranice. Operacija se izvaja samo pri visokem tveganju za razpok in neprestano krvavitev.

Po zdravljenju se pacient odpusti in postane ambulantna registracija v kliniki. Odgovornost se nanaša na starše za otroke. Obvezni so otroku zagotoviti normalno prehrano, redni zdravniški pregled in čim bolj zmanjšati dejavnike, ki povzročajo ponovitev bolezni. Vse alergene izdelke je treba izključiti in otroka zaščititi pred poškodbami.

Odrasli po zdravljenju so strogo kontraindicirani pri uporabi sredstev za redčenje krvi (na primer vseh vrst aspirina), hipnotikov in sedativov ter kofeina. Klinični podatki o bolezni trajajo vsaj dve leti.

Trombotična trombocitopenična purpura in hemolitično-uremični sindrom: kaj je, zdravljenje, simptomi, diagnoza, znaki, vzroki

Trombotična purpura (TTP) in hemolitični uremični sindrom (HUS) sta akutni, prehodni bolezni, za katere so značilni mikroangiopatska trombocitopenija in hemolitična anemija.

Druge manifestacije lahko vključujejo spremenjeno zavest in odpoved ledvic. Diagnoza zahteva laboratorijske teste, ki kažejo značilne nepravilnosti. Zdravljenje vključuje plazmaferezo in kortikosteroide pri odraslih ter vzdrževalno zdravljenje (včasih tudi hemodializo) pri otrocih.

Patofiziologija

TTP in HUS vključujejo neimunološko uničenje trombocitov. Gole trombocite in fibrin se kopičijo v več majhnih žilah in poškodujejo prehod trombocitov in rdečih krvnih celic, kar povzroča pomembno (mehansko) trombocitopenijo in anemijo. Trombociti se zaužijejo tudi v nekaj majhnih krvnih strdkih. V nekaterih organih se razvije zmeren tromb, ki vključuje von Willebrandov faktor (EF) (brez stene krvne žile z granulocitno infiltracijo vaskulitisa), ki se oblikuje predvsem v arteriocapilarnih prehodih, opisanih kot trombotična mikroangiopatija. Verjetno bodo prizadeti možgani, srce in zlasti ledvice.

TTP in HUS se večinoma razlikujeta v relativni stopnji odpovedi ledvic. Praviloma se bolezni pri odraslih imenujejo TTP in redko so povezane z odpovedjo ledvic. HUS se uporablja za opisovanje motnje pri otrocih, ki običajno vključuje ledvično odpoved.

Razlogi

Trombocitov tromb se oblikuje v mikrovaskularni postelji, zlasti v ledvicah in možganih. Prekomerna agregacija trombocitov nastane zaradi pomanjkanja delujoče proteaze, kar povzroči nastanek super velikih Willebrandovih faktorskih molekul. To je povezano z zdravili, avtoimunskimi boleznimi in okužbami.

Otroci V večini primerov se akutni hemoragični kolitis pojavlja kot posledica delovanja bakterij Shig-toksinov.

Odrasli. Veliko primerov nejasnega izvora. Znani razlogi so:

• zdravila - kinin (najpogostejši), imunosupresivi in ​​zdravila za kemoterapijo raka (npr. ciklosporin, mitomicin C);
• nosečnost (pogosto se ne razlikuje od hude preeklampsije ali eklampsije);
• hemoragični kolitis zaradi E. coli 0157: H7.

Prirojena ali pridobljena pomanjkljivost plazemskega encima ADAMTS13, ki cepi PV, je predispozicijski faktor za mnoge bolnike in tako odpravlja nenormalno velike multimerje PV, ki lahko povzročijo strdke trombocitov.

Simptomi in znaki

Klinika je razvidna iz petih znakov - trombocitopenije, mikroangiopatske hemolitične anemije, nestabilnih nevroloških simptomov, poslabšanja delovanja ledvic in zvišane telesne temperature.

Pojavi ishemije se pri različnih organih pojavljajo z različnimi stopnjami resnosti. Te manifestacije vključujejo šibkost, zmedenost ali komo, bolečine v trebuhu, slabost, bruhanje, drisko in aritmijo, ki so posledica poškodbe miokarda. Otroci imajo običajno bruhanje, bolečine v trebuhu, drisko. Lahko se dvigne rahla temperatura. Visoka zvišana telesna temperatura z mrzlico se ne pojavlja pri TTP ali HUS in kaže na sepso. Simptomi in znaki TTP in HUS se ne razlikujejo, le da so nevrološki simptomi pri HUS manj pogosti.

Diagnostika

• Popolna krvna slika s trombociti, razmaz periferne krvi, Coombsov test.
• Izključitev drugih trombocitopeničnih bolezni.

Prisotnost diagnoze kažejo naslednji indikatorji:

• trombocitopenija in anemija; »Fragmentirani eritrociti v razmazu periferne krvi kažejo na mikroangiopatično hemolizo (shizociti: čeljustni eritrociti, trikotni eritrociti, deformirani eritrociti);
• hemoliza (znižanje ravni hemoglobina, polikromazija, povečanje števila retikulocitov, zvišanje ravni LDH in bilirubina);
• negativni neposredni antiglobulinski (Coombs) test.

V nasprotnem primeru so nepojasnjena trombocitopenija in mikroangiopatska hemolitična anemija zadosten razlog za domnevno diagnozo.

Razlogi. Čeprav so vzroki ali razmerja jasni pri nekaterih bolnikih, se pri večini bolnikov s TTP - HUS pojavi nenadoma in spontano, brez očitnega razloga. TTR-HUS se pogosto ne razlikuje od ledvične biopsije zaradi sindromov, ki povzročajo enake trombotične mikroangiopatije (npr. Preeklampsija, sistemska skleroza, maligna hipertenzija, akutna zavrnitev ledvičnega alografta).

Test aktivnosti ADAMTS13 je potreben pri bolnikih s sumom na TTP-HUS, razen pri otrocih z diagnozo driske, povezane s HUS. Čeprav rezultati ADAMTS13 testa za začetno zdravljenje ne vplivajo, so pomembni za prognozo.

Analiza blata (za specifično kulturo E. coli 0157: H7 ali Shiga toksin) je indicirana za otroke z drisko, pa tudi za odrasle, ki imajo krvavo blato. Čeprav telo lahko in se očisti toksina v času analize.

Zdravljenje

• Plazmafereza in kortikosteroidi za odrasle.

Značilni HUS pri driski pri otrocih, ki jo povzroča enterohemoragična okužba, se ponavadi pojavi spontano in se zdravi s podporno terapijo namesto s plazmaferezo; več kot polovica bolnikov potrebuje hemodializo. V drugih primerih je neozdravljiv TTP-HUS skoraj vedno usoden. S pomočjo plazmafereze pa se več kot 85% bolnikov popolnoma okreva.

Plazmaferezo izvajamo vsak dan, dokler znaki bolezni ne izginejo (kazalnik je normalno število trombocitov). Odrasli s TTP so predpisani tudi kortikosteroidi. Pri bolnikih z recidivom je lahko učinkovitejša imunosupresija z rituksimabom. Večina bolnikov ima samo eno epizodo TTP-HUS. Vendar pa se recidivi pojavijo pri približno 40% bolnikov, ki imajo hudo pomanjkanje aktivnosti ADAMTS13, ki ga povzroča zaviralec avtoprotiteles. Bolnike je treba hitro pregledati, če simptomi kažejo na ponovitev bolezni.

V odsotnosti zdravljenja umrljivost doseže 90%, po obdelavi s svežo zamrznjeno plazmo pade na 10-30%.

Priročnik je pripravljen za samostojno izvenšolsko delo študentov v skladu z vsebino delovnega programa stroke »Patofiziologija. Klinična patofiziologija

Trombotična trombocitopenična purpura (bolezen Moshkovits).

Trombotično trombocitopenično purpuro (TTP) (bolezen Moshkovits) je avtor prvič opisal pri 16-letnem dekletu leta 1924. Bolezen je imela akutni začetek in se je pokazala z vročino, okvarjenim delovanjem ledvic in osrednjim živčevjem, simptomi srčnega popuščanja z izrazito trombocitopenijo. Ob obdukciji so odkrili številne krvne strdke v kapilarah in majhnih arteriolah, skoraj v celoti iz trombocitov in majhne fibrinske komponente. Za bolezen je značilna kombinacija hude trombocitopenije z intravaskularno hemolizo (z mnogimi fragmentiranimi eritrociti) in nevrološkimi manifestacijami zaradi neostre oslabitve zavesti, motoričnih in senzoričnih funkcij do napadov in kome. V 70–90% primerov so te klinične manifestacije enkratne in le pri 10–30% bolnikov se ponavljajo med nosečnostjo, različnimi okužbami in kemoterapijo. Pri nekaterih bolnikih se lahko pojavijo v rednih presledkih. To nakazuje, da je sindrom TTP heterogen in združuje več različnih bolezni. Praktični ukrepi: plazmafereza, zamenjava pacientove plazme s trombociti, sveža, zamrznjena plazma zdravih ljudi danes lahko prihrani do 90% bolnikov, ki so bili pred kratkim obsojeni na smrt.

Hemolitično-uremični sindrom so mnogi obravnavali kot vrsto TTP. Vendar pa odsotnost patologije živčnega sistema, vztrajne arterijske hipertenzije in hude ledvične patologije s progresivno odpovedjo ledvic, kot tudi možnost dedovanja bolezni, je nujno, da se šteje za neodvisno. Trombocitopenija je izrazita, ki jo spremlja intravaskularna hemoliza - neposredna posledica trombotične žilne okluzije.

Opisanih je bilo kar nekaj primerov trombocitopenije, ki sledijo ukrepom zdravljenja. Sprva je bila pozornost namenjena samo primerom trombocitopenije, ki spremlja zdravljenje z radioaktivnimi zdravili. Zdravila lahko povzročijo trombocitopenijo na različne načine. Citotoksična zdravila lahko zavirajo trombocitopoezo v kostnem mozgu. Kinidin, sulfonamidi, salicilati, dipiridamol, zlato zdravilo, cefalotin, trimetoprim, a-metildopa in drugi lahko vključujejo imunske mehanizme. Izzovejo trombocitopenijo, se naselijo na trombocite in spodbudijo tvorbo protiteles za ta kompleks. Druga zdravila tvorijo komplekse s plazemskimi beljakovinami, ki se že nato vežejo na trombocitno membrano in vodi v razvoj protiteles za to tvorbo. Drugi povzročijo uničenje samih trombocitov in tako prispevajo k nastanku protiteles neposredno proti slednjim.

V zadnjem času je pozornost namenjala trombocitopenija, ki jo povzroča heparin, ali, kot nekateri raziskovalci menijo, da je trombocitopenija povezana s terapijo s heparinom. Skoraj pri 10% bolnikov, ki so dobivali intravenski heparin, je število trombocitov zmerno zmanjšano, kar se običajno pojavi v 1–2 dneh po dajanju, stopnja upadanja pa je redko manjša od 100 x 10 9 / l. Danes je že znano, da lahko heparini povzročita dve vrsti trombocitopenije.

Prvi tip, opisan zgoraj, je posledica neposredne interakcije heparina s trombociti. Njena povezava s površino trombocitov je odvisna od molekulske mase heparinov, njihovega sulfatiranja in stopnje aktivacije trombocitov, ki jo povzroča ta interakcija. Opažamo, da se stopnja trombocitopenije zmanjša vzporedno z zmanjšanjem molekulske mase uporabljenega heparina. Trombocitopenija tipa 1, ki jo povzroča heparin, se po dajanju hitro pojavi, včasih v nekaj urah, zaradi sprememb v membranah trombocitov, ki zagotavljajo agregacijo trombocitov. Ta vrsta trombocitopenije hitro mine in ne predstavlja nevarnosti za bolnika.

Trombocitopenija, inducirana s heparinom ali povezana trombocitopenija tipa 2, se pojavi od 4. do 20. dneva po dajanju heparina z največjo resnostjo 10. dne pri bolnikih, ki so prvič prejemali heparinsko terapijo. Pri večkratnem dajanju heparina se lahko pojavi v prvih dneh po dajanju zdravila. Ta trombocitopenija je posledica imunskih mehanizmov, ki jih sprožijo heparini, ki so odgovorni za tvorbo specifičnih protiteles proti trombocitom. Ta protitelesa so odkrita pri skoraj 7,5% bolnikov, ki so prejemali nefrakcionirani heparin, proizveden iz proizvodov, pridobljenih iz prašičev, in samo 2,5% tistih, ki so prejemali nizke molekularne heparine.

Mehanizem trombocitopenije se od drugih imunskih trombocitopenij razlikuje v tem, da v tem primeru protitelesa ne povzročajo povečanja fagocitoze trombocitov v makrofagnem sistemu, temveč spodbujajo intravaskularno agregacijo trombocitov. Od drugih imunskih trombocitopenij se razlikuje tudi po tem, da praktično ne vsebuje hemoragičnih zapletov, čeprav se razvije v ozadju antikoagulantne terapije. Ta trombocitopenija v glavnem odraža porabo trombocitov pri nastajanju mikrotromba, ki se lahko poveča do velikih velikosti in določi trombotične pojave. Slednje so nevarne in v primerih, ko se zdravljenje s heparinom ne ustavi, so lahko vzrok smrti v 20-30% primerov.

Idiopatska trombocitopenična purpura.

V skoraj 95% primerov je idiopatska trombocitopenična purpura (ITP) osnova za trombocitopenijo. Predlaga se in diagnosticira, če zmanjšanje števila trombocitov nima neposredne povezave z nobenim vzrokom ali stanjem, ki lahko povzroči to zmanjšanje. Vsako leto se odkrije 10-125 primerov idiopatske trombocitopenične purpure na milijon ljudi. Idiopatska trombocitopenična purpura je akutna, če traja manj kot 6 mesecev, njen daljši obstoj pa je treba obravnavati kot kronično idiopatsko trombocitopenično purpuro. Akutna oblika idiopatske trombocitopenične purpure je pogostejša pri otrocih in se konča s popolnim okrevanjem v 75% primerov. Odrasli so pogosteje podvrženi kronični različici idiopatske trombocitopenične purpure, pri čemer jih do 5% umre zaradi krvavitve, predvsem zaradi cerebralne krvavitve. Analiza velikega števila bolnikov s trombocitopenijo, ki so bili podvrženi popolnemu pregledu, vključno s študijo kostnega mozga, je pokazala, da je imelo le 4% preiskav vzroke trombocitopenije, razen idiopatske trombocitopenične purpure. Ker pa trenutno ne obstajajo posebni kriteriji za diagnozo idiopatske trombocitopenične purpure, je njegova diagnoza odvisna od izključitve drugih vzrokov trombocitopenije. Hkrati so za pravilno določitev narave bolezni enako pomembni podatki anamneze, pacientove fizikalne lastnosti, kot tudi klinična slika in rezultati laboratorijske in instrumentalne študije. Anamneza lahko pomaga pri določanju dedne patologije. Če obstajajo razvojne anomalije pri sorodnikih subjekta, lahko sumimo in identificiramo podedovano trombocitopenijo.

Dedna in prirojena trombocitopenija. Če bolnikova radialna kost ni radialna, pomislite na dedno patologijo - sindrom TAR (trombocitopatija v odsotnosti radialne kosti), za katero je značilna tudi napaka v sprostitvi gostih zrnc trombocitov in trombocitopatija. Trombocitopenija, skupaj s pomanjkljivostjo pigmentacije las, kože, mrežnice, je potrebna za razmislek o tem, ali ima bolnik dedno patologijo - Chediak-Higashijev sindrom, za katerega je značilna tudi napaka v sproščanju zrnc trombocitov in posledično trombocitopatija. Prisotnost ekcema in dovzetnost za nalezljive bolezni nas prisili, da vedno prevzamemo dedno patologijo - Wiskott-Aldrichov sindrom, tudi z okvaro sproščanja gostih zrnc trombocitov in trombocitopatijo zaradi napake agregacije trombocitov z adrenalinom. Prisotnost velikih trombocitov v krvnem razmazu nakazuje, da sta podedovala Maya-Hegglinov sindrom in Bernard-Soulierjevo bolezen. Njihova razlika je v tem, da se v Mei-Hegglinovem sindromu v krvi lahko najdejo nenormalni granulociti z velikimi vključki, pri Bernard-Soulierjevi bolezni pa se odkrije okvara glikoproteina lb, ki določa adhezijo trombocitov na von Willebrandov faktor. Nekatera trombocitopenija pri novorojenčkih lahko povzroči podedovano pomanjkanje trombopoetina.

4.4. Vrste trombocitopatije
Izraz trombocitopatija (TPA) se na splošno uporablja za vse motnje hemostaze, ki jih povzroča kvalitativna invalidnost ali disfunkcija krvnih ploščic.

Zelo pogosto se trombocitopatija kombinira s trombocitopenijo in težko se odloči, kaj vodi v teh primerih. Pri reševanju tega vprašanja je sprejeto, da ga vodijo naslednje določbe:

1) patiaste vključujejo tiste oblike, pri katerih se odkrijejo stabilne funkcionalne, morfološke in biokemijske anomalije trombocitov (Tp), ki ne izginejo z normalizacijo kvantitativnih kazalcev.

2) za patijo je značilno neskladje med resnostjo hemoragičnega sindroma in stopnjo trombocitopenije.

3) v veliki večini primerov se genetsko določene oblike patologije nanašajo na patias, še posebej, če so kombinirane z drugimi dednimi napakami.

4) če je kakovost Tr. če se po odstranitvi trombocitopenije izognejo ali oslabijo ali izginejo, je treba takšno pot obravnavati kot sekundarno.

5) vse disfunkcije Tr., Odkrite pri imunski trombocitopeniji, veljajo za sekundarne motnje.

Vrste in patogeneza TPA.

Z anemijo zaradi pomanjkanja B12.

Z aktiviranjem DIC in fibrinolize.

Pri cirozi, tumorjih in parazitskih boleznih jeter.

Z makro- in paraproteinemijo.

Z hormonskimi motnjami.

Zdravilo in toksigenik.

S radiacijsko boleznijo.

Pri velikih transfuzijah krvi, infuzije reopoliglukinov.

Velika tromboza in velikanski angiomi (poraba TPA).

Pri prevladujoči kršitvi "kontaktne" aktivnosti: agregacija in / ali adhezija trombocitov ("disaggregative").

Pri prevladujoči kršitvi "koagulantne" (prokoagulantne) aktivnosti trombocitov ("discoagulative")

Kršitev sinteze in kopičenja biološko aktivnih snovi v trombocitih in njihovih granulah: proagreganti, koagulacijski faktorji in fibrinolitični sistemi.

Trombociti razlikujejo štiri vrste zrnc: tip I, ne-proteinski - vsebujejo ne-proteinske faktorje - ATP, ADP, serotonin, adrenalin, kalcij, pirofosfat; Tipa II, beljakovinske, alfa granule - vključuje fibrinogen, von Willebrandov faktor, fosfolipidno komponento, trombocitni faktor 3, antiheparinski faktor; III in IV tipi vsebujejo encime, predvsem kislinske. Obstaja kršitev mehanizma granulacije zrnc in reakcija "sprostitve" trombocitov biološko aktivnih snovi (BAS) v procesu interakcije trombocitov z agregatnimi dejavniki - ADP, kateholamini, TXA2, kolagenom itd. V večini primerov je to posledica kršitve aktivnosti adenilat ciklaze, nastanka cAMP, cGMF, odlaganje in sproščanje Ca ++, itd. V teh primerih, tako kot s kršitvijo sinteze in / ali kopičenja njihovih sestavin v granulah, se "stik" (lepilo in agregacija) zmanjša in kzhe "prokoagulacijski" aktivnost trombocitov.

Obstajajo anomalije fizikalno-kemijskih lastnosti in / ali biokemične sestave in strukture membran trombocitov. Najpogosteje primanjkuje glikoproteinov, zmanjšana aktivnost alfa-aktina, kršitev strukture in razmerja različnih frakcij fosfolipidnih membran in sprememba površinskega naboja. Te spremembe povzročajo tudi kršitev adhezivne-agregacijske aktivnosti trombocitov.

Dednostna razčlenitev TPA.

Glantsmanova trombostenija (TG).

Temeljno vlogo pri nastanku TG ima odsotnost v membrani trombocitov kompleksa glikoproteinov 11b in 111a, ki so potrebni za interakcijo teh celic s agregacijskimi stimulanti in fibrinogenom. Kršitev retrakcije je povezana z nezadostno aktivnostjo alfa-aktina, ki je očitno analog glikoproteina IIIa.

Stalni simptomi te bolezni: odsotnost agregacije trombocitov pri izpostavljenosti kolagenu, adrenalinu, ADP, trombinu ob ohranjanju normalne agregacije ristocetina in drugih normalnih parametrov, kar se kaže v podaljšanju časa krvavitve in močnem oslabljenem umiku krvnega strdka.

Klinika Hemoragični sindrom je bolj izrazit v otroštvu in adolescenci. Značilna je krvavitev iz maternice, zelo bogata in obstojna.

Zdravljenje. Hormoni, aminokaprojska kislina.

Redka avtosomno dominantna anomalija trombocitov. Disfunkcija trombocitov se lahko kaže v zmanjšanju agregacije kolagena, pri čemer je pomembna trombocitopenija - kršitev umika krvnega strdka in zadrževanje krvnih plošč na steklenih filtrih.

Diagnozo postavimo na podlagi velikanskih velikosti trombocitov (premera več kot 6-7 mikronov), trombocitopenije (povezane z nezadostno tvorbo krvnih plošč v kostnem mozgu in z motnjami fragmentacije megakariocitov), ​​abnormalnosti granulocitov (bazofilne celice v citoplazmi levkocitov, Telle). agregacija kolagena plošč.

Klinika Hemoragični sindrom je pogosto blag.

Bolezni nezadostnega kopičenja ali shranjevanja bazena.

Bolezni, ki jih povzroča pomanjkanje trombocitov zrnc tipa 1. Znaki - močno zmanjšanje vsebnosti trombocitov ADP, serotonina, adrenalina in močno zmanjšanje števila granul. To se kaže v odsotnosti agregacije kolagena, v odsotnosti ali nenadnem zmanjšanju ADP in agregaciji adrenalina (ni možno drugega vala, hitra zgodnja razčlenitev).

Značilne so zapletene motnje v različnih enotah hemostaze, trombocitna disfunkcija je posledica plazemske okvare - pomanjkanje Willebrandovega faktorja YIII proteina, brez katerega so kršene adhezivne lastnosti trombocitov, njihovo zadrževanje na steklu in agregacija ristocetina.

Hemoragična trombocitostrofija ali makrocytic trombocitodistrofija Bernard-Soulierja.

Razlog - primarni nenormalnosti megakariocitov in trombocitov, ki se kaže z naslednjimi značilnostmi: ogromna velikost trombocitov (6-8 mikronov v premeru), blago trombocitopenijo, primanjkuje citoplazemskega membrana megakariocit in trombocitov glikoprotein I, interakcijo s kompleksom Willebrandov faktor faktor YIII, nekateri drugi plazemski koagulacijskih faktorjev. Poleg tega se zmanjša električni naboj in vsebnost sialičnih kislin v lupinah trombocitov in zmanjša adhezija teh celic na kolagen in steklo.

Zdravljenje. Transfuzija trombocitov (10 dni).

Trombohemoragični sindrom (grški trombos krvni strdek + krvavitev iz haemoragije; sinonim: sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, DIC) je splošna nespecifična kršitev hemostatskega sistema. Zanj je značilna diseminirana intravaskularna koagulacija krvi z nastankom množice fibrinskih mikrobank in agregatov krvnih celic (trombocitov, eritrocitov), ​​ki blokirajo mikrocirkulacijo v vitalnih organih in povzročajo globoke funkcionalno-distrofične spremembe v njih; aktiviranje in izčrpanje plazemskih encimskih sistemov (koagulacija, fibrinolitik, kalikrein-kinin) in trombocitna hemostaza (poraba trombocitopenije); kombinacija mikrotromboze krvnih žil s hudo krvavitvijo.

Proces ima akutni (fulminantni), subakutni in kronični (podaljšan) potek. V vseh vrstah opazimo akutni in subakutni tok. šok, poškodbe (npr. sindrom podaljšane kompresije), termične in kemične opekline, akutna intravaskularna hemoliza (tudi med transfuzijo nezdružljive krvi in ​​velike transfuzije krvi), hude okužbe in sepsa, masivno uničevanje in nekroza v organih, s številnimi oblikami porodničnega zdravljenja ginekološka patologija (embolija materinskih plodov, plodna tekočina, kriminalni splavi, infekcijsko-septične zaplete med porodom in splavom, masaža maternice na pestu itd.), z največ terminalnimi pogoji, kačji ugrizi.

Kronični potek je opažen pri infekcijskem, imunskem (sistemski eritematozni lupus itd.), Tumorskih boleznih (levkemija, rak), vaskulitisu, dehidraciji telesa, masivnem stiku krvi s površino tujca (ekstrakororalna cirkulacija, kronična hemodializa, protetična glavna žila in srčni ventili ter drugih), kronična hemoliza, trajne virusne bolezni.

Opredeljujejo se naslednje glavne faze trombohemoragičnega sindroma: faza povečanega strjevanja krvi, multipla mikrotromboza in blokada mikrocirkulacije v organih; prehodna faza od hiperkoagulacije do hipokagulacije z večsmernimi spremembami v različnih koagulacijskih testih s trajno ishemijo in disfunkcijo organov ter razvojem krvavitev; faza hipokagulacije in obilnih krvavitev (modrice, hematomi, gastrointestinalne krvavitve, krvavitve iz mest injiciranja, operativne šive, kopičenje krvi v trebušni in plevralni votlini itd.), pri katerih je možna popolna nedotakljivost krvi; obdobja okrevanja s preostalimi učinki odpovedi organov.

V akutnem poteku trombohemoragičnega sindroma so prva in delno druga faza pogosto kratkotrajne in zdravniki ostanejo neopažene, medtem ko se trombohemoragični sindrom diagnosticira v fazi hipokagulacije in obilnih krvavitev. V primeru subakutnega poteka in med zdravljenjem so možne ponavljajoče se izmenjave različnih faz, pri kronični pa dolgotrajna stabilizacija procesa v prvih dveh fazah. V akutnem in subakutnem poteku se aktivirajo in postopoma izčrpavajo le nekateri dejavniki strjevanja. tudi najpomembnejše fiziološke antikoagulante (antitrombin III, proteini C in S), komponente fibrinolize (plazminogen in njegovi aktivatorji) in sistem kalikrein-kinin (prekalikrein, kininogen z visoko molekulsko maso); trombocitopenija, ki igra pomembno vlogo pri ohranjanju in povečevanju krvavitve. Vsebnost fibrinogena v krvi med akutnim potekom trombohemoragičnega sindroma se zmanjša s toksikozo nosečnosti, infekcijsko-septičnimi procesi, srčnimi napadi organov in onkološko patologijo. Med kronični sindrom navadno pokaže thrombohemorrhagic tudi gipertrombotsitoz.Klinicheskaya sliko thrombohemorrhagic sindrom razvije simptome primarne bolezni (nalezljive bolezni, septikemijo, šok, itd), in manifestacije te sindrom thrombohemorrhagic - tromboze in (ali) različno lokalizacijo krvavitve, kot tudi simptomi ishemija in disfunkcija organov; pljučna okvara (pospešeno dihanje, dispneja, cianoza), ledvična insuficienca (oligurija, proteinov in eritrocitov v urinu, anuria) oziroma manifestacije hepatorenalnem bolezen (zlatenica, hiperbilirubinemija v kombinaciji z ledvično disfunkcijo), adrenalna insuficienca (nestabilna hemodinamika), maternice in gastrointestinalne krvavitve itd. Značilna je kombinacija teh znakov s trombozo in krvavitvami. hemostatična študija sistem pokaže večsmerno premike simptomi kot intravaskularno koagulacijo in thrombinemia (pozitivne etanolu, protaminsulfatny ali ortofenantrolinovy ​​teste, test oprijema stafilokoke v serumu, zvišan krvni plazmi fibrinoliza izdelek, visok krvni poškodovana, razdrobljeni eritrocitov, poraba trombocitopenija, itd.). Kombinacija vzročnih dejavnikov in navedenih kliničnih in laboratorijskih znakov zagotavlja zanesljivo diagnozo trombohemoragičnega sindroma.

Zdravljenje se izvaja na oddelkih za intenzivno nego ali na oddelkih za intenzivno nego. Vključuje ukrepe za odpravo vzrokov trombohemoragičnega sindroma, pravočasno in popolno zdravljenje osnovne bolezni, odpravo simptomov šoka, respiratornih motenj, hemodinamike, spremembe vodne in elektrolitske bilance. Patogenetska terapija akutnih in subakutnih trombohemoragičnih sindromov vključuje masivne transfuzije sveže zamrznjene plazme (s hudo zastrupitvijo po plazmaferezi) s sočasno uporabo heparina), z dnevnim vzorcem pacienta. in drugih), stimulacija diureze (furosemid intravensko, dopamin subkutano). Po potrebi uporabite umetno dihanje. Pri masivnih destruktivnih procesih in pomembni nezadostnosti krvi se transfuzija sveže zamrznjene plazme (pod pokrovčkom heparina v majhnih odmerkih) kombinira s ponavljajočo se intravensko (kapljično) dajanje antiproteaz v velikih odmerkih - contryla (do 300.000 - 500.000 ie na dan) in transfuzije mase trombocitov, pogosto preprečuje krvavitve v hipokagulacijski fazi in obilne krvavitve. V primeru šoka se glukokortikoidi vnesejo v raztopine za infundiranje (prednizon 60–80–120 mg ali metilprednizolon - do 500 mg na dan). Za povečanje mikrocirkulacije v organih je predpisan pentoksifilin (trental) 100 mg v 5 ml infuzijske raztopine. V primeru hude anemizacije (zmanjšanje števila hematokritov, vsebnosti hemoglobina v krvi) se krvne celice in sveža kri darovalca transfundirajo po krvnih nadomestkih in sveže zamrznjeni plazmi (ne manj kot 500 ml) (rok uporabnosti ne več kot 6 ur). Preprečevanje trombohemoragičnega sindroma pomeni maksimalno zmanjšanje travme med kirurškimi posegi, preprečevanje in pravočasno zdravljenje infekcijsko-septičnih zapletov, uporabo ukrepov za zaščito pred bolnišničnimi okužbami, ustrezno in pravočasno spremljanje učinkovitosti dihanja, hemodinamskega stanja, vodno-elektrolitnega in kislinsko-baznega ravnovesja. zdravljenje bolezni, ki so potencialno nevarne za razvoj trombohemoragičnega sindroma
4.6. Dedna in pridobljena koagulopatija
Koagulopatija je kršitev sistema za strjevanje krvi. Razvrščeni so na naslednji način.

Trombotična trombocitopenična purpura

Trombotična trombocitopenična purpura (bolezen Moshkovits) je hemoragična bolezen, za katero je značilen razvoj trombocitopenije zaradi intenzivne agregacije trombocitov, sekundarna neimuna hemoliza in razširjena okluzija majhnih arterij in arteriolov z ishemičnimi spremembami živčnega sistema, ledvic in drugih organov. prvič opisal E. Moschcowitz leta 1924

Trombotična trombocitopenična purpura se običajno pojavi v starosti 30-40 let, pri ženskah pa 2-krat pogosteje.

V patogenezi glavno vlogo igra spontana agregacija trombocitov v vaskularni plasti zaradi sproščanja trombomodulina, tkivnega aktivatorja plazminogena in faktorja Willeb rand iz žilne stene. Induktorji poškodb endotelijskih celic so lahko različni dejavniki (virusi, toksini, kemična sredstva, vključno z zdravili). Rezultat je tromboza majhnih arterijskih žil s agregati trombocitov, ki se nato pretvorijo v hialinske krvne strdke.

Za trombotično trombocitopenično purpuro je v večini primerov značilen akutni začetek in hiter razvoj kompleksa simptomov, vključno z:
1) povišana telesna temperatura;
2) hemoragični sindrom petehijskega tipa (podkožna krvavitev, nazalna, gingivalna in gastrointestinalna krvavitev, manj pogosto hemoptiza);
3) različne spremembe nevrološkega statusa (dezorientacija, diplopija, ataksija, tremor, konvulzije, hemipareza in hemiplegija, v hudih primerih - koma);
4) trombocitopenija različnih stopenj (od 10 do 100 • 10 9 / l);
5) neimuno hemolitično anemijo zmerne in hude (koncentracija hemoglobina v razponu od 40 do 80 g / l);
6) poškodbe ledvic (proteinurija, eritrociturija in cilindrurija, včasih zmerna disfunkcija ledvic).

Trombocitopenični izpuščaj purpure

Glavna metoda zdravljenja trombotične trombocitopenične purpure je plazmafereza z masivnimi transfuzijami donorske plazme (2-3 litre na dan). Uporaba antitrombocitnih zdravil, heparina, glukokortikosteroidov nima pomembnega učinka.

Uvedba ekstrakorporalnih metod je bistveno izboljšala prognozo bolezni: prej je umrljivost presegla 90%, trenutno pa se je s pravočasnim zdravljenjem začelo okrevati več kot 80% bolnikov.

Zelo podoben trombotičnemu sindromu trombocitopenične purpure hemolitične uremije. Bolezen prizadene novorojenčke in majhne otroke, ki se kaže v vročini, trombocitopeniji, mikroangiopatski hemolitični anemiji, arterijski hipertenziji in pogosto se razvije akutna ledvična odpoved. Za razliko od trombotične trombocitopenične purpure je proces lokalen pri hemolitično-uremičnem sindromu: hialinske krvne strdke najdemo le v aferentnih arteriolih in glomerulih ledvic, nevrološke manifestacije so redke.

Zdravljenje ni bilo razvito; s pravočasno hemodializo je umrljivost zaradi akutne ledvične odpovedi le 5%, pri 10-50% bolnikov pa ostaja ledvična disfunkcija.