Zakaj je, kako nevarno in kako zdraviti karotidno stenozo

Iz tega članka boste izvedeli: kaj je karotidna stenoza, kateri vzroki in dejavniki tveganja povzročajo njen razvoj. Glavni simptomi stenoze, metode zdravljenja in napoved bolezni.

Avtor članka: Alexandra Burguta, porodničar-ginekolog, višja medicinska izobrazba z diplomo iz splošne medicine.

Karotidna stenoza je zožitev lumna ene največjih arterij, ki je odgovorna za oskrbo možganov s krvjo.

Kaj se zgodi v patologiji? Iz različnih razlogov (dedna nagnjenost, poškodbe, kršitev metabolizma lipidov, deformacija posode) so specifični lipidi in proteini pritrjeni na notranjo površino arterije in tvorijo aterosklerotični plak. Posledica tega je, da se lumen posode postopoma zožuje, skozi možgane ne teče zadostna količina krvi, razvije se kislinska lakota (ishemija) in posledično - možganska kap (krvavitev).

Značilna razlika v stenozi karotidne arterije od stenoze drugih žil je prizadeto območje - možgani, saj ta del telesa oskrbuje karotidno arterijo.

Bolezen je nevarna z zapletom - v 70% primerov pride do stenoze do kroničnih in akutnih motenj možganske cirkulacije, zaradi česar se poslabša možganska aktivnost, spomin, vid in koordinacija gibov. Sčasoma je možno popolno prekrivanje lumena posode (tromboza) s smrtnim izidom.

Zmanjšanje karotidne arterije se kirurško odstrani. Če je bila operacija izvedena pravočasno, v fazi, ko motnje možganske cirkulacije niso bile nepovratne, se lahko stenoza in njene posledice popolnoma pozdravijo.

Da bi preprečili nastanek aterosklerotičnih plakov in vazokonstrikcije, zdravila predpiše terapevt na podlagi obvezne prehrane. Z manifestacijo nevroloških motenj - nevrolog.

Razlogi

Razlog za zožitev lumena karotidne arterije v 90% primerov je ateroskleroza žil (plasti holesterola). V preostalih 10% lahko naslednje bolezni povzročijo krčenje:

1. Kolagenoze (proliferacija vezivnega tkiva).
2. Arteritis različnega izvora (vnetje žilne stene).
3. Vlaknaste mišične displazije (obročaste oblike mišic in vlaknastega tkiva, ki prekrivajo lumen posode).
4. Bolezni krvi s koagulacijskimi motnjami.
5. Stratifikacija stene karotidne arterije.

Posledica žilne ateroskleroze ali druge poškodbe stene je sprememba smeri pretoka krvi. Z upogibanjem okrog ovire (aterosklerotični plak) pod pritiskom lahko poškoduje stene krvnih žil in povzroči nastanek krvnega strdka - strdka, ki sčasoma popolnoma zapre lumen in povzroči trombozo karotidne arterije.

Tromb je blokiral pretok krvi skozi karotidno arterijo. Na steni posode - plasti holesterola

Dejavniki tveganja

Patologija se bolj aktivno oblikuje v prisotnosti in kombinaciji naslednjih dejavnikov tveganja:

• genetska predispozicija;
• kršitev metabolizma lipidov (zvišan holesterol);
• bolezni srca in ožilja (koronarna bolezen srca);
• arterijska hipertenzija;
• diabetes in druge bolezni, ki lahko povzročijo kršitev elastičnosti žilnih sten;
• virusna okužba (Epstein-Barr virus);
• jemanje peroralnih kontraceptivov;
• starost (povečanje tveganja v preteklih letih);
• vsako stopnjo debelosti;
• hipodinamija;
• kajenje;
• žilne poškodbe.

Ta stanja in bolezni večkrat povečujejo tveganje za poškodbe žilnih sten.

Hipodinamija - kršitev telesnih funkcij zaradi sedečega načina življenja. Hipodinamija je vzrok številnih bolezni, tudi zaradi tega se lahko razvije karotidna stenoza

Simptomi

Stenoza se razvija postopoma in sprva nima značilnih simptomov ali znakov, ne poslabša kakovosti življenja, ne otežuje opravljanja gospodinjskih dejavnosti.

Dolgotrajno pomanjkanje kisika postopoma vodi do različnih nevroloških motenj v možganih:

• poslabšanje spanja;
• čustvena nestabilnost;
• težave z zaznavanjem in reprodukcijo informacij;
• omotica;
• glavoboli;
• zaviranje.

Običajno se na tej stopnji simptomi dojemajo kot posledice stresa, utrujenosti ali depresije. Ne ovirajo izvajanja različnih gospodinjskih dejavnosti, temveč bistveno zmanjšajo učinkovitost in kakovost življenja.

Potem, ko se lumen posode zapre za več kot 50%, se pojavijo izraziti znaki motenj. Prvi in ​​najbolj očiten simptom karotidne stenoze v tej fazi se lahko šteje za ishemični prehodni napad (začasna kršitev možganske cirkulacije):

1. Oseba izgubi sposobnost jasnega govora in zaznavanja govora.
2. Obstajajo težave pri izvajanju osnovnih gospodinjskih dejavnosti in usklajevanju gibanj.
3. Vizija je oslabljena.
4. Izgubi se občutek, odrevenelost, mravljinčenje v udih (desno ali levo).
5. Težko požiranje refleks.
6. Pojavi se omotica, slabost, bruhanje.
7. Oseba čuti nenadne slabosti, lahko izgubi zavest.

Trajanje takega napada je odvisno od stopnje stenoze karotidne arterije in lahko traja od nekaj minut do ene ure in vsi simptomi najpogosteje preidejo sami v enem dnevu.

Kasneje, ko motnja krvnega pretoka v možganih postane kronična in karotidna stenoza postane hujša, se konvulzivnost konča pri akutni cerebralni motnji krvnega obtoka (kapi). Posledica je delna ali popolna invalidnost pri preživelih, ki so preživeli možgansko kap (več kot 80% bolnikov postane invalid).

Prehodni ishemični napad (oslabljen možganski krvni pretok), ki izhaja iz stenoze notranje karotidne arterije

Zdravljenje

Če se stenoza odpravi pravočasno, je možganska cirkulacija v celoti obnovljena, tudi v fazah, ko se pojavijo začasni ishemični prehodni napadi.

Zdraviti učinke stenoze (kršitev možganske cirkulacije) je nemogoče, če postanejo nepopravljive (po možganski kapi ali srčnem napadu možganskih žil). Po možganski kapi ostane le upanje, da je obseg poškodb v možganih minimalen in sčasoma vam bo omogočil ponovno vzpostavitev osnovnih funkcij (govor, koordinacijo motorja, občutljivost itd.).

Zdravljenje bolnikov z diagnozo zoženja karotidne arterije je razdeljeno na dve stopnji: kirurški poseg za odpravo okvare in predpisovanje zdravil, ki pomagajo preprečevati žilno aterosklerozo.

Zakaj ravno v tem vrstnem redu? Običajno se stenoza diagnosticira v fazi, ko je to nemogoče in nima smisla zdraviti z zdravili. Tudi v zgodnjih fazah (ko lumen posode še ni zaprt za več kot 50%), je mogoče izboljšati bolnikovo stanje le z zdravili z zdravili le za 30%. Zato je v večini primerov najprej potrebna operacija, nato pa popravek stanja ali bolezni, ki so postale osnova za razvoj stenoze.

Kirurško zdravljenje

Kirurško zdravljenje poteka na več načinov:

Karotidna stenoza

Karotidna stenoza je bolezen, ki povezuje kardiologijo in nevrologijo. To je jasen primer, ko patologija srca in krvnih žil vodi do poškodbe možganov. Proces se začne z fazo majhnega zoženja in se konča s popolno obstrukcijo (okluzija, okluzija) plovila.

Kardiovaskularni kirurgi verjamejo, da se z manifestacijo znakov stenoze skupne karotidne arterije v območju delitve na zunanje in notranje veje (bifurkacije) lahko oceni stopnja aterosklerotične lezije vseh žil.

Razlogi

Karotidna arterija dobavlja kri v možganske žile. Notranja veja je ena glavnih komponent strukture Willisovega kroga na osnovi možganov. Zunanja arterija zagotavlja delo anastomoze v primeru odpovedi cirkulacije, zato je njegovo zdravo stanje pomembno za potek, resnost in prognozo ishemije.

Glavni pretok krvi poteka po levem in desnem skupnem deblu, nato pa po notranji karotidni arteriji.

Razlog za krčenje so lahko obliterirne oblike:

• ateroskleroza;
• endarteritis;
• nespecifični aortoarteritis.

Opazen je mehanski tlak:

• z benignimi in malignimi tumorji, lokaliziranimi vzdolž žil;
• anevrizična ekspanzija aortnega loka;
• okvare srca in krvne žile.

Patologija se pogosteje pojavlja pri moških.

Predisponirajoči dejavniki so:

• kajenje in alkoholizem;
• diabetes in druge endokrine patologije;
• prekomerna telesna teža;
• nizka telesna aktivnost;
• hipertenzija;
• patološko mučenje arterije;
• lokacijske anomalije;
• srčno popuščanje;
• starost;
• krvne bolezni s povečano strditvijo;
• povečane ravni lipoproteinov nizke gostote in trigliceridov v krvi;
• spazem vaskularne postelje, ki jo povzročajo pogoste stresi;
• dedna pomanjkljivost pri sintezi kolagena in elastičnost stene arterije.

Patogeneza

Študije so pokazale, da ima do 57% bolnikov okvare in stenoze velikih žil pri cerebralni ishemiji. V 1/5 delu smo opazili večplastne lezije različnih vej karotidnega bazena. Ta vrsta multiple stenoze se imenuje večplastna ali tandemska.

Najpogostejši aterosklerotični proces, izražen v nastanku plaka pod intime arterije, kjer so "delali" virusi. Mikroorganizmi z gripo, herpes nujno okužijo stene krvnih žil. Priljubljena mesta:

• koronarne arterije srca;
• možganov in vratu.

Sprostijo intime, povečajo njeno prepustnost za druge dejavnike. Poleg tega se lipoproteini nizke gostote, fibrin in kalcijeve soli odlagajo na mestu poškodbe.

Ko vnetna reakcija v arterijski steni poveča celice ovojnic, se kompleksi protiteles deponirajo. Vsak razlog vodi v izgradnjo ovire za pretok krvi, za njeno upočasnitev, ustvarja ugodne pogoje za nastanek krvnega strdka.

Tveganje za ishemično možgansko kap je odvisno od stopnje zoženja lumena posode. Objavljeni podatki o učinkih stenoze notranje karotidne arterije:

• z asimptomatskim tokom in identifikacijo več kot 75% lumena posode, tveganje je 5,5% letno;
• če asimptomatski potek poteka v ozadju zoženja 60% premera, moramo pričakovati kapi pri 11% bolnikov v petih letih;
• ob prisotnosti kliničnih znakov stenoza povzroči kap v enem letu za do 40% bolnikov, od drugega leta pa do 7%.

Kako oceniti stopnjo zoženja?

Obstajajo mednarodne smernice za ocenjevanje stopnje zoženja karotidne arterije. Če želite to narediti, izvedite najbolj natančen vizualni pregled (angiografija). Koeficient se izračuna kot odstotek razmerja premera v coni zoženja z že uveljavljenim običajnim segmentom.

Za normo lahko vzamete velikost lumna:

• kot domnevni kazalnik;
• notranja karotidna arterija na območju ekspanzije takoj po razcepu;
• skupno karotidno arterijo ali 1-4 cm pod razvejanjem.

Glede na pridobljeni indikator se razlikujejo stopnje stenoze:

• majhna - od 0 do 29%;
• zmerno - od 30% do polovice plovila;
• izrazita - do 69%;
• kritično - od 70 do 99%;
• popolna okluzija - 100%.

Če je zoženje posledica aterosklerotičnega plaka, ga dodatno razvrstimo po številnih znakih:

• glede na strukturo so homogene z različnimi gostotami, heterogene z območji povečanja ali zmanjšanja gostote, glede na prisotnost kalcijevih soli;
• po razširjenosti - podolgovato (več kot 15 mm), lokalno ali žariščno (manj kot 15 mm);
• po lokaciji in tipu - segmentni, polkoncentrični, koncentrični;
• oblika površine je lahko ravna ali neravna;
• odvisno od zapletenih procesov - nezapleteno, z razjedami, krvavitvijo, krvnim strdkom v lumnu.

Patogeneza stenoze predlaga tri glavne oblike razvoja:

• hemodinamika - ko se pojavi zožitev 75% glavnega lumena odseka žile, potreben volumen krvi ne teče v možganske arterije;
• iz plaka izstopajo mikroembolični - maščobni (ateromatozni) emboli s kalcijevimi kristali, s pretokom krvi pa vstopajo v manjše veje možganov in očesne žile, povzročajo majhne možganske možganske infarkta;
• Trombotična stenoza prehaja v popolno obstrukcijo z razvojem obsežnih srčnih napadov v bazenu srednje možganske arterije.

Klinična slika

Simptomi bolezni se pojavijo na ozadju pomembnih sprememb v karotidni arteriji. Nevrološke manifestacije so zelo podobne možganski kapi. Dejansko so to ishemične posledice pomanjkanja kisika. Bolniki so opazili:

• nenadne duševne motnje;
• izguba spomina (delna ali popolna);
• ostra omotica, nezmožnost samostojnega gibanja zaradi oslabljenega usklajevanja;
• kršitev občutljivosti v polovici telesa, občutek "goska", "luščenje";
• nezavest, padec;
• motnje vida (motnost, izguba kontrasta, slepota);
• huda šibkost, pritožbe zaradi utrujenosti;
• slabost in bruhanje.

Glavni simptomi zoženja karotidnih arterij so:

• drugačna, asimetrična valovitost na karotidnih in temporalnih arterijah, ki jo določa palpacija pri pregledu bolnika;
• tipičen vaskularni hrup, ki ga lahko slišimo s fonendoskopom na območju bifurkacije (na voljo pri 68% bolnikov s stenozo 70% lumna in več);
• pregled okulista kaže zmanjšan pritisk v osrednji retinalni arteriji na prizadeti strani.

Treba je paziti na prisotnost ateroskleroze arterij spodnjih okončin, zgodovino miokardnega infarkta, kot resnih dejavnikov tveganja. Vsi simptomi so lahko začasni, nato pa se ponovno pojavijo. Bolnik potrebuje nujno hospitalizacijo in zdravljenje.

Diagnostika

Če najdete prve simptome, se posvetujte z zdravnikom. Raziskava vključuje:

• splošne in biokemijske študije krvi, urina - pomagajo ugotoviti vzrok nevšečnosti;
• elektrokardiogram;
• Dopplerjeva ultrazvočna študija karotidnih arterij;
• računalniška angiotomografija;
• magnetna resonančna angiografija.

Zdravljenje

Kako zdraviti bolnika, določi zdravnik v povezavi z nevrologom.

Pri izbiri konzervativne terapije so prikazani:

• zdravila, ki redčijo kri in preprečujejo nadaljnjo trombozo, se običajno uporabljajo na osnovi aspirina, kontraindicirana pri bolnikih z boleznimi želodca in črevesja;
• Antikoagulanti se predpisujejo glede na čas, ki je potekel od časa predlagane tromboze.

Operacija je predlagana brez učinka zdravil ali z visoko stopnjo okluzije. Prvič leta 1951 je bila izvedena anastomoza med zunanjo in notranjo karotidno arterijo, da bi se odpravila ishemija možganov. Leta 1953 je znani srčni kirurg Debeyka predlagal endarterektomijo.

Sodobni kirurški posegi za rekonstrukcijo karotidnih arterij kažejo:

• karotidna endarterektomija ožjega območja skupaj s trombom, aterosklerotični plak in rekonstrukcijske spremembe na področju bifurkacije;
• tvorba obvodnih shuntov, pogosto s subklavijsko arterijo;
• stentiranje (transluminalna angioplastika) - dajanje stenta (očesne cevi) v zoženo območje po odstranitvi krvnega strdka in njegovo razširitev s plovilom na normalno velikost arterije;
• popravek deformacij v ekstrakranialni regiji karotidnih arterij;
• operacije na vozliščih avtonomnega živčnega sistema.

Trenutno obstaja veliko stentov, ki so obloženi z zdravilom, ki preprečuje ponovno trombozo.

Izbira karotidne endarterektomije

Mnenja o izvedljivosti endarterektomije se razlikujejo. Obstajajo dokazi o povečanju ponavljajoče se tromboze in znatnega tveganja za akutne krvavitve. Zagovorniki te intervencije vztrajajo pri skladnosti z natančnimi indikacijami in kontraindikacijami.

Operacija je priporočena za bolnike z nevrološkimi simptomi v primeru:

• zmanjšanje za več kot 70%;
• akutna tromboza v bazenu notranje karotidne arterije;
• na ozadju klinične kapi;
• če se zoženje nanaša na embologonični videz in stenozo od 30 do 69%;
• s hkratno operacijo obvoda koronarnih arterij;
• z akutno disekcijo aorte;
• če jemljete aspirin, je stenoza manjša od 30% premera.

V tej skupini bolnikov je operacija kontraindicirana, če je brez aspirina stenoza manjša od 30% in ima kronični potek.

Pri bolnikih z asimptomatskim potekom je predlagana naslednja indikacija: stenoza nad 60%, medtem ko prognoza zapletov ne sme preseči 6%.

Eksplicitne kontraindikacije so:

• zmanjšanje za manj kot 60%;
• stopnja stenoze je višja od 60%, tveganje za zaplete pa presega 6%;
• kronična okluzija;
• znaki disekcije karotidne arterije.

Po odpustu iz bolnišnice mora bolnik:

• nenehno jemljete vzdrževalni odmerek antitrombotičnih zdravil;
• prenehanje kajenja, alkohola, prenajedanje, savne in parna kopel;
• redno ponavljajo.

Ali priljubljeno zdravljenje?

Priporočila za splošno zdravljenje "čiščenja krvnih žil" je treba kritično obravnavati. Ni zelišč ali rastlin, ki bi lahko raztopile krvne strdke ali normalizirale nabrane arterije.

Te metode vključujejo:

• tinktura česna z medom in limono;
• decoction of rajskih in zlatih brkov;
• sprejemanje marmelade glog;
• mešanica soka čebule z medom.

Vse formulacije so kontraindicirane pri alergijah na travo. Pred uporabo se je bolje posvetovati z zdravnikom.

Karotidna stenoza ima veliko vzrokov, vendar en izid. Sodobna raven medicine vam omogoča, da pravilno postavite diagnozo in zdravite bolnika s pravočasnim zdravljenjem.

Karotidna stenoza: simptomi, zdravljenje, napoved za življenje

Ko se pojavi stenoza karotidne arterije, je oskrba krvi v možganih poslabšana zaradi zožitve, izražene v različnem obsegu te posode, ki je odgovorna za oskrbo krvi v možganskem tkivu. Ta patološki proces se začne z rahlim zoženjem lumena karotidne arterije in se konča z njeno popolno zaporo (okluzijo).

Po ugotovitvah strokovnjakov se stenoza odkrije pri približno 50% bolnikov z znaki cerebralne ishemije in je ugotovljena pri približno 30% bolnikov z ishemično kapjo. Ko je arterija blokirana za 70% v prvem letu tako pomembne okvare krvnega obtoka, skoraj 50% bolnikov razvije cerebralni infarkt. Upoštevajoč visoko tveganje invalidnosti in umrljivosti pri takšnih žilnih nesrečah, je problem karotidne stenoze izjemno nujen za medicino in ta bolezen potrebuje pravočasno odkrivanje in zdravljenje. Po statističnih podatkih se ta bolezen pogosteje odkrije pri moških.

Zakaj je karotidna arterija ozka? Kako se manifestira? Kakšne so metode diagnosticiranja in zdravljenja te bolezni? Kakšne so napovedi življenjske dobe pri bolnikih s karotidno stenozo? Odgovore na ta vprašanja lahko preberete v tem članku.

Razlogi

Karotidne arterije se odcepijo od aorte in se dvigajo vzdolž sprednje površine vratu do glave in se delijo na dve veji - zunanji in notranji. Njihova stenoza se lahko pojavi na katerem koli mestu, vendar je njen razvoj najverjetneje v conah zoženja (začetni deli arterije, območja njene delitve na veje in njihova usta).

Vzrok stenoze so lahko obliteracijski in mehanski dejavniki, ki zmanjšujejo premer lumena posode.

Vzroki obliteran karotidne stenoze vključujejo:

Mehanska kompresija vzrokov karotidne arterije:

• benigne in maligne neoplazme, ki se nahajajo vzdolž arterije;
• anevrizična ekspanzija aortnega loka;
• malformacije krvnih žil in srca.

Naslednje bolezni in dejavniki lahko prispevajo k razvoju stenoze:

• kajenje in odvisnost od alkohola;
• debelost;
• diabetes mellitus;
• hipodinamija;
• patološko mučenje arterij;
• arterijska hipertenzija;
• nagnjenost k trombozi;
• povišan holesterol in trigliceride v krvi;
• nenormalnosti vaskularnega razvoja;
• srčno popuščanje;
• dedna insuficienca sinteze kolagena, ki vodi do neelastičnosti žilnih sten;
• pogost spazem krvnih žil pod stresom;
• žilne poškodbe;
• starosti po 70 letih.

Razvrstitev

Ocena tveganja za žilne nesreče in potreba po kirurškem zdravljenju je odvisna od stopnje stenoze:

• zoženje na 50% - kompenzirano s pretokom krvi skozi kolaterale, hemodinamično neznatno stenozo;
• od 50 do 69% - izražena klinično izrazita stenoza;
• do 79% - subkritična stenoza z velikim tveganjem za motnje cirkulacije;
• 80% ali več - kritična stenoza z visokim tveganjem za možgansko kap.

Glede na dolžino poškodb sten karotidne arterije so:

• fokalna stenoza - zoženje posode nad 1-1,5 cm;
• podaljšano stenozo - arterija je prizadeta na mestu, ki je večje od 1,5 cm.

Simptomi

Manifestacije stenoze niso specifične in so njeni simptomi enaki kot pri ishemiji možganov. Ko se lumen arterij prekriva z manj kot 50%, je stenoza skoraj asimptomatska in skoraj ne moti kakovosti življenja bolnika. Pojavi cerebralne ishemije postopoma naraščajo in naslednji simptomi postanejo prvi znaki okvarjene možganske cirkulacije:

• omotica;
• poslabšanje kakovosti spanja;
• neravnovesje;
• glavoboli;
• razdražljivost;
• letargija;
• težave pri zaznavanju in reprodukciji informacij.

Z napredovanjem zoženja karotidne arterije se pojavijo prehodni ishemični napadi, ki jih spremljajo naslednje manifestacije:

• občutki otrplosti obraza in okončin;
• motnje vida na prizadeti arteriji: zatemnitev v očeh, zamegljenost kontur zadevnega predmeta, utripanje točk ali lis;
• nerazumljivost govora in težave pri zaznavanju obrnjenega govora;
• težave pri požiranju;
• omotica s slabostjo in bruhanjem;
• epizode nenadne šibkosti;
• omedlevica.

Trajanje takšnih napadov lahko traja od nekaj minut do ene ure. Vse njihove manifestacije čez dan izginejo. Pojav epileptičnih napadov je vedno predpogoj za obvezno zdravljenje zdravstvene oskrbe, saj se tudi v tej fazi bolezni znatno poveča tveganje za ishemično možgansko kap. Pri nekaterih bolnikih se lahko v ozadju prehodnih ishemičnih napadov pojavijo mikrostroki, katerih manifestacije se izločijo v mesecu.

Če se ne zdravi, napreduje stenoza in bolezen spremljajo znaki kronične cerebralne ishemije. Običajno bolniki ne pripisujejo posebnega pomena simptomom, ki se pojavijo, in krivijo njihov pojav pri utrujenosti ali starosti. Zaradi nezadostne oskrbe s krvjo lahko sorodniki bolnika opazijo naslednje spremembe v svojem vedenju:

• oslabitev spomina;
• zmanjšana toleranca na stres;
• poslabšanje koncentracije;
• spremembe znakov;
• Težave pri izvajanju skupnih dejavnosti.

S kritičnim prekrivanjem karotidne arterije je popolna prekinitev krvnega pretoka, kar vodi do razvoja ishemične kapi. To vaskularno katastrofo lahko spremljajo hudi glavoboli ali pa se pojavi nenadoma. Naslednje manifestacije so znaki možganske kapi:

• težave z govorom in požiranjem;
• pareza in paraliza;
• motnje občutljivosti;
• šibek

V hudih primerih se izguba zavesti konča z možgansko komo, ki jo spremljajo motnje v delovanju srca, krvnih žil in dihal.

Diagnostika

Po pregledu pritožb bolnika zdravnik pregleda bolnika. V stenozi karotidne žleze se pojavijo naslednji simptomi: t

• asimetrične pulzacije v karotidnih in časovnih arterijah;
• žilni hrup v območju razcepitve arterij;
• zmanjšan pritisk v osrednji retinalni arteriji na prizadeti strani (ko ga pregleda okulist).

Pri pregledu bolnika in oceni stopnje poškodbe na karotidnih arterijah se izvedejo naslednje študije: t

• splošni in biokemični krvni test;
• urina;
• EKG;
• Ultrazvok krvnih žil z dopplerografijo (USDG);
• angiografija, angiografija Mr ali CT;
• CT in MRI možganov (s sumom na ishemično kap).

Zlati standard za diagnosticiranje karotidne stenoze je angiografija. Ta študija omogoča pridobitev natančnih podatkov o območju zoženja, njegovi dolžini in obsegu. Posebej pomembni so rezultati angiografije za pripravo načrta kirurškega zdravljenja.

Zdravljenje

Taktika zdravljenja karotidne stenoze je odvisna od stopnje vazokonstrikcije.

Konzervativno zdravljenje lahko dajemo pred začetkom kritičnega zoženja arterij in s sorazmerno normalno dovodom krvi v možgane. Bolnikom s stenozo svetujemo, naj opustijo slabe navade in sledijo prehrani št. 10, ki je indicirana za žilno aterosklerozo.

V načrtu zdravljenja z zdravili so naslednja zdravila:

• antiplateletna sredstva (aspirin, dipiridamol, kardiomagil, itd.) - za redčenje krvi in ​​olajšanje njenega prehoda skozi posode;
• antikoagulanti (heparin, fraksiparin, varfarin) - za preprečevanje krvnih strdkov;
• statini (lovastatin, Vasilip, Liprimar, Atoris, Crestor, Merten itd.) - za preprečevanje nastajanja aterosklerotičnih plakov in zmanjšanje holesterola in trigliceridov v krvi;
• nootropne in presnovne učinkovine (Piracetam, vitamini B, Mildronat) - za izboljšanje možganske cirkulacije in zaščito tkiv pred hipoksijo.

Med prehodnimi ishemičnimi napadi ali v prvih urah po nastanku ishemične kapi je prikazan rekombinantni tkivni aktivator plazminogena.

Priporočljivo je, da hipertenzivi redno jemljejo antihipertenzive. Vzeti jih morajo v skladu s shemo, ki jo je določil zdravnik. Z nagnjenostjo k hipotenziji morajo bolniki redno meriti krvni tlak, saj hipotenzija prispeva k poslabšanju kisikove izgube možganskega tkiva.

Kirurško zdravljenje stenoze karotidne arterije se odpravi v naslednjih primerih:

• ponavljajoči se prehodni ishemični napadi s stenozo 50% ali več;
• stenoza arterij več kot 70%;
• prenesena ishemična kap v karotidni stenozi.

Cilj kirurških posegov pri tej bolezni je razširiti lumen posode in obnoviti normalni pretok krvi. Njihova metodologija je določena s kliničnim primerom. Tehnika je lahko minimalno invazivna ali klasična.

V primeru subkritičnih zožitev karotidnih arterij se lahko takšna minimalno invazivna operacija izvede kot balonska angioplastika s stentiranjem, med katero se v lumen posode vstavi kovinska cev, ki širi lumen arterije. Cilj te intervencije je zmanjšati ishemijo možganov in preprečiti ishemično kap.

Balonska angioplastika s stentiranjem poteka v lokalni anesteziji in jo spremlja stalno spremljanje srčnega utripa in krvnega tlaka. Po punkciji femoralne arterije se v posodo vstavi kateter, ki se postavi na mesto zoženja karotidne arterije. Vse manipulacije se izvajajo pod nadzorom rentgenske opreme. Skozi kateter se vstavi kontrastno sredstvo, ki pomaga jasneje vizualizirati posode na monitorju. Za preprečevanje tromboembolije je nad ožjim območjem nameščen filter v obliki dežnika. Nato se v krvni obtok vstavi še en kateter z balonom, ki se, ko je napihnjen, razširi lumen posode. Po tem se v zoženi coni namesti samoraztezni stent, ki zagotavlja normalno arterijsko prehodnost. Za kontrolo učinkovitosti stentinga se izvaja angiografija. V povprečju postopek traja približno 2 uri.

Če ni mogoče obnoviti normalnega pretoka krvi s stentiranjem karotidne arterije ali prisotnostjo kontraindikacij za izvedbo te operacije, se bolniku da klasična intervencija - karotidna endarterektomija. Dostop do prizadete žile poteka v splošni anesteziji skozi rez pod spodnjo čeljustjo. Kirurg dodeli zoženo arterijo in jo odpre v območju stenoze. Notranjo površino posode očistijo plaki in krvni strdki. Če je potrebno, se del arterije odstrani. Po tem se posoda zašije. Ko odstranimo pomemben del arterije, ga nadomestimo z žilno protezo.

Pri stenozi notranje arterije v predelu njene veje od skupne karotidne arterije opravimo enderterektomijo. Med to operacijo se arterija izreže in obrne od znotraj navzven, da se odstrani plak in notranji sloj posode. Po tem se arterija spne na istem mestu.

Po potrebi se po vzpostavitvi krvnega pretoka karotidna endarteroetomija zaključi z namestitvijo zaščitnega obliža iz lastne žile ali sintetičnega materiala. V povprečju postopek traja približno eno uro.

Trajanje hospitalizacije bolnika po kirurškem zdravljenju je odvisno od vrste operacije. Po stentiranju se bolnik lahko vrne domov v 2-3 dneh, po karotidni endarterektomiji pa je potrebno daljše spremljanje in razrešnico je mogoče opraviti šele teden dni kasneje.

Pri 100% karotidni stenozi ali prisotnosti tumorjev na tem področju je priporočljivo, da se izvede obvod karotidne arterije. Bistvo te intervencije je preusmeriti pretok krvi v obvod okluzirane posode z ekstra-intrakranialno mikroarterialno anastomozo, ki se izvaja iz lastne safenske vene ali ulnarne / radialne arterije. Med operacijo, kirurg vbodi šant nad mesto karotidne stenoze in ga vodi skozi možgansko arterijo, ki je nadaljevanje karotidne arterije, skozi luknjo za trepaniranje.

Po kirurškem zdravljenju se bolniku priporoča klinični nadzor specialista. 2-4 tedne po operaciji se izvede kontrolni USDG, ki omogoča oceno kakovosti pretoka krvi. Ponovni pregled se opravi po 6 mesecih. Z zadovoljivimi rezultati bo bolnik enkrat na leto obiskal zdravnika. Če pri USDG kaže znake ponovnega zoženja arterij, je pregled pogostejši.

Napoved

Če se ne zdravi, karotidna stenoza napreduje in povzroči razvoj ishemične kapi, kar lahko privede do smrti pacienta. 5-letni nepopravljivi zapleti asimptomatske bolezni se pojavijo v 11% primerov. Z nastopom simptomov se ta indikator poveča na 40%.

Če je v zgodnjih fazah zaznana vazokonstrikcija, lahko zdravljenje z zdravili in upoštevanje vseh priporočil zdravnika za ohranjanje zdravega načina življenja in prehrane ustavita napredovanje stenoze. Verjetnost tromboze in kapi v takih primerih se lahko zmanjša za 30-40%. Vendar pa večina bolnikov s karotidno stenozo prej ali slej opravi operacijo, da se znebijo bolezni in zmanjša tveganje zapletov.

Prognoza po pravočasnem kirurškem posegu za izločitev karotidne stenoze je običajno ugodna. Zapleti po intervencijah so razmeroma redki. Po karotidni endarterektomiji v primeru okvare živcev so možne motnje pri požiranju, spremembe v glasu in asimetrija obraza. Pri izvajanju balonske angioplastike s stentiranjem pri bolniku v dolgotrajnem obdobju se lahko na območju postavitve stenta oblikujejo krvni strdki, za preprečevanje tega zapleta pa je indicirana antiplateletna terapija.

Najbolj nevarne posledice kirurškega zdravljenja karotidne stenoze so kapi, ki se lahko razvijejo tako med operacijo kot tudi po njej. Sodobni pristopi k zdravljenju lahko zmanjšajo ta tveganja in zato morajo bolniki strogo upoštevati vsa priporočila zdravnika. Po operaciji se bolnikom priporoča, da se znebijo slabih navad, diete, nadzora krvnega tlaka in jemanja različnih zdravil.

Kateri zdravnik naj stopi v stik

Če se pojavi omotica, glavobol, motnje govora in vida, poslabšanje spomina in zmanjšanje zmogljivosti, odrevenelost obraza in okončin, se obrnite na nevrologa. Po pregledu bolnika (krvni in urinski testi, angiografija, CT in MRI) in prepoznavanje znakov karotidne stenoze bo zdravnik priporočil posvetovanje in nadaljnje zdravljenje z žilnim kirurgom.

Karotidna stenoza je nevarna patologija, ki vodi do zoženja teh žil in motenega krvnega obtoka v možganih. Tveganje za obsežno možgansko kap, ki vodi do invalidnosti ali smrti bolnika s to boleznijo, se znatno poveča. Pravočasno zdravljenje stenoze s pomočjo zdravilne terapije ali operacije lahko zmanjša verjetnost teh nevarnih zapletov.

O stenozi karotidnih arterij v programu »Zdravi zdravi!« Z Elena Malysheva (glej 33:50 min.):

Stenoza (zoženje) karotidnih arterij: kako se razvija, znaki in stopnje, zdravljenje

Cerebrovaskularne bolezni predstavljajo enega najpomembnejših problemov sodobne medicine. Umrljivost zaradi žilnih nesreč v možganih zavzema vodilno mesto med drugimi boleznimi, pogostost invalidnosti pa je izjemno visoka.

Stenoza karotidne arterije povzroča ishemično nekrozo v možganih pri približno tretjini vseh primerov možganske kapi. Ko je lumen notranje karotidne arterije zaprt za več kot 70%, se v prvem letu po pomembni okvari krvnega pretoka pri skoraj polovici bolnikov pojavi cerebralni infarkt. Zgodnje odkrivanje in pravočasno reševanje problema lahko pomaga preprečiti takšne nevarne posledice. Sodobne kirurške metode zdravljenja so varne, z zgodnjim odkrivanjem patologije pa je možno minimalno invazivno zdravljenje, ki ne zahteva velikih posekov in splošne anestezije.

Karotidne arterije odstopajo od aorte, gredo v tkiva anteriorno-lateralne površine vratu do glave, kjer so razdeljene na zunanje in notranje veje, ki prenašajo kri v možganske žile in tkiva glave. Stenoza se lahko pojavi na katerem koli mestu, vendar najverjetneje - na mestih zoženja (usta, delitev na veje).

Večina krvi teče v možgane prek teh velikih arterijskih debel, tako da vsaka kršitev vodi do hipoksije in zahteva takojšnje preglede in zdravljenje. Če v ZDA število kirurških popravkov stenoze doseže 100 tisoč letno, je v Rusiji le okoli 5 tisoč. Tako nizko število ne dopušča doseganja vseh, ki potrebujejo zdravljenje, in to je eden od najpomembnejših problemov zdravstvenega sistema.

Naslednja težava je kasnejša identifikacija bolnikove patologije ali nepripravljenost, da se “pod nožem kirurga”, vendar pa se morajo vsi pacienti s kritično stenozo zavedati, da je kirurgija edini način, da se izognete kapi in rešite življenje.

Vzroki zoženja karotidne arterije

Razmeroma visoka prevalenca zoženja karotidne arterije je posledica dejavnikov tveganja, ki jim je izpostavljeno veliko število ljudi, zlasti starejših. Žilne bolezni prispevajo k:

• Dednost;
• Škodljive navade, zlasti kajenje;
• Visok krvni tlak;
• Motnje presnove ogljikovih hidratov (diabetes);
• Napredna starost in moški spol;
• Prekomerna telesna teža, pomanjkanje motoričnih aktivnosti.

Če ima družina že paciente, ki trpijo za aterosklerozo in zožitvijo karotidnih arterij, je verjetno, da imajo drugi sorodniki lahko genetsko nagnjenost k patologiji. Očitno temelji na genetskih mehanizmih nagnjenosti k motnjam presnove maščob.

Taka splošna stanja, kot so hipertenzija, sladkorna bolezen, debelost, povzročajo tudi aterosklerozo karotidnih arterij. Prekomerni pritisk spreminja strukturo žilnih sten, naredi jih gosto in ranljivo, prispeva k kopičenju lipidov in kombinacija ateroskleroze z visokim pritiskom bistveno poveča tveganje za akutne motnje krvnega pretoka v možganih.

S starostjo se verjetnost strukturne okvare sten karotidnih arterij poveča, tako da se patologija ponavadi diagnosticira pri 6-7 desetih življenj. Pri moških se ta proces zgodi prej in pri ženskah estrogenski hormoni opravljajo zaščitno funkcijo, zato se zbolijo pozneje, po nastopu menopavze.

Stenoza karotidne arterije na ozadju ateroskleroze se lahko poslabša zaradi prirojenih anomalij vaskularnega razvoja, med katerimi so precej pogosti ekscesi, zanke, tortuoznost. V teh območjih nastane povečana verjetnost endotelijske poškodbe zaradi turbulentnih krvnih tokov, ateroskleroza napreduje in prej, v primerjavi z neposrednim potekom žile, lahko kaže hemodinamsko pomembno stenozo.

Morfološka osnova stenoze vratnih žil je holesterolni plak. Patologija presnove maščob in ogljikovih hidratov povzroča odlaganje maščobe ne samo v aorti, koronarnih in cerebralnih arterijah, temveč tudi v krvnih žilah vratu, kar otežuje pretok krvi v možgane.

Ploščica v karotidni arteriji se zaenkrat ne kaže, zlasti pri enostranski lokalizaciji. S postopnim povečevanjem se lumen posode vse bolj zožuje in obstajajo znaki pomanjkanja pretoka krvi v glavi - kronična ishemija, klinično izražena v discirkulacijski encefalopatiji.

S sorazmerno varnim pretokom krvi po glavnih arterijah vratu se postopoma pojavi pojav kronične ishemije, če pa se plaketa uniči, se tromboza s popolno okluzijo posode neizogibno razvije. To je ena najnevarnejših manifestacij karotidne stenoze, ki jo spremlja nekroza možganskega tkiva (možganska kap).

Glede na prevalenco lezij žilnih sten se izloča fokalna ateroskleroza (več kot pol centimetrov) in podaljša, ko plaki zavzemajo več kot 1,5 cm dolžine arterije.

Da bi ocenili tveganje za žilne nesreče in določili indikacije za kirurško zdravljenje, je običajno izločiti več stopenj zoženja karotidnih arterij, ki jih določa odstotek stenoze žilnega lumna:

• Do 50% - hemodinamično neznatno zoženje, ki se kompenzira s kolateralnim krvnim tokom;
• 50-69% - izrazita kontrakcija, ki se kaže klinično;
• Stenoza do 79% je podkritična, tveganje za akutne motnje cirkulacije je zelo veliko;
• Kritična stenoza, ko se lumen arterije zoži za 80% ali več.

Aterosklerotični proces je najbolj dovzeten za začetno delitev skupne karotidne arterije, kraj njene delitve na zunanje in notranje veje in njihova usta.

Manifestacije in diagnostika karotidne stenoze

Ni specifičnih simptomov, ki bi govorili o karotidni stenozi. Ker zožena arterija ne more priskrbeti možganov potrebnega volumna krvi, bodo simptomi znaki ishemije v možganih. Zmanjšanje polovice lumena posode ne povzroči hemodinamsko pomembnih motenj, zato pacient neopaženo nadaljuje. Z naraščanjem stopnje stenoze se pojavijo tudi klinični znaki.

Tranzitni ishemični napadi (TIA) so lahko prvi »zvonci«, ki govorijo o težavah, ki jih spremljajo:

1. Glavobol;
2. Omotica in neravnovesje;
3. Utrujen občutek v obrazu, udih;
4. Nejasnost besed, kršitev razumevanja obrnjenega govora, zaradi česar je ovira stik s pacientom;
5. Slabost vida;
6. Nesrečnost

Navedeni simptomi so kratkotrajni, običajno trajajo približno pol ure, nato pa postopoma nazadujejo in do konca prvega dne jih ni. Toda tudi v primeru, ko je stanje popolnoma normalizirano, se morate posvetovati z zdravnikom, da pojasnite vzrok ishemije v možganih. Če so v preteklosti že obstajale prejšnje TIA, se tveganje za možgansko kap poveča za desetkrat, tako da je te napade mogoče obravnavati kot predhodnike možganskega infarkta in jih ne smemo prezreti.

Kronična cerebralna ishemija na ozadju stenoze vratu se kaže v zmanjšanem delovanju, slabitvi spomina, težavah pri koncentraciji pozornosti in spremembah obnašanja. Znaki takšne discirkulatorne encefalopatije lahko postanejo opazni predvsem pred drugimi, ki bodo opazili, da njihovi sorodniki ali kolegi spreminjajo svoj značaj, težje pa se spopadajo s svojimi običajnimi nalogami, med komuniciranjem je težje doseči medsebojno razumevanje. življenje, "odpis" simptomov za utrujenost ali starost.

Kritična stenoza desne ali leve karotidne arterije lahko povzroči veliko resnejše posledice kot TIA. Velika aterosklerotična zobna obloga se lahko razbije z sproščanjem njene vsebine na površino žilne stene, medtem ko se tromboza razvije in nastali strdek popolnoma ovira arterijo, tako da ne more prenesti krvi v možgane.

Rezultat popolnega prenehanja pretoka krvi skozi karotidno arterijo je ishemična kap - možganski infarkt, v katerem živčne celice umrejo v krvnem območju prizadete arterije. Tromb ali njegovi fragmenti se lahko odstranijo in se premaknejo v manjše žile - bazilarne, možganske arterije, nato pa simptome kapi povzroči lezija določenega vaskularnega bazena.

Simptomi možganske kapi so paraliza, pareza, izguba zavesti, motnje govora, požiranje, občutljivost. V hujših primerih se pojavi koma v možganih, moti se delovanje srčno-žilnega in dihalnega sistema. Ti simptomi se pogosto pojavijo nenadoma, v ozadju hudega glavobola, in lahko na delovnem mestu, na ulici ali doma vzamejo osebo brez straže. Pomembno je, da drugi hitro najdejo svoje lege in pokličejo rešilca, ker sta tako življenje kot prognoza bolezni odvisna od hitrosti zagotavljanja kvalificirane pomoči.

Glede na prevladujoče simptome lahko razločimo več različic patologije:

• Asimptomatska oblika, ko ni možnih ishemije v možganih, vendar je stenoza že bila ugotovljena z dodatnim pregledom;
• Discikularna encefalopatija - kronična ishemija brez žariščnih simptomov poškodbe možganov;
• Prehodni ishemični napadi se lahko pojavijo z žariščnimi nevrološkimi motnjami, ki izginejo v 24 urah;
• Posledice mikrostroka - simptomi izginejo v mesecu;
• Možganska kap (cerebralni infarkt) je akutna kršitev krvnega pretoka s cerebralnimi in žariščnimi simptomi.

Prognoza bolezni ni odvisna le od resnosti stenoze, temveč tudi od tega, kako zgodaj se odkrije patologija. V zvezi s tem je potreben pravočasen dostop do zdravnika, tudi če so simptomi bolezni potekli brez sledu.

Eden od prvih znakov stenoze, ki ga je mogoče zaznati že ob prvem obisku pri zdravniku, velja za nekakšen hrup nad arterijo, ko se sliši. Za potrditev diagnoze se uporabljajo različni instrumentalni pregledi - CT, MRI, ultrazvok, angiografija.

Najbolj dostopen, varen in poceni način diagnosticiranja stenoze arterij v vratu je ultrazvočna metoda, dopolnjena z Dopplerjem. Strokovnjak oceni strukturo stene posode in naravo pretoka krvi skozi njo.

CT in MRI lahko izključujeta druge vzroke za cirkulacijsko patologijo in radiopaketno angiografijo - za natančno lokalizacijo mesta zožitve. Kontrastno se uporablja tudi v fazi kirurške korekcije stenoze.

Zdravljenje karotidne stenoze

Za zdravljenje vaskularne stenoze in motenj krvnega pretoka v glavi, ki so jih povzročili, se uporabljajo medicinske metode in operacije.

Konzervativna terapija je namenjena izboljšanju možganske aktivnosti, zaščiti pred škodljivimi učinki hipoksije, za katero so predpisani nootropni in presnovni zdravili - piracetam, mildronat in vitamini B.

Popravek krvnega tlaka postane obvezna sestavina zdravljenja z zdravili. Bolniki s hipertenzijo morajo stalno jemati antihipertenzive, v skladu s shemo, ki jo je predlagal zdravnik. Hipotonika mora biti previdna in nadzorovati tudi tlak, saj bo njeno zmanjšanje povzročilo poslabšanje kisikovih stradanj možganov.

Z aterosklerotičnimi plaki v karotidnih arterijah, kar je najpogostejši vzrok patologije, so prikazana zdravila, ki normalizirajo presnovo maščob (statini), potrebna je prehrana in racionalna telesna dejavnost.

Zdravljenje z zdravili lahko nekoliko izboljša delovanje možganov pri nekritični stenozi in ima po operaciji podporno vlogo, vendar je z dekompenzirano zožitvijo arterije, ponavljajočimi ishemičnimi napadi ali kapjo potrebna operacija.

Indikacije za kirurško zdravljenje so:

1. Stenoza arterij več kot 70%, niti ne spremljajo očitni klinični simptomi;
2. Stanja po možganski kapi, povezani s poškodbo karotidnih arterij;
3. Ponavljajoči TIA s stenozo 50% ali več.

Operacija za karotidno stenozo je namenjena ponovni vzpostavitvi normalnega pretoka krvi in ​​je lahko radikalna ali minimalno invazivna. Radikalne posege se izvajajo odkrito, minimalno invazivno - brez velike kožne incizije.

Radikalna terapija - karotidna endarterektomija - je odprta operacija, pri kateri se na vratu posode opravi zarez, arterija se spusti, kirurg najde zoženje in odstranitev plakov skupaj v odseku žilne stene, nato se celovitost posode obnovi s plastiko in rana se šiva. S spremljajočim upogibom, zankanjem, tortuoznostjo lahko odstranimo celoten prizadeti fragment arterije. Operacija zahteva splošno anestezijo.

Stenting je bolj nežen način zdravljenja, ki je sestavljen iz vstavitve posebne cevke v lumen posode, ki jo razširi in jo podpira v izravnani obliki, ki zagotavlja pretok krvi. Namen takšne operacije je preprečiti možne žilne katastrofe in zmanjšati pojavnost kronične hipoksije, zato je indiciran za subkritične zožitve.

Stentiranje se izvaja v lokalni anesteziji s stalnim spremljanjem pritiska in pulza bolnika. Femoralna arterija, skozi katero je vstavljena vodilna žica, se preluknja, v njej se vstavi kateter in kontrastno sredstvo za natančno določitev lokacije stenta. Operacija se izvaja pod fluoroskopsko kontrolo, vendar je doza prejetega sevanja minimalna in ni nevarna.

Stent je nameščen na mestu stenoze leve ali desne karotidne arterije, širi se, možno je uporabiti posebne balone, ki napihnejo posodo na mestu zožitve. Za preprečevanje trombemboličnih zapletov pri porazu manjših arterijskih žil v možganih med operacijo v arteriji so nameščeni posebni filtri, ki ne ovirajo pretoka krvi, vendar zadržujejo najmanjše delce krvnih strdkov.

Po namestitvi stenta odstranimo filtre in kateter in stent ostane namesto stenoze. Intervencija ne traja več kot eno uro, po kateri se lahko pacientka že nekaj časa napoti na intenzivno nego ali takoj prenese na oddelek. Prvi dan priporočamo strog posteljo, v postoperativnem obdobju ni omejitev za vnos hrane in tekočine.

Trajanje hospitalizacije zaradi kirurškega zdravljenja se določi individualno. Po stentiranju bolnik preživi 2-3 dni v bolnišnici, potem pa lahko gre domov. Odprta operacija zahteva daljše opazovanje - približno teden dni, na koncu katerega se odstranijo kožni šivi.

Prognoza po pravočasni korekciji krvnega pretoka je ugodna, vendar mora bolnik vedeti, da operacija ne ščiti pred ponovitvijo te žile ali drugih arterij glave in vratu, zato so vzdrževanje zdravega načina življenja, normalizacija prehrane, ohranjanje normalne ravni pritiska bistveni preventivni ukrepi, ki jih ni mogoče zanemariti.

Preprečevanje karotidne stenoze v ozadju aterosklerotičnih sprememb vključuje posebno prehrano, racionalno motorično aktivnost, nadzor telesne teže, odvajanje od kajenja in zdravljenje obstoječe kardiovaskularne in presnovne patologije. Poleg tega morate redno obiskovati zdravnika za rutinski fizični pregled.