logo

Statini in bolezen ledvic

Bolezen ledvic povečuje verjetnost srčnega infarkta in možganske kapi, poleg drugih dejavnikov tveganja, ki jih ima bolnik. Ljudje z odpovedjo ledvic imajo pogosto slabe rezultate krvnega testa holesterola. Zato tuji uradni standardi priporočajo predpisovanje statinov skoraj vsem odraslim, ki imajo oslabljeno delovanje ledvic. Statini, skupaj z drugimi zdravili, naj bi zmanjšali tveganje za srčni napad in možgansko kap ter tudi upočasnili razvoj ledvične odpovedi.

Statini in bolezen ledvic: podrobne informacije

Vendar pa rezultati študij o učinkovitosti statinov pri ledvični odpovedi niso bili zelo dobri. Ta zdravila so veliko manj učinkovita, kot bi si želeli. Zdi se, da resnično zmanjšujejo tveganje za možgansko kap pri ljudeh z boleznijo ledvic. Toda koliko zmanjšujejo tveganje za srčni napad in splošno smrtnost je še vedno vprašljivo. Najhitreje pa statini pomagajo resno bolnim osebam, ki so na dializni nadomestni terapiji. Spodaj so podrobni podatki, pridobljeni med raziskavo.

Stopnje kronične bolezni ledvic

Kronična ledvična bolezen je diagnoza, kar pomeni, da ima bolnik oslabljeno delovanje ledvic za filtriranje in odstranjevanje odpadkov v primerjavi z zdravimi ljudmi. Če se ledvice ne spopadajo z delom, se v krvi kopičijo škodljivi odpadki. To lahko povzroči simptome - edem, povečane jetra, zmanjšan apetit, neprijeten okus v ustih, šibkost, utrujenost, slabost, bruhanje in drugi znaki zastrupitve.

Težave z ledvicami se določijo s kreatininskim krvnim testom. Glede na rezultate te analize se izračuna hitrost glomerulne filtracije ledvic. Pri zdravih osebah je nad 90 ml / min, pri hudo bolnih pa pod 60 ml / min. Višja kot je vsebnost kreatinina v krvi, manjša je stopnja glomerularne filtracije in slabše delujejo ledvice. Slabi rezultati krvnih preiskav kreatinina lahko signalizirajo težave z ledvicami že dolgo pred pojavom simptomov. V takih primerih bolniki predpisujejo zdravila, ki znižujejo krvni tlak in upočasnjujejo razvoj ledvične odpovedi. Te droge pomagajo, vendar ne tako dobro, kot bi si želeli.

Kakšno škodo imajo statini za telo in ali imajo stranske učinke?

Statini so zlonamerni sovražniki presežnega holesterola, zato si je težko predstavljati zdravljenje ateroskleroze brez njih. Toda kljub dejstvu, da so ta zdravila rešila več kot tisoč življenj, zdravljenje z njihovo pomočjo resno udari v telo. Kaj so statini, poškodbe zaradi jemanja in ali imajo neželene učinke?

Kaj so statini

Preden preučite škodo zaradi drog, jih morate bolje poznati. Statini - zdravila, ki zavirajo sintezo holesterola v jetrih, poleg tega pospešujejo izločanje LDL (lipoproteinov nizke gostote), ki so škodljivi za telo, in povečajo vsebnost HDL holesterola (lipoproteini visoke gostote).

Vendar statini ne delujejo le na organe, temveč tudi zavirajo absorpcijo holesterola iz krvi, ki je prišla iz hrane.

Neželeni učinki

Intervencija v delu telesa vseh zdravil ne poteka brez sledu, včasih telo to signalizira že na samem začetku zdravljenja. Neželeni učinki jemanja statinov lahko bolnik opazi po 3-4 dneh:

  • slabost;
  • bolečine v mišicah;
  • glavobol;
  • pomanjkanje apetita;
  • prebavne motnje;
  • bolečine v jetrih;
  • izpuščaj;
  • napenjanje;
  • nespečnost

Ti neželeni učinki se pojavijo zaradi prekomerne občutljivosti organizma na spremembe v presnovi holesterola, ki se znatno poveča s podaljšanim presežkom vsebnosti te snovi v krvi, ker se telo navadi na to stanje.

Tveganje za pojav zgoraj navedenih neželenih učinkov se znatno poveča, če bolnik:

  • skupaj s statini jemljejo antibiotike;
  • uporablja zdravila na osnovi nikotinske kisline;
  • ne sledite dieti brez holesterola;
  • jemlje alkohol;
  • prenaša prehlad.

Škoda za droge

Če na začetku zdravljenja bolnik ni opazil nobenih stranskih učinkov, to ne pomeni, da je zdravilo popolnoma preneseno na telo. Pri dolgotrajni uporabi (povprečno trajanje zdravljenja s temi zdravili je 3-4 mesece) se škoda kopiči.

V zadnjih letih so številni zdravniki poudarili, da statini povzročajo več škode kot dobri. Te študije ameriških strokovnjakov skupaj trdijo, da bi lahko več kot polovica ljudi, ki so jim bila predpisana ta zdravila, brez njih. Kakšne so negativne izjave v smeri statinov, ali povzročajo resnično škodo?

Muscle Harm

Glavno škodo zaradi jemanja statinov imajo mišice. Pogosto se zaradi dolgotrajnega zdravljenja razvije rabdomioliza - proces uničenja progastih mišic. Sledi:

  • bolečine v mišicah;
  • izguba teže;
  • zmanjšan tlak;
  • omotica;
  • neugodje v območju srca.

Kljub dejstvu, da se statini uporabljajo za ohranjanje zdravja srca in ne izpostavljajo posledicam ateroskleroze, ji tudi ta zdravila škodujejo, ker so sestavljena iz progastih mišic, zato se lahko tudi njena tkiva uničijo.

Živi primer statina, ki uničuje srce, je smrt kardiologa Atkinsa zaradi ustavitve organa zaradi atrofije mišic. Zdravnik je vzel zdravila za znižanje holesterola v krvi, vendar njegovo telo ni moglo prenašati nakopičenih stranskih učinkov.

Zakaj pride do rabdomiolize

Ta bolezen se razvija med jemanjem statinov ni nesrečo, saj ta zdravila iz visokih holesterola motijo ​​celične procese v mišičnem tkivu. To je posledica njihovega učinka na sintezo CoQ10 v miocitih. Ta snov je odgovorna za proizvodnjo energije v mitohondrijih mišičnih celic, ki je potrebna za njihovo zmanjšanje, "popravilo", delitev in druge pomembne procese.

Ko zaradi pomanjkanja CoQ10 preneha nastajati energija v mitohondrijih miocitov, se počasi razgrajujejo, postanejo nevarni za organizem, zato se njihova razgradnja in izločanje pospešuje.

Poškodbe ledvic

Proteinske molekule se filtrirajo v majhnih in ozkih ledvičnih žilah, da se ne izločijo z urinom. Kadar oseba dolgo jemlje statine, razvije ledvično odpoved, kamni se pojavijo v parnih filtrih.

To se zgodi zaradi dejstva, da se med rabdomiolizo mišic, ki smo jo prej omenili, sprosti veliko število beljakovinskih molekul, ki zamašijo ozke žilne vrzeli v ledvicah.

Razen dejstva, da so ledvice “zamašene” z beljakovinami, vsebujejo razpadne produkte teh snovi, na primer amoniak, ki je nevaren za telo in povzroča škodo vsem organskim sistemom.

Škoda za jetra

Dolgoročni neželeni učinki jemanja statinov vplivajo tudi na zdravje jeter. Inhibicija sinteze encimov, ki so odgovorni za sintezo holesterola, povzročajo motnje v delovanju telesa. Pogosto je povečana aktivnost pri proizvodnji drugih aktivnih snovi, na primer transamilaz.

Poleg neposrednih učinkov na jetra obstaja tudi posredni učinek. Potek zdravljenja s statini traja vsaj 3 mesece, ves ta čas morajo jetra dnevno nevtralizirati pomožne sestavine zdravila, obremenitev se znatno poveča.

Razvoj sladkorne bolezni

Če dolgo uporabljate statine, se tveganje za razvoj sladkorne bolezni tipa 1 bistveno poveča. Zaradi uporabe zdravil, ki znižujejo holesterol v krvi, se obremenitev trebušne slinavke poveča, ne more delovati kot ponavadi, proizvaja vitalni insulin. Hkrati pa jetra postanejo imuna na ta hormon, kar znižuje vsebnost sladkorja v krvi.

Ko se pojavi odpornost na insulin, se raven glukoze v krvi ne uravnava in začne naraščati, zlasti če je oseba ljubitelj sladkarij ali zlorablja alkohol. Sčasoma se bo odpornost na ta hormon le povečala in se bo insulin-odvisen diabetes razvil brez potrebnega zdravljenja.

Odpornost (insulinska rezistenca) na insulin poveča trajanje vnetnih reakcij, zato sladkorno bolezen pogosto spremljajo protin, nefropatija in nalezljive bolezni.

Prezgodnje staranje celic

Njihove membrane so odgovorne za elastičnost in zaščito celic. Vsak dan jih »testirajo na moč« ne samo zunanji dejavniki (temperatura, tlak, fizični vpliv), temveč tudi notranji, npr. Membranske fosfolipide lahko uničijo celični encimi. Vendar se to ne zgodi zaradi Q10, ki blokira njihovo dejavnost.

Pri sintezi molekul Q10 holesterola niso vključeni, kako potem statini zmanjšajo količino te snovi? Stvar je v tem, da se LDL premakne s krvi s strani sinteze Q10, predvsem trigliceridov. Ko se količina holesterola bistveno zmanjša, zagovornik celičnih membran preprosto ne pride do celic. Posebno akutno pomanjkanje Q10 je doživelo celice imunskega, limfnega sistema in trombocitov. Medtem ko celice nimajo te snovi, njene molekule prosto krožijo v krvi, vendar jih ne morejo dostaviti na cilj.

Posledice pomanjkanja Q10 so nevarne za življenje celic - njihove membrane se začnejo zrušiti pod delovanjem celičnih encimov, izgubijo elastičnost in se hitro obnovijo. Na zdravje ljudi se to odraža v prekomerni suhi, letargičnosti in sivkasti barvi kože, pojavljanju majhnih gubic, poslabšanju koagulacije krvi in ​​zmanjšani imunosti. Ti neželeni učinki statinov se lahko pojavijo po 5-6 mesecih zdravljenja.

Sindrom kraje nosečnosti

To ni kronična ali genetska bolezen, ampak običajno ime za še en dolgoročni neželeni učinek pri jemanju statinov. Škoda zaradi zniževanja holesterola ni samo pomanjkanje Q10, ampak tudi okvara endokrinih celic.

Velike količine holesterola uporabljajo nadledvične žleze, endokrini organi, ki sintetizirajo steroidne hormone. Ko statini ostro blokirajo sintezo tega LDL v jetrih, so celice teh organov pretresene, saj močno izgubijo substrat za sintezo zdravilnih učinkovin.

Njihov odgovor je nevaren za telo: v nadledvičnih žlezah se vse preostale vmesne "surovine" za proizvodnjo različnih hormonov - pregnenolona uporabljajo za ustvarjanje kortizola - steroidnega stresnega hormona.

Učinki kortizolnega šoka

Takšna »sprememba prednostnih nalog« škoduje več telesnim sistemom hkrati. Najprej - kardiovaskularni, ker ima kortizol vazokonstriktorski učinek in pospešuje srčni utrip.

Živčni sistem ne trpi manj, katerega nevroni so stalno v razburjeni stresni situaciji. Oseba postane razdražljiva, ima napade agresije in panike, pojavlja se nespečnost, zmanjšuje se delovna sposobnost.

Glede na škodljive učinke kortizolnega šoka zaradi jemanja statinov ne smemo pozabiti na endokrini sistem. Sinteza zgoraj omenjenega hormona ustavi proizvodnjo najpomembnejših aktivnih snovi: spolnih hormonov (estrogen, progesteron, testosteron in drugi), glukokortikoide, mineralcortikoide, aldosterone in druge.

Povečana krhkost kosti

Pri jemanju steroidov oseba neodvisno poškoduje lastne kosti. Zaradi znatnega znižanja ravni holesterola v krvi se zmanjša proizvodnja vitamina D v koži, ki se proizvaja iz LDL pod vplivom sonca. Ta snov prispeva k asimilaciji levji delež kalcija, ki vstopa v telo. Pri dolgotrajni uporabi statinov, zlasti pozimi, se poveča krhkost kosti, bolečine v mišicah (brez kalcija, njihovo delo ni mogoče) in druge neprijetne simptome.

To ni celoten seznam dolgoročnih negativnih učinkov jemanja statinov. Nekateri strokovnjaki zdravljenje povezujejo s pomočjo pri razvoju katarakte, Alzheimerjeve ali Parkinsonove bolezni, motenega spomina, zmanjšanega delovanja ščitnice, kronične utrujenosti in drugih. Takšni podatki še niso potrjeni, vendar vas resno premislijo, ali je mogoče statine sploh uporabiti.

Žal so danes statini še vedno najbolj učinkovita zdravila za zniževanje holesterola. Seveda obstajajo še drugi, vendar so dražji in v državah SND so še vedno malo znani, zato zdravniki pogumno predpisujejo že testirane in poceni Simgal, Lescol, Zokor, Vitorin in druga zdravila.

Zdravljenje s statini je učinkovit način za zniževanje holesterola v krvi, vendar pogosto njihova škoda veliko presega koristi. Statinov ne morete jemati sami, in če jih odda zdravnik, ga morate vprašati o možni medicinski alternativi ali dieti brez holesterola.

Statini: kontraindikacije in neželeni učinki

Ljudje, ki trpijo zaradi visokega krvnega tlaka, so dobro seznanjeni s skupino zdravil, imenovanih "statini". Njihovo delovanje je namenjeno zmanjšanju ravni holesterola, ki je med glavnimi vzroki za visoko smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja.

Vendar pa se zdravilo kompleksne sestave ne more obravnavati kot zdravilo za srčne napade in kapi, statini zadnje generacije pa imajo nekaj kontraindikacij, pa tudi neželene učinke, ki so nevarni za zdravje. Upoštevati jih je treba pri izbiri vrste zdravila in njegovega odmerka.

Kako delujejo droge?

Holesterol je organska alkoholna spojina, ki je potrebna za življenje celične membrane. Človeško telo proizvaja določen del maščobne snovi, majhen delež holesterola (do 20%) pa se dobavlja s hrano.

Snov lahko razdelimo v dve skupini:

  1. Lipoproteini nizke gostote, ki zamašijo stene krvnih žil;
  2. Holesterol visoke gostote, potreben za brazgotinjenje poškodovanega tkiva.

Določena skupina encimov je odgovorna za sintezo holesterola v celicah jeter in nadledvičnih žlez, glavna pa je encim HMG-CoA reduktaze (mevalonatna pot). Glavna naloga statinskih zdravil pri blokiranju proizvodnje tega encima, ki je osnova mevalonske poti.

Postopek zmanjša vsebnost holesterola v krvi. Glede na ta mehanizem delovanja veljajo za vse vrste statinov inhibitorji (moderatorji) HMG-CoA reduktaze. Pomembno pojasnilo: zdravila, ki zavirajo sintezo holesterola, so predpisana za izboljšanje preživetja pri kompleksnih boleznih srca.

Značilnosti terapije

Poleg zaviranja sinteze holesterola statini zmanjšajo tveganje za nastanek krvnih strdkov tako, da zmanjšajo stopnjo vnetja v žilnem tkivu, ohranijo stabilnost aterosklerotičnih plakov. V primeru diabetesa mellitusa, dajanje zdravil ublaži simptome bolezni, zmanjša tveganje za težave s srcem, povezane s hitro progresivno aterosklerozo.

Glavna indikacija za predpisovanje statinov je hiperholesterolemija v naslednjih primerih:

  • Z manifestacijami ateroskleroze;
  • V primeru koronarne bolezni srca in angine pektoris;
  • Po srčnem infarktu ali kapi, oteženi zaradi hipertenzije.

Med zdravljenjem z zdravili za zniževanje holesterola se je treba zavedati nevarnosti interakcije zdravilne učinkovine z nekaterimi živili in zdravili, ki delujejo kot zaviralci citokroma P450. Konkurenca med snovmi vodi do povečane verjetnosti neželenih učinkov zaradi povečanja koncentracije statinov v krvi.

Pomembno je upoštevati nedopustnost jemanja zdravil na normalni ravni holesterola. Takšno zdravljenje ogroža poslabšanje kakovosti spomina, razvoj Alzheimerjeve in Parkinsonove bolezni ter celo smrt.

Neželeni učinki statinov

Kljub kratkotrajni uporabi zdravil je njihov namen upravičen z visokim holesterolom (nad 5,3 mmol / l), slabšim metabolizmom lipidov, visoko stopnjo kardiovaskularnega tveganja. Zdravljenje dokazuje maksimalni učinek z minimalno škodo za telo. Vendar pa jemanje zdravil za zniževanje lipidov dolgo traja, zato je treba pri njihovem imenovanju upoštevati verjetnost neželenih učinkov.

Najpogostejše so naslednja stanja:

  • Težave s kožo, ki se kažejo kot izpuščaj, srbenje, otekanje, fotosenzitivnost;
  • Motnje v prebavnem sistemu s simptomi slabosti, driske, napenjanje, zaprtje;
  • Glavoboli na podlagi omotice in nespečnosti, možne okvare spomina, parestezije;
  • Nevarnost trombocitopenije, hipoglikemije (diabetes mellitus), impotence.

Zapleti mišično-skeletnega sistema so med najresnejšimi stranskimi učinki jemanja statinov. Najpogosteje so to znaki šibkosti in bolečine v mišicah (miopatija), ki se lahko spremenijo v rabdomiolizo (uničenje mišičnih struktur), če zdravilo ni umaknjeno.

Nenadzorovan vnos statinov negativno vpliva na stanje jeter, kar se kaže v povečanih ravneh jetrnih encimov. V zadnjem času so odkrili negativne učinke zdravil na ledvice. Tudi z zdravim urogenitalnim sistemom lahko predpisovanje zdravil za posebej dolgotrajno zdravljenje povzroči hude poškodbe ledvic (tubulopatija, odpoved ledvic).

Kontraindikacije

Da bi zmanjšali možne neželene učinke izbire zdravil iz skupine statinov, je treba ravnati izjemno previdno. S skupnim zdravljenjem z drugimi dozirnimi oblikami se lahko poveča tveganje neželenih učinkov zdravljenja z zdravili za zniževanje lipidov.

Kombinacija z fibrati ali niacinom ogroža mišične krče, poslabša delovanje ledvic, kar vodi do razvoja tubulopatije.

Statini so kontraindicirani v naslednjih primerih:

  • Med nosečnostjo in dojenjem;
  • Pri boleznih ledvic, akutni in kronični bolezni jeter;
  • Težave z endokrinim sistemom in ščitnico;
  • Z dedno disfunkcijo mišic;
  • V otroštvu (do 18 let);
  • V primeru preobčutljivosti na zdravilno učinkovino.

Da ne bi povzročili resnega povečanja tveganja za neželene učinke, zdravila holesterola niso predpisana skupaj z nikotinsko kislino, protiglivičnimi zdravili, makrolidnimi antibiotiki. Prav tako morate opustiti uporabo alkohola ob jemanju antidepresivov.

Obstaja več načel za klasifikacijo statinskih zdravil, najbolj priljubljenih generacij, saj jih je štiri. Zdravila nove (četrte) generacije so najučinkovitejša v primerjavi z zdravili iz prejšnje izdaje. Po mnenju proizvajalcev lahko celo zmanjšajo že nastale aterosklerotične plake. Obstaja tudi razvrstitev glede na vrsto aktivne sestavine.

Tabela

Seznam najvarnejših statinov, upoštevajoč generacije in odstotek znižanja holesterola.

Varnost statinov: resnična in izmišljena.

Statini, inhibitorji 3-hidroksi-3-metilglutaril koenzim A reduktaze (HMG-CoA reduktaza), so sestavni del strategije za preprečevanje srčno-žilnega sistema. Učinkovitost tega razreda zdravil je nesporna: prospektivna meta analiza podatkov o 90056 bolnikih, ki so sodelovali v 14 randomiziranih študijah statinov, kaže, da zmanjšanje koncentracije holesterola lipoproteinov nizke gostote (LDL holesterola) zanesljivo zmanjša pojavnost koronarne bolezni srca (CHD) in drugih večjih kardio. žilnih dogodkov [1].

Trenutno obstajajo številni novi trendi v uporabi statinov. To zadeva razširitev indikacij za dajanje statinov, nižje ciljne vrednosti lipidov in intenzivnost zdravljenja. V skladu s trenutnimi priporočili, diabetes mellitus (DM), simptomatske aterosklerotične lezije karotide, perifernih arterij, anevrizma abdominalne aorte, 10. letno tveganje za KBS> 20% po Framinghamovi lestvici so enakovredne KBS, kar poveča populacijo bolnikov, ki potrebujejo terapijo s statini. 2,3].

Na podlagi rezultatov epidemioloških študij različne intenzivnosti hipolipidemične terapije strokovnjaki iz nacionalnega programa izobraževanja o holesterolu (ZDA) menijo, da je smiselno doseči nižje ciljne ravni LDL holesterola pri bolnikih z zelo visokim tveganjem, ki je možno z visokimi odmerki statinov [3].

Povečanje odmerkov je povezano s povečano pojavnostjo neželenih učinkov. Umik s trga cerivastatina leta 2001 zaradi bistveno pogostejšega razvoja smrtne rabdomiolize v primerjavi z drugimi statini je vzbudil dvome o varnosti statinov [4]. Strokovna skupina vodilnih strokovnjakov s področja hepatologije, nefrologije, nevrologije in patofiziologije mišičnega tkiva, ki jo je sprožilo Nacionalno združenje lipidov ZDA, je analiziralo rezultate študij z uporabo statinov [4,10]. Prepričljivi zaključki o varnosti statinov so ocenjevali po 4-stopenjski lestvici, kjer je 1 zelo prepričljiv, 2 je prepričljiv, 3 ni zelo prepričljiv, 4 ni prepričljiv. Stopnja dokazovanja je bila odvisna od vrste raziskave, v kateri so bili doseženi določeni rezultati:

  • A - zadostno število randomiziranih kliničnih preskušanj (RCT), t
  • B - omejeno število RCT z zelo zanesljivimi rezultati in retrospektivnimi študijami primerov.
  • C - kohortne študije in poročila o negativnih pojavih,
  • D - strokovna mnenja in nenadzorovane raziskave,
  • U - pomanjkanje podatkov ali dokazov.

Kakšne so določbe glede varnosti statinov, ki so nesporne in neprepričljive?

Z visoko stopnjo verodostojnosti in dokaza (1A) lahko trdimo, da je povečanje ravni alanin aminotransferaze (ALT) in aspartat aminotransferaze (AST) odvisno od odmerka učinek statinov. Povečane transaminaze> 3 zgornje meje normalne (VGN), običajno asimptomatske in prehodne, ugotovljene med terapijo s statini v terapevtskih odmerkih v 3 VGN, bi morale ponovno določiti njihovo raven, obenem pa ohraniti hiperfermentemijo, odpraviti morebitne sekundarne vzroke [9].

Vprašanje povezave med terapijo s statini in pomembnimi motnjami delovanja jeter ali odpovedjo jeter je največji klinični pomen. Rezultati statistične analize vzrokov, ki so privedli do presaditve jeter v Združenih državah za obdobje 1990-2002, kažejo, da je samo 1 od 51.741 ljudi zdravljenih s statini [33]. Primeri jetrne odpovedi med zdravljenjem s statini so redki - 1-1,14 primerov na 1 milijon ljudi. V splošni populaciji ljudi, ki ne jemljejo statinov, je tveganje za razvoj akutne odpovedi jeter primerljivo s predstavljenimi podatki, kar kaže, da ni povezave med odpovedjo jeter in jemanjem statinov. Razvoj odpovedi jeter je lahko manifestacija idiosinkrazije ali avtoimunske bolezni jeter, ki jo sproži uporaba statinov [34,36]. Tako je pri bolnikih, ki jemljejo statine, odsoten neposreden dokaz o možnem razvoju poškodbe jeter. Trditev o povečanju stopnje odpovedi jeter, presaditvi jeter in smrti, povezanih z zdravljenjem s statini, ima le malo podlage in se opira le na strokovno mnenje (2D).

Posebej zanimiva je možnost zdravljenja s statini pri bolnikih s kroničnimi boleznimi jeter. Uporaba statinov pri bolnikih z brezalkoholno boleznijo maščobnih jeter in brezalkoholnim steatohepatitisom, razširjenim med bolniki s hiperlipidemijo (HLP), se lahko šteje za prepričljivo in dovolj utemeljeno (1B). Praviloma imajo ti bolniki veliko tveganje za kardiovaskularne zaplete (MTR) [37]. Obstajajo dokazi o izboljšanju histologije jeter pri bolnikih z brezalkoholnim steatohepatitisom s terapijo s statini [6].

Statini in mišično tkivo

Neželeni učinki mišic, večinoma zaradi odpoklica cerivastatina s trga, pritegnejo največ pozornosti kot enega najpomembnejših stranskih učinkov zdravljenja s statini [10]. Miotoksičnost od rahlo izražene mialgije do potencialno usodne rabdomiolize se obravnava z visoko stopnjo prepričljivosti, vendar ne razumno (1C), razrednim učinkom statinov.

Glede na klinične študije se mišični simptomi: bolečine v mišicah, napetost, šibkost in / ali krči, ki jih običajno ne spremlja povečanje kreatin fosfokinaze (CPK), najdejo v

5% bolnikov, ki so prejemali statin, z enako pogostnostjo kot v skupini s placebom [38,39]. Še redkeje so poročali o hudi miopatiji pri trenutno registriranih statinih. Po rezultatih 21 randomiziranih, kliničnih študij s statini se je miopatija pojavila pri 5, rabdomioliza pri 1,6 bolnikih na 100 tisoč bolnikov-let [38]. Poseben mehanizem poškodbe mišic med zdravljenjem s statini ni znan.

Ni prepričljivo in ni dokazano povezava asimptomatskega zvišanja CPK ali mišičnih obolenj (bolečina, šibkost) pri normalni ravni CPK med zdravljenjem s statini z mišično poškodbo (3D). Ali se statini razlikujejo glede tveganja za razvoj mišičnih negativnih pojavov in kateri dejavniki vplivajo na to tveganje? Tveganje za razvoj neželenih mišičnih simptomov pri uporabi statinov na trgu je primerljivo in bistveno manjše v primerjavi s cerivastatinom [40,41]. Specifične lastnosti cerivastatina so relativno visoka biološka uporabnost in lipofilnost, interakcije z zdravili (zlasti z gemfibrozilom), uporabljeni odmerki pa presegajo varnostni prag [4,9,38].

Prepričljiva in dokazana je določba o povečanju pogostosti mišičnih negativnih učinkov s povečanjem odmerkov (1A) in / ali serumske koncentracije statinov (manj razumno - 1C). Med dejavniki, ki povečujejo tveganje za miopatijo, so: starejša starost, krhka postavitev, ženski spol, okvarjeno delovanje ledvic in jeter, hipotiroidizem [42]. Tveganje za razvoj miopatije je v veliki meri odvisno od interakcij z zdravili: učinka na presnovo sistema citokroma (dokaj prepričljivo in razumno 2B), vpliva na vezavo na glukuronsko kislino, razpolovnega časa (manj prepričljivo 3B). Veliko interakcij med zdravili s statini je posledica supresije ali indukcije izoencimov citokroma P450, ki presnavljajo več kot polovico vseh zdravil, ki se uporabljajo v klinični praksi. Presnova lovastatina, simvastatina in atorvastatina poteka z uporabo mikrosomalnega izoenzima citokroma P450 (CYP) 3A4, medtem ko se fluvastatin presnovi z izoencimom CYP2C9, rosuvastatinom, z uporabo izoencimov CYP2C9 in CYP2C19 [38,43]. Tveganje za miopatijo se poveča s kombinirano uporabo statinov z zaviralci ustreznih izoencimov citokroma P450 Pravastatin se ne presnavlja s sistemom citokroma P450, zato ima v primerjavi z drugimi statini manj farmakokinetičnih interakcij z inhibitorji izoencimov CYP [44]. Pri kombinirani uporabi statinov in ciklosporina je možno povečati incidenco neželenih učinkov zaradi učinka ciklosporina na izločanje statinov v žolč [45].

Še posebej omeniti interakcije med zdravili s statini z drugimi sredstvi za zniževanje lipidov. Precej prepričljiv in dokazan (1B) je povečano tveganje za razvoj mišičnih negativnih simptomov s kombinacijo statinov z gemfibrozilom, ki zavira vezavo statinov na glukuronsko kislino. Nasprotno, ni zelo prepričljiv in ni bilo dokazano (4C), da interakcija statinov z drugim derivatom fibrinske kisline, fenofibratom, ne vpliva na konjugacijo statinov z glukuronsko kislino. Dodajanje žolčnih kislin ali ω-3 maščobnih kislin statinom sekvestrantov ne poveča tveganja za miopatijo ali rabdomiolizo (prepričljivo, vendar ne dovolj, 1C). Ni dokazano, da kombinacija statinov in nikotinske kisline ali inhibitorjev absorpcije holesterola (ezetimiba) poveča pogostnost neželenih učinkov mišic (4D) [46,48].

Nasprotno, stopnja zmanjšanja LDL holesterola (1A) zagotovo ne vpliva na tveganje miopatije in rabdomiolize, možen vpliv hidrofilnosti zdravil (4D) ni jasen.

Za premagovanje razlik v terminologiji nezaželenih mišičnih pojavov so bile predlagane nove definicije miopatije in rabdomiolize. Miopatija - simptomi mialgije (bolečine v mišicah ali napetosti), šibkost, konvulzije v kombinaciji s povečanimi stopnjami CPK> 10 VGN. Rabdomioliza - zvišanje vrednosti CPK> 10.000 ie / l ali povečanje CPK> 10 VGN v kombinaciji z zvišanjem serumskega kreatinina (običajno z pojavom mioglobina v urinu in rjavim obarvanjem urina) ali v kombinaciji z intravensko (IV) hidracijsko terapijo [9] ].

Pred začetkom zdravljenja s statini je treba bolnika obvestiti o tveganju za mišične obolenja in strogi potrebi, da o tem obvesti zdravnika. O izvedljivosti začetne določitve CPK govorimo le pri bolnikih z visokim tveganjem za mišično toksične učinke in neuporabnostjo spremljanja CPK v odsotnosti simptomov. Ko se pojavijo simptomi, je treba določiti CPK, da se oceni resnost poškodbe mišic in se odloči, ali naj nadaljuje z zdravljenjem s statini ali spremeni odmerek. Pojav simptomov mišic ali zvišanje CPK pri bolnikih, ki prejemajo statine, zahteva izključitev drugih vzrokov: povečan fizični napor, travme, konvulzije, hipotiroidizem, okužbe, zastrupitev z ogljikovim monoksidom, polimiozitis, dermatomiozitis, zlorabo alkohola in uživanje drog. Razvoj nevzdržnih mišičnih simptomov, ne glede na stopnjo CPK, je osnova za odpravo statina. Po razrešitvi simptomov je možno dati isti statin z manjšim odmerkom ali z drugim statinom, obnova simptomov pa zahteva izbiro drugačne terapije za zniževanje lipidov. Preneseni mišični simptomi ali asimptomatsko povečanje CPK 45%. Pri bolnikih s koncentracijo LDL holesterola ≥ 3 mmol / l po 6. tednu zdravljenja je bil odmerek obeh zdravil povečan na 20 ali 40 mg / dan, odvisno od začetnega odmerka, zdravljenje pa se je nadaljevalo še 6 tednov. Med skupinami ni bilo razlik glede na spol, starost, telesno maso, krvni tlak in status kajenja.

Po 6 in 12 tednih zdravljenja je prišlo do znatnega zmanjšanja ravni LDL holesterola: ob koncu študije so se vrednosti LDL holesterola znižale, ko je Atoris predpisal 37,8%, originalni atorvastatin - za 38,4% (razlike med skupinami niso pomembne). Delež bolnikov, ki so dosegli ciljno raven holesterola LDL v zdravilu Atoris in izvirnih skupinah atorvastatina, je primerljiv. Primerjalne rezultate smo dobili tudi v primerjalnih skupinah glede na zmanjšanje celotnega holesterola, trigliceridov, razmerja apoB / apoA1. Prišlo je do nagnjenosti k zmanjšanju visoko občutljivega C-reaktivnega proteina (nezanesljiv v skupini, ki je prejemala Atoris in v prvotni skupini atorvastatina).

V obeh skupinah je odstotek bolnikov, ki so jemali 10 mg / dan. in 20 mg / dan. primerljiva. Povprečne doze Atorisa in izvirnega atorvastatina na koncu študije so bile primerljive. Atoris je prav tako učinkovito vplival na absolutno koronarno tveganje (PROCAM) kot prvotno zdravilo.

Število in vrste neželenih učinkov zdravila Atoris in izvirnega atorvastatina so bili enaki. Prenašanje atorisa je bilo primerljivo s toleranco na atorvastatin. Nobeden od bolnikov ni prekinil zdravljenja zaradi razvoja stranskih učinkov. Noben bolnik nima znakov miopatije. Študija INTERAS-ARS je dokazala terapevtsko enakovrednost Atorisa in izvirnega atorvastatina.

Trenutno zdravljenje s statini za zniževanje lipidov velja za dolgoročno strategijo primarne in sekundarne preventive kardiovaskularnih bolezni in hudih ishemičnih izidov: smrt, kap, srčni napad. Ta razred zdravil je potrdil ucinkovit ucinek na zmanjšanje smrtnosti od SSO z dobro prenašanjem in visoko varnostjo teh zdravil. Pri odločanju o potrebi po zdravljenju in naravi njegovega režima je treba upoštevati ciljne vrednosti lipoproteinov v skladu s trenutnimi smernicami, ravnovesje koristi in tveganj za posameznega bolnika. Pri predpisovanju generičnih zdravil je zagotovljena enaka stopnja učinkovitosti in varnosti le v primeru dokazane terapevtske enakovrednosti prvotnega zdravila.

Statini za kronično ledvično bolezen: varnost uporabe

  • KLJUČNE BESEDE: motnje metabolizma lipidov.

Znano je, da hiperlipidemija pogosto spremlja bolezen ledvic, v nekaterih primerih celo odraža stopnjo aktivnosti ledvičnega procesa. Za bolnike s kroničnim glomerulonefritisom je značilna hiperlipoproteinemija, predvsem vrste IIb in IV, katere resnost je odvisna od klinične različice bolezni, prisotnosti nefrotskega sindroma, odpovedi ledvic in hipertenzije [1]. Obstajajo tudi spremembe v podfrakcijah lipoproteina visoke gostote (HDL), zvišujejo raven apoproteina A1 (apo-A1), zmanjšuje razmerje celotnega serumskega holesterola (OXA) / apo-A1 v vseh HDLF subfrakcijah. Za 3. in višjo stopnjo kronične ledvične bolezni (CKD) katerekoli etiologije je značilna visoka raven trigliceridov in nizka raven HDL zaradi globokih motenj v regulaciji presnove (tabela 1) [2].

Dokazano je, da prisotnost motenj metabolizma lipidov pri bolniku z ledvično boleznijo poslabša prognozo zaradi pospešenega razvoja ne samo ateroskleroze in kardiovaskularnih zapletov, ampak tudi nefroskleroze. V naši študiji [3, 4] je tveganje za razvoj kronične ledvične odpovedi (CRF) z nefrotskimi različicami kroničnega glomerulonefritisa odvisno od ravni skupnega holesterola: povečanje skupnega holesterola v začetku bolezni je bilo več kot 300 mg / dL pomembno povezano s trajnim povečanjem ravni kreatinina ≥ 3 mg%. V primeru vztrajnosti nefrotičnega sindroma 12 mesecev je bila visoka hiperholesterolemija spremljana z zmanjšanjem 5-letnega »preživetja ledvic« z 90 na 62% (sl.) [3].

Leta 1982 je J. Moorhead predlagal teorijo o škodljivih učinkih hiperlipidemije na endotelij kapilar iz ledvičnih glomerulov. Ugotovljeno je bilo, da mezangialne celice z lipoproteinskimi receptorji nizke gostote (LDL) vežejo in oksidirajo. To sproži kaskado produkcije citokinov, ki spodbuja proliferacijo mezangija in razvoj glomeruloskleroze. Vzporedno s tem se zmanjšuje proizvodnja zaščitnih proteoglikanov in kolagenolitičnih encimov, ki uravnavajo nastanek mezangialnega matriksa, fagocitne lastnosti mezangiocitov so oslabljene, mezangiji so »preobremenjeni« z makromolekulami. Lipoproteini, ki se deponirajo v osnovni membrani celic, vežejo negativno nabite glikozaminoglikane in nevtralizirajo njegov negativni naboj, kar povečuje prepustnost membrane do beljakovin. Ta proces poteka ne samo v mezangiju, ampak tudi v intersticiju. S pretiranim kopičenjem velikih lipidnih vključkov, mezangialne celice, makrofagi in tubularne epitelne celice prevzamejo obliko "penaste".

Za sladkorno bolezen je značilna tudi vezava mezangialnih celic glikoziliranega LDL, ki je še posebej občutljiva na peroksidacijo. Okluzija glomerularnih kapilar z lipidnimi depoziti in penastimi celicami zmanjšuje glomerularno filtracijo, kar vodi v povečanje sistemskega arterijskega tlaka in povečuje notranji kostni tlak pri intaktnih nefronih, kar prispeva k razvoju glomeruloskleroze.

Domneva se, da najpomembnejša poškodba glomerularne ledvice povzroča visoko raven celotnega serumskega holesterola. V poskusu na živalih je bilo ugotovljeno, da prehrana s hiperholesterolom prispeva k pojavu v glomerulih lipidnih depozitov, monocitni infiltraciji in hipercelularnosti mezangija, povečanju mezangialne matrike. Vzporedno z rastjo celotnega holesterola se povečuje proteinurija in število sklerotičnih glomerulov. V kliničnih študijah je bilo ugotovljeno, da hiperlipidemija v kateri koli nefropatiji pospešuje napredovanje ledvične odpovedi, hitrost napredovanja pa je odvisna od ravni skupnega holesterola, trigliceridov, lipoproteinov zelo nizke gostote, apolipoproteina B in serumskega HDL. Dejavniki, ki prispevajo k zmanjšanju ravni HDL, so zmanjšanje izražanja apo-A2 genov in kroničnega vnetja, ne glede na prisotnost nefrotskega sindroma, kar vodi do zmanjšanja ravni albumina, ki prenaša prosti holesterol iz perifernih tkiv v HDL [2].

Zaradi resnosti lipidnih nepravilnosti se izkaže, da dejstvo, da večina bolnikov s kronično boleznijo ledvic umre zaradi bolezni srca in ožilja še pred razvojem terminalne odpovedi ledvic in se prične z začetkom zdravljenja z nadomestnim delovanjem ledvic. Številne študije so pokazale jasno, neodvisno povezavo med dislipidemijo in povečanim tveganjem za srčno-žilne dogodke pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo. To tveganje še poslabša prisotnost mnogih drugih dejavnikov pri teh bolnikih, vključno z oksidativnim stresom, vnetjem, pomanjkanjem telesne dejavnosti, anemijo, žilne kalcifikacije, endotelijsko disfunkcijo in zmanjšanjem proizvodnje dušikovega oksida (tabela 2) [5].

Pri CKD 5 in ledvični nadomestni terapiji se incidenca in smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja še povečata. Še posebej je razširjenost koronarne srčne bolezni pri bolnikih na hemodializi 40%, smrtnost zaradi bolezni srca in ožilja pa je do 30-krat višja kot pri splošni populaciji [6].

Značilnosti korekcije lipidnih motenj pri CKD

Zdravljenje zniževanja lipidov je danes najpomembnejši element nefroprotektivne strategije, ki ni namenjena le preprečevanju razvoja kardiovaskularnih zapletov pri bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ampak tudi upočasnjuje napredovanje nefroskleroze, preprečuje ali odloča razvoj ledvične odpovedi. Načela prehranske in medikamentozne terapije so skupna hiperlipidemijam katere koli etiologije in pomembno je, da se zdravljenje začne v zgodnjih fazah CKD.

Ustrezna in mono- in kombinirana terapija z uporabo zdravil različnih skupin (statini, sekvestranti žolčnih kislin, specifični enterosorbenti holesterol, fibrati, derivati ​​nikotinske kisline, pripravki na osnovi omega-3-polinenasičenih maščobnih kislin), upoštevajoč presnovo nekaterih ledvic (fibrati) ). Poleg zdravljenja z zdravili se ekstrakorporalna odstranitev lipoproteinov uporablja tudi za korekcijo hiperlipidemije pri težko odstranljivih primerih.

Temelj zdravljenja dislipidemije pri CKD so kompetitivni inhibitorji hidroksimetilglutaril-CoA reduktaze (HMG-CoA reduktaze), encima, ki katalizira transformacijo HMG-CoA v mevalonsko kislino v zgodnjih fazah sinteze holesterola v jetrnih celicah, znanih kot statini. Ta zdravila ne prispevajo le k normalizaciji lipidnega spektra in tako preprečujejo razvoj ateroskleroze, ampak tudi z zmanjšanjem kopičenja lipidov v tkivu ledvic zavirajo proliferacijo mezangialnih celic in razvoj glomeruloskleroze.

V naši študiji so pri bolnikih, ki so prejemali renoprotektivno terapijo brez vključitve statinov, pokazali hitrejše napredovanje kroničnega glomerulonefritisa [4].

Nefroprotektivne lastnosti statinov so povezane ne le z njihovim učinkom na dislipidemijo, temveč tudi s številnimi pleiotropnimi učinki, katerih spekter se stalno širi. Opisani so bili njihovi pozitivni učinki na delovanje endotelija, vazodilatatorne, antiishemične in protitrombogene učinke, protivnetne in imunosupresivne lastnosti [7–9]. Hkrati pa je pomanjkanje povezave med spremembami v ravni lipidov in vnetnimi markerji. Pleiotropni učinki statinov so posledica blokade statinov za tvorbo vmesnih produktov biosinteze holesterola, tako imenovanih izoprenoidov - farnezil pirofosfata in geranil pirofosfata. Te snovi so vključene v post-translacijsko modifikacijo številnih beljakovin (G-protein, jedrski lamini, majhni guanozin-trifosfat-vezavni proteini - Ras, Rho, Rab, Rac, Rap), ki uravnavajo proliferacijo, diferenciacijo, mitogenezo, apoptozo različnih celic. Statini tudi zavirajo izražanje antigenov razreda II glavnega kompleksa histokompatibilnosti na makrofagih in celicah žilnih sten [10, 11]. Poleg tega statini zavirajo sintezo pomembnih "vnetnih" citokinov, kot so tumorski nekrozni faktor alfa, interlevkini 1, 6 in 8 [12], aktivnost jedrskega transkripcijskega faktorja NF-kB, ki nadzoruje izražanje imunskega odziva, apoptoze in genov celičnega ciklusa [13]..

Dokazana je bila visoka kardioprotektivna učinkovitost statinov med primarnim (WOSCOPS, AFCAPS) in sekundarnim (4S, LIPID, SHARP, MIRACLE, CARE itd.) Preprečevanjem koronarne bolezni srca v smislu zmanjševanja pogostnosti srčno-žilnih zapletov, splošne in koronarne umrljivosti (tabela. 3) [14–21]. Vendar pa večina dosedanjih študij ni vključevala bolnikov z občutnim zmanjšanjem ledvične funkcije. Pri proučevanju pogostnosti kardiovaskularnih dogodkov in skupne umrljivosti v populacijah bolnikov s kronično ledvično boleznijo rezultati nekaterih študij niso tako jasni. Študija 4S je pokazala slabo prognostično vrednost nizkih ravni holesterola pri bolnikih z diabetično nefropatijo, ki so prejemali hemodializo 4 leta [15]. Vendar pa je bilo dokazano rahlo zmanjšanje relativnega tveganja za srčno smrt, nefatalni miokardni infarkt ali možgansko kap. Strokovnjaki menijo, da ti podatki zahtevajo dodatne študije ob upoštevanju visokega vnetnega in nizkega prehranskega statusa teh bolnikov, prav tako pa kažejo, da so motnje srčnega ritma lahko pomemben in nespremenljiv modin faktorja smrtnosti pri dializnih bolnikih [16, 17].

V študiji CARE je pravastatin 40 mg / dan za približno 5 let zmanjšal relativno tveganje za smrt zaradi koronarne bolezni ali nefatalnega miokardnega infarkta pri bolnikih s CKD za 28% [18].

Študija PREVEND IT, ki je 4 leta proučevala incidenco kardiovaskularnih dogodkov v skupinah bolnikov z mikroalbuminurijo ob jemanju fosinoprila 20 mg / dan (ali placebo) in pravastatina 40 mg / dan (ali placebo), je pokazala 13% zmanjšanje srčno-žilnih bolezni. zapletov v skupini s pravastatinom. Vendar pa je bila ta študija omejena na nenavadno majhno število srčno-žilnih dogodkov v preučevanih skupinah [19].

ALERT je randomizirana, dvojno slepa, s placebom nadzorovana študija fluvastatina 40–80 mg / dan pri 2102 prejemnikih ledvičnih presadkov. Pokazal je 17-odstotno zmanjšanje tveganja (p = 0,129) kardiovaskularnih zapletov brez povečanja izgube presadka ali disfunkcije ledvic. Nadaljnja analiza z uporabo srčne smrti in nefatalnega miokardnega infarkta kot primarnega cilja je pokazala statistično značilno 35% zmanjšanje kardiovaskularnega tveganja (p = 0,005) [20].

Značilnosti uporabe statinov v CKD

Priporočena raven LDO pri KDOQI pri bolnikih s CKD je manjša od 100 mg / dL (10.000 ie / l). Ne smemo pozabiti, da so razlogi za povečanje kreatin fosfokinaze, ki ni povezana z uporabo statinov, lahko intenzivna vadba, travma, konvulzije, hipertermija, hipotiroidizem, alkoholizem, uporaba narkotikov, pomanjkanje vitamina D.

Med domnevnimi mehanizmi miopatij, ki jih povzročajo statini, se razpravlja o zmanjšanju ravni holesterola v miocitnih membranah, zaradi česar so bolj dovzetne za poškodbe; izčrpanost koencima Q₁₀ z naknadnim negativnim učinkom na mitohondrijsko funkcijo, kot tudi zmanjšanje biološke uporabnosti izoprenoidov (farnesil pirofosfat in geranil pirofosfat), kar vodi v celično smrt [30].

Kadar se uporabljajo vsi znani statini, je to le redko, vendar se zabeležijo primeri razvoja proteinurije in hematurije. Upoštevati je treba, da imajo bolniki, ki jemljejo statine, neodvisne predpogoje za pojav proteinurije, kot so diabetes mellitus, hipertenzija, starost itd. Uporaba terapevtskih odmerkov statinov ponavadi ne spremlja razvoj izrazite proteinurije. Včasih je lahko diagnosticirana zmerna proteinurija fiziološki odziv kot toksični učinek. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da zmanjšanje koncentracije mevalonata pod vplivom inhibitorjev HMG-CoA reduktaze krši receptorsko posredovano endocitozo albumina v proksimalnem tubulu, kar zmanjšuje njeno reapsorpcijo in vodi do pojava proteinurije [25]. V študiji urinskega sedimenta z elektroforezo je bilo dokazano, da je proteinurija pri bolnikih, ki prejemajo rosuvastatin, tubularnega izvora, in ni posledica glomerularne poškodbe [25]. Ta teorija je podprta z eksperimentalnimi podatki iz kulture ledvičnih celic, da dodajanje mevalonata obnovi receptorsko posredovano albuminsko endocitozo [30], tj. Statini povzročijo reverzibilno odvisno od odmerka supresijo reapsorpcije beljakovin v ledvičnih tubulih. Razvoj proteinurije torej ne zahteva ukinitve ali zmanjšanja odmerka statinov in ima lahko hude zaščitene učinke v primerih hude proteinurije, čeprav je smiselno, da se bolnika dodatno pregleda. Izdelano Odpri letno študijo v kateri so bolniki z ledvično boleznijo na zdravljenje z zaviralci ACE ali angiotenzina II polovico dodamo atorvastatin pokazala, da lahko atorvastatin zmanjšanje proteinurije in upočasnitev napredovanja kronične ledvične bolezni, ki dopolnjuje pozitivno angiotenzin učinka ACE in antagonistov receptorjev angiotenzina II [31].

Določanje razmerja med pojavom hematurije in uporabo statinov v kliničnih študijah je nekoliko težko, saj je rutinska metoda ocene varnosti splošna analiza urina; bolniki ne opravijo posebnega pregleda. Medtem so pogosti vzroki za hematurijo lahko urološke motnje, bolezen prostate, okužbe sečil, menstrualne krvavitve, vadba, idiopatska hematurija [25]. Trenutno ni prepričljivih dokazov, da jemanje statinov v terapevtskih odmerkih lahko povzroči hematurijo.

Dobra prenašanje atorvastatina pri bolnikih z ledvično boleznijo je mogoče razložiti z dejstvom, da se le 2% presnovkov atorvastatina izloča preko ledvic, za razliko od fluvastatina (5%), rosuvastatina (10%), simvastatina (13%) in pravastatina (20%).

Ponovno zaščitne lastnosti statinov so potrjene z meta-analizo 13 kliničnih študij [32]. Varnost uporabe statinov pri bolnikih s sladkorno boleznijo na hemodializi je bila dokazana, medtem ko je bila incidenca miopatije in mialgije primerljiva v skupinah z atorvastatinom in placebom in ni bilo zabeleženih nobenih primerov rabdomiolize ali okvare jeter [24, 33].

Kombinirana terapija z dislipidemijo

Za zdravljenje mešane dislipidemije je bila pokazana uspešna kombinacija statinov s pripravki nikotinske kisline, ki je dodatno vodila do povečanja HDL holesterola in zmanjšanja lipoprotein- (a) in trigliceridov. Vendar pa je uporaba zdravil z nikotinsko kislino omejena zaradi njihove slabe prenašanja, potrebe po prilagoditvi odmerka ob zmanjševanju GFR in nezmožnosti uporabe v primeru motenj presnove purina.

Omega-3 maščobne kisline lahko varno uporabljamo v kombinaciji s statini, ker z njimi ni pomembno interakcijo in ne potrebujejo zmanjšanja odmerka v primeru motenj delovanja ledvic.

Kombinirana zdravila so se dobro izkazala: ezetimib / simvastatin in podaljšan niacin / simvastatin. Kombinacija statinov z maščobnimi kislinskimi sekvestranti je omejena s slednjo inducirano hipertrigliceridemijo in brez nje izražena v naprednih stopnjah CKD, kot tudi zaradi težavnosti odmerjanja zdravil zaradi težnje sekvestrantov, da vežejo zdravila v črevesnem lumnu.

Pri prisotnosti mešane dislipidemije je treba bolnike s kronično boleznijo ledvic zdraviti z več zdravili za zniževanje lipidov ali s kombinacijo zdravil, pri čemer je treba upoštevati varnost njihove uporabe in hkrati zmanjšati filtracijsko funkcijo ledvic (tabele 6, 7).

Zaviralci HMG-CoA reduktaze so dolgo in trdno zavzeli vodilno mesto med zdravili za zniževanje lipidov. Pri statinih je največji uspeh pri zdravljenju hiperlipidemije in preprečevanja bolezni srca in ožilja. Učinkovitost in varnost teh zdravil sta bili dokazani v velikih, dolgoročnih, multicentričnih randomiziranih preskušanjih s kliničnimi končnimi cilji. Kronična ledvična bolezen ni kontraindikacija za uporabo statinov, vendar je zaradi zmerne in hude ledvične odpovedi treba izbrati ustrezne odmerke. Rutinsko spremljanje kreatinina in proteinurije ponavadi ni potrebno. Vendar pa je v prisotnosti CKD ali dejavnikov tveganja za njen razvoj pred začetkom zdravljenja s statini dobro utemeljeno ocenjevanje stanja ledvične funkcije, kar omogoča izbiro najvarnejše možnosti zdravljenja. Pri zvišanju ravni kreatinina pri bolniku brez znakov rabdomiolize ni popolne zavrnitve terapije s statini, vendar se zdi, da je prilagoditev odmerka ustrezna.

Učinek statinov na delovanje ledvic pri bolnikih s kardiorenalnim sindromom

Stopnja kreatinina v krvni plazmi in hitrost glomerularne filtracije. Kardiorenalni sindrom kot povečanje hitrosti glomerularne filtracije in zmanjšanje ravni kreatinina v plazmi. Uporaba statinov v kardiorenalnem sindromu kot sekundarno preprečevanje bolezni srca in ožilja pri vseh bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ne glede na lipidni profil.

Minasyan A.M., Jerevanska državna medicinska univerza. M. Heraci

Povzetek Pregledali so 122 bolnikov s kardiorenalnim sindromom (CRS), od katerih jih je 43 prejemalo terapijo s statini. Določene so bile ravni kreatinina v plazmi in hitrost glomerularne filtracije (GFR). Ugotovljeno je bilo, da statin terapija pri bolnikih z govedom spodbuja povečanje GFR in zmanjšanje ravni kreatinina v krvni plazmi. Uporaba statinov se lahko šteje za razumno pri govedu in se priporoča kot sekundarna preventiva kardiovaskularnih bolezni pri vseh bolnikih s kronično ledvično boleznijo, ne glede na lipidni profil. Vprašanje vpliva statinov na GFR in raven kreatinina v krvni plazmi pri različnih vrstah goveda zahteva dodatno pojasnilo, kar bo prispevalo k njihovi ciljni uporabi v tej kategoriji bolnikov.

Ključne besede: kardiorenalni sindrom, kronična bolezen ledvic, kronično srčno popuščanje, statini, zdravljenje, preventiva.

Povzetek. Pregledali so 122 bolnikov s kardiorenalnim sindromom (CRS), od katerih jih je bilo 43 zdravljenih s statini. Določena je bila raven kreatinina v krvi in ​​hitrost glomerularne filtracije (GFR). Določeno je, da pri bolnikih z CRF pride do zmanjšanja GFR in zmanjšanja števila bitov v krvi. Uporablja se lahko kot sekundarna preventiva pri kroničnih ledvičnih boleznih. Za takšne bolnike je treba upoštevati smernice. Ključne besede: kardiorenalni sindrom, kronična bolezen ledvic, kronično srčno popuščanje, statini, zdravljenje, preventiva.

Odprava lipoproteinskih presnovnih motenj je eden najučinkovitejših pristopov za povečanje pričakovane življenjske dobe splošne populacije [4]. Terapevtski učinek na dislipoproteinemijo postane še bolj pomemben pri bolnikih s kardiorenalnim sindromom (CRS) [9, 32]. V tej kategoriji bolnikov predpisovanje antihiperlipidemičnih zdravil ne zmanjša le tveganja za srčno-žilne zaplete [11, 29], temveč tudi upočasni nastanek nefroskleroze in kronične ledvične odpovedi (CRF) [5, 47].

Kronična ledvična bolezen (CKD) prispeva k arterijski hipertenziji (AH) in dislipidemiji, kar vodi do napredovanja CRF. Poleg tega sta hipertenzija, dislipidemija in diabetes mellitus skupaj dejavnika tveganja za endotelijsko disfunkcijo in napredovanje ateroskleroze [22]. Zato so bolniki s kronično ledvično boleznijo izpostavljeni večjemu odstotku smrtnosti in obolevnosti zaradi bolezni srca in ožilja [22]. Približno 50% bolnikov s končno stopnjo ledvične bolezni umre zaradi kardiovaskularnih zapletov [49], njihova kardiovaskularna smrtnost pa je 15 do 30-krat višja kot v splošni populaciji [37].

Statini pozitivno vplivajo na renalno hemodinamiko [26], uravnavajo endotelijsko disfunkcijo [35], proliferacijo mezangialnih celic [27], imajo protivnetne [40] in imunomodulatorne učinke [36]. Analiza številnih kliničnih študij je pokazala, da ima terapija za zniževanje lipidov renoprotektivne lastnosti, ki prispevajo k ohranjanju glomerularne filtracije, zmanjšanju proteinurije in zaviranju napredovanja poškodb ledvic [1, 6, 14, 20, 23, 25, 31, 34, 41, 42, 50]. Vendar pa J. Atthobari et al. Ugotovljeno je, da statini nimajo učinka na albuminurijo [12], negativno vplivajo na hitrost glomerularne filtracije (GFR) [21, 48], njihov visok odmerek pa lahko povzroči proteinurijo [7].

V študijah GREACE [10], TNT [44] se je izboljšanje delovanja ledvic in zmanjšanje tveganja za srčno-žilne zaplete pripisalo uporabi atorvastatina. Za vsakih 5% povečanje filtracije V.G. Athyros et al. opažajo zmanjšanje tveganja za srčno-žilne zaplete za 16% [10]. Številni avtorji priporočajo terapijo s statini kot del standardnega zdravljenja bolnikov s CKD [13, 15, 19] in dializnimi bolniki [45], kar ni bilo potrjeno v študijah U. Baberja in drugih [13].

V randomiziranih študijah Die Deutsche Diabetes Dialyse [51] in AURORA [24] tudi niso odkrili koristi zdravljenja s statini pri bolnikih na dializi, pri čemer so zabeležili le 8% oz. 4% zmanjšanje smrtnosti zaradi srčno-žilnih bolezni, nefatalnih primerov miokardnega infarkta in kapi. Skupina SHARP [18] je pokazala pozitiven učinek statinov pri obeh preddializnih bolnikih s kronično ledvično boleznijo in na hemodializi, pri čemer je zabeležil zmanjšanje števila kardiovaskularnih nesreč za 17%, kar kaže na varnost in dobro prenašanje velikih odmerkov statinov pri bolnikih s CKD [12]..

Namen študije je ugotoviti vrednost statinov pri zmanjševanju tveganja za srčno-žilne zaplete pri bolnikih s kronično boleznijo ledvic in pri govedu.

Pregledanih je bilo 122 bolnikov z govedom 1., 2., 4. vrste, 43 (skupina 1), ki so prejemali statin za zniževanje lipidov, preostalih 79 bolnikov (skupina 2) pa je bilo na standardnem zdravljenju. Bolniki so določali raven kreatinina v krvni plazmi in GFR. Klinične in laboratorijske parametre med obema skupinama pred in po zdravljenju s statini smo ovrednotili s Studentovim t-testom s programom SPSS 16.0 za kvantitativne kazalnike. Statistični kazalec je bil statistično zanesljiv.