Vzroki in zdravljenje stenoze ledvične arterije

Stenoza ledvične arterije je nefropatska bolezen, ki jo povzroča zoženje (stenoza) ali popolna okluzija (okluzija) ledvičnih arterij. Ledvična stenoza je lahko enostranska ali dvostranska, kadar so prizadete žile obeh ledvic. Hkrati se povečujejo simptomi obnovitvene hipertenzije, motene oskrbe ledvic z ledvicami do ishemije. Stenoza ledvične arterije je več vrst:

1. Ateroskleroza - predstavlja 70% vseh ledvičnih stenoz in pogosto poškoduje ledvice starejših moških. Ta vrsta stenoze je lokalizirana v ustih ledvičnih arterij.
2. Fibromuskularna displazija je manj pogosta vrsta stenoze, ki je pogostejša pri dekletih in ženskah v vsaki starosti. Lokaliziran patološki fokus v srednjem ali distalnem delu arterij.

Etiologija in patogeneza

Vzroki za razvoj te bolezni so:

1. Arterioskleroza - 70% vseh ledvičnih stenoz se pojavi zaradi tega, in moških, ki trpijo zaradi te bolezni dvakrat več kot ženske.
2. Fibromuskularna displazija - 25% vseh ledvičnih stenoze se razvije zaradi arterijske displazije, ki je lahko prirojena ali idiopatska, pogosteje so prizadete ženske, stare od 30 do 45 let.
3. Nefrološke patologije, kot so hipoplazija, anevrizma, zunanja kompresija ali okluzija ledvičnih arterij, povzročajo ledvično stenozo v 5% vseh primerov.

Dejavniki, ki prispevajo k razvoju ledvične stenoze:

• prekomerna telesna teža;
• zvišana glukoza v krvi;
• velike količine holesterola v krvi;
• arterijska hipertenzija;
• kajenje;
• starost;
• kronična ledvična bolezen;
• genetska predispozicija.

Za ledvično stenozo je značilna aktivacija kompleksnega mehanizma sistema renin-angiotenzin-aldosteron.

Ko govorimo preprosto, je zaradi te bolezni normalno delovanje ledvic, v telesu se zadrži velika količina tekočine, v krvi je veliko natrija, ki prizadene stene krvnih žil, zaradi česar so bolj občutljive na učinke hormonov in povečujejo njihov tonus. Zaradi tega obstaja povišan krvni tlak, ki doseže 250 mmHg.

Shematski prikaz steniranja ledvične arterije

Klinična slika bolezni

Klinično se stenoza ledvične arterije manifestira v vsakem bolniku na svoj način, vendar obstajajo številni simptomi, ki kažejo na razvoj te bolezni:

• visok krvni tlak;
• glavobol;
• omotica;
• muhe pred njegovimi očmi;
• tinitus;
• bolečine v zrkih;
• motnje spanja;
• čustvena nestabilnost;
• motnje spomina;
• kratka sapa;
• bolečine v prsih, ki se oddajajo v območje srca in levo roko;
• palpitacije srca;
• šibkost mišic;
• bolečine v spodnjem delu hrbta;
• v urinu je prisotna majhna količina beljakovin;
• ko merimo krvni tlak, odkrijemo njegovo asimetrijo v različnih okončinah;
• sistolični in diastolični šum, slišan v predelu ledvičnih arterij.

Diagnostika

Glede na to, da je ledvična hipertenzija zelo podobna esencialni hipertenziji, so potrebne dodatne študije za natančno diagnozo in predpisovanje poteka zdravljenja:

• splošni in biokemični krvni test;
• urina;
• Ultrazvok ledvic;
• MRI ledvic;
• raziskave radioizotopov;
• obojestransko skeniranje ledvičnih arterij;
• angiografijo.

Zdravljenje

Do nedavnega je bilo zdravljenje stenoze ledvične arterije omejeno na odstranitev poškodovanega organa. Na srečo se medicina stalno razvija, pojavljajo se nove metode diagnostike in zdravljenja. Danes se ledvična stenoza obravnava na več načinov:

• konzervativna metoda;
• kirurško zdravljenje;
• tradicionalne medicine.

Glavni simptom ledvične stenoze je arterijska hipertenzija, ki jo zdravimo z zdravili. Izbira zdravil je odvisna od resnosti hipertenzije:

1. Za prvo fazo - normotenzijo ali zmerno hipertenzijo - je značilno normalno delovanje ledvic in dobro počutje pacienta, katerega krvni tlak ne presega normalnega ali občasno nekoliko presega zgornjo mejo normalne vrednosti. V tej fazi se lahko bolniku dajo diuretiki ali antihipertenzivi, ki pomagajo hitro ustaviti napad.
2. Druga faza - odškodnina - znak te faze je obstojna hipertenzija, zmanjšano delovanje ledvic, rahlo zmanjšanje njegove velikosti. Bolnik potrebuje stalno zdravljenje in opazovanje zdravnika.
3. V tretji fazi - dekompenzacija - je značilna huda hipertenzija, ki je odporna proti antihipertenzivnim zdravilom, velikost ledvic je znatno zmanjšana in njihova funkcija je poslabšana. Zdravljenje se izvaja samo v bolnišnici pod strogim nadzorom zdravnikov.

Prav tako zdravniki poznajo pojem »maligne hipertenzije«, ko se tlak s hitrostjo svetlobe dvigne na kritično raven, se velikost ledvic zmanjša na 4 cm, učinkovitost poškodovanega organa pa je znatno poslabšana. Stenoza ledvične arterije ima pogosto tak zaplet.

Da bi normalizirali krvni tlak, predpisati potek kompleksnega zdravljenja, vključno z:

• antihipertenzivna zdravila;
• Zaviralci ACE;
• diuretiki.

Kirurško zdravljenje

Stenoza ledvic, potrjena z laboratorijskimi testi, je indikacija za operacijo. Vrsta operacije določi zdravnik ob upoštevanju splošnega stanja pacienta, resnosti in vrste stenoze. Najpogosteje se ledvična stenoza zdravi z naslednjimi operacijami:

1. Premikanje - ustvarjanje sistema shunts, dodatna pot za pretok krvi, mimo prizadetega območja arterij.
2. Endovaskularna balonska dilatacija (angioplastika) je kirurški poseg, pri katerem se lumen zožene posode razširi z napihujočim balonom, vstavljenim v notranjost posode.
3. Stentiranje ledvične arterije je podaljšanje stenotične posode s pomočjo posebnih elastičnih ali mrežastih stentov, ki so nameščeni v notranjosti posode in jo širijo ter obnavljajo pretok krvi.
4. Resekcija stenotične regije arterije - odstranitev poškodovanega dela plovila.
5. Proteza ledvične arterije je rekonstrukcijski tip operacije, ki se izvede po resekciji arterij. Glavna naloga je obnoviti pretok krvi z implantatom ledvične arterije.
6. Nefrektomija je radikalna metoda zdravljenja ledvične stenoze, ki vključuje popolno odstranitev poškodovanega organa.

Tradicionalna medicina pri zdravljenju ledvične stenoze

Kot je navedeno zgoraj, se ledvična stenoza najpogosteje zdravi kirurško. Toda v nekaterih primerih, ko se funkcija ledvic in njihova velikost ne spremeni, se krvni tlak lahko zmanjša z uporabo tradicionalnih medicinskih metod.

Za čiščenje in izdelavo elastičnih posod bo pomagala infuzija šipka in gloga. Za njegovo pripravo vzamemo boke in glog v razmerju 1: 2. Na primer, 4 žlice divje vrtnice in 8 žlic gloga. Sadje speremo in damo v termos bučko, ki jo napolnimo z vrelo vodo 8 ur v volumnu 2 litra. Po tem, naša infuzija je pripravljena, vzemite 1 kozarec 3-krat na dan pred obroki.

Dobro pomaga pri stenozi decoction iz lubja pepela. 100 g lubja vlijemo 300 ml vode in pustimo vreti približno 2 uri. Po ohladitvi filtrirajte in shranite v hladilniku. Sprejmite tak decoction 3 žlice. l pred obroki.

Zdravilna zeliščna melisa pomaga odstraniti tinitus, omotico in glavobole. V ta namen jo lahko dodate v čaj ali naredite posebno infuzijo. Recepti tradicionalne medicine ne bodo olajšali stenoze, ampak bodo znatno izboljšali bolnikovo splošno dobro počutje.

Odstranjevanje odvečne tekočine iz telesa in s tem zmanjšanje tlaka bo pomagalo pri zbiranju ledvic. To je mogoče pripraviti samostojno, vendar je bolje kupiti ready-made ledvic čaj v lekarni.

Ledvična stenoza: prognoza

Če pozno odkrivanje in zdravljenje bolezni, ledvična stenoza lahko imajo naslednje zaplete: t

Po izvedbi operacije za obnovitev bolnikovega zdravja traja 4-6 mesecev. Po identifikaciji in zdravljenju te bolezni je bolnik na računu "D" pri nefrologu in kardiologu.

Preprečevanje

Ledvična stenoza, tako kot vsaka bolezen, je lažje zdraviti s pravočasno zgodnjo diagnozo. Da bi preprečili razvoj te bolezni, se morate držati nekaterih pravil:

• stalno spremljanje krvnega tlaka;
• se znebite dodatnih kilogramov;
• opustitev kajenja, omejitev uporabe alkoholnih pijač;
• voditi zdrav in aktiven življenjski slog;
• ko se pojavijo prvi moteči simptomi, takoj poiščite zdravniško pomoč.

S pravočasno obravnavo zdravnika in izvajanjem vseh njegovih priporočil ima vsakdo možnost za okrevanje. Ne izgubite ga, samo-zdravljenje.

Stenoza ledvične arterije (PA): vzroki, znaki, diagnoza, kako zdraviti, operacija

Stenoza ledvične arterije (SPA) je resna bolezen, ki jo spremlja zožitev lumena posode, ki hrani ledvice. Patologija je v pristojnosti ne samo nefrologov, ampak tudi kardiologov, saj je glavna manifestacija ponavadi huda hipertenzija, ki jo je težko popraviti.

Bolniki s stenozo ledvične arterije so pretežno starejši (po 50. letu starosti), pri mladih pa se lahko diagnosticira tudi stenoza. Med starejšimi z aterosklerozo krvnih žil so moški dvakrat več kot ženske, pri prirojeni žilni patologiji pa prevladujejo samice, pri katerih se bolezen pojavi po 30-40 letih.

Vsak deseti, ki trpi zaradi visokega krvnega tlaka, ima stenozo glavnih ledvičnih žil kot glavni vzrok tega stanja. Danes je že znanih in opisanih več kot 20 različnih sprememb, ki vodijo v zoženje ledvičnih arterij (PA), povečanje tlaka in sekundarne sklerotične procese v parenhimu organa.

Prevalenca patologije zahteva uporabo ne le sodobnih in natančnih diagnostičnih metod, temveč tudi pravočasno in učinkovito zdravljenje. Znano je, da se najboljši rezultati lahko dosežejo pri kirurškem zdravljenju stenoze, konservativna terapija pa ima podporno vlogo.

Vzroki stenoze PA

Ateroskleroza in fibromuskularna displazija arterijske stene so najpogostejši vzroki za zoženje ledvične arterije. Ateroskleroza predstavlja do 70% primerov, fibromuskularna displazija predstavlja približno tretjino primerov.

Ateroskleroza ledvičnih arterij z zožitvijo lumna se običajno najde pri starejših moških, pogosto pri obstoječih koronarnih boleznih srca, sladkorni bolezni in debelosti. Lipidni plaki se pogosteje nahajajo v začetnih segmentih ledvičnih žil, v bližini aorte, ki je lahko prizadeta tudi zaradi ateroskleroze, so srednji del žil in razvejano območje v organskem parenhimu veliko manj pogosti.

Fibromuskularna displazija je prirojena patologija, pri kateri se debelina arterijske stene poglablja, kar vodi do zmanjšanja njegovega lumna. Ta lezija je običajno lokalizirana v srednjem delu PA, 5-krat pogosteje diagnosticirana pri ženskah in je lahko dvostranska.

ateroskleroza (desno) in fibromuskularna displazija (levo) - glavni vzroki za stenozo PA

Približno 5% SPA povzročajo drugi razlogi, vključno z vnetjem žilnih sten, anevrizmom, trombozo in embolijo ledvic, trombozo, ki se nahaja zunaj, Takayasujevo boleznijo, prolapsom ledvic. Pri otrocih pride do intrauterine razvojne motnje žilnega sistema s stenozo PA, ki se bo v otroštvu manifestirala kot hipertenzija.

Možna je enostranska in dvostranska stenoza ledvičnih arterij. Poraz obeh žil opazimo pri prirojenih displazijah, aterosklerozi, sladkorni bolezni in še bolj maligno, ker sta dve ledvici takoj v ishemiji.

V primeru kršitve pretoka krvi skozi ledvična žila se aktivira sistem, ki uravnava raven krvnega tlaka. Hormonski renin in angiotenzin-konvertirni encim prispevata k tvorbi snovi, ki povzročajo krčenje majhnih arteriol in povečanje perifernega žilnega upora. Rezultat je hipertenzija. Hkrati nadledvične žleze proizvajajo presežek aldosterona, pod vplivom katerega se zadržita tekočina in natrij, kar prispeva tudi k povečanju tlaka.

Z porazom celo ene arterije, levo ali desno, se sprožijo zgoraj opisani mehanizmi hipertenzije. Sčasoma se zdrava ledvica »obnovi« na novo raven tlaka, ki se še naprej ohranja, tudi če je bolna ledvica v celoti odstranjena ali se v njej z angioplastiko ponovno vzpostavi pretok krvi.

Poleg aktiviranja sistema za vzdrževanje tlaka bolezen spremljajo tudi ishemične spremembe same ledvice. Ob pomanjkanju arterijske krvi se pojavi tubularna distrofija, vezivno tkivo raste v stromi in glomerulih telesa, kar sčasoma vodi do atrofije in nefroskleroze. Ledvica se stisne, zmanjša in ne more opravljati funkcij, ki so ji dodeljene.

Manifestacije SPA

Dolgo časa lahko zdravilišče obstaja asimptomatično ali v obliki benigne hipertenzije. Svetli klinični znaki bolezni se pojavijo, ko zožitev plovila doseže 70%. Simptomi vključujejo najpogostejšo sekundarno ledvično arterijsko hipertenzijo in znake oslabljenega parenhima (zmanjšana filtracija urina, zastrupitev s presnovnimi produkti).

Vztrajno zvišanje tlaka, običajno brez hipertenzivnih kriz, pri mladih bolnikih opozarja zdravnika, naj razmisli o možni fibromuskularni displaziji, in če je bolnik stopil preko 50-letne ocene, je najverjetneje aterosklerotično poškodovanje ledvičnih žil.

Za ledvično hipertenzijo je značilno povečanje ne samo sistoličnega, temveč tudi diastoličnega tlaka, ki lahko doseže 140 mm Hg. Čl. in še več. To stanje je zelo težko zdraviti s standardnimi antihipertenzivnimi zdravili in ustvarja visoko tveganje za kardiovaskularne nesreče, vključno z možgansko kapjo in miokardnim infarktom.

Med pritožbami bolnikov z ledvično hipertenzijo so opazili:

• Hudi glavoboli, tinitus, utripanje "letenja" pred očmi;
• Zmanjšan spomin in duševna zmogljivost;
• Slabost;
• Omotica;
• Nespečnost ali dnevna zaspanost;
• Razdražljivost, čustvena nestabilnost.

Stalno visoka napetost na srcu ustvarja pogoje za njeno hipertrofijo, bolniki se pritožujejo na bolečino v prsih, palpitacije, občutek okvare organov, pojavijo se zadihanost in v težkih primerih se razvije pljučni edem, ki zahteva nujno oskrbo.

Poleg hipertenzije lahko pride do resnosti in bolečine v ledvenem delu, pojava krvi v urinu, šibkost. V primeru presežka izločanja aldosterona preko nadledvičnih žlez, bolnik pije veliko, sprosti velike količine ne koncentriranega urina ne le čez dan, ampak tudi ponoči, možne so konvulzije.

V začetni fazi bolezni se ohrani delovanje ledvic, vendar se pojavi hipertenzija, ki pa jo lahko zdravimo z zdravili. Za subkompenzacijo je značilno postopno zmanjševanje delovanja ledvic, v fazi dekompenzacije pa so vidni znaki odpovedi ledvic. Hipertenzija v terminalni fazi postane maligna, pritisk doseže največje število in ni "izgubljen" z zdravili.

SPA je nevaren le zaradi svojih manifestacij, ampak tudi zaradi zapletov v obliki krvavitev v možganih, miokardnega infarkta, pljučnega edema na ozadju hipertenzije. Pri večini bolnikov je prizadeta mrežnica oči, možna je njegova odmik in slepota.

Kronično odpoved ledvic, kot zadnjo fazo patologije, spremlja zastrupitev s presnovnimi produkti, šibkostjo, slabostjo, glavobolom, majhno količino urina, ki jo ledvice lahko filtrirajo same, s povečanjem edema. Bolniki so dovzetni za pljučnico, perikarditis, vnetje peritoneuma, poškodbe sluznice zgornjih dihal in prebavnega trakta.

Kako prepoznati stenozo ledvične arterije?

Pregled bolnika s sumom na stenozo leve ali desne ledvične arterije se začne s podrobnim pojasnjevanjem težav, časom njihovega pojava, odzivom na konzervativno zdravljenje hipertenzije, če je že predpisan. Nato bo zdravnik poslušal srce in velike žile, predpisal krvne in urinske teste ter dodatne instrumentalne preglede.

angiografsko stenozo obeh ledvičnih arterij

Pri prvem pregledu je že mogoče razkriti razširitev srca zaradi hipertrofije levega dela, okrepitev drugega tona nad aorto. V zgornjem delu trebuha se sliši hrup, ki kaže na zoženje ledvičnih arterij.

Glavni biokemični parametri za SPA bodo raven kreatinina in sečnine, ki se povečata zaradi nezadostne filtracijske sposobnosti ledvic. V urinu najdemo eritrocite, levkocite in proteinske valje.

Med dodatnimi diagnostičnimi metodami se uporablja ultrazvok (ledvice so zmanjšane), Dopplerometrija pa omogoča fiksiranje zoženja arterije in spremembo hitrosti krvi skozi njo. Informacije o velikosti, lokaciji, funkcionalnih sposobnostih lahko dobimo z raziskavami radioizotopov.

Arteriografija je priznana kot najbolj informativna diagnostična metoda, ko lokalizacijo, stopnjo stenoze PA in moteno hemodinamiko določimo z uporabo kontrastne rentgenske difrakcije. Možno je izvajati tudi CT in MRI.

Zdravljenje stenoze ledvične arterije

Preden začnete zdravljenje, bo zdravnik bolniku priporočil, da se odreče slabim navadam, začne dieto z zmanjšanim vnosom soli, omeji tekočino, maščobe in lahko dostopne ogljikove hidrate. Pri debelosti je potrebno zmanjšati telesno težo, ker lahko debelost povzroči dodatne težave pri načrtovanju kirurškega posega.

Konzervativna terapija za stenozo ledvične arterije je pomožna, ne odpravlja glavnega vzroka bolezni. Hkrati bolniki potrebujejo korekcijo krvnega tlaka in uriniranje. Dolgotrajno zdravljenje je namenjeno starejšim osebam in osebam z razširjenimi aterosklerotičnimi žilnimi spremembami, vključno s koronarnimi.

Ker simptomatska hipertenzija postane glavna manifestacija stenoze ledvične arterije, je zdravljenje namenjeno predvsem zniževanju krvnega tlaka. V ta namen so predpisani diuretiki in antihipertenzivi. Upoštevati je treba, da z močnim zoženjem lumna ledvične arterije zmanjšanje pritiska na normalno število prispeva k poslabšanju ishemije, saj bo v tem primeru v parenhimu organa še manj krvi. Ishemija bo povzročila napredovanje sklerotičnih in distrofičnih procesov v tubulih in glomerulih.

Zdravila za hipertenzijo v ozadju stenoze PA so zaviralci ACE (kapropril), vendar so z aterosklerotično vazokonstrikcijo kontraindicirani, vključno s tistimi s kongestivnim srčnim popuščanjem in sladkorno boleznijo, zato jih nadomestimo:

1. Kardioselektivni beta blokatorji (atenolol, egilok, bisoprolol);
2. Počasni blokatorji kalcijevih kanalčkov (verapamil, nifedipin, diltiazem);
3. Alfa adrenergični blokatorji (prazosin);
4. Peteljni diuretiki (furosemid);
5. Agonisti imidazolinskega receptorja (moksonidin).

Odmerki zdravil so izbrani individualno, medtem ko je zaželeno, da se ne omogoči oster padec tlaka, pri izbiri pravilnega odmerka zdravila pa se uravnava raven kreatinina in kalija v krvi.

Pri bolnikih z aterosklerotično stenozo je potrebno predpisati statin za korekcijo motenj presnove maščob, pri sladkorni bolezni pa so indicirana zdravila za zniževanje lipidov ali insulin. Da bi preprečili trombotične zaplete, uporabljamo aspirin in klopidogrel. V vseh primerih je odmerek zdravil izbran na podlagi filtracijske sposobnosti ledvic.

Pri hudi ledvični odpovedi na podlagi aterosklerotične nefroskleroze bolniki prejmejo hemodializo ali peritonealno dializo ambulantno.

Konzervativno zdravljenje pogosto ne daje želenega učinka, ker stenoze z zdravili ni mogoče odpraviti, zato je glavni in najučinkovitejši ukrep le kirurški poseg, za katerega se upoštevajo indikacije:

• Huda stenoza, ki povzroča moteno hemodinamiko v ledvicah;
• Zoženje arterije v prisotnosti posamezne ledvice;
• Maligna hipertenzija;
• Kronična odpoved organov pri porazu ene od arterij;
• Zapleti (pljučni edem, nestabilna angina).

Vrste posegov, ki se uporabljajo v zdravilišču:

1. Stenting in balonska angioplastika;
2. Ranžiranje;
3. Resekcija in protetika ledvične arterije;
4. Odstranjevanje ledvic;

angioplastiko in stentiranje PA

Stenting vključuje vstavitev posebne cevke iz sintetičnih materialov v lumen ledvične arterije, ki se okrepi na mestu stenoze in omogoča vzpostavitev pretoka krvi. Z balonsko angioplastiko se skozi kateter skozi femoralno arterijo vstavi poseben balon, ki na območju stenoze nabrekne in ga s tem razširi.

Video: Angioplastika in stenting - minimalno invazivna metoda zdravljenja SPA

Pri aterosklerozi ledvičnih žil bo ranžiranje najbolj učinkovito, če bo ledvična arterija speta na aorto, pri čemer se izključi mesto stenoze iz krvnega obtoka. Možno je odstraniti del posode in nato protetiko z lastnimi posodami bolnika ali sintetičnimi materiali.

A) Protetika ledvične arterije in B) Dvostranski obvod PA s sintetično protezo

Če ni mogoče izvesti rekonstrukcijskih posegov in razvoja atrofije in skleroze ledvic, se pokaže odstranitev organa (nefrektomija), ki se izvaja v 15-20% primerov patologije. Če je stenoza posledica prirojenih vzrokov, se upošteva vprašanje potrebe po presaditvi ledvic, medtem ko pri aterosklerozi krvnih žil takšno zdravljenje ni izvedeno.

V pooperativnem obdobju so možni zapleti v obliki krvavitve in tromboze v območju anastomoze ali stentov. Za ponovno vzpostavitev dovoljene ravni krvnega tlaka bo morda potrebno do šest mesecev, med katerimi se nadaljuje konzervativna antihipertenzivna terapija.

Prognozo bolezni določajo stopnja stenoze, narava sekundarnih sprememb v ledvicah, učinkovitost in možnost kirurške korekcije patologije. Pri aterosklerozi se nekaj več kot polovica bolnikov po operaciji vrne na normalni tlak, v primeru vaskularne displazije pa lahko kirurško zdravljenje obnovi pri 80% bolnikov.

Stenoza ledvične arterije

Stenoza ledvične arterije je zoženje premera ene ali obeh ledvičnih arterij ali njihovih vej, skupaj z zmanjšanjem ledvične perfuzije. Stenoza ledvične arterije se kaže v razvoju renovaskularne arterijske hipertenzije (do 200 / 140-170 mm Hg) in ishemične nefropatije. Diagnoza stenoze ledvične arterije temelji na laboratorijskih testih, USDG ledvičnih žil, izločilni urografiji, ledvični angiografiji, scintigrafiji. Pri zdravljenju stenoze ledvične arterije uporabljamo zdravljenje z zdravili, angioplastiko in stenting ledvične arterije, operacijo z obhodom in endarterektomijo.

Stenoza ledvične arterije

Stenoza ledvične arterije je ena najpomembnejših problemov v nefrologiji, urologiji in kardiologiji. Stenoza ledvične arterije se razvije zaradi prirojenih in pridobljenih sprememb arterijskih žil, kar povzroči zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi in ​​razvoj nefrogene hipertenzije.

Za razliko od parenhimske hipertenzije, ki jo povzroča primarna ledvična bolezen (glomerulonefritis, pielonefritis, nefrolitijaza, hidronefroza, policistični, tumorji, cista, ledvična tuberkuloza itd.), S stenozo ledvičnih arterij, sekundarno simptomatsko zaprtje ledvic, itd. Hipertenzija, ki jo povzročajo okluzivne in stenotične lezije ledvičnih arterij, je zabeležena pri 10-15% bolnikov z esencialno in 30% z nefrogeno hipertenzijo. Stenozo ledvične arterije lahko spremljajo življenjsko nevarni zapleti - kardiovaskularna odpoved, kap, miokardni infarkt, kronična ledvična odpoved.

Vzroki stenoze ledvične arterije

Najpogostejši vzroki stenoze ledvične arterije so ateroskleroza (65-70%) in fibromuskularna displazija (25-30%). Aterosklerotična stenoza ledvičnih arterij se pojavi pri moških, starejših od 50 let, 2-krat pogosteje kot pri ženskah. Hkrati se lahko ateromatozni plaki lokalizirajo v proksimalnih segmentih ledvičnih arterij blizu aorte (74%), srednjih segmentov ledvičnih arterij (16%), v bifurkacijskem območju arterij (5%) ali v distalnih vejah ledvičnih arterij (5% primerov).. Aterosklerotična lezija ledvičnih arterij se pogosto pogosto razvije na podlagi diabetes mellitusa, predhodne arterijske hipertenzije, IHD.

Stenoza ledvične arterije zaradi prirojene segmentne fibromuskularne displazije (vlaknate ali mišične odebelitve arterij) je 5-krat pogostejša pri ženskah, starejših od 30-40 let. V večini primerov je stenotična lezija lokalizirana v srednjem delu ledvične arterije. V skladu s posebnostmi morfoloških in arteriografskih značilnosti se razlikujejo intimna, medialna in perimedialna fibromuskularna displazija. Stenoza ledvične arterije s fibromuskularno hiperplazijo ima pogosto dvostransko lokalizacijo.

V približno 5% primerov so stenozo ledvične arterije povzročili drugi vzroki, vključno z arterijsko anevrizmo, arteriovenskimi šantami, vaskulitisom, Takayasujevo boleznijo, trombozo ledvične arterije ali embolijo, kompresijo ledvičnih žil z zunanjim delom ali tumorjem, nefroptozo, koarktacijo aorte in nefroptozo, koarktacijo aorte in ledvičnimi arterijami. Ledvična arterija aktivira kompleksen mehanizem sistema renin-angiotenzin-aldosteron, ki ga spremlja trajna ledvična hipertenzija.

Simptomi stenoze ledvične arterije

Stenozo ledvične arterije označujeta dva značilna sindroma: arterijska hipertenzija in ishemična nefropatija. Nenaden razvoj perzistentne hipertenzije v starosti mlajših od 50 let, praviloma pomisli na fibromuskularno displazijo pri bolnikih, starejših od 50 let - o aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij. Arterijska hipertenzija s stenozo ledvične arterije je odporna na antihipertenzivno zdravljenje in je značilna visoka diastolični krvni tlak, ki doseže 140-170 mm Hg. Čl. Hipertenzivne krize z vazorealno hipertenzijo so redke.

Razvoj hipertenzije pogosto spremljajo možganski simptomi - glavobol, zardevanje, teža v glavi, bolečine v očesu, tinitus, utripajoče "muhe" pred očmi, izguba spomina, motnje spanja, razdražljivost. Preobremenitev levega dela srca prispeva k razvoju srčnega popuščanja, ki se kaže v palpitacijah, bolečinah v srcu, občutku napetosti za prsnico, težko dihanje. Pri hudi stenozi ledvičnih arterij se lahko pojavi ponavljajoči se pljučni edem.

Vasorealna hipertenzija s stenozo ledvične arterije se razvija v fazah. V kompenzacijski fazi so opazili normotenzijo ali zmerno stopnjo arterijske hipertenzije, ki je bila popravljena z zdravili; delovanje ledvic ni moteno. Stopnjo relativne kompenzacije označuje stabilna arterijska hipertenzija; zmerno zmanjšanje delovanja ledvic in rahlo zmanjšanje njihove velikosti. V fazi dekompenzacije postane arterijska hipertenzija huda, neodzivna na antihipertenzivno zdravljenje; ledvična funkcija se bistveno zmanjša, velikost ledvic se zmanjša na 4 cm. Arterijska hipertenzija pri stenozi ledvične arterije je lahko maligna (hitri začetek in fulminantna progresija), pri čemer je značilno zaviranje ledvičnih funkcij in zmanjšanje velikosti ledvic za 5 ali več.

Nefropatija pri stenozi ledvične arterije se kaže v simptomih ishemije ledvic - občutku težke bolečine ali bolečine v hrbtu; z ledvičnim infarktom - hematurijo. Pogosto se razvije sekundarni hiperaldosteronizem, za katerega so značilne mišična šibkost, poliurija, polidipsija, nokturija, parestezija, tetanski napadi.

Kombinacijo stenoze ledvične arterije s poškodbami drugih žilnih bazenov (z aterosklerozo, nespecifičnim aortoarteritisom) lahko spremljajo simptomi ishemije spodnjih ali zgornjih okončin gastrointestinalnega trakta. Progresivni potek stenoze ledvične arterije vodi do nevarnih vaskularnih in ledvičnih zapletov - retinalne angiopatije, akutne cerebrovaskularne nesreče, miokardnega infarkta, odpovedi ledvic.

Diagnoza stenoze ledvične arterije

Značilen diagnostični znak stenoze ledvične arterije je slišni zvok v zgornjih kvadrantih trebuha. Pri tolkanju se določi ekspanzija meja srca na levo, z auskultacijo - krepitvijo apikalnega srčnega impulza, akcentom II na aorto. V procesu oftalmoskopije so odkrili znake hipertenzivne retinopatije.

Za biokemično preiskavo krvi pri stenozi ledvične arterije so značilne povečane vrednosti sečnine in kreatinina; urina - proteinurija, eritrociturija. Ultrazvok ledvic razkriva enotno zmanjšanje velikosti ishemične ledvice, značilne za stenozo ledvične arterije. Da bi ocenili stopnjo stenoze in hitrost ledvičnega pretoka krvi, uporabljamo USDG in duplex skeniranje ledvičnih arterij.

Za te izločevalne urografije pri stenozi ledvične arterije je značilno zmanjšanje intenzivnosti in zamuda pri pojavu kontrastnega sredstva v prizadeti ledvici, zmanjšanje velikosti ustreznega organa. Radioizotopske renografije zagotavljajo informacije o obliki, velikosti, položaju in funkciji ledvic ter o učinkovitosti ledvičnega pretoka krvi.

Referenčna metoda za diagnozo stenoze ledvične arterije je selektivna renalna arteriografija. Glede na pridobljene angiograme odkrivamo lokalizacijo in obseg stenoze, določamo njene vzroke in hemodinamski pomen. Diferencialno diagnozo stenoze ledvične arterije izvajamo s primarnim aldosteronizmom, feokromocitomom, Cushingovim sindromom, boleznimi ledvičnega parenhima.

Zdravljenje stenoze ledvične arterije

Zdravljenje z zdravili za stenozo ledvične arterije je pomožna, saj ne odpravlja vzrokov za hipertenzijo in ledvično ishemijo. Simptomatska antihipertenzivna zdravila in zaviralci ACE (kaptopril) se predpisujejo v primeru starejše starosti ali sistemske poškodbe arterijske plasti.

Angiografsko potrjena stenoza ledvične arterije služi kot indikacija za različne vrste kirurškega zdravljenja. Endovaskularna dilatacija balona in stentiranje ledvičnih arterij je najpogostejša vrsta intervencije pri stenozi ledvične arterije, ki jo povzroča displazija fibromiskul.

Pri aterosklerotični stenozi ledvičnih arterij so izbirne metode ranžirni (celiakalni, ledvični, mezenterični, ledvični in aortni) bypass in endarterektomija iz ledvične arterije. V nekaterih primerih je indicirana resekcija stenotičnega dela ledvične arterije z reimplantacijo v aorto, uvedba anastomoze od konca do konca ali protetično popravilo ledvične arterije z vaskularnim autograftom ali sintetično protezo.

Stenoza ledvične arterije zaradi nefroptoze zahteva nefropeksijo. Če je nemogoče izvesti rekonstrukcijske operacije, se zatekajo k nefrektomiji.

Prognoza za stenozo ledvične arterije

Kirurško zdravljenje stenoze ledvične arterije omogoča normalizacijo krvnega tlaka pri 70-80% bolnikov z fibromuskularno displazijo in 50-60% z aterosklerozo.

Obdobje pooperativne normalizacije krvnega tlaka lahko traja do 6 mesecev. Za odpravo preostale arterijske hipertenzije so predpisani antihipertenzivi. Bolnikom priporočamo nefrolog in kardiolog, ki opravlja ambulantno opazovanje.

Operacije obvoda

Operacije obvodnega obvoda se sedaj na široko uporabljajo v kliniki v tujini (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Kot šant se pogosteje uporabljajo žilne proteze iz dakrona, teflona s premerom 7–8 mm, avto vene in avtoarterije (Owen, 1964; Kaufman in Lupu, 1971).

Prednosti ranžirnih operacij so v relativni enostavnosti tehnike, kratkem izklopu pretoka krvi v ledvični arteriji, z možnostjo prikladnega položaja shunta brez nevarnosti njegovega upogibanja.

V zadnjih letih so indikacije za obvozno obvoznico s sintetičnimi protezami postale bolj omejene.

Pri fibromuskularni stenozi z lezijo distalnega dela ledvične arterije je uvedba učinkovite anastomoze proteze z ledvično arterijo majhnega premera (2-3 mm) znane tehnične težave ali je neizvedljiva. Na področju anastomoze z ledvično arterijo se ustvari precejšnja razlika v premeru proteze in arterije, kar prispeva k kršitvi laminarne narave pretoka krvi in ​​tvorbe tromba. V zvezi s tem so takojšnji in dolgoročni rezultati zdravljenja pogosto nezadovoljivi (Kaufman et al., 1968). V primeru fibromuskularne stenoze je bolj učinkovit nadomestni ali obvodni obvod prizadetega segmenta arterije z lastno veno ali arterijo.

Tehnika operacij aorto-renalnega ranža je naslednja. Po izolaciji in reviziji aorte in ledvične arterije je najprimernejši del slednjega izbran za nalaganje anastomoze distalno na mesto zožitve. Anastomoza šanta z ledvično arterijo se izvaja od konca do konca, in če je premer arterije majhen ali poškodovan, doseže točko delitve na veji prvega reda - od konca do strani.

Z zadovoljivim stanjem stene brez njenega izrazitejšega redčenja se lahko uporabi za anastomozo na post-stenotično ekspanzijo arterije. Pri šivu je priporočljivo uporabiti tanke niti (6-0). Po uporabi anastomoze z ledvično arterijo, stisnite šant v bližini anastomoze, vklopite pretok krvi skozi ledvično arterijo in nadaljujte z uvedbo anastomoze z aorto. V ta namen se na aorto nanese žilna sponka za bočno stiskanje pod ledvične arterije.

Pri dvostranski leziji ledvičnih arterij lahko operacijo izvedemo v eni fazi z uporabo bifurkacijske proteze (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Kirurgija aorte in velikih žil", A. A. Shalimov

Pri interpretaciji aortoarteriogramov je treba paziti na širino lumena arterije (prisotnost stenoze), razliko v intenzivnosti kontrasta aorte in ledvičnih arterij (zakasnitev in zmanjšanje gostote kontrasta ledvice v fazi nefrograma), zmanjšanje velikosti ledvične polovice. razvoj kolateralnih žil. Za aterosklerotične poškodbe ledvične arterije je značilna stenoza, pretežno ustje posode in njena proksimalna...

Imamo izkušnje s kirurškim zdravljenjem 31 bolnikov z vaskularno hipertenzijo. Žilne kirurgije za revaskularizacijo ledvic so bile izvedene pri 26 bolnikih, nefrektomiji v 3, paliativni operaciji (arterioliza, lumbalna simpatektomija in epinefrektomija) pri 2 bolnikih. V 15 bolnikih je bila izvedena transresortalna endarterektomija za aterosklerotične lezije ledvičnih arterij. Pri fibromuskularni hiperplaziji je bila uporabljena avtovenoplastika ledvične arterije v obliži 4...

Hipertenzija prizadene veliko ljudi, pomemben del njihovega visokega krvnega tlaka pa je eden od simptomov bolezni različnih organov in sistemov, ki se po naravi razlikujejo od hipertenzije. Namen diferencialne diagnostike pri hipertenziji je izbrati med bolnimi osebami, ki imajo simptomatsko hipertenzijo, določiti njeno obliko in identificirati tiste, ki so izpostavljeni kirurškemu posegu. Osebe s sumom...

V primeru atipičnih kliničnih variant bolezni je potrebno s posebnimi metodami opraviti namenski pregled bolnika. Dragoceni diagnostični podatki so: pozitivni posturalni vzorec (krvni tlak v navpičnem položaju je nižji od horizontalnega); hiperkalemija med napadom, patološka krivulja za obremenitev sladkorja; povečanje glavne ravni izmenjave (z +20 na +50 in več); zvišana raven kateholaminov v krvi in ​​urinu,

Osnova patogeneze te bolezni je hiperfunkcija kortikalne plasti nadledvične žleze s prekomernim izločanjem hidrokortizona (hiperkorticizem). Mikroskopsko zaznane spremembe v nadledvičnih žlezah in hipofizi: hiperplazija in redkeje benigni ali maligni tumorji kortikalne plasti nadledvične žleze, kot tudi več kot polovica bolnikov kaže adenom in druge patološke spremembe v hipofizi. V diagnozi sindroma Itsenko - Cushing...

Obnova ledvične arterije

Perkutana balonska angioplastika je učinkovito zdravljenje fibromuskularne displazije. Pri aterosklerotični obstrukciji ledvične arterije je izbrana metoda aortorealni obvod. Če predhodne operacije ali izrazita ateroskleroza naredijo aorto nedostopno za izogibanje ledvični arteriji, se uporabijo alternativni ukrepi: avtotransplantacija ledvic, splenorenalna, ileorealna ali hepatorenalna ranžiranja, v nekaterih primerih pa aortna protetika. Kadar so prizadete veje ledvične arterije, je včasih možna korekcija in situ, vendar je lahko potrebna ekstrakororalna mikrokirurška rekonstrukcija s poznejšo avtotransplantacijo ledvic. V primeru hude atrofije ledvic (dolžine ledvic je manjša od 8 cm) ali njenega celotnega infarkta, se izvede nefrektomija.

Preoperativni pregled pri mladih bolnikih z fibromuskularno displazijo je lahko minimalen. Pri starejših bolnikih ateroskleroza ne vpliva le na ledvične arterije, ampak pogosto tudi na koronarne in karotidne arterije, zato je treba opraviti test obremenitve s talijem in obojestranskim skeniranjem karotidnih arterij. Pred delovanjem na ledvičnih arterijah je priporočljivo obiti koronarne arterije in rekonstruirati karotidne arterije. Za diagnozo lezij ledvične arterije opravite angiografijo, tudi v bočni projekciji.
Pred operacijo je potrebna korekcija hipokalemije med kirurškim posegom, CVP, BP in v nekaterih primerih spremljanje kliničnega pritiska v pljučnih kapilarah.

V 12 urah pred operacijo se injicira pomemben volumen tekočine intravensko, na začetku operacije in med kompresijo ledvične arterije - 12,5 g manitola. Če je potrebno, dodamo tudi furosemid in manitol.

Orodja. Osnovni komplet; niz finih instrumentov za operacije na sečilih, DeBakeyjeve sponke, Metzenbaum in Strulli škarje; venski navijalci, tudi za spodnjo veno cavo; spartula za endarterektomijo; 1 ravna in 2 ukrivljena sponka aorte, klešče za tonzilektomijo; Škarje za Potts; pladenj za žilne operacije na urinarnih organih, ohlajena raztopina za perfuzijo, merilnik pretoka, senzorji tlaka, pribor za hlajenje ledvic in raztopina heparina.

Položaj bolnika. Bolnika postavimo na hrbet v "položaj žabe", blazino postavimo pod ledveno hrbtenico. Če je načrtovano, da bo del velike vene safene, potem bo koža stegna obdelana z antiseptično raztopino in izolirana s sterilnim spodnjim perilom. Noge ne smejo biti prekrite s kirurškim perilom, lahko pa se na njih namestijo plastične vrečke, da se med operacijo spremlja obodna cirkulacija.

Cut Pri bolnikih z zmanjšano prehrano je mogoče narediti rez na srednji črti, v večini primerov pa je zaželena transverzalna incizija v zgornjem delu trebuha, od bočnega roba rektumske trebušne mišice (na nasprotni strani operiranega) do enajstega medcelnega prostora (na prizadeti strani). Incizija prečka srednjo črto telesa 2,5-4 cm nad popkom. Za širši dostop se lahko obstoječa incizija pretvori v torakoabdominal ali ševron. Odrežite mišice rektumov trebuha na obeh straneh, notranje in zunanje poševnice trebuha in peritoneuma. Okrogel ligament jeter se preči med objemkami.

Opravite revizijo trebušnih organov, prerežite adhezije, zanke tankega črevesa položite v plastično vrečko in postavite na stran.

DOSTOP ZA STROJNI LENIJSKI RENALNI ARENIJ

Kirurg postane na levi strani bolnika, prereže se po beli črti Toldta, mobilizira kot slezene debelega črevesa in padajočega kolona navzdol in medialno. Precijedimo gastro-ligament in izločimo ligament vranice-debelega črevesa, da pri nadaljnjih manipulacijah ne poškodujemo vranice. Če je namenjen vranično-ledvični premik (str. 19-23), je v tej fazi operacije izolirana vranična arterija. Na zgornjem robu zareza se identificira rep trebušne slinavke in za njo se izreže peritoneum. Vnesite sloj med trebušno slinavko in faseto Gerota, odvzemite vranico in trebušno slinavko medialno. Namestite navijalo.

Odprite fasado Gerote preko vrat ledvic. Za zaščito pred poškodbami (splenektomija povzroči hiperkoagulacijo) zlepite z gazo. Ledvice ne smete ločiti od ledvičnega tkiva, ker se bo to poslabšalo. Ledvična vena na precejšnji razdalji je izolirana od okoliških tkiv. Za ledvično veno se običajno nahaja ledvena vena, ki je izolirana in vezana. Prečkamo med sponkami in povežemo s svilenimi ligaturami 3-0 leve nadledvične in testikularne (jajčne) vene. Pod ledvično veno se potegnemo in jo povlečemo navzgor.

Dostop do stenoze desne renalne arterije

A in B. Kirurg stoji desno od bolnika. Razrežite po beli črti Toldt. Jetrno upogibanje debelega črevesa in naraščajočega črevesa se preusmerja navzdol in medialno, jetra in žolčnik pa navzgor. Mobilizirajte dvanajstnik s Kocherjem in izpostavite spodnjo veno cavo in aorto.

Zavedati se je treba nevarnosti poškodbe jetrnega ligamenta, ki je velika žila in žolčnik. Namestite navijalo.

Dodajte prednjo površino spodnje vene cava iz sotočja desne ledvične vene navzgor. Posebno skrbno je treba paziti, da ne poškodujete ledvenih žil, ki tečejo v spodnjo veno cavo. Nekatere od teh žil je treba dvakrat povezati in prečkati, da se zagotovi zadostna mobilnost spodnje vene.

Spodnjo veno cavo odstranijo bočno, levo ledvično veno navzgor. Dodelite anterolateralno površino aorte na mesto izpusta ledvične arterije, majhne veje, ki se raztezajo od aorte, šivajo in vežejo. Limfne žile so obrezane.

AORTORENALNA ROTACIJSKA PRAVICA

V primeru podaljšane poškodbe ledvične arterije (fibromuskularna displazija, razširjeni aterosklerotični plak) se uporablja ranžiranje. Tehnika delovanja na desni in levi ledvici je enaka.

Kirurg postane bolnik desno. Aorta in spodnja vena cava sta široko izpostavljeni, kot je opisano zgoraj. Aorto izoliramo od ravni ledvičnih arterij do spodnje mezenterične arterije. Ledvene arterije, ki preprečujejo mobilizacijo aorte, nežno prehajajo med spone in se ligirajo.

Desna ledvična vena je izolirana, izločanje arterij pa je treba odložiti zaradi možnosti njenega krčenja in kasnejše ishemije ledvic. Avtotransplantat pripravimo iz notranje ilijačne arterije na strani prizadete ledvice. Če je arterija prekratka ali sklerozirana (glede na predoperativno difrakcijo rentgenskih žarkov), se za premik odvzame del vene safene (priprava presadka iz velike vene safene je opisana v odstavku 43).

Pred vpetjem aorte se injicira heparin. Na anterolateralni površini aorte se uporablja bočna stiskalnica DeBakey za stransko stiskanje, da se ohrani pretok krvi v distalni smeri in se ne stisne mezenterične in kontralateralne ledvične arterije.

Iz stene aorte izrezamo ovalno območje, katerega premer je večji od avtotransplantata. Če se v avtotransplantatu iz notranje ilijačne arterije pojavijo aterosklerotični plaki, se izvede endarterektomija (odstavek 30-38).

Konec avtografskega presadka se potisne ali razcepi skupaj. Če je avtotransplantacija dovolj dolga, je njen konec obrobljen z "peto" do repnega roba odprtine v steni aorte, ker to zagotavlja bolj fiziološki kot ločitve od aorte in manjšo turbulenco pretoka krvi. Če je avtotransplantat kratek, se “peta” postavi kranialno. Aorta je spredaj obrnjena in posteriorna stena avtolognega presadka je šivana z neprekinjenim šivom s 6-0 nitmi od zgoraj navzdol. Če aorte ni mogoče zavrteti, se zadnja stena avtolognega presadka šiva s strani lumna. Lahko vstavite prekinjene šive. Pomembno je, da avtologni presadek odstopa od anterolateralne stene aorte, ne pa s strani ali spredaj.

Aorto vrnite v prvotni položaj. Preglejte hrbtno steno anastomoze od znotraj (šivi naj zasežejo intimo). Drugi neprekinjeni šiv ali prekinjeni šivi s 6-0 nitjo tvorijo sprednjo steno anastomoze in jo preverijo za tesnost. Pri tem se na avtotransplantat nanese žilna sponka in za trenutek se sprosti aortna sponka. Če je potrebno, naložite dodatne šive nit 6-0. Začasno odstranite objemko iz avtolognega presadka, iz njega izperemo krvne strdke in jih ponovno stisnemo. Umijte distalni konec avtotransplantata z raztopino heparina.

Desna ledvična arterija je izolirana od aorte do segmentnih vej. Na proksimalnem delu arterije pritrdite objemko, jo prečkajte, štor se dvakrat poveže. Izrezano je prizadeto območje arterije. Vaskularni avtotransplantat (vendar ne sintetična vaskularna proteza) se izvaja preko spodnje vene cave (18. odstavek). Odrežite odvečni avtograft.

Pred določitvijo zahtevane dolžine avtotransplantata se aorta vrne v normalni položaj z oslabitvijo navijal. Sonde razširijo avtograft in ledvično arterijo, izperejo s heparinom. Na ledvični arteriji v distalnem delu, blizu izpusta njenih vej, naložite žilno sponko.

A in B. Pri velikem premeru šivega plovila (več kot 1 cm) se lahko uporabi nodalni in zvezni šiv. V zadnjem primeru začne nitka 5-0 z 2 iglama šivati ​​zadnjo steno anastomoze s strani lumna. Prvič, ena igla šiva desni polkrog anastomoze na sprednjo steno.

A in B. Na levem polkrogu leve anastomoze se zašije druga igla, na sprednji steni pa se pritrdijo niti.

A. 6-0 nit z 2 iglama začne šivati ​​hrbtno steno anastomoze s strani lumna.
B. Ena igla z neprekinjenim šivom tvori desni polkrog anastomoze.
B. Druga igla oblikuje levi polkrog anastomoze. Pred vezanjem niti na sprednji steni anastomoze odstranite žilno spono in operite spete posode. Odstranite distalno žilno sponko in z dodatnimi šivi okrepite puščana območja anastomoze ali nanesite resorbirajočo hemostatsko gobo. Proksimalno sponko odstranimo in krvni obtok v ledvicah ovrednotimo skozi odprtino v Gerota fascii. Če se lezija razteza na območje bifurkacije ledvične arterije, potem pred aplikacijo anastomoze z vaskularnim avtotransplantatom konča arterije skupaj, tako da tvorijo skupni kanal. Možne so tudi alternativne metode: dodatno vnašanje v pripravljeni del velike vene safene avtovenskega presadka, konec strani ali ločitev notranje ilijačne arterije z njenimi vejami (do 5).

ALTERNATIVE ZA AORTHORENALNO RAVNANJE

Splenorealni obvod

Dostop spredaj

Izvedite selektivno celiaografijo, da izključite vaskularno stenozo na tem področju. Podobe debla v celiakiji v stranski projekciji so potrebne za izključitev stenoze njegovih ust.

A. Položaj bolnika je na hrbtu. Kirurg postane levo od bolnika. V mehur se vstavi Foleyjev kateter. Če nameravate uporabiti območje velike safenske vene, kožo stegna zdravimo z antiseptično raztopino in izoliramo s sterilnim spodnjim perilom.

Cut Izdelamo zgornjo transverzalno laparotomijo (izrežemo "chevron").

B. Peritonej v bočnem kanalu razrežemo vzdolž bele črte Toldta in srednjo preusmerimo levo polovico debelega črevesa in dvanajstnika. Vstopijo v plasti spredaj do junakine fascije in neposredno ločijo trebušno slinavko in vranico navzgor. Prerežite faseto Gerote preko ledvičnih žil. Dodelite levo ledvično veno. Prekrižajte med sponami in povežite testikularne (jajčne) in nadledvične žile. V predelu Gerote se oblikuje luknja nad spodnjim segmentom ledvic, da bi nadalje nadzorovali dotok krvi v ledvični parenhim.

Razporedite glavno deblo ledvične arterije povsod, pod njo ročaje. Vendar pa je bolje, da to naredite po izločanju vranične arterije, da bi se izognili ishemiji ledvic zaradi možnega spazma njene arterije.

Trebušna slinavka se dvigne in palpatorno oceni stanje vranične arterije, ki se nahaja nad in izven vene vranice, da se izključi njena aterosklerotična lezija. S pomočjo Dopplerjevega ultrazvoka določimo pretok krvi. Ravnanje je dovoljeno s pretokom krvi najmanj 125 ml / min. Namestite navijalo. Izbrana je površina vranične arterije, ki je najbližje ledvični arteriji (najmanj verjetna je aterosklerotična sprememba v tem delu vranične arterije), pod njo trak in izloči se v debelino celiakije. Veje majhnih arterij, ki se raztezajo do trebušne slinavke, kot tudi leve gastroepiploične arterije na mestu izcedka, so obrezane.

Postavite žilno sponko na proksimalno vranično arterijo. Distalno je arterija vezana z 2 svilnatima ligaturama 3-0 in sekajo proksimalno od ligatur. Vranica se ne odstrani, ker se njena oskrba s krvjo kompenzira s kolaterali iz gastro-sadoničnih in kratkih želodčnih arterij. Koronarne gube rahlo razširijo proksimalni konec vranične arterije ali poševno in rezino po dolžini 1 cm, tako da v premeru ustreza ledvični arteriji.

Na distalno ledvično arterijo se postavi žilna sponka. Proksimalni del se dvakrat poveže s svileno ligaturo 2-0 in seka. Odrežemo del prizadete stene in ga pošljemo na histološko preiskavo. Če se ledvična arterija krči, jo razširimo v distalni smeri s pomočjo koronarnih prerezov. Kateter se vstavi v arterijo in ledvica se perfundira z 250 ml ohlajene raztopine.

A. Vranice in ledvične arterije se anastomozejo od konca do konca. Pri alternativni metodi se anastomoza uporablja na koncu, kar je še posebej upravičeno pri ponovljenih operacijah. Arterije lahko anastomoziramo skozi avtovenski vložek iz velike vene safene. Posode se šivajo s prekinjenimi šivom ali s kontinuiranim 5-0 šivom z 2 iglama, začenši z zadnje stene anastomoze, v nasprotnih smereh.

B. Šivna sprednja stena anastomoze. Pred vezanjem niti najprej odstranite objemko iz ledvične, nato iz vranične arterije. Ocenite prekrvavitev ledvic skozi luknjo v fasciji Gerota. Ledvica je fiksna. Preglejte trebušno slinavko in pazite, da v prenapetostni arteriji ni krivin, položite v začetni položaj.

Dostop do ledvic v levo

A. Položaj bolnika. Bolnika položimo v pol obrata, levo stran dvignemo za 75 °. Namestite renalni valj pod obalni lok. Kirurg se nahaja na levi strani bolnika.
Cut V devetem medrebrnem prostoru se izvede torakoabdominalna incizija, ki se nadaljuje nazaj v kot rebra.
B. Odrežite diafragmo vzdolž mišičnih vlaken.

Prekrižite vezni ligament. Spletni pregib debelega črevesa se spredaj premika in želodec - spredaj in navzgor.

Posteriorni peritonej se medialno odpre in spodnji rob repa trebušne slinavke dvigne.

Razrežite faseto Gerote in sprostite ledvično arterijo in veno. Odrežite nadledvično žilo na mestu dotoka v ledvično veno. Ledvična arterija se odvzame na žilno pipo. Nadaljujte z dodeljevanjem arterije proti obrobju, vključno z vejami prvega reda, in jih vzemite na ročaje. Palpirajte distalno ledvično arterijo; ko so v njej zaznane aterosklerotične spremembe, ni priporočljivo uporabiti za rekonstrukcijo.
priporočeno.

Razporedite vranično arterijo vzdolž zgornje meje trebušne slinavke; križajte in vežite veje te arterije na trebušno slinavko, kot tudi na levo gastro-epiploično arterijo. Nadaljujte razporejanje vranične arterije vse do mesta izpusta iz debelega črevesa in ga stisnite v distalnem in proksimalnem delu z žilnimi sponkami. Prečkamo arterijo v bližini distalne sponke. Nato se operacija nadaljuje, tako kot pri operaciji spazvnega obvoda s sprednjega dostopa (odstavek 22-23).

Če je aortorealna ranžiranje desne ledvične arterije neizvedljivo, se lahko zatekate k hepatorenalnemu premikanju, ki je v tehnologiji v mnogih pogledih podobno splenorenalni. Odvisno od anatomskih značilnosti je skupna jetrna arterija anastomizirana z ledvično arterijo, bodisi neposredno v kombinaciji z holecistektomijo, bodisi preko avtovenskega vložka iz velike safenske vene noge. Če se skupna jetrna arterija razdeli takoj po izcedku, se desna jetrna arterija uporablja za ranžiranje, medtem ko se oskrba krvi z žolčnikom ohranja.

Hepatorenalni premik

Uporaba drugih ranžirnih plovil

ENDARTERECTOMY

Endarterektomija brez plastičnega obliža (operacija Wylie [Wylie])

Cut Izdelava mediane laparotomije. Stranski dostop je ponavadi nezadosten, saj je potrebno izolirati obe ledvični arteriji. Kirurg se nahaja na levi strani bolnika. Prečkajte vlakna, ki prehajajo skozi aorto, od nog diafragme do teles vretenc.

Prekrižajte in povežite majhne arterije, ki se oddaljujejo od aorte, do obeh nadledvičnih žlez. Neumno stratificirajo tkivo s kazalcem, za aorto, na nivoju diafragme, se naredi luknja, ki na aorto postavi sponko med višjo mezenterično arterijo in celiakalno deblo.

Pod aorto od spodaj navzgor se drži dolga ravna sponka in dva para ledvenih arterij, ki se raztezata od nje, se stisnejo skupaj z okoliškim veznim tkivom.

Višje mezenterične arterije in ledvične arterije ščepec zunaj območij, ki jih prizadenejo aterosklerotični plaki. Palpacija določi najmanj prizadeto območje v steni aorte, nad in pod to območje (mesto predlagane aortotomije) na aorto vstavite objemke. Aorto odrežite po dolžini za 8-10 cm med ledvičnimi arterijami; incizija se mora končati levo od ustja zgornje mezenterične arterije. Z žilno lopatico se območje intarme aorte odstrani krožno in distalno, na mestu njegove minimalne odebelitve, ki je odrezana od stene aorte. Endarterektomija se nadaljuje v kranialni smeri, mimo ustja ledvičnih arterij (endarterektomija iz ust v ledvičnih arterijah se izvaja nazadnje). V proksimalnem delu je odrezana intimna površina odrezana distalno od ust gornje mezenterične arterije.

Plastični obliž endarterektomije

Pri aterosklerotičnih spremembah leve ledvične arterije lahko uporabite plastični obliž. Pri porazu desne renalne arterije je bolje opraviti ranžiranje. Uporabite površino velike safenske vene noge (str. 43), ki se po izolaciji namesti v fiziološko raztopino.

A. Položaj bolnika je na hrbtu. Cut Izdelamo zgornjo transverzalno laparotomijo (izrežemo "chevron"). Kirurg se nahaja na levi strani bolnika.
B. Dodelite levo ledvično arterijo in prečkate nadledvično veno, kot je opisano v odstavku 2-3. Izrezan je klinasti del stebla diafragme za začetnim delom ledvične arterije, da bi odpravili možen pritisk na rekonstrukcijsko cono od zadaj.

Dodelimo levo stransko steno aorte za stransko stiskanje z DeBakeyjevo objemko. Spona se pritrdi tako, da se njen konec nahaja na zadostni razdalji od zgornje mezenterične arterije in ostane aortna pulzacija distalno od objemke. Palpirajte ledvično arterijo in jo secirajte preko aterosklerotičnega plaka. Rez se nadaljuje čez plaketo na aorti - 1 cm, arterija se izpere z 10 ml raztopine heparina in na distalni odsek postavi žilna sponka.

Lopata za endarterektomijo lušči plaketo iz medijev. Pottsove škarje so odrezale plaketo iz aorte. Če je mogoče, odstranite celotno ploščo; če se razgradi, se delci odstranijo s kleščami za tonzilektomijo. Potrebno je skrbno odrezati distalni konec plaka iz medijev, tako da ni več nobenih zastojev brez intime. Če takšnih obližev ni mogoče odrezati, se jih zleže z več šivov 6-0 skozi vse stenske plasti, tako da se vozlišča nahajajo na zunanji steni arterije.

A. Iz označenega območja velike safenske vene noge izrežejo obliž zahtevane velikosti in oblike. Obliž je prišit na rob reza ledvične arterije z neprekinjenim šivom z nitjo 6-0. Začetni odsek z aortnim rezom je zgornji rob obliža zašel v smeri ledvičnega kota in delno tudi njegovega spodnjega roba. Šivi se zapolnijo z vstavitvijo igle od znotraj navzven, da se zajame intima, zlasti v distalni arteriji.

B. Spodnji rob obliža je prišit z drugo nitjo, obe vrsti sta vezani. Distalno vaskularno spono je začasno popuščeno in območja, ki puščajo, so ojačana z dodatnimi šivi 6-0. Odstranijo DeBakey objemko in ovrednotijo ​​prekrvavitev ledvic, opazujejo obnovo barve in palpacijo (učinkovita pulzacija arterije in odsotnost tremorja). Rana se šiva brez drenaže.

Reimplantacija desne ledvične arterije

Za reimplantacijo desne ledvične arterije se zatečejo z nedilatiranimi vlaknenimi spremembami v proksimalnem delu ledvične arterije.

A. Položaj bolnika je na hrbtu. Kirurg postane bolnik desno.
Cut Izdelamo zgornjo transverzalno laparotomijo.
B. Izpostavite aorto in spodnjo veno cava, kot je opisano zgoraj. Dodelite desno ledvično arterijo in medijalno steno aorte, po potrebi povežite in prečkate arterijske in venske veje, ki se pojavijo v tem primeru.

Spustite objemko na Debekey na stransko steno aorte pod ledvično arterijo in aorto spredaj obrnite. Izrezan ovalni del stene aorte. Če naletimo na aterosklerotične plake, jih odstranimo brez razširitve reze aorte. Razporedite desno ledvično arterijo od aorte k bifurkaciji na vratih ledvic. Na arterijo, ki je ravno oddaljena od mesta okluzije, postavimo sponko, križamo arterijo, panj pa dvakrat povežemo s svilo ligature 2-0. Na distalno arterijo se postavi žilna sponka. Konec arterije odrežemo poševno in razrežemo vzdolž zgornje stene.

A. Pripravljen konec ledvične arterije se z "peto" potisne na zgornji rob aortne ovalne okvare s 5-0 nitjo. Neprekinjeno šivanje od vrha do dna oblikuje posteriorno steno aortorealne anastomoze na strani lumna, da se zagotovi zajetje intime ledvične arterije v šivu. Lahko tudi šivate prekinjene šive.
B. Druga igla nalaga neprekinjen šiv na sprednji steni anastomoze proti prvi, niti so vezane. Pri otrocih sprednja stena anastomoze tvorijo prekinjene šive.

PRIPRAVA TRANSPLANTATE IZ VELIKEGA SUBDETIČNEGA LEGE VENE

A. Velika safenska vena teče v femoralno veno tik pod dimeljsko vezi. Pritoki velike safenske vene - površinska spodnja epigastrična vena, zunanja spolna vena in (pogosto) dodatna safenska vena.

B. Kirurg postane bolnik desno. Na anteromedialni površini stegna naredimo vzdolžni rez dolžine 12 cm. Incizija se začne 4 cm spodaj in 4 cm stransko od sramne gomile. Namestite 2 zobata trosilnika s kremo.

B. Razkrijte veno skozi zarez. Ko so izolirani, se vsi pritoki žile odrežemo, jih previdno šivamo in prevezujemo na štor, tako da ligature ne zdrsnejo pod pritiskom arterijske krvi. Adventijo odstranimo iz označenega območja vene. Na veliko vejo safene na mestu sotočja z femoralno veno postavimo objemko pod mejo sotočja velikih vej, veno pa prekrijemo, štrcemo z svileno nitjo 2-0. Vzemite veno veno 1,5-krat dlje od predvidenega obliža. Daljni del žil je vezan z 2-0 svileno nitjo in seka, konec izoliranega avtotransplantata je označen s tankim nosilcem za šivanje, tako da je pri anastomoziranju z aorto usmerjen z ventili skozi pretok krvi. Označevalna peresa potegne črto vzdolž sprednje površine avtotransplantata, da se prepreči sukanje.

D. Na proksimalni konec avtotransplantata je nameščena sponka in brizga z iglo skozi distalni konec je napolnjena s heparinizirano solno raztopino, da odpravi krč venske stene, preveri njeno tesnost in razkrije možne zožitve z adventitnimi pasovi. Avtovenozni cepič je shranjen v hladni Ringerjevi heparinizirani raztopini.

Embolektomija iz desne ledvične arterije

Delna perfuzija ledvic se ohrani tudi v primerih, ko se embolus nahaja v velikih vejah ledvične arterije. Da bi pojasnili lokalizacijo in obseg blokade, izvajamo ledvično angiografijo z vnosom vazodilatatorjev v ledvično arterijo. Izdelajte embolektomijo.

ANEURYSMS OF RENAL ARTERY

AUTO-TRANSPLANTACIJA BUBREGA

POSTOPERATIVNE ZAHTEVE

Nespecifični zapleti vključujejo atelektazo pljuč in pljučnico, mehansko in dinamično črevesno obstrukcijo, okužbo rane, pljučno embolijo, miokardni infarkt, ishemično kap.
Krvavitev je lahko posledica prekomerne napetosti anastomoze, hude poškodbe arterijske stene, prevelike razdalje med šivi ali inverzija intime. Vir krvavitve so lahko kolateralne žile vratne ledvice, nadledvični parenhim, ledvene arterije.

Pri uporabi avtotransplantata iz velike vene safene, se je potrebno prepričati, da so vsi dotoki vene trdno zašiti in vezani. Krvavitev je lahko tudi posledica koagulopatije ali epizode hipertenzije. Če je krvavitev zanemarljiva in ni spremljana s slabšo hemodinamiko, se taktika čakanja uporablja tudi v prisotnosti hematoma, ki lahko nadalje stisne arterijo; če je krvavitev masivna in ni primerna za konzervativno zdravljenje, je treba šivati ​​okvaro žilne stene.

Zapoznela množična krvavitev zahteva nujne ukrepe. Povzroči ga lahko okužba linije šivov, ruptura anevrizme lažne žile in duodenalna arrosis s sintetično vaskularno protezo. Slednjim zapletom se lahko izognemo tako, da položimo protezo pod spodnjo veno cava in jo ovijemo z omentumom ali peritoneumom.

Tromboza ledvične arterije se pojavi kmalu po operaciji. To olajšuje hipotenzija, hipovolemija in hiperkoagulacija ter zmanjšan pretok krvi v kombinaciji z izrazito sklerozo znotraj ledvičnih arterij. Glavni vzroki tromboze so napake v operativni tehniki, na primer uvedba anastomoze s prizadeto steno posode; poškodbe intime; prolaps intime v lumen posode zaradi prevelike razdalje med šivi; nezadostna endarterektomija; znatno odstopanje premerov anastomiziranih plovil; pregib ali torzijski šant. Možna embolizacija posode z ateromatoznimi masami ali stiskanje arterije od zunaj s hematomom ali seroma. V kasnejših obdobjih po operaciji je tromboza običajno posledica progresivne ateroskleroze aorte.

Prvi znaki tega zapleta so nenadno zvišanje krvnega tlaka in raven serumskega kreatinina. 24 ur po operaciji se običajno izvede izotopska študija z 99mTc. Če so scintigrami odkrile patološke spremembe, izvedite arteriografijo. Pri potrditvi diagnoze lahko uporabite intraarterijsko injekcijo streptokinaze ali perkutano odstranitev krvnega strdka. Včasih je možno zamenjati shunt, pogosteje pa je indicirana odstranitev ledvic.

Akutno odpoved ledvic ponavadi povzroči dolgotrajna ishemija ledvic. Trajanje ishemije za več kot 30 minut je dovoljeno le, če je v ledvicah prisoten dober kolateralni pretok krvi. Da bi preprečili ishemijo, je potrebno dajanje zadostne količine tekočine, manitola, vzdrževanja normalnega krvnega tlaka in skrajšanja trajanja operacije.

Faze operacije morajo biti zasnovane tako, da skrajšajo čas spajanja ledvične arterije - to mora biti strogo omejeno na trajanje obnove. Prvi znaki akutne odpovedi ledvic so zmanjšanje diureze in zvišanje ravni kreatinina v krvnem serumu; učinkovitost popravka ravnotežja vode in elektrolitov se ocenjuje glede na rezultate meritev CVP ali, prednostno, tlačnega tlaka v pljučnih kapilarah.

Stenoza ledvične arterije se pojavi po poznem datumu po operaciji, zato je potrebno redno spremljanje. Vzroki tega zapleta so enaki kot tromboza ledvične arterije. Najbolj učinkovito zdravljenje je perkutana balonska angioplastika. Zaradi lokalne okužbe se lahko razvije anevrizma ledvične arterije, možna pa je tudi aneurizma venskega avtolognega presadka zaradi relativne slabosti njegove stene. Fragmenti aterosklerotičnih plakov v aorti, ki so bili med vpenjanjem izločeni, so vzrok za embolijo arterij okončin. Za pravočasno zaznavanje tega zapleta zahteva pogosto spremljanje srčnega utripa v perifernih arterijah. Pri majhnih embolih je sistemsko zdravljenje s heparinom in papaverinom učinkovito, včasih pa je lahko potrebna fasciotomija. Če pa sumimo na embolijo glavnih arterij okončin, je treba opraviti nujno aortografijo, ki ji sledi tromboembolektomija.

Arterijska hipertenzija se pogosto pojavi v neposrednem pooperativnem obdobju in zahteva korekcijo, da bi se izognili pomanjkanju vaskularne anastomoze. Natrijev nitroprusid se daje intravensko s skrbnim spremljanjem vitalnih funkcij. Po 1-2 dneh se natrijev nitroprusid nadomesti z drugim antihipertenzivnim zdravilom. Če se v nekaj tednih krvni tlak ne normalizira, je potrebno izključiti stenozo na območju anastomoze.

Med operacijo je možno raztrganje vranice pri vranici. Vrzel je praviloma mogoče zaznati in zapreti med intervencijo. Če se vena vranične žile poškoduje med izločanjem vranične arterije, se napaka očisti s tanko nitjo. Škoda na notranjih organih se ponavadi pojavi med ponovljenimi operacijami z mobilizacijo črevesja, ločitvijo trebušne slinavke, vranice in dvanajstnika od ledvične površine.

Komentar S. Pettersson [S. Pettersson]

Kirurški popravek ledvičnih žil, vključno z renovaskularno hipertenzijo, z normalno ali okvarjeno ledvično funkcijo, se uporablja redkeje. Večinoma je bila izpodrinjena s perkutano balonsko angioplastiko. V naši univerzitetni kliniki v Salgrenski v Göteborgu se kirurška korekcija ledvičnih lezij opravi pri samo 2% bolnikov, v drugih primerih pa se izvaja perkutana balonska angioplastika. Vloga kirurga pri tej intervenciji je le v zdravljenju možnih zapletov, ki se pojavljajo zelo redko. Uvedba perkutane balonske angioplastike je razširila indikacije za zdravljenje lezij ledvičnih arterij; število bolnikov, ki ga proizvajajo, je dvakrat večje od števila pacientov, ki so bili na tradicionalni operaciji, ko so bili edini način zdravljenja takšnih lezij.

Vendar pa takšno izrinjanje tradicionalnih minimalno invazivnih postopkov ne zmanjša vrednosti materiala, opisanega v tem poglavju. Ravno nasprotno, v pogojih, ko se tradicionalne operacije redko izvajajo, morajo kirurgi pogosto preučevati priročnike, da bi osvežili podrobnosti opreme. V tem poglavju so v celoti in v celoti opisani kirurški pristopi k žilam v ledvicah in tehnika njihove rekonstrukcije.