Prolaps mitralne zaklopke (PMK) je klinična patologija, pri kateri se eden ali dva ventila tega anatomskega prolapsa tvorbe, tj. Upogibata v votlino levega atrija med sistolo (krčenje srca), ki se običajno ne bi smela pojaviti.
Diagnozo PMH smo omogočili z uporabo ultrazvočnih tehnik. Prolaps mitralne zaklopke je verjetno najpogostejša patologija na tem področju in se pojavlja pri več kot šestih odstotkih populacije. Pri otrocih se anomalija odkrije veliko pogosteje kot pri odraslih, pri deklicah pa pogosteje najdemo približno štirikrat. V adolescenci je razmerje med dekleti in fanti 3: 1, ženskam in moškim pa 2: 1. Pri starejših je razlika v pogostnosti pojavljanja MVP pri obeh spolih izenačena. Ta bolezen se pojavi tudi med nosečnostjo.
Anatomija
Srce lahko predstavljamo kot nekakšno črpalko, ki povzroča kroženje krvi skozi žile celotnega organizma. Takšno gibanje tekočine postaja možno zaradi vzdrževanja pravilnega pritiska v votlini srca in mišičnega sistema organa. Človeško srce je sestavljeno iz štirih votlin, ki se imenujejo komore (dve prekati in dve atriji). Komore so med seboj omejene s posebnimi "vrati" ali ventili, od katerih je vsak sestavljen iz dveh ali treh listov. Zaradi te anatomske strukture glavnega motorja človeškega telesa je vsaka celica človeškega telesa opremljena s kisikom in hranili.
V srcu so štirje ventili:
- Mitral Ločuje votlino levega atrija in prekata in je sestavljen iz dveh ventilov - sprednje in zadnje. Iztekanje prednjega lepljenega lista je veliko pogostejše kot hrbet. Na vsak ventil so pritrjeni posebni navoji, imenovani akordi. Zagotavljajo stik z ventilom z mišičnimi vlakni, ki se imenujejo papilarne ali papilarne mišice. Za popolno delo tega anatomskega oblikovanja je potrebno skupno usklajeno delo vseh komponent. Med krčenjem srca - sistolom - se zmanjša votlina mišičnega ventrikla, s čimer se poveča pritisk v njem. Hkrati se papilarne mišice, ki zapirajo izstop krvi nazaj v levi atrij, od koder se izlijejo iz pljučnega obtoka, obogatijo s kisikom in zato kri vstopi v aorto, nato pa skozi arterijske žile odda vse organe in tkiva.
- Tricuspid (tricuspid) ventil. Sestavljen je iz treh kril. Nahaja se med desnim atrijem in prekatom.
- Aortni ventil. Kot je opisano zgoraj, se nahaja med levim ventriklom in aorto in ne dopušča, da bi se kri vrnila v levi prekat. Med sistolo se odpre, sprosti arterijsko kri v aorto pod visokim pritiskom, med diastolo pa se zapre, kar preprečuje povratni dotok krvi v srce.
- Valenska pljučna arterija. Nahaja se med desno prekatno in pljučno arterijo. Podobno kot aortni ventil ne dopušča, da bi se kri vrnila v srce (desni prekat) v diastolnem obdobju.
Običajno se lahko delo srca prikaže na naslednji način. V pljučih se kri obogati s kisikom in vstopi v srce, oziroma v levi atrij (ima tanke mišične stene in je le »rezervoar«). Iz levega atrija se vlije v levi prekat (ki ga predstavlja »močna mišica«), ki lahko izloči ves prejeti volumen krvi, od koder teče skozi aorto v vse organe velikega krvnega obtoka (jetra, možgane, ude in druge) med sistolo. S prenosom kisika v celice, kri prevzame ogljikov dioksid in se vrne v srce, tokrat v desni atrij. Iz njegove votline vstopa tekočina v desni prekat in med sistolo se izloči v pljučno arterijo, nato pa v pljuča (pljučna cirkulacija). Cikel se ponovi.
Kaj je prolaps in kako je nevarno? To je stanje nezadostnega delovanja valvularnega aparata, v katerem se med krčenjem mišic poti iztoka krvi ne zaprejo povsem, zato se del krvi med sistolo vrne v srčne sekcije. Torej, z prolapsom mitralne zaklopke, tekočina med sistolo delno vstopi v aorto in delno iz prekata potisne nazaj v atrij. Vrnitev krvi se imenuje regurgitacija. Običajno pri patologiji mitralnega ventila so spremembe izražene rahlo, zato se ta pogoj pogosto obravnava kot varianta norme.
Vzroki prolapsa mitralne zaklopke
Obstajata dva glavna razloga za to patologijo. Ena izmed njih je prirojena motnja strukture veznega tkiva srčnih zaklopk, druga pa je posledica prejšnjih bolezni ali poškodb.
- Kongenitalni prolaps mitralne zaklopke je zelo pogost in povezan je z dedno preneseno napako v strukturi vlaken vezivnega tkiva, ki služijo kot osnova kvrg. V tem primeru patologi razširijo niti, ki povezujejo ventil, z mišicami (akordi), sami ventili pa postanejo mehkejši, prožnejši in lažje raztegljivi, kar pojasnjuje njihovo tesno zapiranje v času sistole srca. V večini primerov prirojena MVP poteka ugodno, ne da bi povzročala zaplete in srčno popuščanje, zato se najpogosteje šteje za značilnost organizma in ne za bolezen.
- Bolezni srca, ki lahko povzročijo spremembe normalne anatomije ventilov:
- Revmatizem (revmatična bolezen srca). Praviloma je pred srcem boleče grlo, nekaj tednov po katerem se pojavi napad revmatizma (poškodbe sklepov). Vendar pa so poleg vidnega vnetja elementov mišično-skeletnega sistema v proces vključeni srčni ventili, ki so izpostavljeni veliko večjemu destruktivnemu učinku streptokoka.
- Koronarna bolezen srca, miokardni infarkt (srčna mišica). Pri teh boleznih je prišlo do poslabšanja oskrbe s krvjo ali njene popolne prekinitve (v primeru miokardnega infarkta), vključno s papilarnimi mišicami. Pojavijo se lahko prelomi akordov.
- Poškodba prsnega koša. Močni udarci v predelu prsnega koša lahko povzročijo nenadno odcepitev ventilskih akordov, kar povzroči resne zaplete v primeru neustrezne oskrbe.
Razvrstitev prolapsa mitralne zaklopke
Obstaja razvrstitev prolapsa mitralne zaklopke, odvisno od resnosti regurgitacije.
- Za stopnjo I je značilen odklon krila od treh do šest milimetrov;
- Za II. Stopnjo je značilno povečanje amplitude deformacije na devet milimetrov;
- Za III. Stopnjo je značilna izrazita upogib več kot devet milimetrov.
Simptomi prolapsa mitralne zaklopke
Kot smo že omenili, je v večini primerov prolaps mitralne zaklopke skoraj asimptomatski in ga med preventivnim zdravniškim pregledom naključno diagnosticiramo.
Najpogostejši simptomi prolapsa mitralne zaklopke so:
- Cardialgia (bolečina v srcu). Ta simptom se pojavi v približno 50% primerov MVP. Bolečina je običajno lokalizirana v levi polovici prsnega koša. Lahko so kratkotrajne in se raztezajo več ur. Bolečina se lahko pojavi tudi v mirovanju ali s hudim čustvenim stresom. Pogosto pa ni mogoče povezati pojavljanja srčnega simptoma s katerim koli vzbujajočim faktorjem. Pomembno je omeniti, da se bolečina ne ustavi z jemanjem nitroglicerina, kar se zgodi s koronarno boleznijo srca;
- Občutek pomanjkanja zraka. Bolniki imajo veliko željo, da bi globoko vdihnili v "polnih prsi";
- Občutek motenj v delovanju srca (ali zelo redko srčno bitje, ali, nasprotno, hitro (tahikardija);
- Omotica in omedlevica. Zaradi srčne aritmije (s kratkoročnim zmanjšanjem pretoka krvi v možgane);
- Glavoboli zjutraj in ponoči;
- Povišanje temperature brez razloga.
Diagnoza prolapsa mitralne zaklopke
Običajno se s preiskavami ventilov diagnosticira terapevt ali kardiolog med avskultacijo (poslušanje srca s pomočjo stetofonendoskopa), ki ga opravijo za vsakega pacienta med načrtovanimi zdravniškimi pregledi. Srčne šumenje povzročajo zvočni pojavi pri odpiranju in zapiranju ventilov. Če sumite na srčno napako, vam zdravnik predloži ultrazvočno diagnozo (ultrazvok), ki vam omogoča vizualizacijo ventila, ugotavljanje prisotnosti anatomskih okvar in stopnjo regurgitacije. Elektrokardiografija (EKG) ne odraža sprememb v srcu pri tej patologiji zloženih listov
Zdravljenje in kontraindikacije
Taktika zdravljenja prolapsa mitralne zaklopke je odvisna od stopnje prolapsa lističev ventilov in obsega regurgitacije ter narave psiho-emocionalnih in kardiovaskularnih motenj.
Pomembna točka pri zdravljenju je normalizacija delovnega in počitničnega režima za paciente ter spoštovanje dnevne rutine. Bodite pozorni na dolgotrajno (zadostno) spanje. Vprašanje fizične kulture in športa mora individualno določiti lečeči zdravnik po oceni kazalcev telesne pripravljenosti. Bolniki, ki niso imeli hude regurgitacije, so pokazali zmerno vadbo in aktivni življenjski slog brez kakršnih koli omejitev. Najbolj prednostne so smuči, plavanje, drsalke, kolesarjenje. Toda dejavnosti, ki so povezane z vrsto gibanja, niso priporočljive (boksanje, skakanje). V primeru izrazite mitralne regurgitacije so športi kontraindicirani.
Možno je priporočiti splošno okrepitev terapije za bolnike z obiski zdravilišča, vodnimi postopki, masažo hrbtenice, zlasti vratnega območja, akupunkturo, vitamini.
Pomembna sestavina pri zdravljenju prolapsa mitralne zaklopke je fitoterapija, ki temelji predvsem na sedativnih (pomirjevalnih) rastlinah: valerijana, maternica, glog, divji rožmarin, žajbelj, šentjanževka in drugi.
Za preprečevanje razvoja revmatoidne lezije srčnih zaklopk je prikazana tonzilektomija (odstranitev tonzil) v primeru kroničnega tonzilitisa (tonzilitisa).
Zdravljenje z zdravili za MVP je namenjeno zdravljenju zapletov, kot so aritmija, srčno popuščanje in simptomatsko zdravljenje manifestacij prolapsa (sedacija).
V primeru hude regurgitacije, pa tudi zaradi neuspelega kroženja, je možno opraviti operacijo. Praviloma je prizadeta mitralna zapleta, to je izvedena valvuloplastika. S svojo neučinkovitostjo ali neizvedljivostjo iz številnih razlogov je možna vsaditev umetnega analoga.
Zapleti prolapsa mitralne zaklopke
- Mipralna insuficienca. To stanje je pogost zaplet pri revmatičnih boleznih srca. V tem primeru se zaradi nepopolnega zapiranja ventilov in njihove anatomske okvare pojavi pomembno vračanje krvi v levi atrij. Bolnik je zaskrbljen zaradi šibkosti, zasoplosti, kašlja in mnogih drugih. V primeru razvoja podobnega zapleta je indicirana ventilna proteza.
- Napadi angine in aritmije. To stanje spremljajo nenormalni srčni ritem, šibkost, omotica, občutek srčnega popuščanja, plazenje pred očmi, omedlevica. Ta patologija zahteva resno zdravljenje.
- Infektivni endokarditis. Pri tej bolezni se pojavi vnetje srčnega ventila.
Preprečevanje prolapsa mitralne zaklopke
Prvič, za preprečevanje te bolezni je treba sanirati vse kronične žarišča okužbe - kariozne zobe, tonzilitis (po možnosti indikacije za odstranitev mandljev) in druge. Ne pozabite pravočasno opraviti rednih letnih zdravniških preiskav za zdravljenje prehladov, zlasti vnetja grla.
Prolaps mitralnega ventila srca
Prolaps mitralne zaklopke je ena od prirojenih lastnosti strukture srca. Da bi lažje razumeli, kaj je ta funkcija, razmislite na kratko o nekaterih odtenkih anatomije in fiziologije srca.
Torej je srce mišični organ, katerega funkcija je črpanje krvi skozi telo. Srce je sestavljeno iz dveh atrij in dveh prekatov. Med atrijoma in prekati so srčni ventili, trikuspidni (tricuspid) na desni in mitralni (bikuspidni) na levi. Ventili so sestavljeni iz vezivnega tkiva in so podobni originalnim vratom, ki zapirajo odprtine med atriji in prekati, tako da se kri premika v pravo smer - običajno se kri premakne iz atrij v ventrikle, ne sme se vrniti v atrije. V času izgona krvi iz atrija v ventrikul (atrijska sistola) je ventil odprt, toda takoj, ko je vsa kri vstopila v ventrikul, se lopute zaprejo in kri se izbriše iz prekatov v pljučno arterijo in aorto (ventrikularna sistola).
Od leve proti desni: 1. Celotna diastola srca - atrij in prekati so sproščeni; 2. Atrijska sistola - atrije se zmanjšajo, ventrikle so sproščene; 3. Ventrikularna sistola - atrije so sproščene, ventrikle so zmanjšane.
Če mitralni ventil ni popolnoma zaprt med izgonom krvi iz ventrikla v aorto, potem pravijo, da je njegov prolaps (povešanje) v votlino levega atrija v času sistole (krčenje levega prekata).
Prolaps mitralne zaklopke je kršitev strukture vezivnega tkiva, kar vodi do nepopolnega zaprtja ventilov, zaradi česar se lahko krv vrže nazaj v atrij (regurgitacija). Obstajajo prirojene (primarne) in razvite na podlagi endokarditisa, miokarditisa, poškodb v prsih z raztrganinami akordov, srčnih napak, miokardnega infarkta (sekundarnega) prolapsa. Primarni prolaps se pojavi pri približno 20–40% zdravih ljudi in v večini primerov nima pomembnega vpliva na delovanje srčno-žilnega sistema.
V sodobni medicini se primarni prolaps mitralne zaklopke šteje za prirojeno značilnost srca in ne za resno patologijo, pod pogojem, da se ne združuje z velikimi razvojnimi okvarami in ne povzroča pomembnih hemodinamičnih motenj (kardiovaskularnih funkcij).
Vzroki prolapsa mitralne zaklopke
Spodaj bomo razpravljali o primarnem prolapsu mitralne zaklopke, ki je manjša nepravilnost srca. Kaj lahko povzroči to nepravilnost? Glavni razlog za razvoj bolezni je genetsko določena kršitev sinteze kolagena 111 tipa. Je beljakovina, ki sodeluje pri tvorbi vezivnega tkiva v vseh organih, vključno s srcem. Ko je njegova tvorba okrnjena, vezno tkivo "okostja" ventila izgubi svojo moč, ventil postane mehkejši in zato ne more zagotoviti zadostne odpornosti na krvni tlak v votlini levega prekata, ki vodi do poveševanja njegovih zob v levem atriju.
Upoštevati je treba tudi škodljive dejavnike, ki vplivajo na razvoj ploda in vezivnega tkiva med nosečnostjo - kajenje, alkohol, droge in strupene snovi, poklicne nevarnosti, slaba prehrana, stres.
Simptomi in znaki prolapsa mitralne zaklopke
Diagnozo se praviloma ugotovi med rutinskim pregledom novorojenčkov, vključno z metodo ehokardiografije (ultrazvok srca).
Prolaps mitralne zaklopke je razvrščen glede na stopnjo regurgitacije (vračanje krvi), ki jo določamo z ultrazvokom srca z Dopplerjem. Razlikujejo se naslednje stopnje:
- 1 stopnja - povratni pretok krvi v levem atriju ostaja na ravni lističev ventilov;
- Razred 2 - pretok krvi se vrne na polovico atrija;
- 3. stopnja - vrnitev vračanja krvi napolni celoten atrij.
Če ima pacient kongenitalni prolaps, je praviloma regurgitacija nepomembna (stopnja 1) ali pa sploh ne. Če je prolaps ventila sekundarni, se lahko pojavi hemodinamično pomembna regurgitacija, saj vračanje krvi v atrij negativno vpliva na delovanje srca in pljuč.
Pri prolapsu brez regurgitacije ni kliničnih simptomov. Podobno kot druge manjše anomalije razvoja srca (dodatni akord, odprto ovalno okno) je možno sumiti na to bolezen le na podlagi rutinskega pregleda otroka in ECHO - KG, ki je v zadnjih letih obvezna metoda pregleda vseh otrok, starih 1 mesec.
Če bolezen spremlja regurgitacija, potem s psiho-emocionalnim ali fizičnim stresom, se lahko pojavijo pritožbe zaradi razlite bolečine v območju srca, občutkov prekinitev v delovanju srca, občutka bledenja srca, kratka sapa, občutek pomanjkanja zraka. Ker je delovanje srca in avtonomnega živčnega sistema (del živčnega sistema, ki je odgovoren za delovanje notranjih organov) neločljivo povezano, lahko bolnika motijo omotica, omedlevica, slabost, "pavza v grlu", utrujenost, nemotivirana šibkost, povečano znojenje, tahikardija (hitro bitje srca) ), rahlo povišanje temperature. Vse to so simptomi vegetativnih kriz, še posebej izrazite pri otroku s prolapsom v adolescenci, ko je hitra rast in hormonske spremembe v telesu.
V redkih primerih, ko pride do regurgitacije 3. stopnje, zgoraj omenjene težave spremljajo manifestacije, ki so značilne za hemodinamske motnje v srcu in pljučih - bolečine v srčnem območju in zasoplost med običajno gospodinjsko aktivnostjo, hojo, plezanje po stopnicah zaradi stagnacije krvi v teh organih. Redko se lahko zgodi tudi aritmija srca - sinusna tahikardija, atrijska fibrilacija in atrijsko trepetanje, atrijske in ventrikularne ekstrasistole ter skrajšani sindrom PQ. Ne smemo pozabiti, da se včasih lahko zgodi, da se regurgitacija napreduje, to je povečanje stopnje prolapsa.
Diagnoza prolapsa mitralne zaklopke
Na podlagi katere diagnoze? Prolaps Mitralne zaklopke se lahko sumi tudi med kliničnim pregledom otroka. Pri majhnih otrocih lahko prolaps spremljata popkovna in dimeljska kila, displazija kolkov (prirojena subluksacija in izpah kolka). Pri pregledu otrok in mladostnikov velja omeniti pacientov videz - visoki, dolgi prsti, dolge okončine, nenormalna gibljivost sklepov, ukrivljenost hrbtenice, deformacija prsnega koša.
Med auskultacijo (poslušanjem) se slišijo bodisi izolirani sistolični zvoki in kliki (zaradi napetosti tetivnih akordov med prolapsom ventila v času zaprtja) ali kombinacija teh.
Glavna diagnostična metoda je ehokardiografija (ultrazvok srca) z Dopplerjevo študijo (omogoča prikaz odmevnega signala iz gibajočih se krvnih struktur). Ultrazvok omogoča neposredno oceno prisotnosti prolapsa ventilov in stopnjo njegovega povešanja, medtem ko Doppler zazna prisotnost in stopnjo regurgitacije.
Poleg tega so za določanje motenj ritma in prevodnosti (srčne aritmije) potrebni EKG in 24-urni EKG nadzor.
Prikazana je tudi radiografija organov prsne votline, ki ugotavlja, ali je sence srca razširjeno v premeru in ali je v krvnih žilah v pljučih zastoj, kar lahko nakazuje razvoj srčnega popuščanja.
Po potrebi se določijo vzorci s tovorom (test tekalne steze - hoja po tekalni stezi, kolesarska ergometrija).
Zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke
V primeru, da prolaps mitralne zaklopke ne spremlja prisotnost kliničnih simptomov, bolniku ni predpisana medicinska terapija. Tudi hospitalizacija v bolnišnici ni potrebna. Prikazana je izvedba številnih obnovitvenih ukrepov in opazovanje s kardiologom z letnim ECHO - CG.
Krepilne dejavnosti vključujejo: dobro prehrano, racionalen način dela in počitek z ustreznim spanjem, sprehode na svežem zraku, splošno utrjevanje telesa, zmerno telesno vadbo (ki jo dovoljuje zdravnik).
Z manifestacijami vegetativno - vaskularne distonije (vegetativne krize), masažo hrbtenice, fizioterapevtske vaje so predpisane elektroforeza z magnezijevimi pripravki za ovratnico. Prikazani so zeliščni sedativi (maternica, baldrijana, žajbelj, glog, divji rožmarin) ter zdravila, ki izboljšujejo prehrano srčne mišice (magnerot, karnitin, riboksin, panangin) in vitamine.
Kadar so izraženi občutki prekinitve v srcu in še bolj, če so dodeljene motnje ritma, ki jih potrjuje EKG, so adrenergični blokatorji (karvedilol, bisoprolol, atenolol, anaprilin itd.)
V redkih primerih (z razvojem srčnega popuščanja, aritmij, progresivne nezadostnosti mitralne zaklopke) se lahko izvede kirurška korekcija prolapsa. Kirurške metode zdravljenja vključujejo rehabilitacijske operacije na ventilu (obrobljanje z obešenim krilom, skrajšanje raztegnjenega tetive) ali zamenjavo ventila z zamenjavo z umetnim. Kirurško zdravljenje izoliranega prirojenega prolapsa se redko uporablja zaradi ugodnega poteka te patologije.
Zapleti prolapsa mitralne zaklopke
Ali so možni zapleti? Kljub dejstvu, da je v večini primerov prišlo do prolapsa mitralne zaklopke z rahlo regurgitacijo, ki ne zahteva posebne terapije, še vedno obstaja tveganje zapletov. Komplikacije so precej redke (le 2-4%) in vključujejo naslednje življenjsko nevarne bolezni, ki zahtevajo zdravljenje v specializirani bolnišnici:
- akutna mitralna insuficienca - stanje, ki se praviloma pojavi zaradi odcepitve tetivnih tetiv s poškodbami prsnega koša. Zanj je značilen nastanek "visečega" ventila, kar pomeni, da ventil ne držijo akordi, njegove lopute pa so v prostem gibanju in ne opravljajo svojih funkcij. Slika pljučnega edema se zdi klinično izrazita kratka sapa v mirovanju, še posebej, če leži; prisilno sedenje (orthopnea), prepihovanje dihanja; kongestivno piskanje v pljučih.
- Bakterijski endokarditis je bolezen, pri kateri se mikroorganizmi, ki so vdrli v kri iz vira okužbe v človeškem telesu, odlagajo na notranjo steno srca. Najpogosteje se endokarditis z valvularnimi lezijami razvije po bolečini v grlu pri otrocih in prisotnost prvotno spremenjenih ventilov je lahko dodaten dejavnik za razvoj te bolezni. V dveh do treh tednih po prenešeni okužbi se pri bolniku pojavi ponavljajoča se vročina, mrzlica, lahko se pojavi izpuščaj, povečana vranica, cianoza (modra barva kože). To je resna bolezen, ki vodi do razvoja okvar srca, hude deformacije srčnih zaklopk z okvarjenim delovanjem srčno-žilnega sistema. Preprečevanje bakterijskega endokarditisa je pravočasna rehabilitacija akutnih in kroničnih žarišč okužbe (kariozni zobje, bolezni zgornjih dihal - adenoidov, kronično vnetje mandljev), kot tudi profilaktični antibiotiki med postopki, kot so ekstrakcija zob, odstranjevanje tonzil.
- Nenadna srčna smrt je mogočen zaplet, ki je očitno značilen za pojav idiopatske (nenadne, brez vzroka) ventrikularne fibrilacije, ki je usodna motnja ritma.
Prognoza za prolaps mitralne zaklopke
Prognoza za življenje je ugodna. Zapleti so redki in bolnikova kakovost življenja ne trpi. Vendar pa je bolnik kontraindiciran pri nekaterih športih (skakanje, karate), kot tudi poklice, ki povzročajo preobremenitev srčno-žilnega sistema (potapljači, piloti).
Kar zadeva služenje vojaškega roka, lahko rečemo, da se po odredbah o primernosti za vojaško službo individualno za vsakega pacienta odloča vojaško zdravniška komisija. Torej, če mladenič ima prolaps mitralne zaklopke brez regurgitacije ali s 1. stopnjo regurgitacije, potem je bolnik primeren za služenje. Če je regurgitacija 2 stopinj, potem je bolnik pogojno fit (v miru, ga ne bodo poklicali). V prisotnosti regurgitacije 3. stopnje, motenj ritma ali srčnega popuščanja funkcionalnega razreda 11 in višje, je vojaška služba kontraindicirana. Torej, najpogosteje bolnik z prolapsa mitralne zaklopke z ugodnim potekom in v odsotnosti zapletov lahko služi v vojski.