Indikacije za testiranje izjemnih situacij
Glavne indikacije za testiranje izjemnih situacij so:
• diagnosticiranje kroničnih oblik bolezni koronarnih arterij;
• ocena funkcionalnega statusa bolnikov s IHD, pacientov z ekstrakardijsko patologijo in zdravih ljudi, vključno s športniki;
• ocena učinkovitosti antiishemične terapije in intervencij revaskularizacije pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo.
• stratifikacija tveganja pri bolnikih z različnimi oblikami CHD.
Glede na cilje študije se te vrste stresnih testov razlikujejo:
• submaksimalni ali maksimalni diagnostični test;
• submaksimalni ali maksimalni test za ugotavljanje tolerance vadbe;
• submaksimalni test za stratifikacijo tveganja;
• submaksimalni ali maksimalni test v kombinaciji z vizualizacijo srca.
Pred izvedbo stresnih testov je treba izvesti naslednje pripravljalne ukrepe: t
• Bolnik ne sme jesti ali kaditi 2-3 ure pred pregledom. Po potrebi pijte tekoč ali lahek zajtrk. Oblačila in obutev bolnika morajo biti primerni za izvajanje testov obremenitve. Ne izvajajte težkih fizičnih naporov vsaj 12 ur pred testom izjemnih situacij. Če bolnik ne ve, kako stopiti na pedal, morate opraviti usposabljanje, preden opravite stresni test.
The Če se stresni test izvaja v diagnostične namene, preučite potrebo po prekinitvi zdravljenja, ker nekatera zdravila (zlasti blokatorji p-adrenoreceptorjev) vplivajo na hemodinamične parametre med testom vadbe in omejujejo interpretacijo testa. Ne smemo pozabiti na možnost pojava odprave blokatorjev p-adrenoreceptorjev, še posebej po nedavnem akutnem koronarnem sindromu. Zato se lahko študija za oceno stopnje tveganja izvede v ozadju zdravljenja. V tem primeru je treba pojasniti, katera zdravila jemlje bolnik, da bi ugotovila in ocenila spremembe EKG zaradi možnih motenj elektrolitov in hemodinamskih učinkov farmakoloških sredstev.
¦ Na kratko poiščite anamnestične značilnosti bolezni in opravite fizikalni pregled, da bi izključili kontraindikacije za stresni test (tabela 2.1), ter identificirali pomembne klinične znake, kot so srčni hrup, ritem spopadanja, žvižganje v pljučih, vlažne hruške. V prisotnosti progresivne angine ali dekompenzirane HF je treba uspešnost testa izjemnih situacij preložiti, dokler se stanje ne stabilizira. Glede na tveganje za hemodinamske motnje pri bolnikih s strukturnimi srčnimi boleznimi je treba med testom izjemnih situacij skrbno spremljati njegovo stanje, v nekaterih primerih pa tudi njegovo zgodnjo prekinitev. Posebno pozornost je treba nameniti bolnikom s hipertenzijo in aortno stenozo.
¦ Če indikacije za izvedbo stresnega testa niso povsem jasne, je treba z bolnikom opraviti intervju z bolnikom in pojasniti potrebo po pregledu z zdravnikom.
EC Potrebno je registrirati standardni EKG v 12 vodnikih v vodoravnem položaju in sedeti na kolesnem ergometru, da se odkrijejo pozicijske spremembe v EKG, zlasti depresija segmenta BT. V navpičnem položaju se električna os srca premakne v desno s povečanjem napetosti vala P in kompleksa QRS v spodnjih vodih. To lahko vodi do zmanjšanja ali izginotja zob 2 pri bolnikih s predhodno prenesenim 2-MI nižje lokalizacije.
¦ Pred izvedbo diagnostičnega obremenitvenega testa je treba testirati s hiperventilacijo (prisilno dihanje 30–40 s), da bi izključili lažno pozitivne EKG spremembe (depresija STI segmenta ali inverzija T-vala) na vrhuncu obremenitve.
Of Za odkrivanje nenormalnega žilnega tonusa je treba izmeriti raven krvnega tlaka v stoječem in sedečem položaju (s HEM).
About Pacienta morate poučiti o načinu izvajanja vzorca in razložiti tveganje in možne zaplete študije.
Absolutne in relativne kontraindikacije za stresno testiranje
* Testiranje obremenitve je možno, če je koristnost testa (tj. Pomembnost informacij, pridobljenih pri zdravljenju bolnika) višja od potencialnega tveganja.
Absolutne in relativne kontraindikacije za stresni test so določene glede na posamezno klinično situacijo. V primerih, ko obstajajo relativne kontraindikacije, je treba izbrati submaksimalni stresni test, saj je varnejši in zagotavlja dragocene diagnostične informacije. Pri izvajanju testa izjemnih situacij mora zdravnik razumeti stopnjo tveganja in koristnost izvajanja študije. Dober stik med pacientom in zdravnikom glede pomembnosti postopka testiranja izjemnih situacij je nujno potreben.
Izredno pomemben vidik priprave na stresni test je priprava kože na mestih nanašanja elektrod. Ob britju, odstranitvi površinske plasti z gobo in zdravljenju z raztopino alkohola 70 ° se bo odpornost kože zmanjšala na raven
Testi obremenitve pri pediatrični kardiologiji
Fizična aktivnost ima kompleksen in raznolik učinek na telo. Poznana je vloga fizičnega napora pri povzročanju najnevarnejših, smrtno nevarnih aritmij in nenadne smrti. Vsako leto, tako v Rusiji kot po svetu, obstajajo primeri nenadne smrti otrok med športom ali med fizičnim naporom. Zaradi tega je izredno pomembno preučiti učinek telesne aktivnosti na srčno-žilni sistem, zlasti na dinamiko srčnih aritmij, kar pripomore k natančni diagnozi in prognozi.
V klinični praksi je glavni način proučevanja učinka telesne aktivnosti na ritem vzorci EKG z odmerjeno fizično aktivnostjo.
Učinek telesne aktivnosti na stanje kardiovaskularnega sistema je določen s povečanjem simpatičnega tona, ki se kaže v povečanju srčnega utripa, povišanju krvnega tlaka, povečanju krvnega pretoka in motnjah srčnega ritma. Ti fiziološki učinki določajo področje uporabe stresnih testov v medicini.
Področja uporabe stresnih testov v medicini
- Diagnoza bolezni koronarnih arterij in njenih različnih oblik.
- Identifikacija in identifikacija srčnih aritmij.
- Identifikacija oseb s hipertenzivno reakcijo na obremenitev.
- Ocena učinkovitosti terapevtskih ukrepov.
- Ocena fizične usposobljenosti (pregled delovne sposobnosti, strokovna izbira).
Za razliko od kardiologije odraslih, kjer je KBS najpogostejša indikacija za stresni test, je v pediatrični praksi bolj pomembno, da jo uporabimo za različne motnje srčnega ritma, da izboljšamo prognozo, izberemo taktiko terapije in spremljamo njeno učinkovitost.
Indikacije za izvajanje stresnih testov pri otrocih
- Bolezni srčnega ritma.
- Arterijska hipo-in hipertenzija.
- Nespecifične spremembe ST-T na EKG v mirovanju.
- Sinkopalna stanja nejasne geneze.
Po tujih virih so indikacije za izvedbo stresnih testov pri otrocih razdeljene v tri razrede, pri čemer je informativna vrednost študija nižja od razreda I do razreda III.
- Ocena telesne zmogljivosti pri otrocih s CHD po kirurški korekciji, v primeru pridobljenih valvularnih ali miokardnih bolezni.
- Ocena stanja otrok s težavami z bolečinami v prsih zaradi žilne geneze.
- Opazovanje delovanja srčnega spodbujevalnika med vadbo.
- Ocena simptomov, povezanih s stresom, pri mladih športnikih.
- Ocena učinkovitosti terapevtskih, kirurških ali RFA učinkov pri otrocih s tahiaritmijami, ugotovljenimi v predhodnih vzorcih z obremenitvijo.
- Kot dodatna metoda za ocenjevanje resnosti prirojenih ali pridobljenih valvularnih lezij srca, zlasti pri aortni stenozi.
- Ocena stanja srčnega ritma v primeru suma na aritmijo z obremenitvijo ali v primeru aritmij, odkritih med stresnim testom
- Preiskava otrok in mladostnikov s sorodniki, ki so umrli nenadoma v mladosti med vadbo.
- Spremljanje otrok s srčno boleznijo z možno vpletenostjo koronarnih arterij, kot je Kawasakijeva bolezen ali sistemski eritematozni lupus.
- Ocena pogostosti krčenja prekatov na obremenitvi in identifikacija ventrikularnih aritmij pri otrocih s prirojenim atrioventrikularnim blokom.
- Ocena povečanja srčnega utripa pri obremenitvi pri otrocih, ki prejemajo zaviralce beta, za preučevanje ustreznosti adrenergičnih učinkov na srce.
- Ocena prilagoditve (skrajšanja ali podaljšanja) Q-Tc intervala na obremenitev kot dodatno sredstvo za diagnosticiranje prirojenega sindroma podaljšanega Q-T intervala.
- Ocena odziva krvnega tlaka po operaciji, da se popravi koarktacija aorte.
- Ocena stopnje desaturacije obremenitve pri bolnikih z relativno kompenziranimi cianotičnimi CHD.
- Pregled pred smeri zdravih otrok in mladostnikov v športnem oddelku.
- Standardni pregled ob prisotnosti bolečine v prsnem košu neznanega izvora.
- Ocena atrijskih in prekatnih utripov pri otrocih, ki nimajo drugih bolezni.
Kontraindikacije za stresno testiranje
Kontraindikacije se delijo na absolutne in relativne.
Opozoriti je treba, da je obseg relativnih kontraindikacij določen z uvrstitvijo zdravstvene ustanove, stopnjo njene specializacije in organizacijo enote za intenzivno nego.
Absolutne kontraindikacije za test:
Srčno popuščanje IIB in III.
2. Obstrukcija iztočnega trakta levega prekata (hipertrofična kardiomiopatija, aortna stenoza).
3. Aktivni vnetni procesi v srcu (karditis, miokarditis, endokarditis, perikarditis).
4. Huda respiratorna odpoved.
Relativne kontraindikacije za testiranje:
2. Hipertenzija z vrednostmi krvnega tlaka večja od naslednjih vrednosti: t
- več kot 180/100 mm Hg (za otroke, starejše od 11 let);
- več kot 160/80 mm Hg (za otroke, mlajše od 11 let).
3. Okrevanje po akutnem in poslabšanju kroničnih nalezljivih bolezni (1 mesec).
4. Hude motnje srčnega ritma in prevodnosti:
- atrijska fibrilacija ali vihar;
- napadi paroksizmalne ventrikularne tahikardije in ventrikularne fibrilacije v anamnezi z ali brez sinkope;
- celoten AV blok s srčnim utripom manj kot 40 utripov / min.
6. Številne srčne napake (določene s stopnjo srčnega popuščanja).
Oprema kabineta za izvajanje testov s telesno aktivnostjo
1. Sistemi za izvajanje testov izjemnih situacij, ki se uporabljajo v kardiološki praksi, vključujejo lestev v dveh korakih za Master-test, kolesarski ergometer in tekalno stezo (tekalna steza).
Step-test Mojstra je predlagal Master in Oppenheimer leta 1929 za diagnozo IHD. Preizkus je sestavljen iz dvignjenega stopnišča z višino stopnice od 10 do 40 cm za 1,5-3,0 minute. Stopnjo vzpona določi metronom. Za izvedbo obremenitve želene jakosti, upoštevajoč telesno težo, nastavimo hitrost vzponov in spustov na minuto ter višino stopnic.
Kolesarska ergometrija je sestavljena iz vrtenja pedal stacionarnega kolesnega ergometra s konstantno hitrostjo okoli 60 vrtljajev na minuto pri določeni (konstantni ali spremenljivi) obremenitvi, določeni s spremembo stopnje upornosti pedalov kolesnega ergometra.
Udeleženec hodi po premikajoči se progi, hitrost hoje pa določa hitrost proge. Povečanje obremenitve se doseže s spremembo hitrosti gibanja tekalne steze in višinskega kota tirnice nad tlemi. Prednost metode je njena fiziologija. Obremenitev med preskusom je povsem dinamična, medtem ko je pri kolesarski ergometriji več statičnih obremenitvenih elementov. Predmet izvaja običajno za njega akcijo - hojo, ki ne zahteva posebnih veščin, kot je pedal s kolesarsko ergometrijo. Treadmill vam omogoča, da preuči celo otroke predšolske starosti (od 3,5-4,0 let), saj ima manj omejitev zaradi višine otroka.
2. Večkanalni (3-, 6- ali 12-kanalni) elektrokardiograf s tekočinsko-kristalnim zaslonom in nizko-vztrajnostnim, hrupno odpornim snemanjem ali računalniško podprtim stresnim testom.
3. Oprema in komplet zdravil za nujno oskrbo in oživljanje.
- Prenosni respirator za mehansko prezračevanje (Ambu torba).
- Zdravila (0,1% raztopina atropina, ATP, adrenalina, prednizolona, mezatona, lidokaina, novocainamida, izoptina, raztopine panangina ali 2% in 4% raztopine kalijevega klorida, izotonična raztopina natrijevega klorida, nitroglicerin, amoniak).
Metoda vzorčenja
Test se izvaja v prvi polovici dneva v dobro prezračevanem prostoru pred obroki ali 1,5-2,0 ure po obroku.
Pri vsakem stresnem testu so naslednji glavni koraki: prednapetost, maksimalna obremenitev, obdobje okrevanja. Trajanje obnovitvenega obdobja je 5-10 minut.
Praviloma se v klinični praksi uporablja Bruceov protokol - stalno naraščajoči preskus obremenitve stopnic. Vsak korak traja 3 minute. Moč obremenitve v kolesarski ergometriji je podana v vatih, pri preizkusu tekalne steze - v kilometrih na uro (km / h) in naklonu proge, pa tudi v presnovnih enotah. V praksi se moč obremenitve na tekalni stezi lahko pretvori v vatne ekvivalente. Pri kolesarski ergometriji je moč prve stopnje 25 W z dodatkom 25 W na vsaki naslednji stopnji.
Pri izvajanju kolesarske ergometrije je potrebno zagotoviti, da oseba obrne pedale pri konstantni hitrosti 60 vrtljajev na minuto. Ergometri so tarirani tako, da je predpisana moč obremenitve zagotovljena samo pri tej hitrosti vrtenja pedal. V primeru odstopanja od te hitrosti opravljena obremenitev ne ustreza zahtevani.
Pred kakršno koli raziskavo je treba otroku razložiti svojo nalogo in opozoriti na takojšnje obveščanje zdravnika o kakršnih koli pritožbah (utrujenost, šibkost, glavobol itd.). Vzorec "do izčrpanosti" se lahko izvaja le pri zdravih otrocih.
Med preskusom se izvaja stalno spremljanje EKG in periodično spremljanje BP. Snemanje EKG na trak je obvezno v fazi prednapetosti, na vrhuncu obremenitve in med obdobjem okrevanja, kot tudi dodatno po odločitvi zdravnika.
Z enokanalnim elektrokardiografom je zagotovljen optimalni nadzor EKG sprememb v svincu V5 (89% vseh EKG sprememb se odraža v tem vodilu); v prisotnosti treh kanalov - v vodnikih II, AVF, V5; z večkanalnim snemanjem - v vodnikih II, AVF, V2, V4, V5. Najboljše za izvedbo študije so sistemi stresnih testov ali hrupom odporen računalniški 6-, 12-kanalni elektrokardiograf s tekočinskim zaslonom ali računalniški monitor, ki se uporablja za stalno vizualno spremljanje EKG-ja.
Za izboljšanje kakovosti EKG snemanja so na hrbtni strani nameščene elektrode iz okončin (rdeča, rumena, zelena, črna). V teh primerih so značilnosti biopotencialov srca najbližje klasičnemu EKG. Rdeča in rumena se nahajata v ramenskem predelu - črni in zeleni - na spodnjem delu hrbta.
Prekinitev stresnega testa je možna, ko se dosežejo maksimalne vrednosti srčnega utripa. Pri izvajanju vzorca po metodi PWC170 [fizična delovna zmogljivost - toleranca vadbe (TFN)] se študija zaključi, ko dosežemo srčni utrip 170 bpm. Ta pristop, ki ga je predlagal T. Sjostrand (1947), temelji na definiciji, po kateri je pri zdravih ljudeh s srčnim utripom 170 utripov / min dosežena maksimalna poraba kisika (MPC), tj. največjo fizično zmogljivost. Obstajajo številni drugi pragi HR. Tako je po priporočilih SZO največja predvidena srčna frekvenca določena s formulo: 220 je starost. Medicinska organizacija American Heart Association določi največji predvideni srčni utrip na naslednji način:
- za starost pod 25 let: 160 utripov / min;
- za starost nad 75 let: 115 utripov / min;
- za starost med 25 in 75 let: srčni utrip = 160 - (starost - 25) × 45/50.
Glede na naloge se lahko obremenitev izvede do srčnega utripa, ki je 75-90% predvidenega maksimuma.
Druga merila za ustavitev stresnega testa so razdeljena na klinične, hemodinamične in elektrokardiografske.
1. Klinična merila: t
- videz bolečine v srcu;
- utrujenost, glavobol, omotica, bledica, cianoza, šibkost, hladen znoj;
- zavrnitev bolnika iz nadaljnjih raziskav.
2. Hemodinamski kriteriji:
- dvig sistoličnega krvnega tlaka več kot 160 (mlajši od 11 let) - 180 (11 let in več) mm Hg;
- zvišanje diastoličnega krvnega tlaka za več kot 90-100 mm Hg;
- padec diastoličnega krvnega tlaka več kot 10 mm Hg. pod originalom.
3. Merila EKG:
- pojav ali poslabšanje potencialno nevarnih motenj ritma in prevodnosti (parne ventrikularne ekstrasistole, VT, napad paroksizmalne tahikardije, atrijska fibrilacija, ventrikularna fibrilacija);
- depresija ali dvig segmenta ST v primerjavi z izhodiščem več kot 2 mm.
Vrednotenje fizične zmogljivosti
Vzorec z odmerjeno fizično obremenitvijo je najbolj enostavna in široko dostopna metoda za določanje fizične zmogljivosti. Ocena fizične zmogljivosti vključuje analizo številnih hemodinamičnih parametrov. Tako je Cooper (1975) predlagal štetje kronotropnih in inotropnih rezerv srca, Robinson (1967) pa je uvedel »indeks dvojnega produkta«.
Formula za izračun kronotropne rezerve (HR) je: HR = HR zadnje stopnje - prvotni srčni utrip. Normalni XP je 75-90 utripov / min.
Formula za izračun inotropne rezerve (IR): IR = sistolični BP v zadnji fazi - sistolični BP je original. Normalna IR je 70-75 mm Hg.
Pod kliničnimi pogoji se šteje, da je dvojno delo enakovredno absorpciji kisika z miokardom. Formula za izračun dvojnega produkta (DP) ali Robinsonovega indeksa: DP = (sistolični BP zadnje faze × HR zadnje faze) / 100. Rezultat se odraža v poljubnih enotah. Pri zdravih moških je ta indeks 290-310 enot.
Dokazano je, da vrednost dvojnega produkta korelira z maksimalno porabo kisika (MOC): večji je dvojni produkt, večja je BMD bolnika v ml / min / kg ali MET ekvivalenti in posledično višja telesna zmogljivost.
Med količino porabljenega kisika in količino opravljenega dela obstaja neposredna povezava, kar dokazujejo številne študije športne medicine in kardiologije. Oba kazalca pri zdravih posameznikih sta neposredno povezana z doseženo srčno frekvenco. Metoda neposrednega merjenja količine kisika, porabljenega med vadbo - spiro ergometrijo, zahteva posebno opremo (plinski analizatorji odprtega tipa z avtomatskim merjenjem absorpcije kisika in emisije ogljikovega dioksida). Tehnika je za bolnika in osebje obremenjujoča, v praktični medicini pa ni. Predlagane so posredne metode za ocenjevanje porabe kisika z uporabo nomogramov, tabel in formul.
Formula za izračun PWC170, ki jo je predlagal V.L. Karpman (1974). Postopek preskusa je naslednji: izvedejo se vsaj dve stopnji obremenitve, da se doseže razlika v HR na prvem in drugem koraku vsaj 40 utripov / min. Po tem izračunamo PWC170 po formuli: H1 + (H2-H1) × (170-HR1) / (HR2-HR1),
kjer sta H1 in H2 1. in 2. stopnja obremenitve; HR1 - HR obremenitev 1. stopnje; HR2 - HR 2. stopnja obremenitve.
Fizično zmogljivost lahko izračunamo v enotah moči (W, kgm / min) ali po količini opravljenega dela (kgm, kJ). Poleg tega se lahko raven fizične zmogljivosti ocenjuje po trajanju standardnega testa. IPC za TGO se lahko izračuna po naslednji formuli: [90 + (3.44 × W)] / P,
kjer je W moč zadnje stopnje (W); P - teža (kg). Če se uporablja sistem za test obremenitve, ki izračuna obremenitev v MET, je možna povratna pretvorba v vat; po formuli (MET × P - 90) / 3,44.
V klinični praksi velja, da je normalna telesna zmogljivost zdravih otrok 2-3 W / kg. Pri vrednostih, manjših od 2 W / kg, kažejo na zmanjšano toleranco na telesno aktivnost, več kot 3 W / kg na približno povečano. Uporabite lahko različne vrednosti tolerance za vadbo (TFN) glede na starost: pri otrocih, starih od 7 do 7 let - 1,0-1,5 W / kg; 8 let - 1,5-2,5 W / kg; 9-14 let - 2-3 W / kg; 15-17 let - 2,5-3,5 W / kg.
Ocena hemodinamičnega odziva na telesno aktivnost
Odlikujejo se naslednji tipi hemodinamičnega odziva na stres.
- Normotonično (sistolični krvni tlak se poveča sorazmerno z obremenitvijo, vendar ne višja od 160-180 mm Hg, diastolični krvni tlak se ne spremeni, poveča ali zmanjša za največ 20 mm Hg).
- Hypotonic (zmanjšanje diastoličnega krvnega tlaka za več kot 30 mm Hg od prvotnega).
a) sistolični (dvig sistoličnega krvnega tlaka nad 160-180 mm Hg. art.),
b) sistolodiastolni (+ dvig diastoličnega krvnega tlaka več kot 80-100 mm Hg).
- Diastolični (izoliran dvig diastoličnega krvnega tlaka za več kot 20 mm Hg).
- Dystonic (nenormalno zvišanje sistoličnega krvnega tlaka in nenormalno znižanje diastoličnega krvnega tlaka).
Spremembe parametrov EKG med nakladanjem so normalne
Običajno opazimo naslednje spremembe parametrov EKG.
- Skrajšanje intervalov P-Q, Q-T, torej, srčnega utripa.
- Povečanje amplitude vala P.
- Amplituda R vala v vodih V5-V6 se lahko poveča pri "vstavitvi", kasneje pa se normalizira ali zmanjša.
- T-val je najbolj labilen, njegove izolirane spremembe niso specifične.
- Barb U se povečuje.
- Dvig S-T segmenta v ventrikularnem zgodnjem repolarizacijskem sindromu se zmanjša na izolin.
EKG Holter nadzor
Vodilna metoda neinvazivne elektrokardiološke diagnoze pri pregledu bolnikov s srčnimi aritmijami je seveda danes Holter EKG monitoring (CM). Bistvo metode je zapisovanje pacientovega EKG-ja v pogojih proste aktivnosti na posebnih snemalnikih (s snemanjem EKG-ja na tračno kartušo, snemalnikom trdega diska, flash-kartico) s kasnejšim ECG-dešifriranjem na posebni analitični postaji za dešifriranje.
V preteklosti so bila uporabljena številna imena metod - ambulantno spremljanje, dinamična elektrokardiografija, 24-urno spremljanje EKG, holterjevo spremljanje. Izraz »ambulantno spremljanje« pogosto združuje klasično holtersko spremljanje s snemanjem dnevnega EKG-ja v prenosne medije z naknadnim dekodiranjem, tako imenovane zapisovalnike dogodkov, snemanje samo v času njegove aktivacije s strani pacientov, ter transtelefonsko spremljanje z registracijo EKG v času simptomov s posebnim transfire modulom.. Klasično ime metode je Holter monitoring, ki se praviloma uporablja za način neprekinjenega zapisovanja srčnega ritma na snemalniku, ki mu sledi dekodiranje v načinu offline. CM je najpogostejša klinična tehnika ambulantnega spremljanja EKG.
Sodobni snemalniki imajo pri izvedbi posnetkov v treh vodilih (V1, V3 in V5) minimalne dimenzije, zaradi česar je njihova uporaba pri majhnih otrocih boljša in učinkovita. Diagnostična in prognostična vrednost CM pri odkrivanju srčnih aritmij daleč presega druge študije.
Indikacije za Holter nadzor
Določanje indikacij za CM je predmet podrobnih raziskav od začetka uporabe metode. Poleg glavnih medicinskih vidikov je to vprašanje izredno pomembno za ekonomsko utemeljitev optimalnega obsega preiskav pri bolnikih s kardiovaskularnimi boleznimi.
Načela za konstruiranje kliničnih indikacij za Holter in druge vrste ambulantnega spremljanja so razdeljena v tri razrede.
Razred I vključuje pogoje, v katerih je uporaba tehnike očitno potrebna za pravilno diagnozo, predpisovanje terapije in ocenjevanje njene učinkovitosti.
Pri indikacijah razreda II so mišljene države, kjer uporaba tehnike lahko povzroči razhajanja mnenj strokovnjakov pri utemeljitvi in učinkovitosti njene uporabe. Ta razred je razdeljen na dva podrazreda: IIa pomeni večjo prednost za uporabo tehnike, IIb - manj očitna potreba po njegovi uporabi.
Razred III vključuje indikacije, če lahko v skladu s splošnim mnenjem strokovnjakov uporaba tehnik doda malo informacij, ki vplivajo na diagnozo, prognozo in taktike zdravljenja bolnika.
Pravzaprav indikacije za izvajanje CME pokrivajo skoraj vse kategorije bolnikov z boleznimi srčno-žilnega sistema. Hkrati se v zadnjih letih pojavlja tendenca razširitve indikacij za kemični insulin. To je predvsem posledica kvalitativne ekspanzije možnosti metode, uvedbe dodatnih možnosti za analizo dnevnega ritma srca. Le celovita analiza dveh komponent dnevnega ritma - elektrokardiograma in variabilnosti srčnega utripa - prinaša CM na vodilno mesto med neinvazivnimi metodami v elektrokardiologiji, diagnozi, prognozi in oceni učinkovitosti antiaritmičnega zdravljenja.
Trenutno se za številna patološka stanja oblikujejo ločene diferencirane indikacije za CM (ločena analiza variabilnosti srčnega utripa, ocena funkcije vsadljivih antiaritmičnih naprav). Standardi vrednotenja in priporočila o metodoloških vidikih študije pri otrocih so podrobno opisani v priročniku HM, objavljenem leta 2003.
Normalna zmogljivost v XM EKG
Na splošno so glavni kazalniki normalnega dnevnega EKG pri otrocih s CM:
- kratek ritem premora od 1000 ms pri novorojenčkih in do 1500 ms pri mladostnikih;
- povečanje segmenta S-T na 2 mm pri otrocih, starejših od 10 let;
- sprememba amplitude vala T v pozitivnem območju;
- največje absolutno trajanje intervala Q-T od 400 ms pri novorojenčkih do 480 ms pri mladostnikih ne glede na stopnjo srčnega utripa in popravljen interval Q-T (Q-Tc) ne več kot 440 ms;
- prisotnost kratkih obdobij spremembe amplitude vala P, ki zdrsne iz supraventrikularnih in vozlovih ritmov.
Obstajajo številne specifične samo za kriterije XM za ocenjevanje ritma srca, ki prenaša nove pomembne klinične informacije. Pri ocenjevanju kadrovskega profila na podlagi rezultatov XM se je najbolj informativen pokazal cirkadiani indeks (CI) - kazalnik, izračunan kot razmerje med povprečnim dnevnim in povprečnim srčnim utripom v nočnem času. Opredelitev QI se pogosto uporablja pri vrednotenju rezultatov HM pri uporabi kateregakoli komercialnega sistema HM, ugotavlja se klinična interpretacija sprememb v QI v različnih skupinah. Pri zdravih otrocih in odraslih ter pri bolnikih s kompenzirano srčno patologijo se vrednosti QI gibljejo od 1,24 do 1,44; povprečno 1,32-0,08. Rigidnost cirkadianega ritma srca in s tem zmanjšanje CI manj kot 1,2 opazimo pri boleznih, katerih patogeneza vključuje progresivno poškodbo intrakardialnega živčnega sistema srca, zmanjšanje vagosimpatične regulacije (avtonomno denervacijo srca) s podaljšano uporabo antiaritmičnih zdravil s simpatolitičnim učinkom. Klinično je povezana z velikim tveganjem za razvoj življenjsko nevarnih aritmij in nenadne smrti (sindrom QT, kardiomiopatija, ishemična bolezen srca).
Fenomen, ki je v nasprotju s togostjo cirkadianega ritma - povečanjem cirkadianega profila srčnega ritma - nastane, ko QI naraste nad 1,5. To je značilno za nastanek cirkadianega ritma usposobljenih športnikov, bolezni, pri katerih se razvija blokada aferentnih parasimpatičnih impulzov, vendar ostaja zelo občutljiva na eferentno simpatično stimulacijo pri bolnikih z ekstrasistolom, ki se med vadbo hitro povečuje. Povečanje CI nad 1,5 (povečan profil cirkadianega ritma) je značilno za bolnike z izhodiščno visoko vagotonijo in je klinično povezano s povečano občutljivostjo srčnega ritma na simpatične vplive. HM je omogočil klinično presojo strukture nočnega spanja v kliničnem pregledu otrok z aritmijami. Razvili smo merila za paroksizmalno pripravljenost srčnega ritma, ki so omogočili oceno učinkovitosti zdravljenja otrok s paroksizmalnih tahiaritmij v interiktalnem obdobju.
Preskus nagiba
V zadnjem času se je v praksi uveljavila nova tehnika - pasivni klinično-orostatski test (test nagiba). Uporablja se predvsem za provokacijo vazovagalnih sinkopalnih stanj. Bistvo tehnike je postopno prenašanje pacienta iz vodoravnega v vertikalni položaj (60-80-) in držanje fiksiranega pacienta v tem položaju na posebni vrtljivi mizi 30-45 minut ali dokler se ne razvijejo značilni simptomi. Reakcija na pozicijske spremembe in prerazporeditev krvi aktivira verigo refleksnih interakcij (Bezold-Yarish refleks), ki lahko pripelje do razvoja nevrotransmiterskega (vazovagalnega) sinkopalnega stanja. Pozitivni nagibni test se zabeleži, po podatkih različnih avtorjev pri otrocih s sinkopalnim statusom neznane etiologije v 25-35 do 90% primerov. Do 12% otrok s pozitivnim testom nagiba dokazuje različne vrste bradiaritmij z depresijo funkcije sinusnega ali atrioventrikularnega vozlišča.
Kontraindikacije za test nagiba so izrazite motnje srčnega ritma (tahikardije visoke stopnje, AV blok II-III stopinje), motnje možganskega pretoka krvi, huda respiratorna odpoved, poslabšanje drugih somatskih bolezni.
Ugotovitev vzroka sinkopalnih stanj pogosto predstavlja velike težave na kliniki. Vzroki za nastanek omedlevice so izredno raznoliki, lahko so bolezni srca in ožilja, živčnega in endokrinih sistemov. Hkrati se v pediatrični praksi pojavijo sinkopalna stanja, ki se v teh sistemih najpogosteje pojavljajo brez patoloških pojavov, v teh primerih so posledica patološkega refleksnega učinka avtonomnega živčnega sistema na uravnavanje žilnega tonusa in srčnega ritma. Za diagnosticiranje mehanizma razvoja sinkopalnega stanja pri otrocih je trenutno priporočljivo izvesti provokativni ortostatski test - test nagiba.
Prvi test so leta 1986 predlagali R. Kenny et al. da bi ugotovili patološke reakcije avtonomnega živčnega sistema pri bolnikih s sinkopo nejasne geneze. Pasivni ortostatski test vam omogoča, da raziščete kvantitativne in kvalitativne dinamične značilnosti reakcij srčno-žilnega sistema in, za razliko od aktivnega vzorca, odpravi učinek mišične aktivnosti, ki povečuje njeno občutljivost. Trenutno je ta test zlati standard pri diagnozi sinokalnih stanj nevrokardiogeneze. Protokol testa nagibanja smo prilagodili ob upoštevanju priporočil Westminsterskega protokola (1991).
Kontraindikacije za preizkus nagiba so: motnje srčnega ritma visoke stopnje, motnje možganske cirkulacije, huda respiratorna odpoved, tromboflebitis, akutne nalezljive bolezni in negativen odnos bolnika do študije.
Test se izvaja pri otrocih po izključitvi kardiogene, aritmogene, nevrogene in metabolne geneze. Potrebno je pridobiti informirano soglasje staršev in otroka za izvedbo testa nagibanja. Preizkus se opravi zjutraj na prazen želodec v mirni, tihi sobi. Prilagoditveno obdobje v ležečem položaju traja 10-15 minut. Potem, s pomočjo posebne mize, se otrok pasivno prenese v navpični položaj pod stalnim kotom 60-70 °. Avtorji menijo, da dviganje tabele ne sme biti več kot 70, ker s prekoračitvijo kot poveča agresivnost vzorca, tj. Specifičnost študije je zmanjšana in manjša od 60, saj se z nezadostnim kotom nagiba občutljivost študije zmanjša. Glede na vrsto kardiovaskularne reakcije obstaja več možnosti za razvoj sinkope.
Vazovagalny, v katerem so določene tri vrste reakcij: kardioinhibitorno, vazodepresorsko in mešano. Kardio-inhibitorna (VASIS 2) varianta se kaže v bradikardiji
POGLAVJE 5 PRESKUSI DIAGNOSTIČNEGA NAKLADANJA
V kardiologiji so najpogostejši funkcionalni testi vaje z vadbo (kolesarski ergometer, tekalna steza). Izvajajo se pri bolnikih, ponavadi za namene diagnoze, napovedi in funkcionalne ocene. Nenehno povečevanje obremenitve se izvaja, dokler se ne pojavijo simptomi, kar kaže na njegovo slabo toleranco ali dokler ne doseže določene srčne frekvence (submaksimalno, maksimalno). Količina obremenitve je običajno izražena v vatih (W). Navede se lahko tudi največja poraba kisika v enotah MET (presnovni ekvivalent) v ml porabljenega kisika na kg telesne mase na minuto. Med obremenitvijo se beležijo EKG, krvni tlak in včasih indeksi ventilacije. Obstajajo fiziološke in patološke reakcije na obremenitev. Patološka reakcija, ki ima največjo klinično in diagnostično vrednost pri CHD, je pojav angine pektoris in spremembe EKG v obliki zmanjšanja ST segmenta vodoravnega ali poševnega pogleda za 1 mm ali več. Med patološkimi spremembami krvnega tlaka so nezadostno povečanje ali zmanjšanje med vadbo, kar kaže na razvoj hude disfunkcije levega prekata ali prekomerno zvišanje krvnega tlaka (pri arterijski hipertenziji).
Ključne besede: diagnoza, koronarna bolezen srca, vaje z merjeno vadbo, veloergometrija, dobutamin test, dipiridamolni test.
Funkcionalni ali stresni testi v kardiologiji se uporabljajo za določanje odziva kardiovaskularnega sistema z naraščajočimi zahtevami (fizični, psiho-emocionalni stres) ali v umetnih pogojih (spremembe položaja telesa v prostoru, po uvedbi zdravil) za diagnosticiranje, določanje prognoze in funkcionalne ocene (tabela). 5.1).
Vaje s fizično aktivnostjo, ki so najbolj fiziološke in informativne, se uporabljajo pogosteje kot druge.
Psiho-emocionalni test je izvedba logične, matematične ali mehanske naloge v neugodnih okoljskih razmerah (omejen čas, hrup, temperatura, svetloba itd.).
Farmakološki testi se običajno izvajajo s farmacevtskimi zdravili, ki povzročajo hemodinamske reakcije, kot je dobutamin, ki ima hiter in izrazit inotropni učinek, ali dipiridamol, ki povzroča koronarno dilatacijo in koronarni "ukradel" sindrom.
Prvič so EKG spremembe v primeru bolečine med fizičnim naporom pri bolnikih z angino pektoris opisali N. Feil in M. Seagal leta 1928 v ZDA.
Leto kasneje sta A. Master in F. Oppenheimer razvila standardiziran protokol za vadbo.
Leta 1993 sta D. Sheriff in S. Goldhammer v Nemčiji predlagala metodologijo za izvajanje testa izjemnih situacij s sočasnim snemanjem na EKG.
Leta 1950 je A. Master v ZDA uvedel dvostopenjski test z obremenitvijo.
Vrste stresnih testov
Pri fizični aktivnosti:
• dinamično (kolesarski ergometer, tekalna steza)
• izometrična (zapestna stiskalnica) Psihoemocionalna
Farmakološki (dobutamin, dipiridamol)
S spremembo položaja telesa v prostoru in med pospeševanjem
Vzorci s spremembo položaja telesa v prostoru in pospeševanjem se uporabljajo v vesoljski medicini za izbiro in nadzor usposabljanja pilotov in kozmonavtov.
Za ugotavljanje funkcije sinusnega vozlišča ali povzročanje miokardne ishemije, ki jo povzroča povečanje srčne frekvence, se uporablja transezofagealni pejsing.
Med obremenitvijo se lahko izmerijo hemodinamski parametri (srčni utrip, krvni tlak) in prezračevanje (poraba kisika, sproščanje ogljikovega dioksida, hitrost dihanja, minutno prezračevanje pljuč). V posebnih primerih se stresni testi pogosto kombinirajo z drugimi študijami: z ehokardiografijo - s ciljem, na primer, identifikacije miokardnih asinergijskih con ali miokardne scintigrafije s talijem-201 za oceno njegove perfuzije. Instrumentalni nadzor se lahko izvaja v samodejnem načinu (EKG, BP). Za oceno EKG se uporablja računalnik, ki analizira položaj segmenta ST, strmino dviga oz. Depresije ST in druge parametre z uporabo povprečnega EKG kompleksa. Hkrati lahko določimo porabo kisika in emisije ogljikovega dioksida, kar omogoča izračun porabe energije in aerobne zmogljivosti (količina absorbiranega kisika na 1 minuto na 1 kg telesne teže).
FIZIOLOŠKI IN PATOLOŠKI ODZIVI NA NALAGANJE
Pri obremenitvi se srčni utrip hitro poveča, kar je odvisno od intenzivnosti obremenitve in vključene mišične mase. Posledično se povečuje tudi srčni volumen in poraba kisika kot tudi Frank-Starlingov mehanizem. Največja poraba kisika ali največja aerobna zmogljivost je določena z arteriovensko razliko v kisiku in srčno močjo. Z naraščanjem starosti se ta sposobnost zmanjšuje. Pri kardiovaskularnih boleznih ali obremenitvi se zmanjša tudi aerobna zmogljivost zaradi omejevanja srčnega volumna.
Največjo aerobno zmogljivost s sprejemljivo natančnostjo lahko določimo z empiričnimi formulami, ki upoštevajo spol, starost, težo in višino. Z zadostno močjo obremenitve,
Ko se gibljejo okoli 50-60% maksimalne aerobne zmogljivosti, se mišice prenesejo v anaerobno presnovo. Ravni laktata v krvi se začnejo povečevati. Zaradi medsebojnega delovanja laktata z bikarbonatom v pufru se poveča emisija ogljikovega dioksida, ki postane nesorazmerno velika glede na porabo kisika. Dihalno razmerje odraža razmerje med količino izpuščenega ogljikovega dioksida in količino absorbiranega kisika in običajno v mirovanju variira od 0,7 do 0,85, odvisno od substrata, ki se uporablja za oksidacijo (1,0 - s prevladujočo rabo ogljikovih hidratov in 0,7 - s pretežno uporabo maščobnih kislin). Če med vadbo subjekt doseže anaerobni prag, potem respiratorni koeficient presega 1,1.
Izraz "presnovni ekvivalent" (MET) opisuje porabo kisika v mirovanju pri 40-letniku in tehta 70 kg. Ena enota MET je enaka porabi 3,5 ml kisika na 1 kg telesne teže na minuto. Zato se intenzivnost dela lahko izrazi v enotah TGO.
Pri maksimalnem srčnem utripu telo porabi 100% aerobne zmogljivosti, tj. sposobnost za zajemanje in uporabo kisika.
Največji srčni utrip se izračuna po formuli:
Srčni utripmaks = 220 - starost.
Ocenjene vrednosti HRmaks naslednje: 20 let - 200; 30 let - 190; 40 let - 180 let; 50 let - 170; 60 let - 160. Poleg tega obstaja koncept submaksimalnega pulza, ki se dogaja pri submaksimalni obremenitvi, ko ni dosežena 100-odstotna aerobna zmogljivost, ampak manjša, vnaprej določena, na primer 70 ali 80% aerobna zmogljivost. Ta eksperimentalno določena ciljna obremenitev ustreza empirično določenim vrednostim srčnega utripa in obremenitev se nadaljuje, dokler subjekt ne doseže submaksimalnih vrednosti srčnega utripa. To bo submaksimalna obremenitev.
Submaksimalni srčni utrip je določen z enačbo:
Srčni utripsubmax = 220 - (starost? 0,65).
Pri nekaterih ljudeh se odziv na obremenitev srčnega utripa rahlo poveča, kar kaže na disfunkcijo sinusnega vozla (sindrom bolnega sinusa, hipotiroidizem) ali učinek zdravil (zaviralci beta, ivabradin). Prekomerno pospeševanje srčnega utripa se lahko pojavi pri detrainingu, nenavadni agitaciji, disfunkciji LV, anemiji in hipertiroidizmu.
S povečanjem obremenitve se sistolični krvni tlak poveča in doseže 200 mmHg. in še več. Za hipertenzivne bolnike je značilno večje zvišanje krvnega tlaka. Diastolični krvni tlak pri zdravih ljudeh se ne spreminja bistveno (s fluktuacijami ± 10 mm Hg), vendar se povečuje pri hipertenzivnih bolnikih.
Če se SBP z obremenitvijo ne poveča ali zmanjša, je to lahko posledica nezadostnega srčnega volumna (miokardna disfunkcija) ali prekomerne sistemske vazodilatacije. Nezadostno zvišanje krvnega tlaka med vadbo ali celo zmanjšanje krvnega tlaka se ne pojavi le pri boleznih srca in ožilja, pri katerih se med vadbo razvije miokardna disfunkcija (z razvojem angine, miokardnih bolezni, hipotenzivnih zdravil, aritmij), ampak tudi pri osebah z izrazito vazovagalnimi reakcijami. Zmanjšanje krvnega tlaka med nastopom angine med naporom je značilno za hudo stenozno koronarno lezijo in asinergijo v ishemičnih predelih miokarda LV.
Pri konstantni submaksimalni stopnji obremenitve se po 2-3 minutah vzpostavi stanje dinamičnega ravnovesja, pri katerem ostanejo srčni utrip, krvni tlak, srčni volumen in pljučna ventilacija na relativno stabilni ravni.
Pri osebah z okvarjeno kardiorespiratorno funkcijo morda ne bo prisotno ravnovesno stanje in povečuje se dolg kisika, ko se stres poveča. Po prenehanju obremenitve absorpcija kisika v njih presega normalno porabo v mirovanju s količino kisikovega dolga.
Produkt srčnega utripa na sistolični krvni tlak (dvojni produkt) narašča z naraščajočo obremenitvijo in korelira s porabo miokardnega kisika. Uporabljen je izračun tega dela.
kot posredni indeks porabe miokardnega kisika.
Z zoževanjem in z naraščajočo starostjo se največja poraba kisika med vadbo zmanjša zaradi starostnega zmanjšanja maksimalnega srčnega utripa in sistoličnega izmetanja.
Ujetje kisika iz koronarnega pretoka krvi v miokardiju je celo v mirovanju največje, njegovo povečanje pod obremenitvijo pa je doseženo zaradi koronarne dilatacije. Pri CHD ta dilacija ni možna na mestih stenoze. Poleg tega lahko pri bolnikih z varianto Prinzmetalove angine, ki je redka, pride do krča koronarnih žil pod obremenitvijo. Zato pri bolnikih z naporom angine med vadbo pride do obdobja, ko zaradi stenoze koronarnih žil postane povečanje dovoda kisika v miokard nemogoče in ne more biti nad določeno raven (notranji prag angine).
Zato je poraba kisika miokarda med razvojem stenokardije maksimalna, kar se lahko izrazi z dvojnim produktom, katerega vrednost med nastopom bolečine je tudi največja za tega bolnika in označuje njegov notranji prag angine.
Subendokardialne miokardne regije so bolj nagnjene k ishemiji zaradi višje sistolične napetosti. Z razvojem ishemije se začne tako imenovana ishemična kaskada (tabela 5.2).
Povečana proizvodnja laktata
• kršitev diastoličnega polnjenja;
• zvišanje diastoličnega tlaka Sistolična disfunkcija:
• kršitev kontraktilnosti ishemičnih področij srca;
• zmanjšanje ejekcijske frakcije (EF) in spremembe EKG sistoličnega izmetanja
Dvojni produkt (srčni utrip na sistolični krvni tlak) je indeks porabe kisika miokarda in v obdobju razvoja angine pektoris je največji za tega bolnika.
EKG SPREMEMBE PRI NADALJEVANJU
Pod obremenitvijo, ko se srčni utrip poveča, se P-Q, QRS in QT intervali skrajšajo, napetost P se poveča, točka J in segment ST zmanjšata, segment ST pa postane so-navzgor (funkcionalno zmanjšanje) (sl. 5.1).
Od zgoraj navzdol: normalna EKG, J-stična točka („spoj“, angleščina) za S-val in ST-segment; hitro naraščajoča depresija segmenta ST, različica norme; globoka horizontalna depresija ST, ki kaže subendokardialno miokardno ishemijo.
Desno od zgoraj navzdol: depresija STD, značilna za subendokardialno miokardno ishemijo; Povišanje ST, ki kaže transmuralno ishemijo miokarda; Povišanje segmenta ST v območju brazgotine po Q-infarktu, povezano z asinergijo miokarda levega prekata.
Pri bolnikih z angino v naporu pojav subendokardialne miokardne ishemije povzroči zmanjšanje segmenta ST počasnega, horizontalnega ali poševnega tipa (slika 5.1-5.4). Globina depresije se poveča z ishemijo.
Z naraščajočo ishemijo se lahko počasi naraščajoča depresija spremeni v vodoravno, nato pa v poševno. Po prenehanju obremenitve te spremembe izginejo v nekaj minutah in EKG postane normalna, toda takoj po prenehanju obremenitve se lahko vodoravna depresija segmenta ST spremeni v poševno. Če so spremembe položaja segmenta ST že v mirovanju, je treba to upoštevati pri naknadni oceni. Z velikim zmanjšanjem v tem segmentu v mirovanju se vrednost testa obremenitve za oceno spremembe položaja segmenta ST bistveno zmanjša.
Za merjenje depresije ST segmenta se kot izolin uporablja segment PQ. Priporočljivo je, da imate tri zaporedne
Sl. 5.1. ST segment se spremeni pod obremenitvijo. Pojasnila v besedilu
Sl. 5.2. EKG v prsih vodi v mirovanju (levo) in s pragom obremenitve (desno) pri bolniku s CHD. Pod obremenitvijo počasi naraščajoča depresija segmenta ST (za 2 mm pri točki ST60 v svincu V5), kar kaže na miokardno ishemijo.
Sl. 5.3. EKG v prsih vodi v mirovanju (levo) in s pragom obremenitve (desno) pri bolniku s CHD. Desna horizontalna depresija ST (1,8 mm pri svincu V5), ki kaže na ishemijo miokarda
Sl. 5.4. EKG v prsih vodi v mirovanju (levo) in s pragom obremenitve (desno) pri bolniku s CHD. Na desni je depresija segmenta ST poševnega tipa (1,6 mm v svincu V5), kar kaže na miokardno ishemijo
EKG kompleks z dobrim izolinom. Depresija segmenta ST vodoravnega ali poševnega tipa za več kot 1 mm na razdalji 80 milisekund od točke J (ST 80) velja za nefiziološko in se lahko pojavi med miokardno ishemijo. Za srčne frekvence, večje od 130 na minuto, se točka ST 60 včasih uporablja za določanje depresije segmenta ST (pri nekaterih napravah EKG se vedno uporablja točka ST 60).
Točki ST 60 in ST 80 sta včasih označeni s črko »i« (ishemija), njen odmik od izoline pa s črko »h« (višina, vertikalna dimenzija).
Hitro naraščajoča depresija ST (manj kot 1,5 mm pri točki ST 80) pri največji obremenitvi se šteje za normalno reakcijo. Počasi naraščajoča depresija 1,5 mm ali več pri ST 80 se šteje za nenormalno reakcijo in se pojavi pri bolnikih s stenozirajočimi aterosklerotičnimi poškodbami koronarnih žil in pri ljudeh z visoko verjetnostjo CHT pred prepestom. Pri ljudeh z majhno verjetnostjo CHT za predhodno testiranje je dokončna ocena takšnih sprememb težka.
Včasih se pri vodnikih s patološkim Q-valom (po miokardnem infarktu) ali brez takega Q, opazi dvig ST. V prvem primeru se razlaga kot indikator miokardne disfunkcije (akinezija, diskinezija) na področju nekdanjega miokardnega infarkta, običajno pri bolnikih z zmanjšanim EF in slabo prognozo. Povišanje ST v vodih brez patološkega Q se šteje kot indikator izrazite transmuralne ishemije miokarda (sl. 5.5).
Spremembe v segmentu ST pod obremenitvijo pri bolnikih s CHD ni mogoče uporabiti za lokalizacijo ishemije in koronarnih lezij.
Poleg koronarnih, obstajajo tudi koronarni vzroki za zmanjšanje ST:
• hipertrofija LV (aortna stenoza, arterijska hipertenzija);
• zdravljenje s srčnimi glikozidi;
• prolaps mitralne zaklopke;
• kršitev intraventrikularne prevodnosti;
• huda preobremenitev volumna (aortna, mitralna insuficienca);
Sl. 5.5. EKG v prsih vodi V1-5 v mirovanju (levo) in s pragom obremenitve (desno) pri bolniku z zgodnjo postinfarktno angino. 3 tedne po razvoju miokardnega infarkta brez vala Q so opravili obremenitveni test, pri majhni obremenitvi (25 W) pa se je razvila angina pektoris stopnje 3 z dvigom segmenta ST 2,5–3,0 mm v prsih, kar kaže na hudo miokardno transmuralno ishemijo.
Spremembe zoba T pri obremenitvi niso specifične. Njegova oblika, celo v mirovanju in pri zdravih ljudeh, je zelo spremenljiva in je odvisna od številnih dejavnikov (položaj telesa, dihanje). Pri hiperventilaciji pogosto opazimo sploščenost T zob ali pojav negativnih. Če so T-zobje pred obremenitvijo negativni, potem med obremenitvijo pogosto postanejo pozitivni in to ne velja za znak bolezni.
Pri zdravih ljudeh se pod obremenitvijo pojavijo prezgodnje utripe prekatov, vključno s skupinskim ali ventrikularnim "jogom". Po drugi strani pa lahko pri zdravih ljudeh in pri bolnikih s koronarno srčno boleznijo prezgodnje utripe prekinejo med vadbo. Zato nima pomembne diagnostične vrednosti. Pri bolnikih z miokardnim infarktom so skupine ventrikularnih ekstrasistol ali obdobji ventrikularne paroksizmalne tahikardije med vadbo pogostejše pri bolnikih z visokim tveganjem nenadne smrti.
Supraventrikularni prezgodnji utrip, ki so opazili pri zdravih ljudeh in pri bolnikih s srčnimi obolenji. Za diagnozo KBS ni pomembna njena pojava med testom.
Pod obremenitvijo se lahko zgodi blokada levega ali desnega GIS svežnja, ki nima neodvisne diagnostične ali prognostične vrednosti, čeprav le redko.
Pri ishemiji miokarda na EKG se pojavi depresija segmenta ST (globoko, pokončno, vodoravno, poševno) ali zvišanje (redko) segmenta ST (v žilah brez vala po infarktu Q).
IZVEDBA VZORCA Z DOZIRANO FIZIČNO OBREMENITEV
V študiji kardioloških bolnikov so najbolj fiziološki in informativni vzorci z vadbo na kolesarskem ergometru ali tekalni stezi (tekalna steza), vendar se lahko uporabi tudi 6-minutni test hoje. Ime "tekalna steza" izhaja iz angleškega glagola "to dead" - hoditi, spuščati nogo in samostalnik "mlin" - mlin. V srednjem veku so bili zaporniki prisiljeni sprožiti mehanizem mlina, ki so napredovali na stopnicah velikih koles.
Neugodnosti kolesarske ergometrije vključujejo težavo usposabljanja starejših žensk, pa tudi veliko povečanje krvnega tlaka v primerjavi s hojo po tekalni stezi. Toda ergometer zavzame manj prostora, proizvaja manj hrupa in je cenejši. Naprava, kot je kolesarski ergometer, se lahko prilagodi tudi za delo z rokami.
Pred obremenitvijo je EKG zabeležen v 12 vodnikih v ležečem in sedečem položaju, merjen je krvni tlak. Večina preskusov obremenitve se izvaja v obliki neprekinjenega povečevanja obremenitve. Trajanje vsake stopnje obremenitve je 1-5 min. Zaželeno je, da skupni čas študija ne preseže 15 minut, sicer večina bolnikov ne bo mogla nadaljevati z delom zaradi splošne utrujenosti in šibkosti v nogah.
Preskus se začne s segrevanjem za 1-2 minuti, čemur sledi obdobje nalaganja, med katerim se obremenitev postopno ali občasno (stopničasto) poveča.
Na koncu vsake stopnje obremenitve se zabeleži EKG in izmeri krvni tlak.
Obremenitev je dozirana v vatih (W) ali v kilopondih na minuto, 1W = 6 kilopond metrov / min.
Podajamo več protokolov kolesarske ergometrije (sl. 5.6), ki se lahko razlikujejo od tistih, ki se uporabljajo v drugih državah in centrih:
Sl. 5.6. Protokoli za testiranje izjemnih situacij
1. Obremenitev se začne pri 10 vatov za 1 minuto in dviguje za 10 vatov vsako minuto.
2. Obremenitev se začne pri 20 vatih za 2 minuti in dvigne za 20 vatov vsaki 2 minuti.
3. Obremenitev se začne pri 30 vatov za 3 minute in poveča za 30 vatov vsake 3 minute.
4. Obremenitev se začne pri 25 ali 50 vatov za 5 minut in dviguje za 25-50 vatov vsakih 5 minut ("skandinavski" protokol).
Moč praga obremenitve se izračuna po formuli:
Moč = A + [(B - A) / T] g,
pri čemer je A moč zadnje popolnoma izvedene obremenitvene stopnje; B je moč faze obremenitve, pri kateri je bil vzorec ukinjen; T je trajanje vsake stopnje obremenitve (min) v skladu s protokolom; t - trajanje obremenitve (min) v zadnji fazi.
Če je subjekt v celoti izpolnil naslednjo fazo obremenitve, vendar ni nadaljeval napredka, bo to njegova prag moči. Na primer, če je subjekt v celoti zaključil stopnjo obremenitve 50 in 100 vatov za 5 minut na vsakem koraku in je bil test zaključen, je njegova prag moči 100 vatov.
Če je po opravljeni 100-vatni obremenitvi oseba izvedla naslednjo 150-vatno obremenitev za 1 minuto, je njegova prag moč 110 vatov, 2 minuti - 120 vatov, 3 minute - 130 vatov, 4 minute - 140 vatov in 5 vatov. min - 150 vatov itd.
Ali z drugačnim protokolom. Na primer, subjekt je izvedel zaporedne 3-minutne obremenitvene faze z zmogljivostjo 60 in 90 vatov, t.j. njena prag moči je 90 vatov, če je bila naslednja faza obremenitve z zmogljivostjo 120 vatov in jo je izvedla 1 min, potem je njena prag moč 100 vatov, 2 minuti - 110 vatov, 3 minute - 120 vatov, itd.
Obremenitev na kolesarski ergometer se izvaja, dokler se ne pojavijo subjektivni ali objektivni znaki nenamernosti ali nezmožnosti nadaljevanja, ki se imenujejo merila za ustavitev obremenitve (tabela 5.3).
Po prenehanju testa zapisnik / ali glej na EKG monitor za 5 min ali do njegove popolne normalizacije.
Ocena rezultatov preskusa Pozitivno
Ta sklep temelji le na ishemičnih spremembah segmenta ST, ki vključujejo:
• vodoravno ali poševno depresijo segmenta ST (ST 80) za 1 mm ali več;
• Počasi naraščajoča depresija segmenta ST (ST 80) za 1,5 mm ali več;
• Povišanje segmenta ST (ST 60) za 1 mm ali več v vodnikih brez Q vala po infarktu.
Merila za prenehanje obremenitve *
Subjektivna angina, 3. stopnja po 5-stopenjski lestvici:
1 - zelo lahka
3 - precej močna
5 - Utrujenost zaradi nestrpnosti
Huda kratka sapa (relativna indikacija) Bolečina v nogah, sklepih Vrtoglavica
Bledica ali cianoza
Nespremenjenost subjekta za nadaljevanje obremenitve se spreminja
- Depresija segmenta ST za 2 mm ali več od začetne po 80 milisekundah od točke J (ST 80) vodoravnega ali padajočega tipa (relativna označba)
- Dvig segmenta ST več kot 2 mm v vodnikih z valom Q ali več kot 1 mm v vodnikih brez patološkega vala Q (ST 60)
- Pojav paroksizmalne aritmije
- Vedno večja frekvenca ventrikularnih ekstrasistol, zlasti polimorfnih, skupine (relativna indikacija)
- Supraventrikularna tahikardija (relativna indikacija)
- Pojav novih motenj prevajanja, bradiaritmije (relativna indikacija)
- Submaksimalni srčni utrip (približno 85% največjega, približno 200-letnega):
• 60 let in starejši - 140-130 Spremembe krvnega tlaka
- Dvig sistoličnega krvnega tlaka je več kot 220 mm Hg. ali diastolični več kot 115 mm Hg. (relativna navedba)
- Zmanjšanje sistoličnega krvnega tlaka za več kot 10 mm Hg kljub povečanju obremenitve ali odsotnosti njegovega povečanja v dveh ali več stopnjah obremenitve (relativna indikacija)
Opomba: * se lahko razlikuje v različnih državah in centrih.
Takšna ugotovitev je mogoča, ko pacient doseže podmaksimalno srčno frekvenco brez ishemičnih sprememb na EKG. V številnih klinikah je značilen negativen test z značilnostmi - kadar se med študijo pojavijo motnje v ritmu in prevodnosti ali ko se krvni tlak dvigne nad normalno vrednostjo za ustrezno raven vadbe itd.
Ta zaključek je upravičen, če je depresija ST 80 na EKG manjša od 1 mm in (ali) bolečina v prsih.
Če se test zaključi iz drugih razlogov - to se odraža v zaključku. Na primer, test je bil prekinjen zaradi sistoličnega krvnega tlaka 230 mm Hg. ali splošna utrujenost itd.
Drugi del zaključka opisuje toleranco vadbe. V ta namen je treba izračunati prag moči obremenitve (glej zgoraj).
Pri tredmilometriji se uporabljajo posebne tabele, kjer se moč določi s stopnjo obremenitve, aerobno zmogljivostjo (v MET enotah), ali pa te parametre samodejno zagotovi računalnik, kot je zaključek preskusa.
Normalna mejna obremenitev za netrenirane moške, stare 40-50 let - 2 W / kg telesne teže, za ženske - 1,5 W / kg telesne mase.
Menijo, da je pri moških z angino funkcijskim razredom 1 mejna obremenitev približno 1,5 W / kg, pri razredu 2 1-1,5 W / kg, pri razredu 3 0,5-1 W / kg in razredu 4 0,5 W / kg telesne mase. To so povprečne vrednosti.
Uporabljajo se večstopenjski protokoli (Noton, Bruce itd.), Trajanje vsake stopnje obremenitve je 1-3 minute. Za povečanje moči obremenitve povečajte hitrost proge in kot njenega dviga. Med hojo po sprehajalcu se lahko predmeti držijo na ročajih.
Oblika statične obremenitve, ki povzroča večje povečanje krvnega tlaka in manjše povečanje srčnega utripa v primerjavi z obremenitvijo
veloergometer ali tekalna steza. Povečanje srčne frekvence je pogosto nezadostno, da bi povzročilo miokardno ishemijo. Najprej se na ročnem dinamometru zabeleži največja tlačna sila, nato subjekt stisne dinamometer z 1 / 4-1 / 3 največje sile in drži klop 3-5 minut.
Indikacije in kontraindikacije za stresne teste
Najpomembnejši stresni testi so v diagnozi, funkcionalni in prognostični oceni pri bolnikih s CHD (tabela 5.4).
Indikacije za stresne teste
• Vzpostavitev funkcionalnega razreda stenokardije, ocena učinkovitosti različnih intervencij (droge, operacije itd.)
• Vrednotenje prognoze pri srčnih bolnikih
• Izbira usposabljanja za fizično rehabilitacijo
• Določite odziv kardiovaskularnega sistema na obremenitev
Ker se ob stresnih testih lahko pojavijo zapleti, je potrebno spremljati stanje bolnika med vadbo (vizualno, EKG, BP) in ne testirati bolnikov z velikim tveganjem zapletov (tabela 5.5).
Zdravnik, ki priporoča stresni test, mora pojasniti namen študije in možen odziv na stres. Priporočljivo je, da za test dobite informirano soglasje bolnika. Študijo izvaja zdravnik s kardioreanimacijo. Prostor za testiranje napetosti je opremljen z defibrilatorjem in drugimi orodji za oživljanje.
Pred diagnostičnim testom se antianginična zdravila prekličejo (nitrati v 24 urah, antagonisti kalcija in zaviralci β-blokatorjev 48 ur pred študijo). Na spremembe v segmentu ST v mirovanju in pod stresom lahko vplivajo srčni glukozidi (po možnosti prekinjeni 7 dni pred testom), saluretiki, triciklični antidepresivi in litijeve soli. Če je mogoče, se zadnja zdravila prekličejo 3-4 dni pred testom. Antianginalna zdravila se ne odpravijo pri določanju njihovega učinka na toleranco pri vadbi pri bolnikih z angino.
Kontraindikacije za vadbo z vadbo * t
• Akutni MI (v prvih dneh)
• Dekompenzirano srčno popuščanje
• Visoka stopnja shino-avikularnega ali atrioventrikularnega bloka
• akutni miokarditis, perikarditis
• Huda aortna ali subaortna stenoza
• Akutna sistemska bolezen
• Akutna cerebrovaskularna nesreča Opomba: * se lahko razlikuje v različnih državah in centrih.
Pomen testov fizične obremenitve
Uporaba testov s fizično aktivnostjo za diagnozo KBS
Pri pojasnjevanju rezultatov stresnih testov je treba upoštevati možne omejitve, ki so del teh metod, in se naučiti številnih novih konceptov, ki so pomembni za kakršne koli raziskovalne metode (tabela 5.6).
Meta-analiza rezultatov ergometrije koles v Evropi v primerjavi s koronarno angiografijo pri 24.074 bolnikih v letu 1998 je pokazala, da je občutljivost pri srednjih letih 68% (23-100%), specifičnost pa je 77% (17-100%).
Občutljivost testa narašča s povečanjem števila prizadetih žil: s 25-71% s porazom ene žile na 81-86% (40-100%) z multi-žilnimi boleznimi. Spremembe v segmentu ST med vadbo so pogosteje zaznane z aterosklerotičnimi spremembami v sprednji veji leve koronarne arterije.
Pozitivni stresni testi se lahko pojavijo na primer pri ljudeh z angiografsko normalnimi koronarnimi žilami
ukrepi zaradi kršitev mehanizma koronarne vazodilatacije (koronarni X-sindrom), s hipertrofijo LV, kardiomiopatijo. Poleg tega je možen pojav »ishemičnih« sprememb ST segmenta med fizičnim naporom z zdravljenjem srčnih glikozidov, s hipokalemijo, anemijo, prolapsom mitralne zaklopke.
Osnovna terminologija pri ocenjevanju rezultatov testov iz fizičnega