Spondylogenous radiculoiscemia v ledvenem delu hrbtenice

Med zapleti osteohondroze je najpogosteje diagnosticirano ledveno radiculoemijo. Glavni predpogoj za njegov videz je odsotnost pravočasnega popolnega zdravljenja uničenja medvretenčnih hrustančevih diskov. Posledično se razvije stenoza (zožitev) koreninskih kanalov, kar povzroči njihovo stalno kompresijo in distrofijo. To se kaže v izgubi dela funkcionalnosti inervacijskega sistema oddelka, za katerega je odgovoren prizadeti radikularni živac.

Spondilogeni radiculoismia se razvije v ozadju takšnih patologij, kot so:

• degeneracija kanala in razvoj osteofita v njegovi projekciji;
• lateralna medvretenčna diskusna hernija;
• nestabilnost vretenčnih teles;
• spondiloza in spondiloartritis.

V nevarnosti so ljudje, ki trpijo zaradi ukrivljenosti hrbtenice in se vračajo k povečanemu telesnemu naporu s prirojenimi anomalijami razvoja. Obstaja konjugiran učinek artroze kolčnega in kolenskega sklepa, ki nepravilno postavi stopalo pri hoji. Ni izključeno patogeni učinek nezadostnosti razvoja tkiva kite ligamentnega aparata. Zlasti med prvo diagnozo je vzpostavljena povezava med anamnezo raztezanja ligamentnega aparata in pomanjkanjem kompetentne rehabilitacije po poškodbi. Zaradi raztezanja se razvijejo mikroskopski odmori, ki se nato napolnijo z veznim tkivom, ki se ne more raztezati pod povečanimi obremenitvami. To je najpomembnejši dejavnik za razvoj stenoze koreninskega kanala.

Kako je spondilogena radiculoischemia (simptomi patologije)

Preden se manifestira spondilogena radiculoiscemija, ima oseba dolgo bolečino, značilno za osteohondrozo. Med razvojem venske stagnacije opazimo primarni edem radikularnega živca, ki povzroča intenziven vnetni proces. Parestezije (oslabljena občutljivost) se pojavijo na prizadetem območju. Na mestu kršitve živčnih vlaken se lahko pojavijo pekoče, nevzdržne bolečine. Če zdravljenja ne začnete pravočasno, pride do postopne demielinizacije korenin in morebitne trajne kršitve inervacije. Nadaljnja tkivna fibroza povzroči nepopravljive posledice, oseba prejme invalidnost in izgubi delovno sposobnost.

Za pravilno prehrano radikularnih živcev je potrebno normalno fiziološko stanje vseh okoliških tkiv. Delni vnos tekočine in hranil poteka iz cerebrospinalne cerebrospinalne tekočine, preostanek pa se izvede z majhnimi kapilarami. Pri stenozi kanalov se začne trofična motnja, zaradi katere se zmanjšuje dovod kisika. Začne se ishemija živčnih vlaken. To je spondilogena radiculoischemia, simptomi patologije se lahko manifestirajo v obliki naslednjih simptomov:

• vztrajni bolečinski sindrom, ki ima kronično naravo, je slabo podvržen zdravljenju z protivnetnimi zdravili;
• mišična oslabelost spodnjih okončin;
• postopna distrofija in atrofija mišic na prizadeti strani;
• neusmiljena šepavost, ki se sčasoma povečuje;
• disfunkcija medeničnih organov, trebušna votlina;
• z radiculoiscemijo v prsni in vratni regiji se lahko moti dotok krvi v možgane in srce (bolečina za prsnico, glavobol, občutek pomanjkanja zraka, omotica, motnje spanja, duševna zaostalost);
• lahko nastopi nevrogena stagnacija žolča, pomanjkanje uriniranja ali urinska inkontinenca, atonična zaprtost.

Pri polisegmentalni leziji se lahko pojavijo različne klinične manifestacije. Zato je potrebna strokovna diferencialna diagnostika, po kateri je predpisano ustrezno zdravljenje.

Kako se zdravi radikloiscemija ledvene hrbtenice

Čas je, da se pogovorimo o zdravljenju radikloishemije ledvene hrbtenice, saj se ta lokalizacija patologije najpogosteje pojavlja v praksi nevropatologa. Ali se to stanje sploh zdravi? To je odvisno od trenutne terapije. Če se proces razvoja fibrinogenih adhezij ni začel in ni demielinizacije živčnih vlaken, je možna popolna obnova fiziološkega stanja radikularnih živcev.

Najprej morate paziti na osnovno bolezen, proti kateri se razvije radiculoischemia. Med farmakološkimi zdravili se najpogosteje uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila, vitaminski kompleksi, snovi, ki povečujejo prekrvavitev ishemičnega tkiva, hondroprotektorje in mišične relaksante. Vendar to ni dovolj za obnovitev prizadetih območij.

Za popolno rehabilitacijo je potrebno uporabiti metode ročne terapije. Že v začetni fazi, pod vplivom vlečnega raztezanja in osteopatskega vpliva, je možno odstraniti kompresijo s fiziološko ekspanzijo stenotičnega koreninskega kanala.

Z rednimi obiski masažnega terapevta in refleksologije v kombinaciji s posebnimi terapevtskimi vajami je mogoče doseči postopno obnavljanje oskrbe krvi s kompresijskimi koreninami. Bolniki doživljajo lajšanje bolečine, izguba občutljivosti se vrne. Popolnoma obnovljena motorična aktivnost.

Akutna mieloradikuloizmija

Akutna mieloradikularizemija se praviloma razvije zaradi patoloških sprememb diskov na ravni LIV - LV ali LV - SI. Vendar pa je odvisno od posameznih variant dovoda krvi v hrbtenjačo, stopnje vpletenosti določenih vaskularnih formacij v proces, prevalenca ishemičnega procesa vzdolž dolžine hrbtenjače lahko ustreza različnim sindromom.

Po V.A. Shustinu in A. I. Panyushkinu (1985), ki so posplošili trenutno stanje problema etiopatogeneze, klinike in zdravljenja diskogene mieloradikuloishemije, stopnja razvoja bolezni in narava simptomov pred katastrofalnim poslabšanjem, sta v veliki meri odvisni od prevalence arterijskih ali venskih pojavov. diskirculacijo.

Vendar pa je akutna dekompenzacija bolj značilna za arterijsko mieloradikuloishemijo. Praktična vrednost teh kliničnih znakov je določena ne le z zmožnostjo določanja stopnje ishemične poškodbe, temveč tudi zaradi razlikovanja diskogenih mieloradikuloizmij od številnih bolezni hrbtenjače, ki ne zahtevajo kirurškega posega.

V primeru akutne dekompenzacije diskogene mieloradikulosemije je indicirana nujna kirurška intervencija. Učinkovitost operacije je odvisna od časa njegovega izvajanja.

Tako je po kirurških posegih, izvedenih v prvih 7 dneh po pojavu simptomov akutnih lezij hrbtenjače zaradi artogene disogenične mieloradikularisemije, popolna regresija simptomov dosežena pri 65% bolnikov in po operacijah, izvedenih v 1 do 3 letih, taki simptomi nazadujejo. samo 10,5% bolnikov.

Ti podatki kažejo, kako pomembna je vloga nevropatologov v nujni diagnozi akutne diskogene radikulomiloze in njihove pravočasne diferenciacije od drugih hitro razvijajočih se bolezni hrbtenjače.

“Nujna stanja v nevropatologiji”, B.S. Vilensky

Sindrom arterijske radiculoischemia (paralizirajoči išias radikularnega tipa)

Ta varianta diskogenske ishemije, ki sega samo v korenine kopitarjev, predstavlja 33,8% vseh primerov ishemičnih motenj. Vedno je enostranski poraz. V večini primerov se pojavijo na ozadju poslabšanja bolečine v spodnjem delu hrbta in noge vzdolž prizadetega korena. Pogosto je razvoj pareze ali paralize pred »hiperalgično krizo«, po kateri bolečinski sindrom izgine ali se znatno zmanjša. Skupina peronealne mišice trpi največ (v naših opažanjih pri 85 od 101), redkeje tibialno (16 opazovanj).

Motnje občutljivosti, ki so se pojavile pri 92% bolnikov v tej skupini, so bile radikularne narave in segajo do enega ali dveh, manj pogosto - treh dermatomov. Jasnih kliničnih znakov sočasnih lezij hrbtenjače pri teh bolnikih ni mogoče identificirati. V 90% bolnikov s paralizo se je pojavila akutna.

Tukaj je nekaj pomembnih kliničnih opazovanj.

Bolnik M., star 43 let, monter, je trpel za bolečinami v hrbtu že 15 let. Sredi oktobra 1974 se je na ozadju akutne lumbalgije združila bolečina vzdolž posterolateralne površine leve noge. 23.09.07 ob močnem povečanju bolečine, otrplosti in šibkosti levega stopala. Med hojo je začela viseti leva noga in "klofuta". Vpisan v nevrokirurški oddelek 01.10.74,

Splošno stanje je po prejemu zadovoljivo. Kranialni živci in zgornji udi so normalni. Abdominalni refleksi živi, ​​enotni. Bodi bolna s "steppage" na levi.

V ležečem položaju levo stopalo visi navzdol. Omejena razširitev levega stopala. Hipotenzija mišic sprednje postelje leve noge.

Moč mišic spodnjih okončin (v točkah):

Refleksi kolena v živo, enotni. Desni Ahil - živ, levo - zmanjšan. Rastlinski refleks se zmanjša na levo. Zmanjšana bolečina, temperatura in občutljivost na zunanji rob leve golenice in zadnje noge (glej sliko spodaj).

Shema občutljivosti motenj v arterijskem radiculoiscemia sindromu

Označeno območje motenj radikularnega tipa.

Lumbalna lordoza je zglajena, gibljivost ledvenega dela hrbtenice je omejena. Simptom Lasaga s kotom 40 ° v levo. Boleče tolkanje spinoznih procesov vretenc L_IV in L_V.

Elektromiografija in preučevanje električne ekscitabilnosti mišic po metodi "intenzivnost - trajanje" kaže znake denervacije v mikotomu L_V na levi.

Na anketnih spondilogramih ledvene hrbtenice so ugotovili zmanjšanje višine medvretenčnega diska L._IV/ L_V.

Cerebrospinalna tekočina je brezbarvna, prosojna, beljakovinska 0,33 g / l, citoza 5 * 10 6 / l. Pnevmatik je pokazal hernija medvertebralnega diska L_IV/ L_V na levi.

Diagnoza: hernija medvretenčni disk L_IV/ L_V na levi. Sindrom arterijske radiculoiscemije na levi.

Opravili smo konzervativno zdravljenje, vključno z injekcijami aminofilina, nikovirina, vadbene terapije, masaže, borovih kopeli itd. Po zdravljenju so bolečine skoraj povsem izginile, gibanja v levem stopalu so se obnovila.

Vendar pa se je mesec dni po zdravljenju, med ostrim zavojem v telesu, ponovno pojavila močna bolečina v spodnjem delu hrbta in levi nogi, levo stopalo pa »viselo«. Bolnik je ponovno hospitaliziran v nevrokirurškem oddelku.

12.12.74 je bila izvedena operacija - delna hemilaminktomija L_IV - L_V na levi. Odstranjena sekvestracija diska L_IV/ L_V lokalizacijo bolnikov. Po operaciji je bolečina popolnoma izginila, obnovljena je bila statična in spinalna mobilnost, zmanjšala se je pareza levega stopala.

Torej, ženska, stara 43 let, ki trpi 15 let z rekurentno diskalgijo, se je med naslednjim poslabšanjem pridružila radikulalgija, ki ji je sledila akutna paraliza levega stopala. Po zdravljenju, ki je vključevalo vazokonstriktivna zdravila, so paretični pojavi nazadovali.

Mesec dni kasneje je prišlo do novega poslabšanja in povečanja šibkosti mišic leve noge. Prizadete mišice se nanašajo predvsem na L_V myotome. To niso potrdili le klinični, temveč tudi elektrofiziološki podatki. Stroga enostranskost simptomov pritegne pozornost, kar nam je omogočilo diagnozo primarne lezije korena L₅ na levi.

Glede na zgornje premisleke je mogoče misliti, da sekvestracija diska, ugotovljena med operacijo, ni samo stisnila korena L₅, povzročil pa je tudi znatno ishemijo. To vam omogoča, da razmislite o masivni nevrološki izgubi na področju inervacije korena, resnosti simptomov in učinkovitosti vazodilatatorske terapije med prvim bivanjem bolnika v bolnišnici.

"Klinika in kirurško zdravljenje diskogenosti
lumbosakralna radikulomijeloishemija,
V.A. Shustin, A.I.Panyushkin

Kaj je radiculomijeloizismia?

Vsebina:

Radikulomija je počasi napredujoča nevrološka bolezen, pri kateri se patologija pojavi v območju hrbtno-radikularnih žil. Bolezen se lahko kaže v skoraj vsakem delu hrbtenice, najpogosteje pa v vratu, prsih ali pasu. Ishemija radikulomije se pojavi zelo počasi in lahko traja od 10 do 20 let ali več od začetka bolezni do invalidnosti.

Lastnosti

Zelo težko je diagnosticirati to patologijo, še posebej na samem začetku. Zato je v približno 35% vseh primerov diagnoza nepravilna, bolniki pa se zdravijo zaradi neobstoječe bolezni.

Kaj lahko povzroči? Strokovnjaki praviloma opredelijo tri glavna področja, ki lahko vodijo v razvoj te počasi napredujoče bolezni hrbtenice. Na primer, v 18% vseh primerov je vzrok lahko poškodba srčno-žilnega sistema, kriviti pa je mogoče tako tromboflebitis in vaskularno vnetje kot tudi bolezni srca, pri katerih hrbtenjača nimajo potrebne količine kisika in hranil.

Drugi redkost je kirurški poseg. Toda najpogostejša in najpogostejša je patologija hrbtenice, najpomembnejša v diagnostični vrednosti pa je:

Zelo pomembna je tudi prisotnost osteohondroze. Zato je v prisotnosti teh diagnoz v večini primerov potrjena radikulomiloza.

Simptomi

Klinični simptomi se pogosto začnejo z znaki kompresije hrbtenice L4. To nakazuje, da ima pacient kilo na ravni hrbtenice L3-L4. Če obstajajo znaki bolezni le na ravni S1, je prizadeta kompresija na ravni medvretenčne ploščice L5-S1.

Še en značilen simptom je razširitev območja bolečine, ki ga pozna bolnik. In če je bilo prej le hrbet, potem se v obeh nogah, presredku ali anusu opazita nadaljnja bolečina in parestezije. Pacienti prav tako opažajo odrevenelost in mravljinčenje na teh področjih in izrazit občutek dolgočasnosti v nogah.

Kar se tiče samega bolečinskega sindroma, je zelo izrazit v obdobju poslabšanja.

Hitrost razvoja in diagnoze

Simptomi radikulomizne izemije se razlikujejo po stopnji razvoja. Najprej je mogoče razlikovati med apoplelektično različico poteka, ko se klinična slika razvije pred našimi očmi - le nekaj ur. Drugi tip pretoka je akuten, glavni simptomi pa se pojavijo v 48 urah po začetku bolezni. In končno, to je subakutni razvoj, ko se simptomi pojavijo v nekaj dneh.

Diagnostika ima nekaj težav, zato je za natančno diagnozo potrebno posvetovanje z drugimi strokovnjaki. In glavni pregled bo tukaj elektroneuromografija. Z lahkoto lahko ugotovite, kaj je povzročilo razvoj bolezni, kakšna je klinična slika v tem trenutku in kakšne so spremembe v nevronih.

Kirurško zdravljenje

Žal danes ni zdravila, ki bi lahko enkrat za vselej ozdravilo to bolezen, zato je v večini primerov treba uporabiti kirurški poseg.

Operacija se predvideva ob stalni bolečini. Hkrati naj bi trpela funkcija hrbtenice in takšna patologija ne bi smela biti konzervativno zdravljena od enega do dveh mesecev.

Tretji primer je ponovitev bolezni, tudi v primeru, ko je bila operacija opravljena pred tem. Tudi v tej skupini je mogoče pripisati poslabšanju nevroloških motenj.

Uporablja metode, kot so laminektomija, hemilaminktomija, delna resekcija enega ali obeh sosednjih robov lokov.

Pred operacijo se izvede obvezen rentgenski pregled, ki nam omogoča razumeti, katero metodo je treba uporabiti v tem primeru.

Vendar ima ta, tako kot vsaka druga operacija, svoje kontraindikacije, ki so lahko povezane tako s tveganjem med anestezijo kot tudi med operacijo in v pooperativnem obdobju. Zato je treba pred tem posvetovati z anesteziologom, nevrokirurgom in drugimi strokovnjaki.

Mimogrede, morda vas zanimajo tudi naslednji brezplačni materiali:

• Brezplačne knjige: "TOP 7 škodljivih vaj za jutranjo vadbo, ki se jih morate izogibati" | "6 pravil za učinkovito in varno raztezanje"
• Obnova kolenskih in kolčnih sklepov v primeru artroze - brezplačen videoposnetek webinarja, ki ga je vodil zdravnik gibalne terapije in športne medicine - Alexander Bonin
• Brezplačne lekcije pri zdravljenju bolečine v hrbtu pri certificiranem zdravniku za fizikalno terapijo. Ta zdravnik je razvil edinstven sistem izterjave za vse dele hrbtenice in je že pomagal več kot 2.000 strankam z različnimi težavami hrbta in vratu!
• Želite izvedeti, kako zdraviti bedarni živac? Nato preberite videoposnetek na tej povezavi.
• 10 bistvenih prehranskih sestavin za zdravo hrbtenico - v tem poročilu boste izvedeli, kakšna naj bo vaša dnevna prehrana, da boste vi in ​​vaša hrbtenica vedno v zdravem telesu in duhu. Zelo koristne informacije!
• Ali imate osteohondrozo? Potem priporočamo, da raziščete učinkovite metode zdravljenja ledvene, vratne in prsne osteohondroze brez zdravil.

Radiculomyelo-ischemia: vzroki, simptomi in zdravljenje

Radiculomijelo-ishemija je počasi progresivna patologija nevrološke narave, v kateri so prizadete hrbtenično-radikularne žile. Bolezen se lahko pojavi v katerem koli delu hrbtenice. Napredovanje patologije je počasno in od trenutka, ko se pojavijo prvi simptomi, dokler bolnik ne postane invalid, lahko traja od 12 do 20 let. V nekaterih primerih je napredovanje bolezni še posebej dolgo, nato pa 30 ali več let preide v stanje invalidnosti. Na samem začetku je težko opraviti pravilno diagnozo radiculomiesis ismia, zato ni neobičajno, da se bolnik že več let zdravi zaradi drugih bolezni in brez rezultatov, saj je diagnoza napačna. Bolezen se najpogosteje diagnosticira šele v trenutku, ko je že dovolj daleč.

Razlogi

Razlogi za razvoj radikulomiesischemia zdravniki ugotovili zelo dobro. Med njimi so predvsem bolezni srca in ožilja, ki vodijo v nastanek krvnih strdkov in vnetje žil. Zaradi tega hrbtenjača ne prejme dovolj krvi, doživlja stradanje s kisikom in prehranske pomanjkljivosti.

Drugi razlog je bolezen hrbtenice, ki je nagnjena k upočasnjenemu napredovanju z okvarjeno oskrbo hrbtenjače s krvjo. Če se med patologijo vpnejo žile, žile in arterije, se na tem ozadju zlahka pojavi radikulomijelo-ishemija.

V redkih primerih lahko patologija nastopi kot zaplet po operaciji hrbtenice. Ta pojav se najpogosteje pojavi, če so med manipulacijami zdravnikov nastale resne napake ali je bil odstranjen tumor, med katerim ni bilo mogoče ohraniti celovitosti žil, ki hranijo hrbtenjačo.

Simptomatologija

Na začetku patologije so simptomi zelo podobni tistemu, ki se pojavi, ko je koren živca, ki se konča s hrbtenjače, stisnjen. Vendar pa se postopoma, ko bolezen napreduje, pojavi običajna lokalizacija bolečine. Če se patologija pojavi v ledvenem delu hrbtenice, se pojavi bolečinski sindrom v nogah, presredku in anusu. Noge so se počutile "prešite". Bolečina v času poslabšanja je še posebej huda, v večini primerov neznosna.

Z lokalizacijo kršitve v vratni hrbtenici se bolečina razširi na zgornje okončine in začnejo čutiti mravljinčenje. Pri bolnikih nenavadnost in glavoboli posebne intenzivnosti nista redki.

Pri odpravljanju poslabšanja se stanje bolnika nekoliko izboljša, vendar le za kratek čas, po katerem se poslabšanje ponovi.

Bolezen je težko diagnosticirati in zahteva posvet s številnimi strokovnjaki. Za pojasnitev diagnoze je določena elektroneuromografija.

Zdravljenje

Zdravljenje patologije je mogoče le kirurško. Če je bolečina zelo močna in dolgotrajna, je predpisana operacija. Operacija se prikaže tudi, ko se bolečina prenaša s prizadetega območja.

Pred operacijo je obvezno opraviti popoln pregled pacienta, vključno z rentgenskimi žarki, s katerim se vzpostavi možnost uporabe določene metode med operacijo. To lahko storite na tri načine:

• laminektomija;
• hemilaminktomija;
• delna resekcija robov sosednjih vretenčnih lokov.

Kot vsaka druga operacija ima ta intervencija svoje kontraindikacije, zato se pred izvedbo določijo vsa možna tveganja za bolnika, povezana z anestezijo in krvavitvijo. Upoštevana je tudi sposobnost telesa, da si opomore od operacije. Če obstaja tveganje zapletov, zavrnejo kirurško zdravljenje.

Lahko se posvetujete s strokovnjaki tako, da se sestanete z operaterjem klicnega centra, pokličete telefonske številke, navedene na spletnem mestu. Klinika "NDC" je opremljena z najsodobnejšimi napravami za diagnostiko in zdravljenje številnih bolezni. Pridite v našo kliniko na Komendantsky Avenue in dobite popolno zdravstveno oskrbo po razumnih cenah.

Ishemični sindromi radikulomije.

Odvisno od začetka ishemije radikulomije, kliničnih manifestacij in hitrosti njihovega razvoja od trenutka manifestacije zapleta diskogene kompresije, so kompresijski vaskularni radikularni-medulla sindromi razdeljeni na arterijsko radikulomiolohemijo in vensko radikulomilopatijo.

Skrbno zbiranje anamneze omogoča, da se v vsakem primeru lokalno določi varianta diskogenskega bolečinskega sindroma, proti kateremu se je pojavila vaskularna katastrofa, prisotnost njenih predhodnikov, in verjetno tudi določanje ravni in lokalizacije diskogene kompresije. Ne smemo pozabiti, da se v 39,5% primerov radikulomiloza razvije na podlagi monoradnih sindromov kompresijske korenine, v 46,5% primerov na podlagi enostranskih biradičnih kompresij in v 14,0% primerov na podlagi dvostranske enostopenjske kompresije.

Klinični znaki kompresije korena L4, pred katerim je prišlo do žilne katastrofe, kažejo na prisotnost hernije medvretenčne ploščice LIII-LIV. Patologijo medvretenčne ploščice LIV-LV pred razvojem ishemije hrbtenične hrbtenice kaže klinična kompresija korena L5. Izolirano trpljenje korena S1 pred razvojem ishemične radikulomijelopatije omogoča, da sumimo na diskogeno kompresijo pri LV-SI poškodbi medvretenčnega diska.

Značilna je prisotnost kliničnih predhodnikov vaskularno-medularne katastrofe. Med njimi so epizode ekspanzije »običajnega« območja bolečine in parestezije na obeh nogah, v presredku ali v anusu, ki se pojavijo v ozadju predhodno prenesenih hiperalgičnih kriz. Bolniki se pritožujejo zaradi prehodnih senzoričnih motenj v nogah in presredku v obliki "hladnosti in otrplosti" ter "občutka vatnosti v nogah in otrplosti podplatov."

Predhodnik razvoja arterijske radikulomiloze so epizode šibkosti v nogah med hojo, intermitentna klavdikacija in prehodna disfunkcija medeničnega organa (po vrsti nujnega uriniranja), pred polnim razvojem klinične slike kompresijske radialne mišično-skeletne katastrofe.

Skrbno zbiranje anamneze pri bolnikih z vensko radikulomijo in ishemičnimi sindromi omogoča tudi identifikacijo značilnih kliničnih znakov pred nastankom tega zapleta diskogene kompresije. Brez izjeme vsi bolniki z vensko radiculomyely ischemia opazili povečano bolečino, kot tudi pojav motenj občutljivosti in šibkosti v nogah po termičnih fizikalnih postopkov. Pri polovici teh bolnikov je poleg teh znakov tudi krepitev in difuznost ponoči, kot tudi "občutek togosti in togosti v nogah" po prebujanju. Značilen predhodnik razvoja venske radikulomijelopatije je pojav blage disurične motnje in nestabilnosti pri hoji po uporabi toplotnih postopkov.

Bolezenski sindrom pri vseh bolnikih s kompresijsko vaskularno radikularno in sindromom v času njihovega prvega nastopa je izrazit. Po hiperalgični krizi in razvoju popolne klinične slike ishemične poškodbe se na različne načine spreminja dinamika bolečinskega sindroma in statično-dinamične motnje, povezane z njim. Za bolnike z ishemijo arterijskega radikulomije je značilno, da zmanjšajo resnost bolečinskega sindroma, vse do popolne odsotnosti bolečine po nastanku ishemične poškodbe. Ravno nasprotno, pri bolnikih z vensko radiculomyely ischemia, resnost bolečine sindrom poveča ali ne doživlja spremembe.

Glede na stopnjo razvoja arterijske radikulomiloze, apoplektiformna varianta poteka (z razvojem razvite klinične slike lezije v 2 urah od trenutka manifestacije), akutni tip seveda (z razvojem klinike medularne ishemije v 48 urah) in subakutni razvoj arterijskih radikalov, za katerega je značilna nastanek nevrološke patologije. od 48 ur do nekaj dni.

Tako so klinične manifestacije kompresijskih vaskularnih radikularno-medularnih sindromov odvisne od narave ishemije (arterijski ali venski razvoj), pa tudi od dolžine vzpenjajoče ishemične radikulomedularne lezije.

Diagnoza diskogene arterijske mieloischemia lumbalne odebelitve temelji na ugotavljanju simptomov ledvenega, sakralnega in pri nekaterih bolnikih, spodnjih prsnih segmentov hrbtenjače. Značilen simptom za bolnike v tej skupini je zmanjšanje resnosti ledvene bolečine z ohranjanjem izraženega simptoma Lasega z dveh strani. V klinični sliki prevladujejo motnje gibanja v obliki parapareze ali paraplegije, redkejše motnje gibanja prevladujejo v eni nogi. Gibne motnje v spodnjih okončinah se pojavljajo kot mešana paraliza ali pareza. V akutnem obdobju je hipotrofija in hipotonija mišic. Glede na to se znaki trpljenja in centralni motonevroni ugotavljajo pri 55,6% bolnikov, kar se kaže v širitvi refleksogenih območij in hiperrefleksnem odzivu. Večina (77,8%) bolnikov je opazila izginotje srednjih in spodnjih trebušnih refleksov; pri tretjini bolnikov (33,3%) - pojava patoloških znakov stop in stopala. Motnje bolečine in temperaturne občutljivosti so v naravi različne stopnje hipoestezije, pogosto prevodne, manj pogosto - segmentne, vendar so opažene pri vseh bolnikih. Bolezni sklepov in mišic v prstih so pri tem sindromu manj pogosti - le pri 11,1% bolnikov. Pogosteje (pri 77,8% bolnikov) obstajajo velike motnje v delovanju medeničnih organov po vrsti zadrževanja urina in blata. V zgodovini teh istih bolnikov so bile praviloma zabeležene prehodne nujne zahteve.

Slika 8. Motnje občutljivosti v sindromu naraščajoče radikulomije ledvene širitve.

Ne smemo pozabiti na možnost akutne ishemije kaudalnih delitev hrbtenjače (v območju stožca in epikusa) zaradi kompresije dodatne radikulomeduralne arterije Depro-Gotteron, ki vodi do stožca hrbtenjače, ki ga spremljajo peti ledveni ali prvi sakralni koreni. Glavno vrsto prekrvitve stožca hrbtenjače skozi spodnjo dodatno radikulomedularno arterijo najdemo le pri 9% bolnikov. Vendar pa lahko njegova kompresija povzroči nekaj segmentov segmenta kaudalnega infarkta hrbtenjače. Simptomi možganske kapi se zelo hitro razvijejo v ozadju hudega poslabšanja radikularne bolečine.

Arterijska mieloishemija stožca in epikonusa se preveri na podlagi akutne, po hiperalgični krizi, bruto motoričnega in občutljivega prolapsa spodnjih okončin in presredka, ki ga spremlja disfunkcija medeničnega organa, kar kaže na ishemično lezijo spodnjega dela ledvenega in križnega segmenta. Za ta sindrom je značilno oslabljeno ali popolno izginotje bolečine v hrbtu in statičnih motenj. Motnje gibanja v obliki spodnje globoke parapareze, najbolj izrazite v stopalih, so simetrične. Odsotnost Ahilovih in plantarnih refleksov je opažena pri vseh bolnikih. Hkrati se pogosto (pri 43,8% bolnikov) zabeleži povečanje refleksov kolena s širitvijo refleksogenih območij. Pogosto se zmanjšajo refleksi cremasterja do izginotja. Pri večini bolnikov (62,5%) je razvoj motoričnih padavin posledica epizod mielogene intermitentne klavdikacije. Občutljive okvare so dvostransko simetrične z zgornjim nivojem na dermatu L5 z izrazito povečano resnostjo od hipestezije na stegnih, nogah in stopalih do anestezije v sakralnih segmentih. Delovanje medeničnih organov trpi pri vseh bolnikih v tej skupini. Hkrati se pogosteje (v 68,8% primerov) opazi akutna retencija urina in blata, nujno uriniranje za uriniranje - pri 31,2% bolnikov. Pogoste manifestacije arterijske ishemije in epikoneja hrbtenjače so trofične motnje v obliki hiperkeratoze in pastoznih stopal. S

Slika 9. Senzorične okvare v stožcu in epikoneju sindroma radikomloehemije.

Med ishemijo epikonusa (lezija segmentov L4-S2) je pareza prisotna v obeh proksimalnih in distalnih mišičnih skupinah, motorične motnje pa prevladujejo nad občutljivimi padavinami.

Klinični znaki sindroma arterijske ishemije stožca hrbtenjače (lezije treh spodnjih križnih segmentov) se razlikujejo od prejšnjega sindroma v odsotnosti motoričnih motenj (paraliza) v spodnjih okončinah in v simetrični omejitvi območja disociiranih senzoričnih motenj v presredku s prisotnostjo anogenitalnih parestezij. Akutno se pojavijo disfunkcija medeničnih organov po vrsti akutne retencije urina in prisotnost značilnih motenj občutljivosti. Pri pregledu bolnikov je razvidna varnost Ahilovih in plantarnih refleksov.

Diagnostika diskogene venske lumbosakralne mielopatije temelji na identifikaciji bolnikov z nižjo globoko flacidno paraparezo (pred pleggijo) in paraanestezijo vseh vrst občutljivosti iz segmenta L1, prisotnosti disfunkcije medeničnih organov v obliki zadrževanja urina in iztrebkov ter motenj v tkivni trofiji. Motnje gibanja v nogah spremljajo difuzna hipotrofija mišic nog in zadnjice, depresija kolena, Ahilovi in ​​plantarni refleksi. Za ta sindrom je značilna prisotnost občutljive ataksije v zgodovini, pred razvojem velikih motenj gibanja. Po razvoju globoke paraparesis - kršitev sklepnih in mišičnih občutek na ravni gležnja ali kolenskih sklepov.

Postopen razvoj diskogenega nižjega flacidnega parapareze (z distalno paraplegijo), ohranjanje bolečine, simetrične senzorične motnje v obliki hipoestezije v nogah z zgornjim nivojem L4 in anestezija v anogenitalni coni ter prisotnost medeničnih motenj so merila za preverjanje venske mielopatije epikonusa in hrbtenice..

Tako je prisotnost grobih medularnih simptomov, ki jih povzroča diskogena kompresija na daljavo, nevarnost nepopravljivih motenj gibanja, občutljivost in delovanje medeničnih organov kažejo na fazo grobe klinične dekompenzacije bolezni in zahtevajo nujne kirurške ukrepe za preprečevanje invalidnosti bolnikov.

Načela kirurškega zdravljenja

Indikacije za operacijo za zaplete diskogene kompresije na lumbalni ravni so:

- prisotnost vztrajnega diskogenskega bolečinskega sindroma s kršitvijo statike in biomehanike hrbtenice, ki ni primerna za konzervativno zdravljenje 1 do 2 meseca po nastanku zadnjega poslabšanja bolezni;

- prisotnost diskogene radikuloiscemije in / ali radikulomijeloizmije, kompresijskega sindroma konj;

- ponavljajočega se bolezenskega sindroma ali poslabšanja nevroloških motenj po predhodni operaciji.

Najpogostejša od vseh metod kirurškega zdravljenja sindroma diskogene bolečine ledvene osteohondroze je posteriorna dekompresijska operacija, ki se razlikuje po količini kirurškega dostopa. Te vključujejo:

1) laminektomija - odstranitev hernije diska z resekcijo ročice ledvenega vretenca;

2) hemilaminktomija - odstranitev polovice vertebralnega loka na eni strani;

3) interlaminarni (po J.Loveu) ali transligamoznem dostopu - odstranitev hernije diska skozi vrzel med rokama sosednjih vretenc po odstranitvi rumene vezi (flavektomija);

4) podaljšan interlaminarni (transligamentozni) dostop z arktomijo - delno resekcijo enega ali obeh sosednjih robov lokov.

Med navedenimi dostopi do mikrokirurških so navedeni translagamentalni (interlaminarni) in razširjeni transligamentni dostop z arktomijo. Le v izjemnih primerih (stenoza hrbteničnega kanala, ponovitev hernije diska, velika dvonivojska diskusna hernija v kombinaciji s stenozo itd.) Lahko hemilaminktomijo pripišemo mikrokirurškim pristopom.

Analiza izidov kirurških posegov, pa tudi zbrane izkušnje pred- in intraoperativne diagnostike, nam omogočajo napovedovanje značilnosti kirurškega dostopa, operativne opreme in mikrokirurških manipulacij ter tehnik glede na naravo hernijskega izboklina, njegovo lokalizacijo in stopnjo nevronske kompresije. Na tej osnovi se oblikujejo indikacije za diferencirano izbiro kirurškega dostopa.

Kirurški poseg za odpravo diskogene kompresije se izvaja iz zadnjega dostopa pod splošno večkomponentno anestezijo s trahealno intubacijo, najpogosteje v položaju pacienta na "zdravi" strani z nogami, ki vodijo v želodec ali na želodec z uporabo posebnih oblog. Položaj bolnika na operacijski mizi zagotavlja, da je razdalja med spinalnimi procesi in loki sosednjih vretenc maksimalna, kar omogoča, da se v 24,4% primerov popolnoma izognemo resekciji roba vretenca in omejimo le na izrezovanje rumenega ligamenta. Poleg tega ta položaj zagotavlja dekompresijo ledvenega epiduralnega venskega pleksusa, ki bistveno zmanjšuje intraoperativno izgubo krvi. Operacije se izvajajo z uporabo mikrokirurških tehnik, ki se zagotavljajo z uporabo binokularne lupine ali operacijskega mikroskopa, kot tudi z uporabo mikroobdelkov, ki omogočajo minimalno poškodbo mehkih tkiv in struktur kosti.

Obvezen pogoj je izvedba predoperativne radiološke oznake. Oznaka se izvaja v rentgenskem prostoru v položaju, ki ustreza polaganju pacienta na operacijski mizi. Po palpacijskem določanju želene medvratne vrzeli in vbrizgavanju injekcijske igle v interspinous ligament, se na sprednjih in stranskih projekcijah vzamejo rentgenski vzorci. Po preverjanju pravilnosti izbranega nivoja se lokacija igle za označevanje podvoji tako, da se na kožo pacienta identificirajo mejne točke z 2% raztopino briljantno zelene barve. Uporabljeni mejniki so “fiksirani” z nanosom 3% raztopine joda na kožo.

Pri srednjih in paramedijskih kilah se vzdolž sredinske črte opravi 3-5 cm razrez kože s pokritostjo dveh spinoznih procesov, v posterolateralni in foraminalni kili pa se zarez premakne 2-3 cm stransko proti srednji črti. Aponevroza se razreže 1 cm stransko od črte kožne incizije v obliki predpasnika z osnovo za spinozni proces. Po subperiostalni disekciji se paravertebralne mišice umaknejo z mikrodisperzijo, pri čemer intersticijsko vrzel od interpinalnega ligamenta izpostavimo sklepnim procesom med kili medialne lokalizacije. Pri lateralnih kilah so nujno izpostavljeni sklepni procesi, ki skupaj z medzglobnim delom rumene vezi tvorijo posteriorno steno intervertebralnega foramena.

Ob upoštevanju mikrokirurške anatomije hrbteničnega kanala in nastajajočih prostorskih razmerij hernija medvretenčnih plošč z nevrovaskularnim kompleksom je obseg kirurške dekompresije in manipulacij drugačen.

Pri izbiri kostno-ligamentnega resekcijskega volumna med dostopom do kile medvretenčnih ploščic so trenutno najpogosteje uporabljena priporočila K.Ya. Oglezneva in sodelavci (1994), ki temeljijo na mikrokirurški anatomiji vretenčnih in radikularnih kanalov ter na prostorskih povezavah sten hrbteničnega kanala in nevrovaskularnih struktur.

Slika 1. Obseg dekompresije osteo-ligamentnih struktur v srednjih kilah: največja odstranitev rumenega ligamenta do sklepnih procesov, resekcija sosednjih robov kaudalnega in lobanjskega loka do njihovih središč.

Pri kilah paramedičnega diska je hrbtenična korenina stisnjena v predelu radikularno-duralnega kota medialne površine duralne vrečke, radikularnih in vzdolžnih epiduralnih žil. V tem primeru je treba izvesti maksimalno odstranitev rumenega ligamenta, »visoko« obrobno resekcijo ½ kranialnega loka, zlasti na področju prehoda v sklepni proces. Vlečenje hrbtenične korenine se začne od sklepnega procesa medialno navzdol, postopoma se prestavlja na radikularno-duralni kot, pazljivo pri manipuliranju "radikularne manšete" in "kotnega venskega pleksusa". Oba vzdolžna žila sta skupaj s korenino hrbtenice medialno odmaknjena.

Slika 2. Obseg dekompresije osteo-ligamentnih struktur v srednje-lateralnih kilah: največja odstranitev rumenega ligamenta, »visoka« obrobna resekcija lobanjskega loka, zlasti na področju prehoda v sklepni proces.

Pri posteriorni lateralni kili pride do kompresije hrbtenične korenine in dela ganglija na vhodu v medvretenčni foramen. Poleg tega se stisne del radikularnih in posteriornih vzdolžnih žil. V teh primerih se izvede popolna odstranitev rumenega ligamenta v intersticijski vrzeli in v predelu vhoda v medvretenčni foramen, resekcija spodnjega roba lobanjskega loka s sprostitvijo radikularno-duralnega kota. Vlečenje hrbtenice se začne v predelu radikularne manšete, postopoma se premika v medvretenčni foramen, premakne medialno in navzdol hrbtenično korenino in obe vzdolžni veni.

Glavna faza odstranitve foraminalne kile je ekspanzija medvretenčnega foramena, njegove zadnje stene. V ta namen se izvede popolna odstranitev rumenega ligamenta, vključno s foraminalnim delom, resekcijo spodnjega roba lobanjskega loka, resekcijo spodnjega sklepnega procesa kranialnega vretenca. Pri manipulaciji ganglija (pritrjenega z vlaknastimi vrvmi na zadnjo površino luknje), posteriornih radikularnih žil in arterij, ki ležijo na sprednji strani hrbtnega ganglija, je treba paziti.

Slika 3. Obseg dekompresije osteo-ligamentnih struktur v posteriorno-lateralnih kilah: popolna odstranitev rumenega ligamenta v intersticijski vrzeli in v območju vhoda v medvretenčni foramen in resekcija spodnjega roba lobanjskega loka pred vizualizacijo radikularnega duralnega kota.

Slika 4. Obseg dekompresije osteo-ligamentnih struktur pri foramineralnih kilah - popolna odstranitev rumenega ligamenta, vključno s foraminalnim delom z resekcijo spodnjega roba lobanjskega loka in spodnjim sklepnim procesom prekrivnega vretenca.

Kombinacija kompresije hrbtenične korenine in ganglija v spinalnem kanskem hernijnem medvretenčnem disku in v medvretenčnem foramenu zahteva ustrezen dostop do intersticijske vrzeli in medvretenčnega foramena. Operacija se izvede z medianim interlaminarnim dostopom s široko resekcijo sosednjih robov lokov, popolno izrezovanje rumene vezi in zadostno količino foraminotomije.

Po končanem dostopu se opravijo manipulacije na disku z obvezno zaščito z lopatico nevrovaskularnih struktur. V primerih odstranitve celo velikih sekvestrov in dekompresije nevrovaskularnih struktur je priporočljiva revizija diskaste votline.

Možnosti uporabe endovideo monitoringa v kirurgiji kile ledvenih medvretenčnih diskov.

Možnosti in učinkovitost mikrokirurških posegov se močno povečajo v primeru uporabe intraoperativnega endovideo nadzora.

Dolgoročni rezultati kirurških posegov za hernijacijo ledvenih medvretenčnih ploščic kažejo na nezadovoljive rezultate v 28,3-53% primerov.

Poskusi nevrokirur, da bi zmanjšali invazivnost diskektomije, število intraoperativnih in pooperativnih zapletov ter število ponovitev bolezni, so prispevali k uvedbi video-endoskopskih tehnik za optimizacijo poteka operacije. Velika večina teh tehnik vključuje perkutano perkutano endometrijo: perkutano endoskopsko discektomijo, transforaminalno endoskopsko mikrodiscektomijo, laparoskopsko discektomijo s transperitonealno in retroperitonealno metodo.

Kompleksnost punkcijske perkutane hrbtenične endoskopije, omejevanje indikacij, diagnostične in manipulativne sposobnosti ter zelo širok spekter kontraindikacij in visok odstotek zapletov ni omogočil široke uporabe punktirne metode v klinični praksi.

Intraoperativna video endoskopija, ki se izvaja v odprti mikrodiscektomiji, ki bistveno izboljša vizualizacijo rane, ki ni dostopna za pregled z mikroskopom ali binokularnim lupo, postaja vse pomembnejša.

Znano je, da ponovitev bolečinskega sindroma in nevroloških motenj prispeva k:

1) pretirano, dolgotrajno vlečenje duralne vrečke in korenin v pogojih težke vizualizacije in diferenciacije anatomskih struktur v kirurški rani;

2) poškodbe epiduralnih žil, ki so v podobnem položaju zelo pogoste, sledi krvavitev;

3) iskanje, koagulacija ali tamponada predvidenega območja lokacije vira krvavitve, ki se pogosto izvaja slepo.

Vsi ti dejavniki so tako ali drugače povezani z neustrezno vizualizacijo globokih in daleč od vedno dostopnega neposrednega pregleda anatomskih struktur, katerih topografski odnosi se zaradi prisotnosti stisnjenih patoloških tvorb spremenijo.

Tako so nezadovoljivi rezultati operacije pogosto posledica tehničnih napak, povezanih s pomanjkanjem ustreznega vizualnega nadzora v najbolj kritičnih fazah posega.

Od leta 1996 na kliniki za nevrokirurgijo Ruske vojaške medicinske akademije odstranjujejo kile medvretenčnih plošč z intraoperativnim endoskopskim video nadzorom s pomočjo trdih endoskopov, ki jih proizvaja Karl Storz (Nemčija) z dolžino 18 cm, premerom 4 mm in zornimi koti 00, 300 in 700.

Intraoperativni endoskopski video nadzor pri diskektomiji se izvaja po naslednji metodi, razviti v kliniki.

Po fenestraciji medvretenčnega prostora, resekciji robov lokov ali hemilaminktomiji se konec cevi togega endoskopa pripelje na razdaljo 10-15 mm do območja predvidene lokalizacije diska. Izvedite najmanjšo (do 3-5 mm) vlečno silo duralne vrečke, da boste lahko vizualizirali razpokani epiduralni prostor in identificirali stisnjeno hrbtenico z endoskopom. Ta stopnja video endoskopije je bila zelo pomembna, saj določa nadaljnji potek operacije. Z uporabo video endoskopije na začetni stopnji intervencije je mogoče vizualizirati stisnjeno in deformirano korenino, da bi razlikovali okolna tkiva (epiduralna fibroza, krčne žile, ohlapno zasegli ali varjeni na okoliške strukture, sekvestracijo in stopnjo njene migracije v subglotični, epiduralni ali subduralni prostor, naravo duralne vrečke., njegove celovitosti in prisotnosti likerjev). Z uporabo video endoskopije je že v začetni fazi operacije mogoče jasno vizualizirati razmerje med kilo diskom in hrbtenico ter zavrniti neupravičeno širitev dostopa.

Slika 5a prikazuje rezultate intraoperativne video endoskopije po odstranitvi sekvestrirane kile LIV-LV intervertebralnega diska na levi v začetni fazi intervencije: po minimalni vleki duralne vrečke (3) proti srednji črti se vizualizira sekvestrirani medvertebralni disk, ki prosto plava v epiduralnem prostoru. (1), stisnite in potisnite nazaj hrbtenico L5 (2).

Slika 5. Endovideo spremljanje v procesu odstranjevanja sekvestrirane kile LIV-LV medvretenčnega diska na levi. 1 - diskestni sekvestrum, ki prosto leži v epiduralnem prostoru; 2 - L5 hrbtenica; 3 - dura mater; 4 - radikularna arterija; 5 - radikularna vena; 6 - navijalo. Črna puščica (d) označuje smer zapiranja trakcije.

Tehnične značilnosti togega endoskopa (premer 4 mm, dolžina 18 cm, intenzivna "hladna" razsvetljava, učinek endomikroskopije, možnost lateralne vizualizacije zaradi 30- in 70-stopinjske smeri opazovanja), skupaj z dinamičnostjo in poli projekcijo študije, omogočajo kvalitativni pregled območja posega brez zoženje kota operativnega delovanja z minimalno vleko duralne vrečke in korenin.

Ustrezno moč in minimalno trajanje duralne vrečke in še posebej korenin, hitro in pravilno orientacijo v topografsko-anatomskih razmerjih v rani in kirurški korekciji (popolna disekktomija in učinkovita hemostaza) je treba obravnavati kot enega najpomembnejših dejavnikov pri preprečevanju pooperativnih nevroloških motenj. Navsezadnje so napake pri ocenjevanju topografsko-anatomskih razmerij v rani polne dejstva, da kila medvretenčnega diska ni vedno zaznana.

Prekomerno in dolgotrajno vlečenje korenin v pogojih neustrezne vizualizacije nevroanatomskih struktur s tradicionalno disekktomijo, ki se izvaja brez uporabe intraoperativne video endoskopije, praviloma prispeva k razvoju občutljivih radikularnih motenj v pooperativnem obdobju.

Če se vrnemo k opisu tehnike video endoskopije, je treba opozoriti, da se nadaljnje manipulacije izvajajo v pogojih endoskopskega videonadzora, ki v vseh primerih omogoča objektivno oceno narave in velikosti štrlečega diska, njegovega odnosa do duralne vrečke, korena in njegovih žil. Učinek endomikroskopije zagotavlja pravočasno vizualizacijo in ohranjanje epiduralnih žil, radikularnih in radikulomedularnih žil, ki so pogosto vir intraoperativne krvavitve in nevrološkega pomanjkanja, ki se pojavi zaradi kršitve cerebralne cirkulacije hrbtenice.

Posebej pomembna je natančna intraoperativna določitev razmerja med kilo medvretenčne plošče, duralno vrečko in korenom s svojimi žilami ter žilami epiduralnega prostora. Navsezadnje se pri bolnikih z disko- geničnimi radikulomi in ishemičnimi motnjami, katerih zdravljenje je vedno resen problem, pogosto opravi kirurški poseg.

Med revizijo v začetni fazi intervencije pri odstranjevanju sekvestrirane LIV-LV medvretenčne diskusne hernije na levi, zaradi poli projekcije z endoskopijo, se rana diferencira (sl. 5 b, c, d): sekvestracija diska (1), potisnjena nazaj do korena L5 (2) ), radikularno arterijo (4), ki se nahaja na anterolateralni površini radikularne vagine, bolj polnokrvno temno češnjevo korenasto veno (5), ki spremlja koren vzdolž posteriorne medialne površine in rob duralne vrečke stisnjen z navijalcem (3).

Dodatna intraoperativna poškodba epiduralnih žil, pa tudi radikularnih in radikulomedularnih žil, je preobremenjena s poslabšanjem ishemičnih motenj. Uporaba endovideo nadzora vam omogoča, da preprečite tako zelo resne zaplete.

Nastanek pooperativnih epiduralnih hematomov je poln razvoja epiduralnega vlaknastega procesa ali tako imenovanega cicatricial-adherent epiduritisa, ki je vzrok trajnega bolečinskega sindroma z nevrološkimi motnjami in razlog za ponavljajoče, pogosto neuspešne kirurške posege.

Poudariti je treba, da uporaba video endoskopije omogoča razlikovanje radikularnih arterij, ki se običajno nahajajo na anterolateralni, lateralni in posteriorni površini radikularne vagine, od žil, ki spremljajo koren ob zadnji medialni površini njegove vagine.

Pri krvavitvi iz nedostopnih za neposredni pregled epiduralnih žil je temeljnega pomena, da se izvaja njihova selektivna koagulacija pod video endoskopskim nadzorom, ki pomaga preprečevati iatrogeno termično poškodbo duralne vrečke, korenin hrbtenjače, kot tudi radikularnih in radikulomedularnih arterij.

Video endoskopija je še posebej pomembna v fazah disekcije posteriorne vzdolžne vezi in discektomije, s čimer pomaga zaščititi trdno tkivo in korenine pred iatrogeno škodo.

Poleg tega je uporaba konchotomov in žlic za odstranitev medvretenčne plošče povezana s tako nevarnimi tehnikami, kot so oprijemanje in vlečenje, kot tudi odrezovanje drobcev hrustančnega tkiva z rotacijskimi in vzajemnimi gibi, od katerih je vsaka brez poškodb pomembnih anatomskih struktur. Med operacijo je treba z neprekinjenim video endoskopskim nadzorom zapreti, vleči in odstraniti sekvenco medvretenčnega diska, s čimer se izognemo nevarnim zapletom.

Ena najpomembnejših stopenj intraoperativne video endoskopije je študija medvretenčnega prostora, katerega shema je prikazana na sliki 6.

Slika 6. Diagram endoskopskega pregleda medvretenčnega prostora v procesu hernije diska. Endoskop smo vstavili skozi luknjo v posteriorni vzdolžni ligament v medvretenčno vrzel, s katero smo ocenili kakovost discektomije (M. Apuzzo et al., 1977).

Po zaključku disekktomije se izvede zunanji panoramski pregled medvretenčnega prostora, da se endoskop pravilno orientira in prosto vstavi distalni konec njegove cevi v okvaro, ki nastane v posteriorni vzdolžni vezi. Zagotavljanje pravilne osi opazovanja, pod stalnim vizualnim nadzorom, se endoskop vstavi v medvretenčni prostor do globine 3-15 mm, kar omogoča ocenjevanje kakovosti kiretaže in učinkovitosti hemostaze ter izključuje možnost zapuščanja sekuratorjev. Študija medvretenčnega prostora je naslednja.

Najprej se izvede notranji panoramski pregled za prisotnost nemotenih sekvesterjev in nadaljnje krvavitve. Nato se z vrtenjem okoli lastne osi, vzajemnim in lateralnim premikanjem distalnega konca endoskopa, sprednji odseki votline vidno pregledajo z notranje površine vlaknastega obroča z ostanki tkiva plošče. Po tem obračanje endoskopa v območju od 12 do 6 ur na eni strani proti in na drugi strani v smeri urinega kazalca, zaporedoma vizualiziramo preklopne plošče sosednjih vretenc, da bi izključili njihovo mehansko iatrogeno poškodbo in krvavitev iz kostnega tkiva vretenčnih teles. Zadnji korak je pregledati spodnje nadstropje medvretenčnega prostora po predhodni aspiraciji hemoragične vsebine.

Kvaliteto kiretaže med video endoskopskim nadzorom določimo najprej z odsotnostjo prosto ležečih in premikajočih se komaj fiksnih fragmentov medvretenčnega diska, ki se nagibajo k migraciji v medvretenčnem prostoru in zunaj njenih meja. Izogibati se je treba prekomernemu odstranjevanju medvretenčne plošče, saj to prispeva k ponovni vzpostavitvi bolečine in pojavu kontralateralnih nevroloških simptomov. Zaradi uporabe video endoskopije se takšnim zapletom lahko izognemo.

Poleg tega je treba pri izvajanju endovideo nadzora medvretenčnega prostora vedno paziti na varnost končnih plošč. Dejansko, prekomerna aktivnost med kiretažo praviloma povzroči njihovo poškodbo, kar dokazuje značilen endoskopski simptom "celične celice in krvavitve" sten intervertebralnega prostora, ki ga tvori zaključna plošča sosednjih vretenc.

Primer video endoskopske študije medvretenčnega prostora po odstranitvi hernije diska je prikazan na sliki 7.

Slika 7. Endovideo spremljanje v končni fazi odstranitve medvertebralne diskretne kile LIV-LV: natančen pregled subglotičnega prostora (a) in medvretenčnega prostora (b, c, d). 1 - zadnja površina zgornje tretjine telesa vretenca LV; 2 - robovi secirane posteriorne vzdolžne vezi; 3 - neprekinjeni sekvesterji medvretenčnih plošč; 4 - medvretenčni prostor; 5 - ležeči del zgornje sprednje plošče telesa vretenca LV, poškodovan zaradi neustreznega delovanja kirurga pri odstranjevanju diska; 6 - ohranjanje celovitosti sosednjih posteriornih plošč LIV-LV vretenc; 7 - območje okvare zgornje zapiralne plošče LV vretenca; 8 - notranja površina vlaknastega obroča s tesno pritrjenimi ostanki tkiva intervertebralnega diska. Črne puščice (a) označujejo smer pregleda subglotičnega prostora.

Metodična video endoskopija medvretenčnega prostora omogoča identifikacijo in odstranitev preostalih sekvesterjev, prav tako pa tudi pravočasno ugotavljanje iatrogene poškodbe končne ploskve sosednjih vretenc in oceno učinkovitosti hemostaze.

V zaključni fazi operacije je potrebno izvesti video endoskopsko spremljanje subglotičnega prostora, da bi identificirali sekvesterje uničenega medvretenčnega diska, ki so se selile pod posteriorno vzdolžno vezavo (sl. 8).

Slika 8. Diagram endoskopskega pregleda subglotičnega prostora med odstranitvijo sekvestrirane hernije medvretenčnega diska (Scherbuk Yu.A., 2000).

Opustitev subglotičnega sekvestracije neizogibno vodi v ponovitev bolečine in nevroloških motenj. Ustrezen pregled subglotičnega prostora je možen le zaradi bočnega in retrogradnega slikanja, ki ga zagotavljajo endoskopi z vidnimi koti 300 in 700. Slika 9 prikazuje stopnjo video endoskopske študije subglotičnega prostora, ki se izvaja na naslednji način. Pri panoramskem pregledu okvare, ki je nastala v posteriorni vzdolžni vezi (slika 9a), je pozornost posvečena stopnji zevanja subglotičnega prostora.

Slika 9. Endovidomonitorizacija subglotičnega prostora v procesu odstranjevanja sekvestrirane hernije medvertebralnega diska: panoramski (a, b, c) in udarni (d) pregled. 1 - medvretenčni prostor po odstranitvi hernije diska; 2 - dura mater; 3 - navijalo; 4 - posteriorni vzdolžni ligament; 5 - sekvestracija, ki prosto leži v subglotičnem prostoru. Puščice (b, c, d) označujejo subglotični prostor.

Z zagotovitvijo njegove prisotnosti, pod stalnim vizualnim nadzorom, se endoskop vnese v ta prostor na razdalji 3-5 mm in na zaslonu monitorja se prikaže zevajoča razpokana votlina (slika 9b, c). V procesu ciljne preiskave subglotičnega prostora z uporabo endoskopov z vidnim kotom 0 °, 30 ° in 70 °, se izločijo preostali sekvesterji, ki so se tam preselili (slika 9, d). Na koncu operacije se z endoskopskim videom zabeleži izločitev kompresije hrbtenice in duralne vrečke ter obnova njihovih normalnih topografsko-anatomskih razmerij.

Primerjava rezultatov zdravljenja bolnikov z diskogenim lumbalno-križnim radikulitisom, ki so delovali brez uporabe intraoperativne video endoskopije in z njeno pomočjo, potrjuje prednost slednje metode, ki omogoča zmanjšanje števila recidivov skoraj 3-krat s 11,2% na 2,9%. Najpomembnejši pri preprečevanju ponovitve kile na isti ravni je izvajanje intraoperativne nukleoskopije. Uporaba endovomonitoringa med ponovljenimi operacijami zmanjšuje tveganje za iatrogeno poškodbo nevrovaskularnih struktur in omogoča identifikacijo in odpravo vzrokov za ponovitev nevroloških motenj, ne da bi pri tem uporabili nerazumno širitev operativnega dostopa.

Tako intraoperativni endovomonitoring najprej objektivizira topografsko-anatomsko razmerje kile medvretenčnega diska, duralne vrečke, korenin hrbtenjače in njihovih žil pred in po discektomiji; drugič, prispeva k izbiri ustrezne metode odstranjevanja hernije diska; tretjič, omogoča vizualizacijo zaključne ploskve sosednjih vretenc, popolnost in kakovost kiretaže, prisotnost preostalih sekvesterjev, kot tudi učinkovitost hemostaze v medvretenčnem prostoru pri nukleoskopiji. Te prednosti določajo pomembno izboljšanje funkcionalnih rezultatov kirurškega zdravljenja bolnikov z herniacijo lumbalnih medvretenčnih ploščic.

Načela diferencirane izbire dostopa pri kirurškem zdravljenju kile ledvenega medvretenčnega diska.

Sedanji trend v razvoju nevrokirurgije je uvedba minimalno invazivnih metod diagnostike in zdravljenja v prakso, kar je neizogibno vplivalo na problem diagnoze sevanja in nevrokirurškega zdravljenja kile lumbosakralnih diskov hrbtenice. Vendar pa je na poti k reševanju tega problema veliko problemov, povezanih z diagnostičnim algoritmom za diskogeno kompresijo in izbiro ene ali druge metode kirurškega zdravljenja.

Resnost kliničnih manifestacij diskogene nevro-žilne kompresije (faza kliničnega poteka diskogenske kompresije) je temeljno načelo pri izbiri optimalne količine sevalnega pregleda in kirurškega zdravljenja te kategorije bolnikov.

V tem primeru izbira optimalnega preoperativnega preiskovalnega algoritma temelji na kombinaciji načel minimalne invazivnosti in maksimalne informativnosti diagnostičnih študij, ki zagotavljajo natančnost predoperativnega načrtovanja.

Minimalno invazivna kirurška intervencija pa ne more biti nezdružljiva z načelom kirurške dostopnosti in radikalizma. A.N. Brekhov (2001), ki povzema izkušnje nevrokirurškega zdravljenja ledvenega diska z uporabo minimalno invazivnih in endoskopskih tehnologij, meni, da se hkrati z zmanjšanjem travme kirurškega posega v zvezi s kožo, fascijo in mišicami močno poveča poškodba hrbteničnih struktur in zmanjša ustrezna radikalizacija izločanja vseh komponent hrbteničnega konflikta.. Zato so odprte nevrokirurške intervencije še vedno najpogostejše zdravljenje diskogenskih bolečinskih sindromov.

Hkrati je pogostost ponavljajočih se operacij s ponovitvami nevroloških sindromov ledvene osteohondroze še vedno visoka in dosega 25%. Nezadovoljivi dolgoročni rezultati kirurških posegov za kile ledvenega medvretenčnega diska so opaženi v 28,3% -53% primerov. Visoka stopnja ponovnega pojava bolezni in znaten delež nezadovoljivih rezultatov kirurškega zdravljenja v dolgotrajnem obdobju sta posledica napak v predoperativnem načrtovanju, vključno z zanemarjanjem stopnje nevroloških motenj in rezultatov nevroloških posnetkov morfoloških kompresijskih substratov in posledično neustrezne izbire kirurškega dostopa, pa tudi sorodnih okoliščine tehničnih napak v dekompresiji nevrovaskularnih struktur.

Podatki o nevrološki diagnozi (lokalna diagnoza lezije in določitev faze kliničnega poteka diskogene kompresije) so v kombinaciji z rezultati sevanja, ki so rezultat predoperativnega načrtovanja, katerih glavni namen je razlikovanje najbolj optimalnega mikrokirurškega dostopa.

Naša študija je pokazala, da je pri bolnikih, ki so bili prvotno operirani brez uporabe endovideo nadzora, v 11,2% primerov opazili ponovitev bolezni, ki je zahtevala ponavljajoče se kirurško zdravljenje. Hkrati je bila ponovna kirurgija predhodno operiranega intervertebralnega diska (39,6%), epiduritisa z adhezivnim odrezkom (epiduralna in periradikularna fibroza) na ravni predhodno izvedenega kirurškega posega (18,9%) in stopnja napake (9,4%). veliko število bolnikov (67,9%).

Analiza vzrokov za ponovitev bolezni je pokazala, da obnova bolečin in nevrološke motnje prispevajo k:

1) neustrezno odstranjevanje uničenega dela diska iz medvretenčnega prostora in / ali subglotičnega prostora;

2) pretirano, dolgotrajno vlečenje duralne vrečke in korenin v pogojih težke vizualizacije in diferenciacije anatomskih struktur v kirurški rani;

3) poškodbe epiduralnih žil, ki so v podobnem položaju zelo pogoste, čemur sledi krvavitev;

4) iskanje, koagulacija ali tamponada predvidenega območja vira krvavitve, ki se pogosto izvaja slepo;

5) domnevno zavrnitev rentgenske oznake intervencijske ravni ali izvedba označevanja, s čimer se krši kontrolna metoda.

Tako so glavni vzroki za recidiv diskogenske kompresije povezani s prekomerno kirurško manipulacijsko travmo med operacijami, zaradi neustrezne vizualizacije globoko lociranih in ne vedno razpoložljivih neposrednih preiskav anatomskih struktur, katerih topografski odnosi se zaradi prisotnosti stisnjenih patoloških formacij spremenijo.

Eden od načinov za izboljšanje učinkovitosti nevrokirurškega zdravljenja diskogenih bolečinskih sindromov je diferenciran pristop k izbiri operativnega dostopa, ki temelji na skrbnem predoperativnem načrtovanju, ter izboljšanje intraoperativne diagnoze, namenjene optimizaciji kirurških posegov in preprečevanju intra- in pooperativnih zapletov, ki povzročajo ponovitev bolečinskega sindroma.

Izbira dostopa mora izpolnjevati zahteve kirurškega radikalizma in anatomske dostopnosti, zagotoviti učinkovito dekompresijo nevrovaskularnih struktur in ortopedsko minimalno invazivno intervencijo.

Učinkovita nevro-žilna dekompresija je ključ do maksimalne regresije nevroloških motenj, ortopedsko počutje pa pomeni odsotnost pooperativne nestabilnosti in preprečevanje ponovitve disko-radikularno-žilnega konflikta v prihodnosti.

Izbira dostopa je odvisna od faze kliničnega poteka diskogene kompresije, narave hernijske izbokline ter anatomskih in topografskih razmerij kile diska s korenom, duralno vrečko in strukturami hrbteničnega kanala.

Primerjalna analiza takojšnjih in dolgoročnih rezultatov uporabljenih metod nevrokirurškega zdravljenja primarnih in ponavljajočih se oblik diskogene kompresije kaže na pomembno prednost mikrokirurških pristopov pri laminektomiji in hemilaminktomiji.

Tako bo transligamentni (interlaminarni) dostop omogočil doseganje odličnih in dobrih rezultatov operacij v 86% oziroma 11%, in zadovoljiv rezultat v 3% operacij. Razširjeni interlaminarni dostop z arktomijo sosednjih lokov nam je omogočil pridobitev odličnih in dobrih rezultatov v 77% in 17% primerov, pri 5% pa je bil dosežen zadovoljiv izid in v 1% nezadovoljiv rezultat. Medtem ko so rezultati nevro-vaskularne dekompresije s hemilaminktomijo v 63% in 32% primerov bili odlični in dobri, v 4% - zadovoljivi in ​​v 1% - nezadovoljivi. Rezultati uporabe laminektomije za odpravo disogene kompresije so še bolj skromni - 36% odličnih rezultatov, 38% dobro, 24% zadovoljivo in 2% nezadovoljivi rezultati.

Hkrati imata laminektomija in hemilaminktomija najboljše rezultate v primerih kirurškega zdravljenja radikulomijeloiskemičnih sindromov, ki jih povzročajo kile zgornjega ledvenega diska in operacije v primeru pozne hospitalizacije bolnikov z ishemično mielopatijo.

Primerjava rezultatov kirurškega zdravljenja primarnih in rekurentnih kile ledvenih medvretenčnih diskov, upoštevajoč faze kliničnega poteka diskogene kompresije, objektivizacija anatomskih in topografskih razmerij stisnjenega substrata z nevro-žilnimi strukturami, odvisno od patomorfoloških značilnosti vretenčnih in (ali) koreninskih kanalov, je predlagal algoritem za diferencialni kirurški dostop.

V fazah klinične kompenzacije (sindrom refleksne bolečine) in subkompenzacije (sindrom kompresijske korenine, ki ni dosegel stopnje radiculoischemia), v odsotnosti stenoze vretenčnega in / ali koreninskega kanala, je treba med primarnimi in ponavljajočimi intervencijami z interlaminarnim ali podaljšanim interlaminarnim izvajati dekompresijo nevrovaskularnih struktur. dostop

V fazi zmerne klinične dekompenzacije (kompresijski korensko-žilni sindrom) med primarnimi intervencijami za radikulokemične komplikacije diskogene kompresije na enaki ravni je priporočljivo uporabiti razširjen interlaminarni dostop. V primeru dvosmerne kompresije in prisotnosti stenoze mora biti dostop do izbire v primerih primarnih in ponavljajočih se intervencij (po interlaminarnem ali podaljšanem interlaminarnem dostopu med prvo operacijo) hemilaminktomija.

V fazi grobe klinične dekompenzacije (kompresijski vaskularni koreninsko-mišični sindrom) s primarnimi intervencijami je indicirana hemilaminktomija ali laminektomija. V primeru ponovitve bolezni v obliki radikulomijeloizizma, pozne hospitalizacije in operacije, mora biti dostop izbran z laminektomijo.

Datum dodajanja: 2015-10-19 | Ogledi: 1124 | Kršitev avtorskih pravic