logo

Mijelom

Mijelom je maligna proliferacija zrelih diferenciranih plazemskih celic, ki jo spremlja povečana produkcija monoklonskih imunoglobulinov, infiltracija kostnega mozga, osteoliza in imunska pomanjkljivost. Mielom se pojavi pri bolečinah v kosteh, spontanih zlomih, razvoju amiloidoze, polinevropatiji, nefropatiji in kronični odpovedi ledvic, hemoragični diatezi. Diagnozo mieloma potrjujejo rentgenski podatki o skeletih, celovita laboratorijska študija, biopsija kostnega mozga in trepanobiopsija. Pri mielomu se izvajajo mono- ali polikemoterapija, radioterapija, avtotransplantacija kostnega mozga, odstranitev plazemskega citoma, simptomatsko in paliativno zdravljenje.

Mijelom

Myeloma bolezen (Rustitsky-Kalera bolezen, plazmacitom, multipli mielom) je bolezen iz skupine kroničnih mieloblastnih levkemij z limfoplazmacytic lezije hemopoiesis, ki vodi do kopičenja nenormalnih imunoglobulinov istega tipa, motene humoralne imunosti in uničenje kostnega tkiva. Za mielom je značilen nizek proliferativni potencial tumorskih celic, ki prizadene predvsem kostni mozeg in kosti, manj pogosto bezgavke in limfoidno tkivo črevesja, vranice, ledvic in drugih organov.

Myeloma predstavlja do 10% primerov hemoblastoze. Incidenca multiplih mielomov je v povprečju 2-4 primerov na 100 tisoč ljudi in se s starostjo povečuje. Praviloma so bolniki, starejši od 40 let, bolni, otroci - v izjemno redkih primerih. Mijelom je bolj dovzeten za predstavnike negroidne rase in moškega.

Klasifikacija mieloma

Glede na vrsto in prevalenco tumorskega infiltrata izoliramo lokalno nodularno obliko (solitarni plazmacitom) in generalizirano (multipli mielom). Plazmocitoma ima pogosto kostno, manj pogosto - ekstraostalno (ekstramedularno) lokalizacijo. Kosti plazmacitoma se kažejo z enim osteoliznim fokusom brez infiltracije plazemskih celic v kostnem mozgu; mehko tkivo - tumorska lezija limfoidnega tkiva.

Večkratni mielom je pogostejši, prizadene rdeče kostni mozeg ploskih kosti, hrbtenice in proksimalne dolge tubularne kosti. Razdeljen je na množinsko-nodularne, difuzno-nodularne in razpršene oblike. Ob upoštevanju značilnosti mielomskih celic, plazemske plazme, plazemsko-blastičnega in nizko diferenciranega (polimorfnega-celičnega in drobnoceličnega) mieloma. Myelomske celice izločajo imunoglobuline istega razreda, njihove lahke in težke verige (paraproteine). V zvezi s tem se razlikujejo imunokemijske variante mieloma: G-, A-, M-, D-, E-mielom, Bens-Jones mielom, ne-izločilni mielom.

Glede na klinične in laboratorijske znake določimo 3 faze mieloma: I - z majhno tumorsko maso, II - s povprečno maso tumorja, III - z veliko tumorsko maso.

Vzroki in patogeneza multiplega mieloma

Vzroki za multipli mielom niso jasni. Pogosto se določajo heterogene kromosomske aberacije. Obstaja genetska predispozicija za razvoj multiplega mieloma. Povečanje pojavnosti je povezano z učinki izpostavljenosti sevanju, kemičnih in fizikalnih rakotvornih snovi. Mijelom se pogosto odkrije pri ljudeh, ki so v stiku z naftnimi derivati, kot tudi s strojarji, mizarji, kmeti.

Degeneracija limfoidnih zarodnih celic v mielom se začne v procesu diferenciacije zrelih B-limfocitov na ravni protoplazmocitov in ga spremlja stimulacija njihovega posebnega klona. Faktor rasti celic mieloma je interlevkin-6. Pri mielomu se pojavijo plazemske celice različnih stopenj zrelosti z značilnostmi atipizma, ki se razlikujejo od normalnih v velikih velikostih (> 40 μm), bledih barv, večjedrnih (pogosto 3-5 jeder) in prisotnosti nukleola, nenadzorovane delitve in dolgega življenja.

Proliferacija mielomskega tkiva v kostnem mozgu povzroči uničenje hematopoetskega tkiva, zaviranje normalnih kalčkov limfe in mielopoeze. V krvi se zmanjša število rdečih krvnih celic, levkocitov in trombocitov. Celice mieloma ne morejo v celoti izvesti imunske funkcije zaradi močnega zmanjšanja sinteze in hitrega uničenja normalnih protiteles. Tumorski faktorji deaktivirajo nevtrofilce, zmanjšajo raven lizocima, kršijo funkcijo komplementa.

Lokalno uničevanje kosti je povezano z zamenjavo normalnega kostnega tkiva s proliferacijo mieloma in stimulacijo osteoklastov s citokini. Okoli tumorja nastajajo razpoke kostnega tkiva (osteoliza) brez osteogeneze. Kosti se zmehčajo, postanejo krhke, precejšnja količina kalcija gre v kri. Paraproteini, ki vstopajo v krvni obtok, so delno odloženi v različne organe (srce, pljuča, prebavni trakt, dermis, okoli sklepov) v obliki amiloida.

Simptomi multiplega mieloma

Mielom v predkliničnem obdobju poteka brez težav s slabim zdravjem in se lahko odkrije le z laboratorijskim testiranjem krvi. Simptome mieloma povzroča plazmacitoza kosti, osteoporoza in osteoliza, imunopatija, okvarjena ledvična funkcija, spremembe v kvalitativnih in reoloških značilnostih krvi.

Običajno se pri multiplih mielom začnejo pojavljati bolečine v rebrih, prsnicah, hrbtenici, vratni kosti, ramenih, medenici in kolkih spontano, ki se pojavijo med gibanjem in palpacijo. Možni so spontani zlomi, kompresijski zlomi prsne in ledvene hrbtenice, ki vodijo do skrajšanja rasti, kompresije hrbtenjače, ki jo spremlja radikularna bolečina, slabša občutljivost in gibljivost črevesja, mehurja, paraplegija.

Myeloma amiloidoza kaže poškodbe različnih organov (srca, ledvic, jezika, prebavil), roženice, sklepov, dermisa, spremlja pa jih tahikardija, odpoved srca in ledvic, makroglosija, dispepsija, distrofija roženice, deformacija sklepov, infiltracija kože, polinevropatija. Hiperkalcemija se razvije v hudi ali končni fazi multiplega mieloma in jo spremljajo poliurija, slabost in bruhanje, dehidracija, mišična oslabelost, letargija, zaspanost, psihotične motnje in včasih koma.

Pogosto manifestacija bolezni je mielomska nefropatija z odporno proteinurijo, cilindrurijo. Ledvična odpoved je lahko povezana z razvojem nefrokalcinoze, pa tudi z AL-amiloidozo, hiperurikemijo, pogostimi okužbami sečil, hiperprodukcijo beljakovine Bens-Jones, kar povzroča poškodbe ledvičnih tubulov. Ko se mielom lahko razvije Fanconijev sindrom - ledvična acidoza z zmanjšano koncentracijo in zakisljevanje urina, izguba glukoze in aminokislin.

Mijelom spremlja anemija, zmanjšana proizvodnja eritropoetina. Zaradi hude paraproteinemije je značilno povečanje ESR (do 60-80 mm / h), povečanje viskoznosti krvi, zmanjšana mikrocirkulacija. Pri mielomu se razvije stanje imunske pomanjkljivosti in poveča občutljivost za bakterijske okužbe. Že v začetnem obdobju to vodi do razvoja pljučnice, pielonefritisa, ki ima v 75% primerov hudo potezo. Infekcijski zapleti so med vodilnimi neposrednimi vzroki smrtnosti pri multipli mielomi.

Hipokogulacijski sindrom pri multipli mielom je značilen za hemoragično diatezo v obliki kapilarnih krvavitev (purpura) in modric, krvavitev iz sluznice, nosu, prebavnega trakta in maternice. Samotni plazmacitom se pojavlja v zgodnejši starosti, ima počasen razvoj, redko spremlja poškodba kostnega mozga, okostja, ledvic, paraproteinemije, anemije in hiperkalcemije.

Diagnoza multiplega mieloma

Če obstaja sum na mielom, se opravi temeljit fizični pregled, palpacija bolečih področij kosti in mehkih tkiv, rentgenski pregled prsnega koša in skeleta, laboratorijski testi, aspiracijska biopsija kostnega mozga z mielogramom, trepanobiopsijo. Poleg tega so določene vrednosti kreatinina v krvi, elektroliti, C-reaktivni protein, b2-mikroglobulin, LDH, IL-6, indeks plazemske proliferacije celic. Izvede se citogenetska študija plazemskih celic, imunofenotipizacija mononuklearnih krvnih celic.

V primeru multiplega mieloma, hiperkalciemije, povečanja kreatinina opazimo zmanjšanje Hb za 1%. Ko je plazmacitoza> 30%, če ni simptomov in uničenja kosti (ali njegove omejene narave), govorijo o počasni obliki bolezni.

Glavni diagnostični kriteriji za mielom so atipična plazmatizacija kostnega mozga> 10–30%; histološki znaki plazmacitoma v trepanatu; prisotnost plazemskih celic v krvi, paraprotein v urinu in serumu; znaki osteolize ali generalizirane osteoporoze. Radiografija prsnega koša, lobanje in medenice potrjuje prisotnost lokalnih lokacij za izgubo kosti v ravnih kosteh.

Pomemben korak je diferenciacija mieloma z benigno monoklonsko gamapatijo nedoločene geneze, Waldenstromova makroglobulinemija, kronična limfocitna levkemija, ne-Hodgkinov limfom, primarna amiloidoza, kostne metastaze raka kolona, ​​pljučni rak, osteodistrofija itd.

Zdravljenje in prognoza multiplega mieloma

Zdravljenje mieloma se začne takoj po preverjanju diagnoze, kar omogoča podaljšanje življenja bolnika in izboljšanje njegove kakovosti. S počasno obliko je možna taktična metoda z dinamičnim opazovanjem, dokler ni možno povečati kliničnih manifestacij. Posebno zdravljenje multiplega mieloma se izvaja z obolenjem ciljnih organov (tako imenovani CRAB - hiperkalciemija, odpoved ledvic, anemija, uničevanje kosti).

Glavna metoda zdravljenja multiplega mieloma je dolgotrajna mono ali polikemoterapija z imenovanjem alkilacijskih zdravil v kombinaciji z glukokortikoidi. Polikemoterapija je pogosto indicirana za II., III. Stopnjo bolezni, I. stopnjo Bens-Jones proteina in napredovanje kliničnih simptomov.

Po zdravljenju mieloma se pojavijo recidivi v enem letu, vsaka kasnejša remisija je manj dosegljiva in krajša od prejšnje. Za podaljšanje remisije se običajno predpisujejo podporni postopki pripravkov a-interferona. Popolna remisija se doseže v največ 10% primerov.

Pri mladih bolnikih se v prvem letu odkrivanja mielomske bolezni po poteku kemoterapije z visokimi odmerki izvaja avtotransplantacija kostnega mozga ali krvnih matičnih celic. Ko se uporablja samotna plazmacitoma radioterapija, ki zagotavlja dolgotrajno remisijo, z neučinkovito predpisano kemoterapijo, kirurško odstranitev tumorja.

Simptomatsko zdravljenje mieloma se zmanjša na korekcijo elektrolitskih motenj, kvalitativne in reološke parametre krvi, izvajanje hemostatskega in ortopedskega zdravljenja. Paliativno zdravljenje lahko vključuje zdravila proti bolečinam, glukokortikoidno pulzno zdravljenje, radioterapijo, preprečevanje infekcijskih zapletov.

Prognozo multiplega mieloma določajo stopnja bolezni, starost bolnika, laboratorijski parametri, stopnja odpovedi ledvic in poškodbe kosti ter čas začetka zdravljenja. Samotni plazmacitom se pogosto ponovi s transformacijo v multipli mielom. Najbolj neugodna prognoza za stopnjo III B mieloma je pričakovana življenjska doba 15 mesecev. V fazi III A je 30 mesecev, v fazi II in I, A in B pa 4,5–5 let. Pri primarni odpornosti na kemoterapijo je stopnja preživetja manj kot 1 leto.

Mijelom

Če napreduje krvna bolezen mieloma, se v kostnem mozgu pojavi uničenje plazemskih celic, ki mutirajo in pridobijo maligno naravo. Bolezen pripada paraproteinemični levkemiji, ima drugo ime "Rak krvi". Po naravi je značilna tumorska neoplazma, katere dimenzije se na vsaki stopnji bolezni povečujejo. Diagnozo je težko zdraviti, lahko povzroči nepričakovano smrt.

Kaj je multipli mielom

To nenormalno stanje, imenovano "bolezen Rustitsky-Kalera", skrajša življenjsko dobo. V patološkem procesu rakaste celice vstopajo v sistemski krvni obtok, prispevajo k intenzivni proizvodnji patoloških imunoglobulinskih paraproteinov. Te specifične beljakovine, preoblikovane v amiloide, se odlagajo v tkivih in motijo ​​delovanje tako pomembnih organov in struktur, kot so ledvice, sklepi in srce. Splošno stanje bolnika je odvisno od stopnje bolezni, števila malignih celic. Za diagnozo je potrebna diferencialna diagnoza.

Samotni plazmacitom

Takšen plazemski rak se odlikuje po patologiji, ki je lokalizirana v kostnem mozgu in limfnem vozlu. Za pravilno diagnozo multiplega mieloma je potrebno izvesti vrsto laboratorijskih testov, da bi izključili širjenje več žarišč. Kadar so simptomi mielomske kostne lezije podobni, je zdravljenje odvisno od stopnje patološkega procesa.

Multipli mielom

S to patologijo več struktur kostnega mozga naenkrat postanejo žarišča patologije, ki hitro napredujejo. Simptomi multiplega mieloma so odvisni od stopnje lezije in zaradi jasnosti lahko vidite spodnje tematske fotografije. Krvni mielom vpliva na tkiva vretenc, lopatice, rebra, krila Ilijona, kosti lobanje kostnega mozga. Pri takšnih malignih tumorjih klinični izid za bolnika ni optimističen.

Stopnje

Progressive Bens-Jones mielom na vseh stopnjah bolezni je pomembna grožnja za pacientovo življenje, zato je pravočasna diagnoza 50% uspešnega zdravljenja. Zdravniki razlikujejo 3 faze patologije mieloma, pri katerih se izraziti simptomi bolezni povečujejo in povečujejo:

  1. Prva faza. V krvi prevladuje presežek kalcija, neznatna koncentracija paraproteinov in beljakovin v urinu, indeks hemoglobina doseže 100 g / l, znaki osteoporoze. Središče patologije, vendar napreduje.
  2. Druga faza. Lezije postanejo večkratne, koncentracija paraproteinov in hemoglobina se zmanjša, masa rakastih tkiv doseže 800 g. Prevladujejo posamezne metastaze.
  3. Tretja faza. Osteoporoza napreduje v kosteh, v kostnih strukturah je 3 ali več žarišč, koncentracija beljakovin v urinu in kalcij v krvi je čim večja. Hemoglobin se patološko zmanjša na 85 g / l.

Razlogi

Mielom kosti napreduje spontano, zdravniki pa do konca niso uspeli določiti etiologije patološkega procesa. Znano je nekaj - ljudje po izpostavljenosti sevanju so v tvegani skupini. Statistika poroča, da se je število bolnikov po izpostavljenosti takšnemu patogenom dejavniku znatno povečalo. Glede na rezultate dolgoročnega zdravljenja ni vedno mogoče stabilizirati splošnega stanja kliničnega bolnika.

Simptomi multiplega mieloma

Pri kostnih lezijah bolnik najprej razvije anemijo nepojasnjene etologije, ki je ni mogoče popraviti niti po terapevtski dieti. Značilni simptomi so izrazite bolečine v kosteh, možen je nastanek patološkega zloma. Druge spremembe splošnega počutja med napredovanjem mieloma so predstavljene spodaj: t

  • pogosto krvavitev;
  • motnje strjevanja krvi, tromboza;
  • zmanjšana imunost;
  • miokardna bolečina;
  • povečanje beljakovin v urinu;
  • nestabilnost temperature;
  • sindrom odpovedi ledvic;
  • povečana utrujenost;
  • hudih simptomov osteoporoze;
  • spinalnih zlomov v zapletenih kliničnih slikah.

Diagnostika

Ker je bolezen sprva asimptomatska in ni pravočasno diagnosticirana, so zdravniki že ugotovili zaplete mieloma, sum na ledvično odpoved. Diagnoza vključuje ne le vizualni pregled bolnika in palpacijo mehkih, kostnih struktur, temveč so potrebni dodatni klinični pregledi. To je:

  • radiografija prsnega koša in okostja za določitev števila tumorjev v kosti;
  • aspiracijska biopsija kostnega mozga za preverjanje prisotnosti rakavih celic pri mielomu;
  • biopsija trefina - študija kompaktne in gobaste snovi, vzete iz kostnega mozga;
  • mielogram je potreben za diferencialno diagnozo, kot informativno invazivna metoda;
  • citogenetsko študijo plazemskih celic.

Zdravljenje multiplega mieloma

Kadar uporabljamo nezapletene klinične slike kirurških metod: presaditev dajalnih ali lastnih matičnih celic, kemoterapijo z visoko stopnjo odmerjanja s citostatiki, radioterapijo. Hemosorpcija in plazmaforeza sta primerna za hiperviskozni sindrom, veliko ledvično poškodbo, odpoved ledvic. Zdravljenje z zdravili za več mesecev za patologijo mieloma vključuje:

  • zdravila proti bolečinam za odpravljanje bolečine na področju kosti;
  • penicilinski antibiotiki za ponavljajoče se intravenske in intravenske infekcijske procese;
  • hemostatike za zdravljenje intenzivne krvavitve: Vikasol, Etamzilat;
  • citostatiki za zmanjšanje tumorskih mas: melfalan, ciklofosfamid, klorbutin;
  • glukokortikoidi v kombinaciji s težkim pitjem za zmanjšanje koncentracije kalcija v krvi: Alkeran, Prednizolon, Deksametazon.
  • imunostimulantov, ki vsebujejo interferon, če je bolezen spremljalo zmanjšanje imunosti.

Če se z rastjo malignega tumorja poveča pritisk na sosednje organe in njihova kasnejša disfunkcija, se zdravniki odločijo, da takšen patogeni tumor nujno odpravijo s kirurškimi metodami. Klinični izid in morebitni zapleti po operaciji so lahko najbolj nepredvidljivi.

Prehrana za mielom

Da bi zmanjšali ponovitev bolezni, mora biti zdravljenje pravočasno in v kompleksno shemo mora biti vključena prehrana. Upoštevanje takšne prehrane je potrebno skozi vse življenje, zlasti med naslednjim poslabšanjem. Tu so dragocena priporočila strokovnjakov za prehrano s plazmacitozo:

  • zmanjšajo vnos beljakovin na minimum - ne sme biti več kot 60 g beljakovin na dan;
  • iz dnevnega obroka izvzamejo takšna živila, kot so fižol, leča, grah, meso, ribe, oreški, jajca;
  • ne jesti hrane, ki jo lahko bolnik razvije v akutnih alergijskih reakcijah;
  • redno jemljejo naravne vitamine, držijo se intenzivne vitaminske terapije.

Napoved

Če se bolnik ne zdravi, lahko v naslednjih 2 letih umre zaradi mieloma, redno pa se zmanjša dnevna kakovost življenja. Če pa sistematično potekajo tečaji kemoterapije s citostatiki, se pričakovana življenjska doba kliničnega bolnika poveča na 5 let, v redkih primerih na 10 let. Predstavniki te farmakološke skupine v 5% kliničnih slik pri bolniku povzročajo akutno levkemijo. Zdravniki ne izključujejo nenadne smrti, če napredujejo:

  • kap ali miokardni infarkt;
  • maligni tumor;
  • zastrupitev krvi;
  • odpoved ledvic.

Mijelom

Mijelom je bolezen limfoproliferativne narave, katere morfološki substrat so plazemske celice, ki proizvajajo monoklonski imunoglobulin. Mijelom ali večkratna bolezen se šteje za maligno bolezen limfnega sistema nizke stopnje. Prvič v naši državi je bolezen leta 1949 opisal G. A. Alekseev.

Mielom je pri vseh malignih rakih približno 1%, pri hemoblastozi pa 10%. Poleg tega so ljudje v črni rasi bolni veliko pogosteje kot drugi, čeprav se bolezen pojavi med vsemi rasami. Myeloma prizadene predvsem ljudi po štiridesetih letih.

Danes se ta bolezen pogosto imenuje plazmocitom ali multipli mielom. Ta koncept vključuje diseminirani tumorski proces B-limfocitnega sistema, ki je sestavljen iz regeneriranih plazemskih celic. Mijelom temelji na razvoju najpomembnejših znakov, kot so laboratorijski in klinični, kot tudi na zapletih, ki vključujejo infiltracijo mielomskih celic v kostnem mozgu in nastanek znatne količine paraproteina z rakavimi celicami, ki so neustrezni imunoglobulini. Poleg tega se zmanjša sinteza konvencionalnih imunoglobulinov.

Vzroki bolezni mieloma

Trenutno etiologija multiplega mieloma še ni jasna. Dokazano je, da se mielomska bolezen razvije kot posledica ionizirajočega sevanja, kar se šteje za domnevni dejavnik v etiološki vpletenosti v pojav te bolezni. Ig pripadajo večini globulinov, ki jih po antigenski stimulaciji proizvajajo maligne plazemske celice. Vsaka taka celica lahko sintetizira posamezen epitop s kapljico lambda ali lahke verige.

Nenadzorovana sinteza monoklonskih M-proteinov vodi do tumorskih transformacij posameznih progenitornih celic. Misli, da ti mielomi tvorijo te celice, ki so lahko polipotentne matične celice. Za to bolezen so značilne številne kromosomske motnje, kot so monosomija trinajstega kromosoma, trisomija tretjega, petega, sedmega, devetega, enajstega, petnajstega in devetnajstega kromosoma. Zelo pogosto pride do kršitev v strukturi prvega kromosoma, ki nima posebne napake.

Od sprememb v tumorskih celicah matičnih celic do kliničnih simptomov značilna faza traja dvajset in včasih trideset let. Plazemska celica, ki je doživela malignost, lahko prodre v ledvice, kostno tkivo in oblikuje simptome mieloma v obliki skupnega multifokalnega tumorskega procesa. V nekaterih primerih se maligne celice delijo in množijo lokalno, kar povzroča razvoj samotnih plazmacitomov. Ti tumorji nastanejo zaradi izločanja M-proteina, ki kasneje postane vzrok za pojav jasne klinične slike mieloma.

Etiološki dejavnik nastajanja mieloma je povezan s širjenjem patološke narave plazemskih celic. Ta proces poteka predvsem v kostnem mozgu in včasih v žariščih ekstramedularnih lezij. Študije na živalih potrjujejo, da so okoljski in genetski dejavniki vključeni v razvoj tumorskih plazemskih celic. Toda vloga teh dejavnikov pri ljudeh še ni dokazana. Obstajajo tudi informacije o primerih porodnega mieloma, vendar tudi ni natančnih dokazov o njegovi dovzetnosti na genetski ravni pri ljudeh.

Tako se v etiologiji multiplega mieloma predvideva vloga dveh dejavnikov. Praviloma je to ionizirajoče sevanje in mutacije v prekurzorskih celicah.

Simptomi bolezni mieloma

Za zdravnike je multipli mielom s številnimi izzivi veliko izzivov. Simptomatologija bolezni je pogojno razdeljena na manifestacije, ki so praviloma povezane z lokalizacijo tumorja, kakor tudi z učinkom produktov malignih celic. So metaboliti in imunoglobulini monoklonskih lastnosti.

Pri 70% je prvi simptom mieloma bolečina v kosteh, za katero je značilen lokalni in akutni začetek, ki ga povzroči majhna poškodba, vendar brez zlomov. Praviloma se bolečina preseli skozi telo, včasih lahko bolnika ponoči moti in se pojavi po spremembi položaja telesa. Zelo pogosto se lahko pojavijo bolečine v predelu prsi, lezije pa lahko prizadenejo dolge kosti medenice in cevke.

Nastajanje bolečine v sklepih govori o amiloidozi. Za določeno stopnjo bolezni je značilna obvezna pojavnost anemije, zaradi katere je značilna slabost in utrujenost, ki se hitro pojavi.

Zelo redko se pojavijo simptomi, kot so izguba telesne mase in zvišana telesna temperatura. Vendar se ti simptomi pojavljajo z napredovalo resnostjo, kot tudi po dodatku okužbe. Pri 7% bolnikov pride do krvavitve kot zapleta multiplega mieloma. V začetku bolezni odkrijemo hiperkalciemijo, ki jo povzroča bruhanje, zaprtje, žeja, poliurija, z dodatkom zmede in včasih celo komo. Mijelom se lahko začne z odpovedjo ledvic, ki zelo hitro preide v oligurijo in potrebuje takojšnjo hemodializo.

Fizične spremembe so lahko ob začetku bolezni minimalne. Bolniki imajo bledico kože in nezadostno delovanje srca, kar je posledica majhne količine kostnega mozga. Na področjih ostiolize je palpacija določena z grbinasto in bolečo površino kosti. Po stiskanju hrbtenjače ali živčnih končičev zaradi zlomov ali uničenja hrbtenice, kot tudi različne depozite zunaj kosti, išias, paraplegija, se moti gibljivost in izgubi nadzor nad sfinkterji. Zelo redko se pojavi hepatosplenomegalija z zmerno povečanjem jeter pri 26%.

Pogosto se v času razvoja klinične slike odkrijejo kostne lezije. Na podlagi radiografije 80% mieloma vpliva na kostno tkivo. Deformacija kosti vodi do osteoporoze splošne narave, osteolize z enim ali večkratnimi žarišči, posebnimi zlomi in poškodbami, ki lahko prizadenejo tudi bližnja mehka tkiva. Večina manjših poškodb povzroči različne zlome. Pogosto so prizadete tudi kosti medenice in lobanje, vretenca in rebra. S porazom mieloma mandibule se v procesu prehranjevanja pojavi njegov zlom.

Ena od nevarnih zapletov bolezni je kršitev ledvic. Ta motnja je ugotovljena pri polovici bolnikov v času postavitve diagnoze multiplega mieloma in je temeljni vzrok za smrtni izid bolnikov. Funkcija ledvic je eden najpomembnejših posameznih dejavnikov, ki določajo prognozo multiplega mieloma. V središču teh bolezni ledvic so lahko različni mehanizmi, ki vodijo v razvoj akutne ali kronične odpovedi ledvic, nefrotskega sindroma ali povzročajo Fanconijev sindrom. Poleg tega se simptomi pojavljajo v obliki hiperurikemije, hiperkalcemije in povečane tvorbe viskoznosti krvi. Rast serumskega kalcija se poveča, poliurija in bruhanje pa vodita do izgube vode.

Za mielom so značilne lezije živčnega sistema, ki so posledica penetracije patološkega procesa v živčne procese ali hrbtenjače in tudi kot posledica hiperkalcemije ali viskoznosti krvi. Včasih lahko opazite simptome polinevropatije kot posledica amiloidoze. Praktično v 30% je zabeleženo kompresijsko stanje hrbtenjače in poškodba konjskega repa. Radikulopatija se razvije po širjenju patološkega procesa od vretenc do ekstraduralnih prostorov. Zelo pogosto so značilne bolečine v hrbtu, ki so pred paraplegijo. Zaradi kompresije se pojavi šibkost v mišicah, izguba občutljivosti, moteno uriniranje, kar vodi do pareze.

Najpogosteje je mielom lokaliziran v prsih, kar lahko določimo z rentgenskim in tomografskim pregledom.

Periferna nevropatija je zelo redka. In če se ji pridruži amiloidoza, se razvije sindrom karpalnega tunela. Najdete lahko tudi nevropatske periferne senzimotorne lastnosti v obliki nogavic, rokavic. Lahko se pojavi v odsotnosti amiloidnih usedlin; pojavijo na ozadju samotnih lezij ali večkratnih žarišč multiplega mieloma. Obstaja jasna povezava med nevropatijo in osteosklerotičnimi spremembami, kot tudi policitemijo, pigmentacijo kože in zgostitvijo prstnih prstov. V teh trenutkih se beljakovina v cerebrospinalni tekočini dvigne. Kosti lobanje zaradi porazdelitve mieloma razvijejo paralizo živcev kranialnih delitev, ko so orbitalne kosti poškodovane, pa so motene funkcije okulomotornih in optičnih živcev s poznejšo oftalmoplegijo.

Pri 10% bolnikov z mielomom se opazi makroglobulinemijski sindrom. Gre za sindrom povečane viskoznosti, ki povzroča krvavitev iz nosu in dlesni. Tudi bolniki pogosto izgubijo vid, najbolj stalni simptom bolezni pa je retinopatija. Zanj so značilne krvavitve goreče narave, žile, ki so razširjene in zavihane, tromboza mrežnice, edem optičnega živca. Nevrološki simptomi so zelo bogati. Začne se lahko kot zaspanost, bolečina v glavi ali vrtoglavica, nato pa v stanja, kot so izguba zavesti in koma.

Pri 20% hiperkalciemija je opaziti, ki se pojavi, ko osteoklasti resorpcijo kosti. To se kaže v pomanjkanju apetita, želodčne motnje v obliki slabosti, bruhanja in zaprtja. Veliko kasneje se pojavi zaspano zmedenost, ki se spremeni v komatno stanje. Razvita se polidipija in poliurija, nato se kalcij odlaga v ledvicah, organizem postane dehidriran, kar povzroča odpoved ledvic.

Pri 15% bolnikov z melohmom se pojavi zaplet v obliki krvavitve.

Zelo pogosto multipli mielom zmanjša sposobnost odpornosti proti okužbam. Skoraj polovica bolnikov na različnih stopnjah bolezni se razvije v hudo obliko infekcijskega zapleta, ki povzroči pogoste smrti. Najpogostejše okužbe so sečil in dihalni sistem, katerih povzročitelji so N. influenzae, pnevmokoki, meningokoki, črevesne bakterije in herpes virusi.

Stadijev mielom

Trenutno je priznan sistem uprizarjanja S.Salmon in B.Durie, ki temelji na odvisnosti mase malignih celic s kazalniki laboratorijskih in kliničnih lastnosti ter napovedovanju mieloma.

Trenutno obstaja še en sistem, ki temelji na določanju parametrov, kot sta β2-mikroglobulin in serumski albumin. Prvi, v tem primeru, protein z nizko molekulsko maso, ki ga proizvajajo jedrske celice in se izloča z urinom. Serumski albumin je označen z indirektno vsebnostjo IL-6 osteoklastnega aktivacijskega in rastnega faktorja. Isti sistem stopenj pri multipli mielomu predlaga IMWG, ki je mednarodna skupina pri preučevanju te bolezni.

Pri uporabi razvrstitve mieloma imunokemičnih lastnosti obstaja pet oblik bolezni: Bens-Jones, A, E, G in D. Med redkimi oblikami je mogoče ločiti ne-izločanje in M-mielom. G-mielom se nahaja v 50%, pri A-mielomu pri 25%, pri D-mielomu pri 1%, preostali pa v neznatnem razmerju in zelo redko.

Stopnja multiplega mieloma je odvisna od mase tumorske koncentracije. Zato je za to patološko bolezen značilna tri stopnje bolezni. Masa tumorskih celic do 0,7 mg / m 2 (nizka) je značilna za prvo stopnjo mieloma, od 0,7 do 1,3 mg / m 2 (srednje) - druga stopnja, več kot 1,3 mg / m 2 (visoka) - tretja faza.

Diagnoza bolezni mieloma

Za diagnozo uporabite tri glavna merila. Praviloma je treba najprej identificirati klonske plazemske celice z uporabo mielograma in plazemske celične tumorje med biopsijo materiala iz prizadetega žarišča. Drugič, določite monoklonski lg v serumu in urinu. Tretjič, odkrijte znake poškodb tkiv in organov, ki so povezani z mielomom: hiperkalciemija, odpoved ledvic, anemija, osteoporoza ali lizne lezije v kosteh.

Pri diagnosticiranju multiplega mieloma je posebna vloga obstoječe tumorske lezije plazemskih celic. To vam omogoča identifikacijo bolnikov z boleznijo v aktivni ali simptomatski obliki.

Za diagnozo mieloma se iz kliničnih razlogov uporablja rentgenski pregled kosti lobanje, ključnice, prsnice, lopatice, rebra, vseh delov hrbtenice, medeničnih kosti, femoralne in humerne kosti ter drugih skeletnih odsekov. Biokemične preiskave krvi lahko določijo skupne beljakovine, albumine, kalcij, kreatinin, sečno kislino, alkalno fosfatazo, LDH, transaminazo in bilirubin. Na splošno se krvna slika izračuna s številom levkocitov in številom trombocitov. Radialna imunodifuzija omogoča določanje ravni imunoglobulinov v krvi. Elektroforezo uporabljamo za odkrivanje denzitometrije.

Tudi zbrani urin za splošno analizo in Zimnitsky, za določitev izgube beljakovin v dnevnem urinu. Prav tako razkrivajo raven paraproteina z uporabo imunofiksacije in elektroforeze.

Uporabljajo tudi dodatne diagnostične metode, kot so MRI celotne hrbtenice, citogenetske študije, imunofenotipizacija rakavih celic.

Zdravljenje z mielomi

V prvi fazi (A), pri počasni obliki mieloma, zdravljenje ne zahteva takojšnje zdravljenje. Samo s pojavom povečanega paraproteinskega, hemoragičnega in hiperviskoznega sindroma, z napredovanjem osteolitskih lezij, kot so bolečine v kosteh, kompresija hrbtenjače in hrbtenice, patološki zlomi, hiperkalciemija, okvarjeno delovanje ledvic, amiloidoza, anemični sindrom in zapleti v obliki okužb, imenovanje posebnega zdravljenja.

Med kompresijo možganov v hrbteničnem kanalu se laminektomija in kifoplastija izvajata v kompleksnem zdravljenju z deksametazonom, z lokalnim obsevanjem, ortopedske fiksacije pa se uporabljajo za patološke zlome kosti.

Metoda radioterapije za multipli mielom se šteje za paliativno zdravljenje lokalno lociranih lezij, še posebej, če je bolečinski sindrom izražen. Doziranje obsevanja je v razponu od 20 do 24 Gy v dveh tednih v petih do sedmih ciklusih. Za zdravljenje solitarnih plazmacitov je predpisana skupna doza od 35 do 50 Gy. V bistvu se izpostavljenost sevanju uporablja za zdravljenje prizadetih kosti lobanje na obrazu in bazi.

Glavna metoda za zdravljenje bolnikov z mielomsko boleznijo je polikemoterapija, ki uporablja ciklonsko specifična sredstva, zlasti alkilirajoča sredstva, kot je ciklofosfamid, melfalan, s podporo kortikosteroidov. Pomembno je tudi upoštevati, da lahko vsa alkilacijska sredstva v prihodnje povzročijo mielodispatični sindrom ali akutno obliko mieloidne levkemije. Poleg tega lahko akumulirani toksični učinki na kostni mozeg, ki motijo ​​proizvodnjo izvornih celic, vplivajo na avtologne presaditve.

Najpogosteje uporabljeni režimi kemoterapije so protokol M 2, ki se izmenjuje z VMCP / VBAP in AB / CM. Vendar pa tradicionalno zdravljenje z multiplim mielom Alkeran in prednizolon, pa tudi polikemoterapijo ne presega pet odstotkov pri doseganju absolutne remisije in izginotja paraproteina v urinu in krvi.

Pri zdravljenju primarno rezistentne oblike mieloma in refraktornih recidivov, kot tudi v primeru odpovedi ledvic ali hitrega ucinka pri zdravljenju, so se cepitve z zdravilom Vincristin, deksametazon in doksorubicin uporabljali 24 ur na dan. Ista shema se uporablja za tri do štiri tečaje kot predhodna citoreduktivna terapija pred imenovanjem kemoterapije z visokimi odmerki (Melphalan 150-200 mg / m2). Nato se izvede presaditev matičnih celic.

Impulzna monoterapija z visokimi odmerki kortikosteroidov, kot je deksametazon, je danes zelo učinkovita. To je še posebej učinkovito pri hemocitopeniji, izčrpanju kostnega mozga in pojavih odpovedi ledvic.

Za zdravljenje mieloma naprednega tipa se uporablja polikemoterapija s Cisplastinom: DT-PACE, EDAP in DCEP.

V zadnjih desetletjih se je Thalidomide povečal kot prepoznavno zdravilo za reševanje. Osnova mehanizma delovanja je zaviranje patološke angiogeneze. Obstajajo tudi dokazi o uspešni kombinaciji talidomida s shemami polikemoterapije, melfalanom in deksametazonom. Zato lahko taka kombinacija v velikih odmerkih uspešno nadomesti VAD pred avtologno presaditvijo. Poleg tega ni potrebe po dolgotrajnem zdravljenju z dnevnimi injekcijami, da bi se izognili trombozi. Praviloma bolniki varno prenašajo talidomid. Zaprtje, zaspanost in periferna nevropatija so najpogostejši. Toda derivati ​​tega zdravila nimajo takšnih stranskih učinkov, razen mielosupresije.

Med anti-angiogenskimi zdravili pri zdravljenju multiplega mieloma je zdravilo na osnovi hrustanca morskega psa izolirano. Uporablja se v prečiščeni obliki in zavira angiogenezo raka.

Inhibitor Borasomiba se uporablja tudi za zdravljenje te hude in kompleksne bolezni. To zdravilo neposredno zavira proliferacijo in inducira apoptozo v malignih celicah. Prav tako ne omogoča medsebojnega delovanja procesov med celicami mieloma in mikrookoljem, zavira molekularno adhezijo na celični površini.

Učinkovito zdravilo pri zdravljenju multiplega mieloma je arzenov trioksid. Poleg uničenja tumorskih celic stimulira molekule, ki se nahajajo na celicah mieloma, kar jim pomaga prepoznati njihov imunski sistem.

Zdravljenje z visokimi odmerki, ki mu sledi presaditev matičnih celic, se uporablja predvsem za zdravljenje bolnikov, mlajših od 65 let, z osnovnimi in ponavljajočimi se oblikami bolezni.

Pri načrtovanju zdravljenja z visokimi odmerki se daje prednost deksametazonu, shemam polikemoterapije in režimu VAD z zdravilom Cisplastin. Vse te manipulacije se lahko kombinirajo s talidomidom ali derivatnimi pripravki.

Nekateri medicinski znanstveniki v 41% dosežejo absolutno remisijo in v 42% delni remisiji po uporabi celotne metode zdravljenja, ki vključuje odlične indukcijske polikemoterapijske režime (EDAP in VAD), tandemsko terapijo z visokimi odmerki in podporno terapijo v obliki interferona, dokler se ne pojavi relaps.

Mijelom je tumorska bolezen, pri kateri imajo rastoče celice majhen delež, t.j. njihova manjša količina je v celičnem ciklu. Zato dolgo časa (nekaj let) uporabljamo interferon, ki podpira telo pri doseganju remisije.

Za profilaktično zdravljenje mieloma s sistemsko osteoporozo in osteolitičnimi lezijami se klodronat daje intravensko ali peroralno, zoledronat in pamidronat, ki lahko inhibirajo maligno hiperaktivnost osteoklastov in tudi njihovo zorenje. Po dolgotrajni uporabi teh zdravil več kot eno leto kosti prenehajo z resorpcijo, bolečine v kosteh se zmanjšajo, zlomi in hiperkalciemija se zmanjšajo.

Bifosfonati so indicirani pri zdravljenju mieloma pri vseh bolnikih, zlasti pri tistih, ki imajo lezije litične kosti, z znaki osteoporoze in bolečin v kosteh. Vendar pa trajanje takšnega zdravljenja še ni določeno. Obstajajo tudi dokazi, da bisfosfonati ne le inhibirajo osteoklaste, ampak imajo tudi neposredno protitumorske učinke na maligne celice bolezni. Vedno bodite pozorni tudi na to, da imajo lahko bisfosfonati nefrotični učinek.

Za zdravljenje mnogih bolnikov z mielomom se pogosto uporabljajo hemosorpcija in plazmoforeza, zlasti pri hiperviskoznem sindromu, ledvični odpovedi, precej visoki ravni paraproteina v krvi. V terapiji s hiperkalciemijo se poleg kortikosteroidnih zdravil uporablja tudi hidratacija, nato pa so predpisani diuretiki in takojšnja intravenska uporaba bisfosfonatov.

Pri bolnikih z mielomom se predpisujejo tudi transfuzije zamenjav eritrocitov in pripravki eritropoetina za anemijo.

Prognoza mieloma

Sodobne metode zdravljenja podaljšajo življenje bolnikov z mielomom predvsem do štiri leta namesto ene ali dveh let brez ustreznega zdravljenja.

Pričakovana življenjska doba bolnikov je praviloma odvisna od občutljivosti za kemoterapijo s citotoksičnimi zdravili. Bolniki s primarnimi ponovitvami po zdravljenju preživijo v povprečju vsaj eno leto. Toda s podaljšanim zdravljenjem s citostatiki, se primeri razvoja akutnih oblik levkemije povečajo za 5%, ko se ta bolezen praktično ne pojavi pri bolnikih, ki niso bili zdravljeni.

Seveda je pričakovana življenjska doba mnogih bolnikov odvisna od stopnje bolezni, pri kateri je bil diagnosticiran mielom. Poleg tega na pričakovano življenjsko dobo vplivajo trije glavni dejavniki, kot sta raven sečnine in hemoglobina v krvi ter klinični simptomi bolnika.

Vzroki smrti so lahko progresivni procesi mieloma, zastrupitve s krvjo (sepsa), odpoved ledvic in včasih miokardni infarkt in kap.

Diagnoza mieloma (multipli mielom): definicija, klinične oblike, zapleti

Diagnoza mieloma (multipli mielom): definicija, klinične oblike, zapleti

Za multipli mielom je značilno uničevanje kosti, anemija, ledvične in imunske motnje. Te manifestacije bolezni vodijo v zmanjšanje kakovosti in pričakovane življenjske dobe. Preventivna in nadaljevalna rehabilitacijska dejavnost, povezana z uničevanjem kosti, anemijo, odpovedjo ledvic, tromboembolističnimi okužbami in polinevropatijo, sta nujna elementa pri oskrbi bolnikov.

Pri mielomu se pojavijo klinične manifestacije, ki se pojasnjujejo s proliferacijo mielomskih celic v kostnem mozgu in delovanjem imunoglobulinov, ki jih proizvajajo, in prostimi svetlobnimi verigami. Posledica zamenjave zdravega kostnega mozga je zatiranje normalne hematopoeze in imunopareze, ki se kaže v povečani utrujenosti zaradi anemije, motnjam hemostaze zaradi trombocitopenije, ponovitvi okužbe zaradi hipogamaglobulinemije ali levkopenije. Proliferacija mielomskih celic in aktivnost osteoklastov vodita do hiperkalcemije, pojava kovanih defektov kosti in patoloških zlomov. Odlaganje monoklonskega imunoglobulina ali prostih lahkih verig povzroča neposredno poškodbo ledvic, kar povzroča bodisi cevasto ali glomerularno poškodbo (nefropatijo valja oziroma bolezni lahke verige) ali infiltracijo različnih organov (srce, jetra, tanko črevo, živce) kot v primeru sistemske AL ​​amiloidoze. Sindrom hiperviskozitete se pogosto razvije s povišanimi monoklonalnimi imunoglobulini IgA ali IgM (paraprotein) in se lahko kaže kot cerebrovaskularna ali respiratorna odpoved. Povečana hitrost sedimentacije eritrocitov se lahko obravnava kot marker monoklonske hipergamaglobulinemije in je pogost razlog za pregled starejših bolnikov, kar nam omogoča, da vzpostavimo pravilno diagnozo.

Čeprav se simptom mieloma prvič odkrije v številnih posameznikih po 50 letih, je povprečna starost bolnikov med odkrivanjem bolezni 66 let, le 2% bolnikov je mlajših od 40 let. Mijelom se razvije iz imunološkega stanja, opredeljenega kot monoklonska gamopatija neznanega pomena (MGUS-English ali MGNZ). To stanje je po ameriških statističnih podatkih mogoče odkriti pri 2-4% prebivalcev, starejših od 50 let. Ker monoklonska gamopatija ne povzroča nobenih težav, je definirana le kot naključna laboratorijska ugotovitev in je predrakavost. Prehod z monoklonske gamopatije neznanega pomena na multipli mielom na leto so opazili pri enem od 100 posameznikov, ki jih je prizadel MGNZ. Takšno transformacijo običajno opazimo v vmesni fazi žarečega plazmocitnega mieloma (tleče večplastno mielonsko-SMM), pri katerem se tveganje za napredovanje poveča 10-krat, t.j. do 10% na leto Glede na tleči mielom se močno poveča vsebnost paraproteina v krvi, ki doseže raven odklopljenega mieloma.

Klasifikacija multiplega mieloma 2014

Leta 2014 je Mednarodna delovna skupina za mielom posodobila diagnostična merila za različne oblike te bolezni. Glavna revizija je bila dodajanje treh specifičnih biomarkerjev: število klonskih plazemskih celic v kostnem mozgu ≥ 60%, razmerje med prostimi svetlobnimi verigami v serumu ≥ 100 in več kot eno lokalno lezijo na MRI, obstoječe markerje poškodb končnega organa (hiperkalciemija, odpoved ledvic, anemija). ali poškodbe kosti). Prej je bila poškodba končnih organov interpretirana kot kratica CRAB - kalcij, ledvična bolezen, anemija, poškodbe kosti.

Posodobljena merila omogočajo zgodnjo diagnozo in predpisovanje zdravljenja pred nastankom poškodb končnih organov. Kot je razvidno iz meril, diagnoza mieloma zahteva 10% ali več plazemskih celic pri pregledovanju kostnega mozga ali ob plazmacitomu, kar dokazuje biopsija in ena ali več motenj, ki jih povzroča bolezen.

Diagnostična merila mednarodne delovne skupine za mielom in povezane celične motnje (2014)

1. Monoklonska gamopatija neznanega pomena - MGNZ (MGUS): monoklonski paraprotein (ne-IgM)

2. Tisoči MM: serumski monoklonski protein (IgG ali IgA) ≥ 30 g / l ali monoklonski protein v urinu ≥ 500 mg / 24 ur in / ali klonske plazemske celice v kostnem mozgu 10% -60% odsotnost zapletov, povezanih z mielomi, ali amiloidoze

3. Multipli mielom: klonske plazemske celice kostnega mozga ≥ 10% ali biopsija dokazane kosti ali ekstramedularni plazmacitomi. Diagnoza zahteva pojav enega ali več od naslednjih zapletov, povezanih z mielomom, ali dogodka, ki opredeljuje MDE-mieloma:

Hiperkalcemija: serumski kalcij> 0,25 mmol / L ali višji od zgornje meje normalnih vrednosti za ustrezni laboratorij ali> 2,75 mmol / L;

Okvara ledvic: očistek kreatinina 177 μmol / L;

Anemija: vrednost hemoglobina je> 20 g / l pod spodnjo mejo normalne vrednosti v laboratoriju ali vrednost hemoglobina 5 let)

Asimptomatska (tinja) mielom

Brez napredovanja (MGNZ)

Ne-maligni procesi

Tipkam monoklonsko

Pomembne vrste II (mešano)

Tip III Poliklonski

Hladno hemolitična anemija (monoklonska)

Hladno aglutinin IgM / Kappa

Bolezni v obliki lahkih verig

Misematozni lišaj (skleromoksedem)

Bence-Jones mielom (bolezen lahke verige)

Težka verižna bolezen

Opomba: POEMS - polineuropatija, organomegalija, poliendokrinopatija, monoklonska komponenta, spremembe kože

Pojav PP v populaciji po 50. letu starosti se močno poveča in monoklonska gamopatija nepojasnjenega pomena (MGNZ) opažamo pri 4-7% oseb, starejših od 65 let. Izraz MGNZ se nanaša na primere paraproteinemije brez drugih znakov plazemske celice ali hematološke bolezni. Ti znaki vključujejo povečanje števila plazemskih celic kostnega mozga, anemijo, hiperkalciemijo, poškodbo ledvic in spremembe kosti. Koncentracija paraproteina z MGNZ pod 30 g / l in običajno ne presega 10-15 g / l. Poleg tega se med MGS odkrije paraprotein v ozadju normalne sinteze imunoglobulinov, t.j. zatiranje normalne sinteze imunoglobulinov ne pride. MPNZ vključuje primere prehodnega odkrivanja paraproteina, ki ga ponavadi povzroča motnje imunskega sistema v ozadju okužbe, kot tudi benigna paraproteinemija, ki se opazi, ko se osebni PC vzdržuje brez napredovanja MM ali druge bolezni v 5 letih opazovanja. V primeru parazitske paraproteinemije je koncentracija paraproteina običajno manjša od 3 g / l.

V primeru MGNS se monoklonska komponenta ne odkrije v urinu in je kršitev klonacije sinteze prostih svetlobnih verig neugoden znak, ki kaže na visoko tveganje za maligno transformacijo. Največje tveganje za nastanek multiplega mieloma predstavljajo asimptomatske oblike (trenja) mieloma, ki jih spremlja visoka koncentracija paraproteina v krvnem serumu in pomemben odstotek plazemskih celic v kostnem mozgu (BladeJ. Etal., 2010). V odsotnosti značilnih simptomov bolezni plazemskih celic, ko se odkrije paraprotein, je za pomanjkanje železa značilno 5% in nizka nasičenost transferina, kar je manifestacija mieloma pri približno 75% bolnikov. V teh primerih je raven anemije zmerna. Toda pri 10% bolnikov s Hb 2 ga najdemo pri 20% bolnikov z mielomom v fazi diagnoze in pri približno polovici bolnikov med mielomom. Vzroki za poškodbe ledvic so kompleksni in vključujejo dehidracijo, hiperkalciemijo, okužbe, izpostavljenost nefrotoksičnim zdravilom, zlasti dajanje velikih odmerkov NSAID za lajšanje bolečin.

Najbolj značilna za mielom je odkrivanje tubulointestinalne poškodbe ledvic, znane kot cilindrična nefropatija, ki je neposredna posledica povečane vsebnosti prostih svetlobnih verig imunoglobulinov v krvi. Eritelijeve tubularne celice so poškodovane in atrofirajo zaradi okrepljenega "prenosa" prostih verig iz tubulnega lumna v intersticij. Zaradi dehidracije se lahko razvije sindrom akutne odpovedi ledvic zaradi okvarjenega pretoka krvi in ​​bolezni kanalic.

Prisotnost lahkih verig v urinu z mielomom lahko povzroči okvaro delovanja ledvic, znano kot sekundarni Fanconijev sindrom. Povzroča ga pomanjkanje reapsorpcijske sposobnosti proksimalnih tubul, ki se kaže v glukozuriji, aminoaciduriji, hipofosfatemiji in hipouricemiji.

V intersticiju se razvije proces vnetja s popolno tubulo-intersticijsko fibrozo, ki vodi do odpovedi ledvic. Poleg tega se monoklonske lahke verige, ki jih ledvice ne odstranijo, lahko odlagajo v ledvicah, srcu, jetrih, tankem črevesu, živčnih trupih, kar vodi do razvoja primarne amiloidoze (AL-amiloid) ali bolezni odlaganja lahke verige (LCDD). Diagnoza ledvične odpovedi zahteva določitev kreatinina, sečnine, natrija in kalija, kalcija in oceno GFR z uporabo formule MDRD ali CKD-EPI. Priporoča se tudi merjenje celotnih beljakovin, elektroforeza in imunofiksacije v 24-urnih vzorcih urina. Pri bolnikih z neselektivno proteinurijo ali selektivno albuminurijo je treba izključiti prisotnost amiloidoze ali MIDD, za katere je indicirana biopsija ledvic ali subkutane maščobe, obarvana v ustih. Pri bolnikih z beljakovinskimi verigami, ki ne vsebujejo proteinurije (beljakovina Bens-Jones), biopsija maščob ni potrebna, ker je v tem primeru diagnoza okužbe z ledvicami mieloma nedvomna in zahteva načrtovanje za glavno bolezen.

Proste lahke verige imajo visoko občutljivost in specifičnost v primerjavi z elektroforezo proteinov v urinu. Bolniki z ledvično insuficienco z MM imajo povečano razmerje kappa / lambda, tudi če ni dokazov monoklonske gamopatije. Razlog je kršitev dodelitve lahkih verig. Pri zdravih ljudeh se kri odstrani iz svetlobnih verig preko ledvic. Kappa verige so monomerne in kri zapustijo hitreje kot lambda verige, kar kaže razmerje kapa / lambda povprečno 0,6 pri posameznikih brez poškodbe ledvic. Pri bolnikih z ledvično insuficienco postane reticulo-endotelijski sistem glavni sistem čiščenja in razpolovni čas kapa verig je zaradi tega daljši. Razmerje kappa / lambda pri odpovedi ledvic je enako povprečju 1,8. Proste lahke verige imajo visoko občutljivost in specifičnost, bolniki z ledvično insuficienco pa imajo povečano razmerje kapa / lambda zaradi oslabljenega kappa in lambda očistka.

Preiskava delovanja ledvic pri bolnikih z multiplim mielomom

1. serumski kreatinin (z izračunom GFR) t

2. sečnina v serumu

3. serumski kalij

4. natrijev serum

5. serumski kalcij

6. prosta serumske lahke verige imunoglobulina

Diagnoza Fanconijevega sindroma pri multipli mielomi

2. aminokislinski urin

3. fosfor v serumu

4. sečna kislina v serumu

Ocena prostih svetlobnih verig v krvi z okvaro ledvic

1. Proste serumske lahke verige imunoglobulina (izračun razmerja kapa / lambda)

V primeru mieloma se pogostost bakterijskih in virusnih okužb poveča za 7-10 krat v primerjavi z nadzorom populacije. Hemofilni bacil, pljučni streptokok, E. coli, gramnegativne bakterije in virusi (gripa in herpes zoster) so najpogostejši povzročitelji okužbe pri bolnikih z mielomom.

Preobčutljivost bolnikov na nalezljive bolezni je posledica dveh glavnih okoliščin. Prvič, vpliv same bolezni, drugič, starejši in neželeni učinki terapije. Limfocitopenija, hipogamaglobulinemija, nevtropenija zaradi infiltracije mielomskih celic v kostnem mozgu in pod vplivom kemoterapije vodijo do povečane občutljivosti na okužbe. Neustrezna prirojena imunost, povezana z boleznijo, vključuje različne dele imunskega sistema in vključuje disfunkcijo B-celic, pa tudi funkcionalne nenormalnosti dendritičnih celic, T-celic in naravnih celic ubijalcev (NK). Okvarjeno delovanje ledvic in pljuč, sluznica v prebavilih, motnje z različnimi boleznimi, ki jih povzroča odlaganje lahkih verig imunoglobulinov, prav tako povečujejo tveganje za nalezljive bolezni. Na koncu bolečina mieloma prizadene predvsem starejše osebe s starostnimi komorbidnimi boleznimi in sedečim načinom življenja, ki so sprva dovzetne za okužbe.

Imunomodulatorji in glukokortikoidi so del zdravljenja najhujših variant bolezni. Ob prisotnosti nalezljivih stikov, prisotnosti nevtropenije in hipogamaglobulinemije ter zatreti celične imunosti imunomodulatorna terapija zahteva profilaktične antibiotike.

Simptomi hiperkalciemije so nespecifični in so odvisni tako od absolutnih vrednosti kot od časa pridobivanja kalcija. Zmerno hiperkalciemijo (serumski kalcij, 3–3,5 mmol / l), ki se razvija že več mesecev, se lahko neopazno prenaša z minimalnimi težavami, medtem ko takšna hiperkalcemija, ki se je pojavila v enem tednu, povzroča žive simptome. Huda hiperkalcemija (kalcij več kot 3,5 mmol / l) skoraj vedno pripelje do kliničnih manifestacij. Bolniki se pritožujejo zaradi pomanjkanja apetita in zaprtja. V tem primeru lahko splošna bolezen in slabost mišic napredujeta v zaspanost, zmedenost in komo. Kardiovaskularne manifestacije vključujejo skrajšanje intervala QT in aritmije. Zdi se, da je ledvična disfunkcija še en pomemben pojav hiperkalcemije. Bolniki pogosto označujejo poliurijo kot posledico zmanjšane koncentracijske sposobnosti ledvic v pogojih hiperkalcemije. Pojav ledvičnih kamnov je opažen le pri dolgotrajni hiperkalciemiji. Akutna odpoved ledvic, ki je posledica neposredne vazokonstrikcije in natriureza povzročenega zmanjšanja volumna krvi, je med najhujšimi manifestacijami okvare ledvic med hiperkalcemijo. Vzrok hiperkalcemije je povečana aktivnost osteoklastov z zmanjšano aktivnostjo osteoblasta in liza kostnega tkiva pri mielomu. Aktiviranje osteoklastov, ki uničujejo strukturo kosti, povzročajo citokini, ki jih izločajo mielomske celice, zlasti interlevkin-1. Ni naključje, da je stopnja hiperkalcemije odvisna od skupne mase akumuliranih mielomskih celic, tako da je najhujša hiperkalcemija ugotovljena pri bolnikih z razširjeno boleznijo.

Simptomi hiperkalcemije so odvisni od ravni kalcija in hitrosti njegovega povečanja, kar ustvarja potrebo po pospešenem pregledu. Večina vzrokov hiperkalcemije v praksi je posledica povišane ravni obščitničnega hormona in njegovih derivatov (humoralna oblika) in v 20% primerov s infiltracijo kostnega mozga s tumorskimi celicami (infiltracijska oblika). Najpogostejši vzrok med krvnimi motnjami je multipli mielom z lahkimi verigami v krvi. Število bolnikov s hiperkalciemijo zaradi prisotnosti tumorja je 2-3 krat večje kot zaradi primarnega hiperparatiroidizma.

Za mielom s hiperkalciemijo je značilna nizka raven obščitničnega hormona, fosfor je normalen. V humoralni obliki hiperkalcemije se ugotovi povečana raven obščitničnega hormona in nizka raven fosforja.

Laboratorijski testi za diferencialno diagnozo hiperkalciemije

1. serumski kalcij

2. serumski fosfor

3. paratiroidni hormon, nepoškodovan

4. prosta serumske lahke verige imunoglobulina

Tveganje za vensko trombozo zaradi številnih razlogov in mieloma znatno poveča. Dejavniki tveganja za trombozo vključujejo starejšo starost, omejeno gibljivost zaradi bolečin, pogoste okužbe, dehidracijo, odpoved ledvic, debelost, sladkorno bolezen in druge komorbidne bolezni.

Med manifestacijami najnevarnejše pljučne tromboembolije, ki je lahko usodna.

Incidenca približno tromboembolije pri mielomu je ocenjena na 5-8 / 100 bolnikov.

To je posledica dejstva, da mielom spremlja povečana viskoznost krvi, zaviranje nastajanja naravnih antikoagulantov in hipkokoagulacija krvi, ki jo povzročajo okužbe, s povečano ravnijo von Willebrandovega faktorja, fibrinogena in faktorja VIII, zmanjšane ravni proteina S itd.). Vodenje zdravljenja z zdravili, vključno z imenovanjem eritropoetina, lahko igra tudi vlogo sprožilca za vensko tromboembolijo. Zato je v prvih mesecih zdravljenja priporočljivo dopolniti tradicionalno mielomsko terapijo z aspirinom ali antikoagulantno terapijo.

Preskušanje občutljivosti na trombozo in venski tromboembolizem pri multipli mielomu, skupaj s standardnim koagulografskim pregledom, mora vključevati test viskoznosti krvi.

Napovedovanje in dejavniki tveganja za mielom

Mednarodni sistem napovedi (ISS. 2005) je bil razvit na podlagi naravnega izida bolezni pomembne klinične skupine bolnikov in temelji na študiji beta2-mikroglobulina v daljšem časovnem obdobju. Beta-2-mikroglobulin je povišan pri 75% bolnikov z mielomom.

Obstajajo tri ravni tega tumorskega markerja, ki so povezane z dolgotrajnim preživetjem bolnikov. To vam omogoča, da določite več stopenj bolezni.

1. beta-2-mikroglobulin manj kot 3,5 mg / l in albumin več kot 35 g / l, povprečno preživetje 62 mesecev,

2. vmesni med 1 in 3 stopnjami, povprečna stopnja preživetja 44 mesecev.

3. Beta 2-mikroglobulinska faza je več kot 5,5 mg / l, povprečna stopnja preživetja je 29 mesecev.

Vendar je uporaba novih zdravil trenutno bistveno spremenila prognozo naravnega poteka bolezni. Kljub temu je bil mednarodni sistem testiran na najnovejšo terapijo in potrdil njegovo zanesljivost. Petletno preživetje bolnikov v I., II. In III. Stopnji je bilo 66%, 45% oziroma 18% (1).

Mednarodni sistem ni imel prostora za tako dragocene prognostične kazalnike, kot je število trombocitov, laktat dehidrogenaze in proste svetlobne verige v krvi.

Število trombocitov v krvi je povezano s premikom kostnega mozga in ima napovedno vrednost višjo od vrednosti albumina. Vsebnost laktat dehidrogenaze (LDH) je povezana s skupno maso mielomskih celic, nezadostnim odzivom na zdravljenje in skrajšanjem preživetja. Pri bolnikih s prostim nivojem lahke verige v krvi več kot 4,75 g / l, je pogostejše ledvično odpoved, visok odstotek mielomskih celic v punktatu kostnega mozga, visoke vrednosti beta-2-mikroglobulina in laktat dehidrogenaze, pogosteje obolenje lahkih verig in III. Mednarodni sistem.

Vendar predstavljeni dokazi niso bili dovolj za vključitev teh treh meril v mednarodni sistem (2).

Vendar so bili predstavljeni v sistemu Dury-Simon (1975), katerega pomen doslej še ni bil sporen.

Povišana serumska beta2-mikroglobulina, zvišana vsebnost laktat dehidrogenaze in nizek serumski albumin so med neugodnimi prognozami mieloma. Čeprav se raven beta2-mikroglobulina pri ledvični odpovedi poveča, pa obstaja pomembna korelacija med prostornino tumorskega tkiva in koncentracijo tega biomarkerja v krvi. Edina izjema so primeri, ko se mielom razvije že v ozadju obstoječe odpovedi ledvic.

Obetavna metoda za ocenjevanje prognoze bolezni je genetska študija tumorskih genov. Citogenetska identifikacija translokacij je v nasprotju s trisomijo neugoden prognostični znak. Metoda fluorescentne in situ hibridizacije (FISH) je omogočila poenostavitev identifikacije kromosomskih aberacij v celicah mieloma, ki jih raziskovalci iz Clinica Mayo (ZDA) predlagajo za izbiro individualne taktike zdravljenja, ki temelji na prognozi za bolnika na podlagi ugotovljenih aberacij (Mayo stratifikacija mieloma in tveganje). Prilagojena terapija). Genetske študije kromosomskih nenormalnosti in mutacij v mielomu so obetavne metode za laboratorijsko vrednotenje prognoze in odpornosti na zdravljenje mieloma. Vendar pa so za njihovo vrednotenje potrebna dolga obdobja in število zdravljenih bolnikov, da se določi sposobnost novih terapij za premagovanje citogenetskih kazalcev visokega tveganja pri multipli mielomu.

Ocena prognoze po mednarodnem sistemu (ISS) za mielom

1. določanje beta2-mikroglobulina;

2. albumin v serumu;

4. celotni laktat dehidrogenaza;

6. prosta lahka veriga v serumu;

7. Citogenetska študija kromosomskih pripravkov v plazmi celic kostnega mozga.