Celovit pregled operacije obvoda koronarnih arterij: kako gre, rezultate zdravljenja

Iz tega članka se boste naučili: kaj je operacija obvoda koronarnih arterij, popolne informacije o tem, kaj se bo oseba morala soočiti s takšnim posegom, in kako doseči največji pozitivni rezultat takšne terapije.

Avtor članka: Nivelichuk Taras, vodja oddelka za anesteziologijo in intenzivno nego, 8 let delovnih izkušenj. Visokošolsko izobraževanje na specializaciji "Splošna medicina".

Z operacijo obvoda koronarnih arterij je mišljena kirurška operacija na aterosklerotičnih žilah srca (koronarne arterije), ki je namenjena obnavljanju njihove prehodnosti in krvnega obtoka z ustvarjanjem umetnih žil, ki obidejo zožene odseke, v obliki šantov med aorto in zdravim delom koronarne arterije.

To posredovanje izvajajo srčni kirurgi. Težko pa je, toda zahvaljujoč sodobni opremi in napredni operativni opremi strokovnjakov se uspešno izvaja na vseh klinikah za kardiokirurgijo.

Bistvo operacije in njenih tipov

Bistvo in pomen operacije obvoda koronarnih arterij je ustvarjanje novih, obodnih žilnih poti za ponovno oskrbo miokarda s krvjo (srčna mišica).

Ta potreba se pojavi pri kroničnih oblikah ishemične bolezni srca, pri katerih se aterosklerotični plaki odlagajo v lumen koronarnih arterij. To povzroča bodisi njihovo zoženje ali popolno blokado, ki moti dotok krvi v miokard in povzroča ishemijo (kisikovo stradanje). Če se krvni obtok ne obnovi pravočasno, ogroža močan padec delovne sposobnosti bolnikov zaradi bolečine v srcu med vadbo, kot tudi veliko tveganje za srčni napad (nekroza srčnega področja) in smrt bolnika.

S pomočjo operacije obvoda koronarnih arterij je možno v celoti odpraviti problem oslabljenega krvnega obtoka v miokardiju pri ishemični bolezni, ki jo povzroča zoženje srčnih arterij.

Med intervencijo se oblikujejo nova žilna sporočila, ki nadomeščajo nesolventne lastne arterije. Kot taki šunti se uporabljajo bodisi fragmenti (približno 5–10 cm) iz arterij podlakti ali površinske vene stegen, če niso prizadeti zaradi krčnih žil. En konec takšne protireze je prišit iz lastnih tkiv v aorto, drugi pa v koronarno arterijo pod zožitvijo. Tako lahko kri nemoteno teče v miokard. Število superponiranih shuntov med eno operacijo - od enega do treh -, ki je odvisno od tega, koliko srčnih arterij prizadene ateroskleroza.

Vrste operacij obvoda koronarnih arterij

Stopnje intervencije

Uspeh vsakega kirurškega posega je odvisen od izpolnjevanja vseh zahtev in pravilnega izvajanja vsakega zaporednega obdobja: predoperativno, operativno in pooperativno. Glede na to, da intervencija koronarnega arterijskega obvoda vključuje manipulacijo neposredno na srcu, tu sploh ni nobenih malenkosti. Tudi operacija, ki jo kirurg najbolje opravi, je lahko obsojena na neuspeh zaradi zanemarjanja sekundarnih pravil priprave ali pooperativnega obdobja.

Splošni algoritem in pot, ki jo mora vsak bolnik opraviti med operacijo obvoda koronarnih arterij, je predstavljen v tabeli:

Operacija obvoda koronarnih arterij (CABG): indikacije, prevajanje, rehabilitacija

Koronarne arterije so žile, ki segajo od aorte do srca in hranijo srčno mišico. V primeru odlaganja plakov na notranji steni in klinično značilnega prekrivanja lumna se lahko krvni pretok v miokard obnovi z uporabo stentinga ali operacije koronarnega obvoda (CABG). V zadnjem primeru se med operacijo do koronarnih arterij pripelje šant (obvod), ki obide območje blokade arterij, zaradi česar se okrepi dotok krvi in ​​srčna mišica prejme ustrezno količino krvi. Kot preusmeritev med koronarno arterijo in aorto praviloma uporabljamo notranjo prsno ali radialno arterijo, pa tudi safensko veno spodnjega kraka. Notranja torakalna arterija velja za najbolj fiziološki avto-shunt, njegova utrujenost pa je izredno nizka in deluje kot shunt že desetletja.

Opravljanje takšne operacije ima naslednje pozitivne vidike - povečanje pričakovane življenjske dobe pri bolnikih z ishemijo miokarda, zmanjšanje tveganja za miokardni infarkt, izboljšanje kakovosti življenja, povečanje tolerance za vadbo, zmanjšanje potrebe po nitroglicerinu, ki ga bolniki pogosto zelo slabo prenašajo. O operaciji koronarnega bypassa se levji delež bolnikov odziva bolj kot dobro, saj jih praktično ne motijo ​​bolečine v prsnem košu, tudi pri pomembni obremenitvi; ni potrebe po stalni prisotnosti nitroglicerina v žepu; strahovi pred srčnim infarktom in smrtjo ter druge psihološke nianse, značilne za ljudi z angino, izginejo.

Indikacije za operacijo

Indikacije za CABG se ne odkrijejo samo po kliničnih znakih (pogostost, trajanje in intenzivnost bolečine v prsih, prisotnost miokardnega infarkta ali tveganje za akutni srčni napad, zmanjšano kontraktilno funkcijo levega prekata glede na ehokardiografijo), ampak tudi glede na rezultate, dobljene med koronarno angiografijo (CAG). ) - invazivna diagnostična metoda z vnosom radioaktivne snovi v lumen koronarnih arterij, ki najbolj natančno prikazuje mesto okluzije arterije.

Glavne indikacije, ugotovljene med koronarno angiografijo, so naslednje: t

• Leva koronarna arterija je neprehodna za več kot 50% lumna,
• Vse koronarne arterije so neprehodne za več kot 70%,
• Stenoza (zoženje) treh koronarnih arterij, ki se klinično manifestira z napadi angine.

Klinične indikacije za AKSH:

1. Stabilna angina pektoris s 3-4 funkcionalnimi razredi, ki je slabo zdravilna za zdravljenje z zdravili (ponavljajoči se napadi bolečine v prsih čez dan, ki jih ne ustavi uporaba kratkih in / ali dolgodelujočih nitratov)
2. Akutni koronarni sindrom, ki se lahko ustavi na stopnji nestabilne angine pektoris ali se razvije v akutni miokardni infarkt z ali brez dviga segmenta ST na EKG-ju (velika fokalna oziroma majhna žariščna),
3. Akutni miokardni infarkt najkasneje 4-6 ur od nastopa nezdružljivega bolečinskega napada,
4. Zmanjšana toleranca za vadbo, ugotovljena med nakladalnimi preskusi - test na tekalni stezi, kolesarska ergometrija,
5. Huda neboleča ishemija, odkrita med dnevnim spremljanjem krvnega tlaka in EKG pri Holterju,
6. Potreba po operaciji pri bolnikih s srčnimi napakami in sočasno miokardno ishemijo.

Kontraindikacije

Kontraindikacije za operacijo bypass so:

• Zmanjšanje kontraktilne funkcije levega prekata, ki se po ehokardiografiji določi kot zmanjšanje ejekcijske frakcije (EF) pod 30-40%,
• Splošno resno stanje bolnika zaradi terminalne ledvične ali jetrne insuficience, akutne kapi, pljučnih bolezni, raka,
• Difuzna lezija vseh koronarnih arterij (ko se plaki odlagajo po celotni posodi in je nemogoče sprožiti šant, ker v arteriji ni prizadetega območja),
• Hudo srčno popuščanje.

Priprava na operacijo

Operacija obvoda se lahko izvaja rutinsko ali v nujnih primerih. Če pacient vstopi v vaskularni ali kardiološki kirurški oddelek z akutnim miokardnim infarktom, se takoj po kratki predoperativni pripravi izvede koronarografija, ki se lahko razširi pred stentiranjem ali operacijo obvoda. V tem primeru se izvedejo le najpomembnejši testi - določitev krvne skupine in koagulacijskega sistema krvi ter dinamika EKG.

V primeru načrtovanega sprejema bolnika z miokardno ishemijo v bolnišnico se opravi celovit pregled:

1. EKG
2. Ehokardioskopija (ultrazvok srca),
3. Radiografija prsnega koša,
4. Splošni klinični pregledi krvi in ​​urina,
5. Biokemični krvni test z opredelitvijo koagulacije krvi,
6. Testi za sifilis, virusni hepatitis, okužbo s HIV,
7. Koronarna angiografija.

Kako deluje?

Po preoperativni pripravi, ki vključuje intravensko dajanje sedativov in pomirjevalnih sredstev (fenobarbital, fenazem, itd.), Da se doseže najboljši učinek iz anestezije, pacienta odpelje v operacijsko sobo, kjer se operacija izvede v naslednjih 4-6 urah.

Rušenje se vedno izvaja pod splošno anestezijo. Pred tem je bil operativni dostop izveden s sternotomijo - disekcijo prsnice, v zadnjem času pa se vse pogosteje izvajajo operacije iz mini-dostopa v medrebrnem prostoru levo v projekciji srca.

V večini primerov je med operacijo srce povezano s srčno-pljučnim strojem (AIC), ki v tem času prenaša pretok krvi skozi telo namesto srca. Možno je tudi izvesti ranžiranje na delovnem srcu, ne da bi povezali AIC.

Po vpenjanju aorte (navadno 60 minut) in povezovanju srca z napravo (v večini primerov za uro in pol), kirurg izbere posodo, ki bo šant in jo pripelje do prizadete koronarne arterije, pri čemer se drugi konec konča v aorto. Tako bo pretok krvi v koronarne arterije potekal iz aorte, mimo območja, na katerem se nahaja plak. Obstaja več šantov - od dveh do pet, odvisno od števila prizadetih arterij.

Potem, ko so vsi varovalni šavovi vstavljeni na pravih mestih, se na robove prsnice uvedejo kovinski žični oporniki, zašijejo mehka tkiva in aplicira aseptična povoj. Prikazana je tudi odvodnjavanje, po kateri iz perikardne votline teče hemoragična (krvava) tekočina. Po 7-10 dneh se lahko, odvisno od hitrosti celjenja pooperativne rane, odstranijo šivi in ​​povoj. V tem obdobju se opravijo dnevne obloge.

Koliko je operacija obvoznice?

Operacija CABG se nanaša na visokotehnološko zdravstveno oskrbo, zato je njen strošek precej visok.

Trenutno se takšne operacije izvajajo v skladu s kvotami, ki so dodeljene iz regionalnega in zveznega proračuna, če bo operacija načrtno izvedena za ljudi s koronarno arterijsko boleznijo in angino, kot tudi brezplačno po OMS politikah, če se operacija opravi nujno za bolnike z akutnim miokardnim infarktom.

Za pridobitev kvote je potrebno bolnika spremljati s preglednimi metodami, ki potrjujejo potrebo po operaciji (EKG, koronarna angiografija, ultrazvok srca itd.), Podprto z napotnico kardiologa in srčnega kirurga. Čakanje na kvote lahko traja od nekaj tednov do nekaj mesecev.

Če bolnik ne namerava pričakovati kvot in si lahko privošči operacijo za plačane storitve, lahko zaprosi za katerokoli državo (v Rusiji) ali zasebno (v tujini) kliniko, ki izvaja takšne operacije. Približna cena ranžiranja je od 45 tisoč rubljev. za zelo operativne intervencije brez stroškov potrošnega materiala do 200 tisoč rubljev. s stroški materiala. S skupnimi protetičnimi srčnimi ventili z ranžiranjem je cena od 120 do 500 tisoč rubljev. odvisno od števila ventilov in shuntov.

Zapleti

Postoperativni zapleti se lahko razvijejo iz srca in drugih organov. V zgodnjem pooperativnem obdobju so srčni zapleti predstavljali akutna perioperativna miokardna nekroza, ki se lahko razvije v akutni miokardni infarkt. Dejavniki tveganja za srčni infarkt so predvsem v času delovanja srčno-pljučnega stroja - dlje, ko srce med operacijo ne opravlja svoje kontraktilne funkcije, večje je tveganje za poškodbe miokarda. Postoperativni srčni napad se razvije v 2-5% primerov.

Zapleti drugih organov in sistemov se redko razvijejo in so odvisni od starosti pacienta ter od kroničnih bolezni. Zapleti vključujejo akutno srčno popuščanje, možgansko kap, poslabšanje bronhialne astme, dekompenzacijo diabetesa mellitusa itd. Preprečevanje pojava takih stanj je popoln pregled pred operacijo obvoda in celovito pripravo pacienta za operacijo s korekcijo delovanja notranjih organov.

Življenjski slog po operaciji

Pooperativna rana se začne zdraviti v 7–10 dneh po premikanju. Sternum, ki je kost, zdravi veliko kasneje - 5-6 mesecev po operaciji.

V zgodnjem pooperativnem obdobju se pri bolniku izvajajo rehabilitacijski ukrepi. Te vključujejo:

• Dietna hrana,
• Dihalna gimnastika - pacientu je ponujena vrsta balona, ​​ki napihuje, ki bolnika uravnava pljuča, kar preprečuje razvoj venske zastoj v njih,
• Fizična gimnastika, najprej ležala v postelji, nato hodila po hodniku - trenutno se pacienti ponavadi aktivirajo čim prej, če to ni kontraindicirano zaradi splošne resnosti stanja, za preprečevanje zastoja krvi v venah in trombemboličnih zapletov.

V poznem pooperativnem obdobju (po odpustu in kasneje) se še naprej izvajajo vaje, ki jih priporoča fizioterapevt (zdravnik za vadbo), ki krepijo in trenirajo srčno mišico in krvne žile. Tudi pacient za rehabilitacijo mora upoštevati načela zdravega načina življenja, ki vključujejo:

1. Popolna ukinitev kajenja in pitja alkohola,
2. Skladnost z osnovami zdravega prehranjevanja - izključitev maščobnih, pečenih, pikantnih, slanih živil, večje porabe sveže zelenjave in sadja, mlečnih izdelkov, pustega mesa in rib,
3. Ustrezna telesna dejavnost - hoja, lahke jutranje vaje,
4. Doseganje ciljne ravni krvnega tlaka, ki se izvaja s pomočjo antihipertenzivnih zdravil.

Potrdilo o invalidnosti

Po operaciji operacije srčnega bypassa se začasna nezmožnost (po bolniški listi) izda za obdobje do štirih mesecev. Po tem se pacienti pošljejo v ITU (medicinsko in socialno strokovno znanje), v katerem se odloči, da se pacientu dodeli določena skupina invalidov.

Skupina III je dodeljena bolnikom z nekompliciranim postoperativnim obdobjem in z 1-2 razredom angine pektoris ter z ali brez srčnega popuščanja. Dovoljeno je delo na področju poklicev, ki ne ogrožajo srčne dejavnosti pacienta. Prepovedani poklici so delo na višini, s strupenimi snovmi, na terenu, strojevodja.

Skupina II je dodeljena bolnikom z zapletenim postoperativnim obdobjem.

Skupina I je dodeljena osebam s hudo kronično srčno odpovedjo, ki zahtevajo nego nepooblaščenih oseb.

Napoved

Prognoza po operaciji bypassa je določena s številnimi kazalniki, kot so:

• Trajanje delovanja shunta. Uporaba notranje prsne arterije velja za najbolj dolgoročno, saj je njena sposobnost preživetja določena pet let po operaciji pri več kot 90% bolnikov. Enake dobre rezultate opazimo tudi pri uporabi radialne arterije. Večja safenska vena ima manjšo odpornost proti obrabi in viabilnost anastomoze po 5 letih opazimo pri manj kot 60% bolnikov.
• Tveganje za miokardni infarkt je samo 5% v prvih petih letih po operaciji.
• Tveganje nenadne srčne smrti se v prvih 10 letih po operaciji zmanjša na 3%.
• Izboljša se toleranca za vadbo, zmanjša se pogostost napadov angine in pri večini bolnikov (približno 60%) se angina pektoris sploh ne vrne.
• Statistika umrljivosti - pooperativna umrljivost je 1-5%. Dejavniki tveganja vključujejo predoperativno (starost, število srčnih napadov, območje ishemije miokarda, število prizadetih arterij, anatomske značilnosti koronarnih arterij pred intervencijo) in pooperativno (narava uporabljenega šanta in čas kardiopulmonalne obvoda).

Na podlagi zgoraj navedenega je treba opozoriti, da je operacija CABG odlična alternativa dolgoročnemu zdravljenju bolezni koronarnih arterij in angine, saj bistveno zmanjša tveganje za miokardni infarkt in tveganje za nenadno srčno smrt ter znatno izboljša bolnikovo kakovost življenja. Tako je v večini primerov ranžirne kirurgije napoved ugodna in bolniki živijo po operaciji srčnega bypassa več kot 10 let.

Operacija obvoda koronarnih arterij (CABG): indikacije, kako se izvaja, rezultate in napovedi

Operacija obvoda koronarnih arterij se izvede, kadar je potreben obvod, da se obide zožena koronarna žila. Omogoča nadaljevanje normalnega pretoka krvi in ​​oskrbe s krvjo določenega območja miokarda, brez katerega je njegovo delovanje ovirano in se konča z razvojem nekroze.

V tem članku lahko spoznate indikacije, kontraindikacije, metode izvajanja, rezultate in projekcije po operaciji obvoda koronarnih arterij. Te informacije vam bodo pomagale razumeti bistvo te operacije in lahko postavite vprašanja svojemu zdravniku.

AKSH se lahko izvaja v primeru enkratnih ali večkratnih lezij koronarnih arterij. Da bi ustvarili preusmeritev za takšne posege, uporabite območja zdravih plovil drugje. Privezane so na koronarne arterije na potrebnih mestih in ustvarjajo "rešitev".

Indikacije

AKSH se predpisuje bolnikom z ishemično boleznijo srca, anevrizmi perifernih arterij in obliteranti ateroskleroze, ki ne morejo vzpostaviti normalnega koronarnega pretoka krvi z uporabo stentinga ali angioplastike (to je, ko so bili takšni posegi neuspešni ali kontraindicirani). Odločitev o tem, ali je potrebno opraviti takšno operacijo, se sprejme za vsakega bolnika posebej. To je odvisno od bolnikovega splošnega stanja, stopnje žilne lezije, možnih tveganj in drugih parametrov.

Glavne indikacije za CABG:

• huda angina pektoris, slabo podvržena zdravljenju zdravil;
• zožitev vseh koronarnih arterij za več kot 70%;
• razvija se 4-6 ur po nastopu bolečine, miokardnega infarkta ali zgodnje post-infarktne ​​ishemije srčne mišice;
• neuspešni poskusi stentinga in angioplastike ali prisotnost kontraindikacij za njihovo izvajanje;
• ishemični pljučni edem;
• zoženje leve koronarne arterije za več kot 50%.

Poleg teh osnovnih navedb obstajajo še dodatna merila za izvajanje AKSH. V takih primerih se odločitev o potrebi po operaciji opravi individualno po podrobni diagnozi.

Kontraindikacije

Nekatere glavne kontraindikacije za CABG so lahko ne-absolutne in jih je mogoče odpraviti po dodatnem zdravljenju:

• difuzna lezija koronarnih arterij;
• kongestivno srčno popuščanje;
• cicatricial lezije, ki povzročajo močno zmanjšanje EF (ejekcijska frakcija) levega prekata na 30% ali manj;
• onkološke bolezni;
• odpoved ledvic;
• kronične nespecifične pljučne bolezni.

Starejša starost ni absolutna kontraindikacija za CABG. V takih primerih je ustreznost intervencije odvisna od dejavnikov operativnega tveganja.

Priprava bolnika

Pred izvajanjem CABG se bolniku priporoča, da opravi celovit pregled. Del teh dejavnosti se izvaja ambulantno, drugi pa v bolnišnici.

Pred izvajanjem CABS se imenujejo naslednje vrste raziskav:

• EKG;
• Ehokardiografija;
• Ultrazvok notranjih organov;
• Ultrazvok žil v nogah;
• dopplerografija možganskih žil;
• FGDS;
• koronarna angiografija;
• krvi in ​​urina.

Pred sprejemom v srčno kirurško enoto

1. 7-10 dni pred operacijo bolnik preneha jemati zdravila, ki povzročajo redčenje krvi (ibuprofen, aspirin, kardiomagnil, plavix, klopidogel, varfarin itd.). Če je potrebno, lahko zdravnik v teh dneh priporoči uporabo drugega sredstva za zmanjšanje strjevanja krvi.
2. Na dan sprejema v bolnišnico bolnik ne sme jesti zjutraj (za dostavo biokemičnega krvnega testa).
3. Pregled s strani zdravnika in vodje oddelka ob sprejemu v bolnišnico.

Na predvečer operacije

1. Pregled anesteziologa.
2. Posvetovanje s specialistom za dihalno gimnastiko.
3. Sprejem zdravil (individualno imenovanje).
4. Recepcija lahke večerje do 18.00. Po tem so dovoljene samo tekočine.
5. Čiščenje klistirja pred spanjem.
6. Tuširanje.
7. Brivske lase na območju AKSH.

Na dan operacije

1. Zjutraj operacije ne morete piti in jesti.
2. Čistilni klistir.
3. Tuširanje.
4. Podpis sporazuma o operaciji.
5. Prevoz v operacijsko sobo.

Kako poteka operacija?

• tradicionalno - izvaja se z rezom v sredini prsnice z odprtim prsnim košem in s povezavo srca s strojem srca in pljuč ali ko srce deluje;
• minimalno invazivna - se izvaja skozi majhen zarez na prsih s prsnim kožo, ki se zapre s pomočjo kardiopulmonalne obvodnice ali na delovnem srcu.

Za izvedbo shunta se uporabljajo taka območja arterij:

• notranje arterije prsnega koša (najpogosteje uporabljene);
• safenske vene nog;
• radialne arterije;
• spodnja epigastrična arterija ali gastroepiploična arterija (redko uporabljena).

Med eno operacijo lahko uporabite en ali več šantov. Način izvajanja CABG je določen z individualnimi indikacijami, pridobljenimi v postopku celovitega pregleda pacienta, in s tehnično opremo kardiokirurške ustanove.

Tradicionalna metoda

Tradicionalni CABG z napravo za umetno krvni obtok se izvaja v naslednjih korakih:

1. Bolnik je podvržen punkciji in kateterizaciji vene za dajanje zdravil in senzorji so pritrjeni za spremljanje delovanja srca, pljuč in možganov. Kateter se vstavi v mehur.
2. Opravite splošno anestezijo in priključite respirator. Po potrebi lahko lajšanje bolečin dopolnimo z visoko epiduralno anestezijo.
3. Kirurg pripravi operativno polje in opravi dostop do srčno-sternotomije. Dodatna operativna ekipa zbira presadke za šant.
4. Vzpenjalni del aorte je vpet, srce je ustavljeno in povezano s strojem s srčnim pljučem.
5. Prizadeta posoda je izolirana, v območju pa je izdelan zarez.
6. Kirurg konča preusmeritev na izbrana področja žil, odstrani sponke iz aorte in poskrbi za uspešnost obvoda in obnavljanje krvnega obtoka.
7. Preprečuje se zračna embolija.
8. Aktivnost srca je obnovljena.
9. Izklopite stroj s srčnim pljučem.
10. Izvajajo se zaprtje šivov, drenaža perikardne votline in obdelava.

Pri izvedbi AKSH na delovnem srcu je potrebna večja tehnološka oprema operacijske dvorane in se ne uporablja aparatura za umetno krvni obtok. Takšne intervencije so lahko za pacienta učinkovitejše, saj lahko srčni zastoj povzroči dodatno število zapletov (npr. Pri bolnikih z možgansko kapjo, hudimi boleznimi pljuč in ledvic, karotidno stenozo itd.).

Trajanje tradicionalnega CABG je približno 4-5 ur. Po opravljenem posegu se pacienta odpelje v enoto za intenzivno nego na nadaljnje opazovanje.

Minimalno invazivna tehnika

Minimalno invazivni CABG na delovnem srcu se izvaja na naslednji način:

1. Bolnik je preboden z veno, da bi si injiciral droge in pritrdil senzorje za spremljanje delovanja srca, pljuč in možganov. Kateter se vstavi v mehur.
2. Opravite intravensko anestezijo.
3. Kirurg pripravi operativno polje in opravi dostop do srca - majhen rez (do 6-8 cm). Dostop do srca poteka skozi prostor med rebri. Za izvedbo operacije uporabite torakoskop (miniaturna video kamera, ki prenaša sliko na monitor).
4. Kirurg izvede popravek napak koronarnih žil in dodatno kirurško ekipo zbere arterije ali žile za izvedbo shunta.
5. Kirurg presadijo zamenljive žile, ki obidejo in dobavljajo kri na mesto z blokado koronarnih arterij, in je prepričan o obnovitvi pretoka krvi.
6. Rez se zašije in previje.

Trajanje minimalno invazivnega CABG je približno 2 uri.

Ta metoda vgradnje šantov ima več prednosti:

• manj travm;
• zmanjšanje izgube krvi med posegom;
• zmanjšanje tveganja zapletov;
• neboleče postoperativno obdobje;
• pomanjkanje velikih brazgotin;
• hitrejša oskrba pacientov in odpust iz bolnišnice.

Možni zapleti

Zapleti po CABG so redki. Ponavadi se izrazijo v obliki zabuhlost ali vnetje, ki se pojavi kot odziv na presaditev lastnih tkiv.

V redkih primerih so možni naslednji zapleti CABG:

• krvavitev;
• nalezljivi zapleti;
• nepopolna fuzija prsnice;
• miokardni infarkt;
• kap;
• tromboza;
• izguba pomnilnika;
• odpoved ledvic;
• keloidne brazgotine;
• kronične bolečine na operiranem območju;
• postperfuzijski sindrom (oblika respiratorne odpovedi).

Postoperativno obdobje

Še preden se izvede CABG, zdravnik nujno opozori svojega bolnika, da bo po končanem posegu premeščen v enoto za intenzivno nego, da bo oživel v položaju na hrbtu, z držanimi rokami in dihalno cevjo v ustih. Vsi ti ukrepi ne smejo prestrašiti bolnika.

V oddelku za intenzivno nego, dokler se ne vzpostavi dihanje, se opravi umetno pljučno prezračevanje. Prvi dan se izvaja stalno spremljanje vitalnih indikatorjev, urni laboratorijski testi in instrumentalni diagnostični ukrepi (EKG, EchoCG itd.). Ko se dihanje ustali, je bolnik odstranjen iz ust dihalne cevi. To se ponavadi pojavi prvi dan po operaciji.

Dolžina bivanja v intenzivni negi je odvisna od obsega opravljenega posega, splošnega stanja pacienta in nekaterih individualnih značilnosti. Če je zgodnje pooperativno obdobje neenakomerno, se prenos v oddelek izvede dan po CABG. Pred prevozom v bolniški oddelek se iz mehurja in vene odstranijo katetri.

Po vstopu v redni oddelek se nadaljuje spremljanje vitalnih znakov. Poleg tega, 2-krat na dan, opraviti potrebne laboratorijske in instrumentalne študije, izvajanje terapevtskih dihalnih vaj in izberite zdravila.

Če po operacijskem obdobju po tradicionalnih CABG poteka brez zapletov, potem se po 8-10 dneh bolnik izpusti. Bolniki po minimalno invazivnih posegih okrevajo v krajšem času - približno 5-6 dni. Po odpustu mora bolnik upoštevati vsa priporočila zdravnika in ga ambulantno spremlja kardiolog.

Rezultati delovanja

Ustvarjanje premostitvenega kroga in ponovna vzpostavitev normalnega krvnega obtoka v srčni mišici po opravljenem CABG zagotavlja naslednje spremembe v življenju bolnika:

1. Izginotje ali znatno zmanjšanje števila udarcev.
2. Povrnitev delovne sposobnosti in fizične kondicije.
3. Povečajte dopustno telesno aktivnost.
4. Zmanjšanje potrebe po zdravilih in njihovo sprejemanje le kot preventivni ukrep.
5. Zmanjšanje tveganja za pojav miokardnega infarkta in nenadne smrti.
6. Večja življenjska doba.

Napoved

Napovedi za vsakega bolnika so individualne. Po statističnih podatkih po CABG skoraj vse motnje izginejo pri 50-70% operiranih bolnikov, pri 10-30% bolnikov pa se stanje bistveno izboljša. Ponovno zoženje koronarnih žil se ne pojavi pri 85%, povprečno obdobje normalnega delovanja nadtokov pa je približno 10 let.

Kateri zdravnik naj stopi v stik

Indikacije potrebe po operaciji aortnega koronarnega arterijskega obvoda določi kardiolog, ki ga vodijo podatki iz diagnostičnih študij (EKG, EchoCG, koronarna angiografija itd.). Če je potrebno, vas bo zdravnik napotil k kardiokirurgu.

Operacija obvoda koronarnih arterij je ena najučinkovitejših kirurških metod za odpravo koronarnih žilnih bolezni, kar vodi do znatnega poslabšanja bolnikove kakovosti življenja in ogrožanja razvoja miokardnega infarkta ali začetka nenadne smrti. Indikacije za izvedbo take operacije mora določiti zdravnik po podrobnem pregledu bolnika. V vsakem posameznem kliničnem primeru metodo izvajanja te intervencije izbere posamezni kirurg.

Medicinska animacija na temo "Aksh" (angleščina):

Kardiolog - mesto o boleznih srca in krvnih žil

Srčni kirurg Online

Operacija obvoda koronarnih arterij

Kirurgija CHD je začela delovati leta 1935, ko je Beck v srce vstavil del glavne mišice prsnega koša, da bi zagotovil dodatno oskrbo s krvjo. Leta 1941 je Beck poročal o mehanskem zoženju koronarnega sinusa in ustvarjanju adhezij v perikardiju z različnimi sredstvi za izboljšanje pretoka krvi v miokardu. Leta 1951 je Vineberg opisal vstavljanje notranje torakalne arterije neposredno v miokard.

V poznih petdesetih letih je Bailey opisal neposredno koronarno endarterektomijo, leta 1961 pa je Senning opisal angioplastiko segmenta stenoze koronarnih arterij. Leta 1964 je E.N. Kolesov v Leningradu je izvedel prvo anastomozo med levo notranjo torakalno arterijo in levo prednjo interventrikularno arterijo. Leta 1968 je Favolaro prvič poročal o uspešni uporabi žil za obvod prizadetih koronarnih arterij. Od poznih šestdesetih in zgodnjih sedemdesetih let prejšnjega stoletja je priljubljenost kirurgije obvoda koronarnih arterij (CABG) hitro naraščala in je postala ena najpogosteje opravljenih osnovnih operacij.

Indikacije za operacijo se štejejo kot kombinacija določenih anatomskih značilnosti poškodb koronarnih arterij in fizioloških zapletov - ishemija miokarda, miokardni infarkt in disfunkcija levega prekata. V splošnem so le koronarne arterije sklanirane s pomembno (več kot 70%) stenozo, ker je lahko pretok krvi skozi šant resno omejen s konkurenčnim pretokom krvi skozi nativno koronarno arterijo.

Bolnik mora imeti popolno diagnozo, osredotočeno na ugotavljanje obstoječe kardiovaskularne patologije, komorbiditete (starejša starost, kronična pljučna patologija, sladkorna bolezen, odpoved ledvic in jeter, krvavitve v prebavilih, motnje strjevanja krvi, okužba s HIV, predhodna operacija, radio ali kemoterapijo) in ugotovljene težave, ki lahko vplivajo na tehnične vidike operacije. Določena je količina ranžiranja in izbira materiala za ranžiranje. Bolnik mora biti farmakološko in hemodinamsko optimiziran z uporabo standardne ali dodatne predoperativne priprave.

Vsebina:

Izbira vodnika

Standardni dostop za operacijo obvoda koronarnih arterij (CABG) je srednja sternotomija. Alternativni zarezi so delna sternotomija, desna in leva torakotomija, uporabljata pa se za premikanje dobro definiranih koronarnih bazenov in pogosto zahtevata femoralno arterijsko in / ali vensko povezavo umetne cirkulacije (IR).

Izbira vodnikov za operacijo obvoda koronarnih arterij temelji na starosti bolnika, somatskem statusu, ciljnih koronarnih arterijah, ustreznosti cevi in ​​prednostih kirurga.

Notranja prsna arterija

Notranja mlečna arterija ima molekularne in celične lastnosti, ki določajo njeno edinstveno odpornost na aterosklerozo in izjemno visoko obstojnost kot šant. Strukturno nima vasa vasorum. Gosta intima brez fenestracije preprečuje migracijo celic, ki sproži hiperplazijo. Notranja prsna arterija ima tanek medij z majhnim številom gladkih mišičnih celic, kar zagotavlja zmanjšano vazoreaktivnost. Nasprotno pa v. safenske gladke mišice notranje prsne arterije niso zelo sposobne za proliferativni odziv na rastne faktorje. Utripajoč mehanski učinek je močan mitogeni faktor za v. safenus tudi ne vpliva na steno arterije. Endotelija notranje torakalne arterije proizvaja bistveno več prostaciklina (vazodilatator in zaviralec trombocitov) in NO, kar preprečuje močne vazokonstriktivne učinke endogenega endotelina-1. Notranja torakalna arterija je dobro razširjena z milrinonom in se ne krči s noradrenalinom. Nitroglicerin povzroča vazodilatacijo notranje prsne arterije, toda ne v.safenov. Elektronska mikroskopija anastomoznih lokacij notranje prsne arterije in vene je pokazala velike trombogene napake z raztrganimi kolagenskimi vlakni intime vene in odsotnostjo poškodb slednjih v arteriji. Lipid in glukoza-aminoglikanski sestavek notranje prsne arterije v primerjavi z v. saphna kaže na večjo sposobnost aterogeneze v steni vene. In končno, notranja prsna arterija se lahko prilagodi spreminjajočemu se pretoku krvi in ​​se, kot je pogosto opazila, v poznem pooperativnem obdobju poveča v premeru.

Tehnika notranje prsne arterije

Izcedek iz notranje prsne arterije se začne takoj po sternotomiji. Poseben navijalec zagotavlja asimetrično odpiranje rane za dostop do notranje površine prsnega koša. Ne smemo pozabiti, da prekomerno raztezanje lahko povzroči poškodbe brahialnega pleksusa.

Zmanjšana prostornina prezračevanja. Ograjo lahko pričnemo kjerkoli vzdolž notranje prsne arterije. Diatermocoagulator izvaja temeljito izbiro arterije s stranskimi vejami, ki se raztezajo od nje. Odvisno od velikosti se stranske arterijske in venske veje do stene prsnega koša koagulirajo ali strgajo s kovinskimi sponkami. Ograjo lahko izvedemo z dvema metodama: z okoliškimi tkivi in ​​v obliki popolne skeletizacije arterije. Prednost prve metode je majhna verjetnost poškodbe arterije. Prednost druge metode je velika možna dolžina notranje torakalne arterije in ohranitev anastomoze medrebrnih arterij, ki hranijo prsnico, saj so stranske veje pritrjene neposredno na steno notranje prsne arterije. Pri nezadostni dolžini notranje prsne arterije, ko se zbira v bloku s tkivi, se dolžina cevi lahko poveča za več prečnih rezov fascije vsakih 1,5 cm. Pomanjkanje pulziranja arterije med izločanjem ni nujno povezano z nizkim pretokom krvi skozi njega.

Izolacija in priprava za distalno anastomozo notranje prsne arterije

Po izboru celotne notranje prsne arterije z obveznim izrezovanjem največje stranske veje v prvem medrebrnem prostoru se izvede sistemska heparinizacija in arterija se reže za 1 cm nad bifurkacijo. Ocenjuje se pretok krvi skozi arterijo, in kadar se izpraša njegova učinkovitost, se uporablja zdravljenje notranje arterije prsnega koša s papaverinom. V tem primeru je zaželeno, da se izognemo preverjanju prehodnosti arterije s pomočjo boja ali z injiciranjem raztopine papaverina v lumen arterije, da ne bi poškodovali intime.

Priprava notranje arterije prsnega koša za distalno anastomozo se lahko izvede ob vsakem primernem času. Možnosti vključujejo pripravo

Prednost prejšnje priprave je majhno zmanjšanje časa vpetja aorte. Prednost kasnejše priprave je možnost maksimalnega zmanjšanja dolžine notranje prsne arterije za uporabo odseka z velikim premerom. Distalni konec arterije se previdno loči od okoliškega tkiva in razčleni vzdolžno.

Izboljšani dolgoročni rezultati po uporabi dveh žleznih arterij so privedli do povečanja dvostranskega mammarokoronskega obvoda. Razvili smo koncept ustvarjanja umetne arterijske arkade iz dveh notranjih torakalnih arterij za miokardno revaskularizacijo, kot so obstoječe naravne arterijske anastomoze tipa Veliziev krog ali palmarni arterijski lok. Dvostranska uporaba notranje prsne arterije ni priporočljiva pri bolnikih s sladkorno boleznijo in kroničnimi pljučnimi boleznimi, saj je polna okužbe s sterno.

Leva notranja prsna arterija se uporablja za obid pretežno anteriorne interventrikularne veje (LAD) ali sekvenčno diagonalno vejo in LAD. Možno ga je uporabiti tudi za ranžiranje in sistem ovojnic arterij. Desno notranjo prsno arterijo je mogoče uporabiti za obid desnega koronarnega arterijskega ali proksimalnega dela obodne arterije. Da bi to naredili, ga je potrebno držati za aorto skozi prečni sinus, kar lahko povzroči kršitev njegove funkcije. Če postavite desno notranjo arterijo dojke na sprednjo površino srca, medtem ko premikate LAD, lahko to povzroči poškodbe srca med ponovljenimi posegi. V zvezi s tem je uporaba desne notranje prsne arterije v obliki prostega presadka, ki jo anastomiciramo iz leve notranje torakalne arterije, v zadnjem času postala široko razširjena z dvostranskim premikanjem.

Radialna arterija

Uporabo radialne arterije kot kanala za CABG je predlagal A. Carpentier leta 1973. Prvi rezultati so bili nezadovoljivi in ​​zanimanje za uporabo tega voda je izginilo. Radialna arterija ima izrazit medij z velikim številom gladkih mišičnih celic, zaradi česar je sposoben spazma. Porast priljubljenosti pri uporabi radialne arterije se je razvil po konceptu popolne arterijske miokardne revaskularizacije kot metode za bistveno izboljšanje dolgoročnih rezultatov kirurškega zdravljenja koronarne arterijske bolezni. Povečanje trajanja dobrega delovanja radialne arterije je bilo spodbujeno s spremembo tehnike vnosa arterij brez skeletizacije, v kombinaciji s sosednjimi tkivi, uporabo kalcijevih antagonistov, nitratov in statinov ter z izbiro anastomoze s koronarno arterijo, ki zagotavlja dober odtok. Ocena primernosti radialne arterije kot kanala se izvede z uporabo Alainovega testa ali dupleksne ultrasonografije.

Tehnika vnosa radialne arterije

Praviloma se arterija odvzame iz nedominantne (leve) roke. V projekciji radialne arterije se izvaja vzdolžna, rahlo ukrivljena incizija kože, s posebnim poudarkom na negi lateralnega dermalnega živca podlakti, katerega poškodba vodi do kršitve občutljivosti podlakti. Arterija se izloči v bloku z okoliškimi tkivi, pri čemer se izognemo poškodbam površinskega radialnega živca, ki se nahaja blizu stranske stene v srednji tretjini arterije. Parestezije in motnje občutljivosti so opažene pri 25–50% bolnikov, ki večinoma obstajajo za kratek čas in trajajo dolgo časa le pri 5-10% bolnikov. Po sistemski heparinizaciji se arterija odreže in shrani v raztopino heparina s kalcijevimi antagonisti ali papaverinom. Nedavno je postala možna endoskopska metoda vnosa arterij.

Izločanje radialne arterije

Gastro-epiploična arterija

Gastroepiploična arterija (arteria gastroepiploica) je bila prvič uporabljena kot kanal v koronarni kirurgiji leta 1984 s Pymom, kot prisilni šant v odsotnosti drugih primernih kanalov. Trenutno se arterija uporablja kot sekundarni kanal pri opravljanju celotne arterijske revaskularizacije, pogostost njegove uporabe pa se je zmanjšala zaradi določenega časa, porabljenega za jemanje in odpiranje dodatne (trebušne) votline s potencialnimi zapleti. Vendar pa fiziološke študije gastroepiploične arterije kažejo biološke lastnosti, ki so enakovredne notranji prsni arteriji.

Pred kirurškim posegom na želodcu je radioterapija kontraindicirana za uporabo tega plovila.

Tehnika vnosa gastroepiploične arterije

Izolacijo arterije opravimo po podaljšanju sternotomičnega reza in izvedbi zgornje srednje laparotomije. Arterija je vizualizirana in izločena iz maščobnega tkiva, pri čemer so stranske veje sekvenčno strižene. Distalni izcedek se nadaljuje do 2/3 večje ukrivljenosti želodca in proksimalno proti dvanajstniku do piloričnega dela želodca.

Izolacija desne gastro-epiploične arterije

Po odrezanju distalnega dela arterije poteka skozi prepono v perikardialno votlino, odvisno od ciljne koronarne arterije. Vhod v perikard bi moral biti blizu ranžirne koronarne arterije in omogočati tudi prosto postavitev več centimetrov. gastroepiploica za zagotovitev anastomoze brez nepotrebne napetosti. V nekaterih primerih se arterija lahko uporablja kot prosti kanal.

Velika safenska vena

Velika safenska vena ostaja skupaj z notranjo prsno arterijo glavni kanal za koronarno kirurgijo, saj ima številne prednosti, vključno s primernostjo, dostopnostjo, enostavnostjo vzorčenja in vsestranskostjo pri uporabi. Ni primeren kot šant za krčne žile in sklerozo. Venski šant je slabša arterijska, saj je v procesu arterizacije možna skleroza in zgodnji razvoj ateroskleroze.

Tehnika vnosa velike safenske vene

Metode vfaznega vnosa se razlikujejo glede na zahtevano dolžino. Dolžina vsakega preloma je med 10 in 20 cm, ograja pa se lahko začne v zgornjem delu stegna, nad kolenom ali na gležnju. Identifikacija velike vene safene je najenostavnejša 1 cm navzven od notranjega gležnja. Pri bolnikih s perifernimi žilnimi lezijami je treba opraviti vnos ven, ki se začne v kolku. V spodnji 1/3 noge je n tik ob veliki safenski veni. safenozo, ki jo je treba ohraniti, saj lahko njena poškodba povzroči omejeno izgubo občutljivosti ali hiperestezije. Odprta tehnika se uporablja, kadar se rez po koži izvaja po celotni površini vene, ločitvi vene od posameznih zarezov kože ali popolnoma endoskopski tehniki. V vseh primerih so stranske veje previdno ligirane. Po izolaciji se velika safenska vena kanilira, preveri, ali pušča, s hidravlično bougienage in se da v raztopino s papaverinom.

Ekstrakcija velike safenske vene

Nastajanje sekundarnih neointime v veliki safenski veni se pojavi zaradi dediferenciacije gladkih mišičnih celic žil, kar vodi do njihove migracije, proliferacije z nadaljnjim razvojem značilne odebelitve stene cepljenke. Na žalost različne metode zdravljenja žil niso dale rezultatov, ki bi povečali trajanje učinkovitega delovanja le-teh na arterijskih položajih. Inhibitorni učinek fotoksidacije na proliferativno aktivnost gladkih mišičnih celic žil in fibroblastov adventitije pripravljene vene in vitro so preučevali Chanada in soavtorji leta 1998. Prvič je prikazana uporaba eksogenih fotosenzibilizatorjev (0,01% metilen modre) za kataliziranje tega procesa in eksperimentalna ocena na in vivo venah kuncev. Ke-Xiang Liu et al. leta 1999.

Raziskali smo fotoksidacijo venskih presadkov pri psih, ki jih je povzročil merocijanin-540 (Mz-540), in njihovo kasnejšo vsaditev v arterijsko plast živali tri mesece. Mc 540 je fluorescenčna sonda, ima amfifilne lastnosti in ima negativno nabito skupino.

Kemična formula merocijanina

Merocijanin-540 ne prodre v celico in je vgrajen predvsem v hidrofobna področja celične membrane, v prisotnosti seruma pa je selektivno povezan z nezrelimi dediferenciranimi in transformiranimi celicami. V primeru fotodinamičnega učinka, senzibiliziranega z Mc-540, vpliv vpliva na plazemsko membrano, kar potrjujejo foto-inaktivacija membransko vezanih encimov in fotooksidacija membranskih lipidov. Ko so bile celice osvetljene v prisotnosti barvila, se je peroksidacija lipidov močno povečala, zmanjšalo se je število SH-skupin in opaženo je bilo navzkrižno povezovanje proteinov. Določili smo optimalni način izpostavljenosti koncentracije senzorizatorja Moz 540 (5x10 -6 M) in sposobnosti fotosenzibilizacije (25 kJ / m2) na steno vene, pri kateri bi prišlo do foto-inducirane poškodbe aktivno proliferirajočih celic brez spreminjanja endotelijskega sloja v poskusu.

Histološka preiskava stene velike safenske vene. Neobdelana vena (1); Dunaj po postopku fotoksidacije z merocianinom (2). A - intima; B - mediji; C - adventitia.

Raziskava je pokazala sposobnost celic zunanje in srednje vene, da vežejo fotosenzibilizator, kar je omogočilo uporabo tega kromofora za fotoinducirane spremembe v strukturi venske stene z poškodbo aktivno proliferirajočih gladkih mišičnih celic medija in fibroblastov zunanje in srednje lupine.

Naši podatki kažejo, da je metoda, ki temelji na preoblikovanju strukture stene venskega šanta pod vplivom svetlobe v prisotnosti Mc-540, obetavna. Morda bo ta pojav privedel do povečanja trajanja delovanja venskih presadkov v arterijskih položajih.

Alternativne neautogene vaskularne kanale lahko uporabite tudi za obvod koronarnih arterij. Ti vključujejo kriokonzervirano človeško veliko veno safenozo, avtologne endotelne vene, obdelane z glutaraldehidnim govedom a. sacralis in različne sintetične vaskularne proteze (politetrafluoretilen). Ti kanali nimajo trajnosti, pogosto so trombozni in se ne štejejo za sprejemljive koronarne shunte. Nadaljujemo z iskanjem drugih kanalov, kot so endotelijske sintetične proteze.

Tehnika delovanja

Pri bolnikih, pri katerih poteka miokardna revaskularizacija, je pomembno oceniti vzpenjalno aorto na mestu njene kanilacije, uvedbo prečnih in stranskih spenjanj, saj lahko lokalna kalcifikacija povzroči disekcijo aorte in oslabljeno funkcijo šanta. V teh primerih je treba uporabiti alternativne kanulacijske točke (femoralne ali subklavijske arterije), proksimalno anastomozo pa je mogoče uporabiti v času srčnega zastoja ali uporabiti notranje torakalne arterije (tehnika šivanja, brez lukenj).

Za kanulacijo aorte sta dva kirurška kirurška materiala 3 nad njo, vrezana je adventicija v aorti. V času kanulacije je treba krvni tlak strogo nadzorovati, da se prepreči disekcija aorte. Po uvajanju kanile se slednje stisne s splakovalnimi šivi s križnimi vrvmi in priključi na arterijsko avtocesto AIK. Kanulacijo desnega atrija izvajamo z dvojno lumensko kanilo skozi pektični šiv. Kanula za retrogradno in antegradno kardioplegijo vstavimo skozi pektinski šiv 4/0 na desni atrij in v vzpenjalno aorto po sprostitvi njenih skladov iz maščobe. Pred začetkom IR je koristno, da poskusite določiti dolžino shuntov.

Bolniki z zmerno aortno insuficienco, ki ne potrebujejo popravka, iztisnite levi prekat skozi desno nadrejeno pljučno veno. To se običajno izvede takoj po začetku IC, da bi se izognili zračni emboliji. IR se izvaja brez hipotermije. Ko je aorta vpeta, se skozi aortno korenino (antegrad) izvede krvna kardioplegija, nato vse nadaljnje injekcije v koronarni sinus (retrogradno). Pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo je ta način dajanja kardioplegične raztopine pomemben, saj koronarne stenoze preprečujejo, da bi raztopina enakomerno dosegla določene dele miokarda.

Arteriotomija

Mesto arteriotomije se določi glede na angiografijo in vizualni epikardni pregled. Mesto arteriotomije je treba izbrati dovolj blizu mestu stenozne obloge v odsotnosti izrazite ateroskleroze. Če je mogoče, se je treba izogibati območjem razcepitve. Arterije z intramiokardno lokacijo najprej zahtevajo razrez nadležnega tkiva. Lokalizacijo intramiokardialnih žil lahko dosežemo z epikardialnimi brazdami, ki spremljajo venske žile, ali šibkim belkastim trakom v rdeče-rjavi miokard. Da bi identificirali PWHM, je včasih treba uporabiti bougie, vstavljen v lumen arterije v apeksni regiji.

Arterija se odpre s skalpelom št. 11, pri čemer se izognemo poškodbam zadnje stene, nato pa s koronarnimi škarjami, steno se razreže v proksimalni in distalni smeri v 5 mm dine.

Tehnika apliciranja distalne anastomoze

Predhodno pripravljen (prirezan ali zarezan) kanal se dovoli v kraj uporabe anastomoze. Dolžina reza cevi mora biti nekoliko večja od dolžine reza koronarne arterije, ki preprečuje zategovanje žarilne nitke. Zoženi rob cevi zagotavlja bolj natančno prileganje anastomoze, lahko pa povzroči zožitev anastomoze v območju pete. Nazobljeni rob cevi je nekoliko težje prilagoditi robovom anastomoze, vendar je brez glavnega pomanjkanja poševnega roba. Uporabljajo se različne metode mešanja anastomoze, ki se razlikujejo po različnih vidikih: neprekinjen šiv proti prekinitvam, začenši s »peto« ali »toe«, ki temelji na padalski tehnologiji ali na začetku fiksiran.

Avtorji imajo raje neprekinjen šiv 7/0 z uporabo tehnike padalstva, začenši s pete vodnika. Anastomoza se začne s punkcijo iz adventicije kanala 2 mm od pete in nadaljnje injiciranje se izvaja iz intime koronarne arterije 2 mm od proksimalnega dela reza. Nato šiv traja še naprej v smeri pete kanala, dokler se ne uporabi 4-6 zank, po katerih se peta vodnika s padalom spusti na zarez koronarne arterije. Nato se neprekinjen šiv nadaljuje proti konici cevi do distalnega dela zareza koronarne arterije in se konča na nasprotni strani arterije. Potrebno je paziti na skrbno primerjavo intime vodnika in koronarne arterije. Med uvedbo anastomoze je treba opazovati stalno napetost niti in med vezanjem se je treba spomniti na možno stenozo anastomoze zaradi neto učinka.

Izveden test za tesnost in prepustnost anastomoze z injiciranjem fiziološke raztopine v kanal ali sproščanjem okluzivne sponke z notranjo prsno arterijo.

Manjšina kirurgov raje uporablja intermitentne šive, da se izogne ​​učinkom vrečke. Nitinolne sponke so bile na novo uvedene, da bi olajšale nalaganje presihajočih šivov in se izognili potrebi po vezanju vsakega od številnih šivov.

Nastajanje distalne anastomoze

Zaporedna anastomoza

Zaporedno (skakanje) ranžiranje vam omogoča povečanje števila distalnih anastomoz, pri čemer se zmanjša število in dolžina vodov. Poleg tega je glavna prednost tega tipa pretoka učinkovito povečanje odtoka in volumetrične hitrosti pretoka krvi vzdolž shunta, kar zmanjšuje pogostnost okvare prehodne funkcije. Zaporedno premikanje poteka z uporabo arterijskih in venskih kanalov. Notranja torakalna arterija se običajno uporablja za zaporedno ranžiranje diagonalne in anteriorne interventrikularne arterije.

Potencialne dodatne koristi z zaporednim šivanjem notranje prsne arterije vključujejo arterijsko zamenjavo krvnih žil druge tarče in znaten koronarni tok notranje torakalne arterije. Opisana je bila tudi uporaba notranje torakalne arterije za večkratne zaporedne anastomoze sistema okoli leve koronarne arterije. A. gastroepiploica je bila uporabljena za zaporedno operacijo arterijskega obvoda na zadnji strani srca. Ena od pomanjkljivosti zaporednega ranžiranja je možno povečano tveganje za zaustavitev večjega žilnega bazena iz krvnega obtoka, če je kanal poškodovan, zato je lahko ogrožena potencialno velika površina miokarda.

Pri načrtovanju izvajanja zaporednih anastomozov je treba najbolj oddaljeno anastomozo prekrivati ​​z arterijo z največjim premerom in največjim potencialom odtoka. Če nastane obratni položaj, ima najbolj distalna anastomoza visoko tveganje za okvarjeno delovanje, saj bo glavni volumenski pretok premaknjen v najbližjo koronarno arterijo. Zaporedne anastomoze izvajamo s tehniko »vzporedno« z vzdolžnim rezom obeh koronarnih arterij in kanalov, zarezni kanal pa mora biti za 1/3 večji od reza v koronarni arteriji. Ta dva odseka sta medsebojno povezana v vzdolžni, prečni ali poševni smeri, odvisno od specifične anatomije koronarnih žil. Najpogosteje uporabljena diamantna anastomoza. Nastanek anastomoze se začne z distalnim odsekom kanalskega reza z vstavitvijo igle 7/0 na stran adventicije. Mesto prve injekcije intime koronarne arterije je izbrano tako, da se prepreči povečano upogibanje ali zvijanje cevi. Dosledno prekrivajo 4-6 zank neprekinjeno prekrivni šiv, po katerem se kanal s padalom spušča do zareza koronarne arterije. Nadaljnje izvajanje anastomoze je identično tistemu, ki je bil opisan pri opravljanju distalne koronarne anastomoze.

Zaporedna tvorba anastomoze

Tehnične naprave za uvedbo distalnih anastomoz, ki temeljijo na uporabi tehnologije stentinga, doslej še niso bile široko uporabljene, saj se je zaradi njihove uporabe povečala pogostost disfunkcije.

Koronarna endarterektomija

Koronarna endarterektomija je sorazmerno redko uporabljen postopek in se trenutno uporablja samo iz arterij z razširjeno aterosklerozo, ki zagotavljajo prekrvavitev velikega dela miokarda, kot je PMLV ali PKA. Večji premer koronarne arterije, večja je možnost uspeha postopka. Primarna pomanjkljivost te metode obnavljanja pretoka krvi so tehnične težave in povečanje možnosti za trombozo koronarnih arterij na področju endarterektomije ali ponovnega zaprtja posode za režo intime.

Trenutno se uporabljajo zaprte in odprte tehnike endarterektomije. Zaprta tehnika se običajno uporablja za desno koronarno arterijo in je sestavljena iz vzdolžne arteriotomije, ki je nekoliko daljša od standardne zarezne operacije. Ploščo dvignemo s kleščami, previdni premiki pa odstranimo z orodjem, kot je lopatico, iz adventicije v arteriji v proksimalni in distalni smeri, kolikor je le mogoče, in izvlečemo iz lumna arterije. V rezi arteriotomije se vstavi šant.

Odprta endarterektomija se običajno izvaja z LAD, saj omogoča, da se sprostijo stranske veje, ki hranijo interventrikularni septum. V ta namen se izvede vzdolžni rez arterije do maksimalne dolžine, ki zagotavlja najbolj popolno ekstrakcijo ateromatoznih spremenjenih intim, potem pa se oblikuje iz nastale poškodbe. Nato se notranja prsna arterija vstavi v obliž »od konca do strani«.

Tehnika prekrivanja proksimalne anastomoze

Manjšina kirurgov raje opravi proksimalno anastomozo, preden izvede distalno anastomozo. Obstaja več prednosti te tehnike:

Te tehnike imajo številne pomanjkljivosti: lateralno stiskanje aorte z zvišanim krvnim tlakom povečuje tveganje za poškodbe stene aorte in lahko povzroči njeno ločitev; vnaprej določena dolžina šanta je lahko nezadostna, če se med revizijo koronarnih arterij pojavi potreba po distalni uporabi anastomoze na prvotno izbrano lokacijo. Nenazadnje ni mogoče preveriti tesnosti in prehodnosti anastomoze z ročnim dovajanjem raztopine.

Določanje proksimalnih anastomozov se lahko izvede na ustavljenem srcu s popolnoma vpeto aorto. Ta tehnika se običajno uporablja, kadar se CABG izvaja v povezavi z operacijo ventila, včasih pa z izrazito kalcifikacijo naraščajoče aorte, uporablja pa se tudi s čisto miokardialno revaskularizacijo. Prednosti v primerjavi z drugimi metodami vključujejo sposobnost izvajanja proksimalnih anastomoz na prazni aorti, kar preprečuje dodatne manipulacije na vzpenjalni aorti in tveganje za nevrološke zaplete. Pomanjkljivost je daljši čas za zaustavitev srca in potrebo po odzračevanju.

Proksimalne anastomoze izvajamo tudi z uporabo bočnega stiskanja aorte. Ta tehnika je najpogostejši način za ustvarjanje anastomozov kanalov z aorto, saj omogoča, da se distalne anastomoze izvajajo na ustavljenem srcu, in proksimalne anastomoze - po obnovitvi srčne aktivnosti na delno depresivni aorti, brez povečanja časa miokardne ishemije. Hkrati je tveganje za disekcijo aorte majhno, saj se stranska sponka uporablja za kratek čas in s polno IR. Po določitvi območja za uporabo proksimalnih anastomoz, se na tem mestu odstrani periaortni maščobno tkivo. Rezilo skalpela št. 11 in štanca 4.8 za venske rane in 4.0 za arterijske presadke tvorita odprtine v sprednji steni aorte. Proksimalni del pregrade se reže na zahtevano dolžino in pokosi ali reže po dolžini za 2-3 mm.

Pred začetkom anastomoze je peta rezne cevi nameščena glede na aorto na tak način, da se po aplikaciji anastomoze šant proti desni ali levi koronarni arteriji prosto postavi okoli desnega atrija ali pljučne arterije. Prolen nit 6 vkolom iz adventitia shunt nekaj 2-3 mm od pete, ki mu sledi vcolom iz aorte intima, superimizes prvi krog suture. Nato se vmesni šiv nadaljuje v smeri pete vodnika, dokler ne nanesemo 4-6 zank, po katerih se peta vodnika spušča s padalom na aortni rez. Nadalje se neprekinjen šiv nadaljuje v smeri prstov vodnika in se konča na nasprotni strani aorte. Druga igla se lahko uporabi na drugi strani za dokončanje druge polovice anastomoze. Mesto anastomoze je treba označiti s kirurškim posnetkom, ki po potrebi olajša prihodnjo koronarno angiografijo. Po zaključku vseh proksimalnih anastomoz, se iz arterijskih kanalov odstranijo žilne sponke za njihovo retrogradno polnjenje s krvjo, stranska sponka pa se odstrani iz aorte. Odzračevanje se izvede samo iz venskih shuntov, ki jih preluknjamo s konico igle 7 t

Nastanek proksimalne anastomoze

Kompozitni kanali

Za reševanje problemov popolne arterijske revaskularizacije z nezadostno dolžino kanalov in za preprečevanje manipulacij na kalcificirani vzpenjalni aorti se uporabljajo različne konfiguracije Y-in T-presadkov. V ta namen je v donorju vodnika najpogosteje leva notranja prsna arterija, vzdolžna incizija (praviloma mesto rezanja ustreza lokaciji pljučnega ventila) in se všije z uporabo tehnike distalne koronarne anastomoze a. radialis, predhodno anastomiziran s koronarno arterijo iz sistema leve koronarne arterije. Pomanjkljivost je tehnična kompleksnost in pomanjkanje zaupanja glede edinega vira dotoka za dva ali več perifernih koronarnih tarč.

Vsi arterijski Y-presadki se običajno načrtujejo vnaprej in nastanejo pred začetkom IC. Kompozitno Y-ranžiranje se lahko izvede namesto zaporednega ranžiranja, vendar v primerjavi z zaporednim ranžiranjem ta tehnika zahteva dodatno anastomozo, vendar lahko olajša nastanek distalnih anastomoz, ki zaradi anatomskih lastnosti ne morejo biti popolno izvedene brez dodatnega upogiba ali torzije.. Ta tehnika lahko tudi olajša popolno arterijsko revaskularizacijo miokarda samo z notranjimi prsnimi arterijami. Danes se uporabljajo tudi druge vrste kompozitnih presadkov, kot je obrnjeni T-kanal, ki je sestavljen iz ene same radialne arterije, anastomoze z vsemi potrebnimi koronarnimi arterijami in njeno kasnejšo anastomozo z levo notranjo prsno arterijo tipa "od konca do strani". Kot pri zaporednem ranžiranju je pomanjkljivost ustvarjanja kompozitnih presadkov pomanjkanje zaupanja v varnost oskrbe s krvjo v obsežna področja miokarda iz notranje notranje prsne arterije. Pri tem je treba posebno pozornost nameniti preprečevanju zoženja anastomoz, nezadostne dolžine ali napetosti kanalov in njihove torzije.

Oblikovanje kompozitnih vodov

Proksimalne anastomoze

Trenutno so te brezšivne naprave v različnih fazah klinične ocene in komercialne primernosti. Te naprave se uporabljajo za ustvarjanje aortotomične odprtine in tvorijo proksimalno anastomozo avtov z vzpenjalno aorto in odpravljajo potrebo po uporabi lateralne aortne sponke. Po nekaterih poročilih bodo kmalu lahko priključili tudi brezplačne vodovodne cevi.

Brezžični proksimalni priključek

Ko so vse anastomoze zaključene, se IC ustavi, izvede dekankulacija in uporabi se ocenjena doza protamina. Vse kirurške anastomoze se temeljito preverijo glede hemostaze in arterijskih kanalov po vsej njihovi dolžini. Izvaja se odvajanje perikarda, mediastinuma in odprtih plevralnih votlin. Mnogi kirurgi se izogibajo šivanju, da bi se izognili stiskanju vretenc. Prsnica se običajno prešije z Z-šivom iz nerjavečega jekla.

Rezultati

Postoperativna smrtnost

Postoperativna smrtnost po primarnem CABG znaša od 1% do 5%. Večina smrti je povezana z akutnim srčnim popuščanjem z ali brez miokardnega infarkta. Dejavniki tveganja spadajo v dve kategoriji. Prvo kategorijo sestavljajo predoperativni dejavniki: starost, spremljajoče bolezni, stopnja miokardialne ishemije in funkcije ter anatomija. Druga kategorija dejavnikov tveganja so leto delovanja, usposobljenost kirurga, infrardeča in miokardna ishemija, popolna revaskularizacija, neuporaba notranje prsne arterije za HMW in potreba po farmakološki in mehanski podpori za srčno aktivnost.

Postoperativni zapleti

Razvoj perioperativnega miokardnega infarkta s povečanjem deleža kreatin kinaze in / ali troponina I v MB in pojavom novih Q-valov na EKG se pojavi pri 2-5% bolnikov med primarnim CABG. Vzroki za miokardni infarkt so neustrezna zaščita in nepopolna revaskularizacija miokarda, tehnične težave z izvajanjem anastomoz, embolija in hemodinamska nestabilnost.

Nevrološki zapleti se lahko kažejo v številnih kliničnih znakih. Vključujejo širok vidik - od subtilnih nevropsiholoških sprememb, ki jih je mogoče zaznati le s posebnim pregledom, do resnega nevrološkega pomanjkanja. Slednje je neposredno povezano s starostjo bolnika in se razvije pri 0,5% mladih in pri 5% bolnikov, starejših od 70 let. Predoperativni dejavniki tveganja: hipertenzija, predhodni nevrološki dogodki in sladkorna bolezen se dobro ujemajo s pojavnostjo tega zapleta po CABG.

Zapleti drugih organov in sistemov so odvisni od predoperativnega statusa organa. Na primer, bolniki s kronično ledvično odpovedjo imajo bistveno večje tveganje za akutno tubularno nekrozo z IR, ki bo pogosto zahtevala začasno ali trajno hemodializo.

Pri ocenjevanju rezultatov miokardne revaskularizacije se upoštevajo tudi drugi medicinski (podaljšano umetno prezračevanje pljuč, čas, preživet v enoti intenzivne nege in dolžina bivanja v bolnišnici) in ekonomski dejavniki.

Trajanje funkcije shunta

Kombinacija edinstvene biologije notranje prsne arterije in dobrega odtoka vzdolž prednje interventrikularne veje leve koronarne arterije zagotavlja izjemno dolgotrajno normalno funkcijo tega šanta. Več kot 90% bolnikov je imelo 10-letno kompetenco v prehodu, poročali pa so tudi o dolgoročni normalni funkciji 15, 20, 25 in 30 let po operaciji. Uporaba notranje torakalne arterije kot kanala za ranžiranje drugih koronarnih arterij je pokazala, da je bila njegova sposobnost v 90% bolnikov 5 let, v 80% pa 10 let.

Desna notranja mamarska arterija ima iste indikatorje delovanja v poznem pooperativnem obdobju. Uporaba notranjih prsnih arterij kot prostih kanalov kaže tudi odlične rezultate pri normalni funkciji 5 let pri 90% bolnikov.

Radialna arterija kot prost prehod iz aorte deluje normalno pri 85% bolnikov 5 let. Če se uporablja kot šant v sistemu leve koronarne arterije z visoko subkritično stenozo ali kot kompozitni graft Y-oblike iz leve notranje torakalne arterije, se njegova normalna funkcija v poznem pooperativnem obdobju bistveno poveča.

Dobra funkcija gastroepiploične arterije v 5-letnem obdobju spremljanja je bila opažena pri 85-90% bolnikov, vendar so izkušnje z njeno uporabo omejene in obsežni podatki niso na voljo.

Večja safenska vena ima v primerjavi z arterijskimi kanali bistveno manj možnosti za normalno delovanje. Zgodnje (v prvem letu) se njegova disfunkcija pojavlja pri 20-25% in je večinoma povezana s težavami anastomoz, kink, poškodb med vzorčenjem in aortno patologijo. Kasnejša disfunkcija venskih kanalov zaradi napredovanja koronarne ateroskleroze. V 5-letnem in 10-letnem obdobju opazovanja normalno deluje 60% in 40% venskih shuntov. Izboljšanje njihove funkcije v poznem pooperativnem obdobju se lahko doseže s predpisovanjem antitrombocitnih zdravil (aspirin, klopidogrel) in agresivnega anti-aterosklerotičnega zdravljenja (statini), kot tudi razvoj novih metod za zdravljenje venskih kanalov.

Dolgoročni rezultati

Dolgoročne rezultate lahko ocenimo z odsotnostjo naslednjih zapletov: ponavljajoče se angine pektoris, miokardni infarkt, perkutana transluminalna koronarna agnioplastika (PTCA), ponovna operacija in smrt. Vsak od teh dogodkov, zlasti smrt, se lahko stratificira na podlagi pre-intra- in pooperativnih stanj. 60% bolnikov je 10 let brez stenokardije, pozna vrnitev angine pektoris pa je posledica okluzije venskih shuntov ali napredovanja nativne koronarne skleroze. Hkrati pa dejavniki tveganja za vračanje angine ne povečujejo tveganja smrti. Odsotnost miokardnega infarkta v 5 letih po CABG - 95%, vendar ponovljeni miokardni infarkt negativno vpliva na preživetje. Odsotnost nenadne smrti je 97% v 10 letih po CABG. Zmanjšana funkcija levega prekata je najverjetnejši vzrok nenadne smrti. Uspešen CABG ne vpliva na obstoj ventrikularnih aritmij, ker so posledica tvorbe brazgotine.

Najznačilnejši prognostični marker dolgoročnega preživetja je predoperativna ejekcijska frakcija. Drugi enako pomembni dejavniki so popolnost revaskularizacije in uporaba notranje prsne arterije.

Izboljšanje kakovosti življenja se odraža v povečanju telesne zmogljivosti, zlasti pri bolnikih s popolno miokardno revaskularizacijo; Sistolična funkcija se izboljša v hipo-, aky- in celo diskinetičnih področjih miokarda. Preoperativni nizek EF (Primerjalni rezultati zdravljenja koronarne arterijske bolezni