logo

Mitralna insuficienca (nezadostnost mitralne zaklopke)

Mitralna insuficienca se nanaša na pridobljeno srčno bolezen in je označena z lezijo mitralne (biskuspidne) lopute.

Mitralni ventil je sestavljen iz vezivnega tkiva in se nahaja v fibroznem obroču, ki pokriva atrioventrikularno odprtino med levim atrijem in prekatom. Običajno, ko se kri izpusti iz levega prekata v aorto, se njeni ventili popolnoma zaprejo, kar preprečuje vračanje krvi v atrij. Mobilnost in fleksibilnost ventilov zagotavljajo tetive, ki izhajajo iz notranje stene prekata iz papilarnih (papilarnih) mišic in so pritrjene na ventile, ki jih podpirajo.

Pri organski (vnetni, travmatični, nekrotični) poškodbi vezivnega tkiva lističev ventilov, tetivnih tetiv ali papilarnih mišic se spremeni njihova oblika in struktura, zaradi česar ventili nista več tesno povezani in se med njimi oblikuje prostor, ki omogoča, da se kri vrne v atrij ( regurgitacija - stanje, ki negativno vpliva na stene atrija). Ta patologija se imenuje odpoved.

Nestanovost mitralne zaklopke je bolezen, ki je posledica organske poškodbe srca, med katero se pojavijo hemodinamske motnje (gibanje krvi v srcu in v drugih organih) in se pojavi huda srčna odpoved. Ta bolezen v kombinaciji s stenozo mitralne zaklopke je najpogostejša med pridobljenimi srčnimi napakami. Hkrati je redka tudi izolirana, tako imenovana »čista« mitralna insuficienca, v samo 2% primerov vseh pridobljenih okvar.

Vzroki mitralne insuficience

V 75% primerov je vzrok za neuspeh revmatizem, zlasti ponavljajoči se revmatični napadi, v drugih primerih bakterijski endokarditis in ateroskleroza povzročajo malformacije. Zelo redko lahko akutna mitralna insuficienca povzroči akutni miokardni infarkt, poškodbe srca z občutkom papilarnih mišic in rupturo tetive.

Simptomi mitralne insuficience

Stopnja manifestacije simptomov okvare je odvisna od klinične faze bolezni.

V fazi odškodnine, ki lahko traja več let, včasih tudi desetletja, simptomi običajno ne obstajajo. Bolnika lahko moti povečana utrujenost, šibkost, hladnost in mraz.

Spremembe v ventilih ventila napredujejo, kot tudi pri ponavljajočih se revmatičnih napadih, kompenzacijski mehanizmi v srcu niso dovolj, zato se začne stopnja subkompenzacije. Med fizičnimi napori, na primer med dolgimi in hitrimi hojo po dolgih razdaljah, se pojavijo aktivno vzpenjanje po stopnicah, oteženo dihanje, bolečine v levi polovici prsnega koša, hitro bitje srca (tahikardija), motnje v srcu, motnje srčnega ritma (najpogosteje atrijska fibrilacija). V istem obdobju bolnik opazi otekanje stopal in nog.

V poznejših fazah (dekompenzacijske faze, huda dekompenzacija in terminalna) se pritožbe pojavijo kot trajne in bolnika ne motijo ​​le med običajnimi gospodinjskimi dejavnostmi, temveč tudi v mirovanju. Dispneja je lahko manifestacija "srčne" astme in pljučnega edema - pacient v ležečem položaju ne more dihati, je v pol-sedečem položaju; obstajajo napadi zadušitvenega kašlja z možno hemoptizo; otekanje se ne opazi le na udih, ampak po vsem telesu; pacient je zaskrbljen zaradi težke teže v desnem hipohondru in povečanja volumna trebuha zaradi izrazite stagnacije krvi v jetrih. V notranjih organih se razvijejo distrofične spremembe, saj je srčna mišica tako izčrpana, da ne more zagotoviti krvi in ​​tkiv v telesu.

Diagnoza mitralne insuficience

V primerih, ko pacient ne opazi prisotnosti pritožb iz srčno-žilnega sistema, se lahko diagnoza naključno določi med rutinskim zdravniškim pregledom. Če gre bolnik k zdravniku v zvezi z zgoraj navedenimi pritožbami, se diagnoza ugotovi v skladu s podatki pacientovega pregleda.

Že rezultati kliničnega pregleda nam omogočajo, da predpostavimo prisotnost revmatskega procesa s poškodbo srca - ovrednotimo pritožbe in zgodovino bolnika; ob pregledu se odkrije cianoza (modri žebljički, ušesa, nos, ustnice, pozne faze celotnega obraza, okončin), otekanje okončin, povečanje trebuha; med prisluškovanjem organov prsnega koša se sliši oslabitev 1 tona, sistolični šum na vrhu srca - na točki projekcije mitralne zaklopke in kongestivnega ali mehurčnega (s pljučnim edemom) piskanja v pljučih. V laboratorijskih raziskavah (splošni krvni in urinski testi, biokemijske krvne preiskave, imunološki krvni testi) so določeni vnetni markerji, indikatorji okvarjenega delovanja jeter in ledvic ter indikatorji za revmatizem.

Bolniku so dodeljene tudi instrumentalne metode pregleda: EKG in 24-urni EKG nadzor beležijo motnje ritma, povečanje (hipertrofijo) v začetnih fazah levega srca in nato desno; Za določanje povečane srčne sence in krvne stagnacije v žilah pljučnega tkiva, zlasti pri pljučnem edemu, so predpisani rentgenski žarki.

Ehokardiografija (ultrazvok srca) pomaga vizualizirati anatomske strukture srca in potrditi diagnozo. Ta metoda vam omogoča, da ocenite mobilnost lističev ventilov, ocenite kršitve intrakardialnega pretoka krvi z regurgitacijo, izmerite regurgitacijsko frakcijo, tlak v pljučni arteriji, določite frakcijo iztiskanja aorte, izmerite efektivno območje odprtine za regurgitacijo. Glede na te kazalce je nezadostnost mitralne zaklopke razdeljena na naslednje stopnje:

- neznatna insuficienca: del regurgitacije manjši od 30% (odstotek krvi, ki se vrže v levi atrij volumna krvi v levem prekatu v času njegovega zmanjšanja); območje luknje, skozi katero se v atrij vrže kri manj kot 0,2 kvadratna metra. cm; povratni pretok krvi v atriju se nahaja na lističih ventilov in ne doseže polovice atrija.
- huda pomanjkljivost: 30–50-odstotna regurgitacijska frakcija, odpiralna površina 0,2–0,4 kvadratnih metrov. cm, tok krvi napolni polovico atrija.
- huda okvara: frakcija regurgitacije je več kot 50%, površina lukenj je večja od 0,4 kvadratnih metrov. cm, krvni obtok napolni celotno levo atrij.

V nejasnih primerih, kot tudi zaradi nezmožnosti izvajanja ultrazvoka srca skozi prednjo steno prsnega koša, se lahko predpiše transezofagealna ehokardiografija. Za ugotavljanje tolerance vadbe se izvaja stresna ehokardiografija - pred in po vadbi se opravi ultrazvok srca.

Ehokardiografija z doplerjevim pregledom. Na sliki na desni puščica kaže vbrizg krvi v levi atrij skozi mitralni ventil (MK).

Tako kot pri mitralni stenozi, v težkih kliničnih situacijah s kontroverznimi rezultati pregleda ali pred kardiokirurškim posegom je mogoče predpisati kateterizacijo srčnih votlin z merjenjem razlike v tlaku v njenih komorah. Če ima bolnik s to okvaro ishemično bolezen srca, lahko zdravnik meni, da je potrebno imeti koronarno angiografijo (CAG) z vnosom radioaktivne snovi v koronarne (srčne) žile in oceno njihove prehodnosti.

Zdravljenje mitralne insuficience

Zdravljenje te bolezni srca vključuje imenovanje zdravil in radikalno metodo zdravljenja okvare - kirurško popravljanje ventila.

V terapiji z zdravili se uporabljajo naslednje skupine zdravil:

- Za zmanjšanje celotne periferne odpornosti krvnih žil, pri katerih je povečanje levega prekata levo, se predpisujejo zaviralci ACE in zaviralci adrenergičnih receptorjev beta: perindopril 2-4 mg enkrat na dan, 10-40 mg fosinoprila enkrat na dan; karvedilol 12,5 - 25 mg enkrat na dan, bisoprolol 5 do 10 mg enkrat na dan.
- Da bi zmanjšali pretok krvi v raztegnjenem desnem atriju, so predpisani nitrati - zdravila nitroglicerina in njegovih analogov: nitrospray pod jezikom 1 - 3 odmerki za napade težko dihanje ali bolečine v prsih, srce 20 - 40 mg 20 minut pred vadbo v zgodnjih fazah in vsak dan od enega do petkrat na dan v poznih fazah (pri hudi kratki sapnici in pogostih epizodah pljučnega edema).
- diuretiki (diuretiki) so predpisani za zmanjšanje skupnega volumna cirkulirajoče krvi in ​​posledično izključitev preobremenitve volumna srca: indapamid 2,5 mg zjutraj, veroshpiron 100-200 mg zjutraj itd.
- antiagreganti in antikoagulanti so predpisani za zmanjšanje krvnih strdkov in povečanje strjevanja krvi: tromboza Ass 50 - 100 mg na kosilo po obroku; Varfarin 2. 5 mg, Plavix 75 mg - odmerek se izračuna individualno pod strogim nadzorom parametrov strjevanja krvi.
- v prisotnosti atrijske fibrilacije se antiaritmična zdravila uporabljajo za ponovno vzpostavitev pravilnega ritma (s paroksizmalno obliko) - polarizacijo mešanice intravenozno, amiodarona, novokainamida IV. Ko je atrijska fibrilacija konstantna, se določijo srčni glikozidi (Korglikon, Strophanthin) in zaviralci beta.
- antibiotiki (bikilin, amoksicilin s klavulansko kislino itd.) se uporabljajo za preprečevanje ponavljajočih se revmatskih napadov, kot tudi med invazivnimi (z vnosom tkiva v telo) intervencijami.

Zdravstveni režim je individualno določen za vsakega bolnika.

Pri kirurških metodah zdravljenja se uporablja plastična plošča (obračanje vrvi ventilov, tetiva) in protetika.

Na sliki je prikazana mehanska proteza protetičnega ventila.

Operacija je prikazana pri drugi stopnji deformacije (huda insuficienca) in v drugi in tretji fazi procesnega toka (sub- in dekompenzacija). V fazi hude dekompenzacije je uporaba kirurške metode zdravljenja še vedno sporna zaradi hudega splošnega stanja, operacija pa je v končni fazi strogo kontraindicirana.

Življenjski slog z mitralno insuficienco

Bolnik mora upoštevati splošna načela vzdrževanja zdravega načina življenja, kot tudi upoštevati priporočila zdravnika, ki se uporabljajo pri številnih kardioloških boleznih - za izključitev alkohola, kajenja, maščobnih, pečenih, začinjenih jedi; omeji porabo tekočine in soli; spite in pogosto hodite na svežem zraku.

Ko pride do nosečnosti, je treba žensko nadzorovati srčni kirurg skupaj z porodničarjem in kardiologom. V zgodnjih fazah in z ne hudo okvaro se lahko shrani nosečnost, v primerih izrazitih hemodinamskih motenj pa je strogo kontraindicirana. Dostava bo najverjetneje izvedena s carskim rezom.

Zapleti mitralne insuficience

Zapleti brez zdravljenja

V primerih, ko bolnik ni zaskrbljen zaradi pritožb, in stopnja okvare, določena z ultrazvokom srca, ni težka, pomanjkanje zdravil ali kirurško zdravljenje ne vpliva na stanje hemodinamike. Če se pri bolniku pojavijo aktivne obolenja in potrdi diagnoza mitralne insuficience ali se ugotovi huda stopnja, pomanjkanje zdravljenja vodi do motenega krvnega obtoka v telesu in funkcij kardiovaskularnega sistema. Brez korekcije delovanja srčne mišice se lahko razvijejo zapleti, vključno s smrtno nevarnimi - kardiogeni šok, pljučni edem, sistemska tromboembolija, paroksizmalna atrijska fibrilacija, tudi s tveganjem za nastanek tromba in sedimentacijo v žilah možganov, pljuč, črevesja, srca, femoralne arterije. Zapleti so redkejši kot pri mitralni stenozi.

Zapleti operacije

Kot pri vsakem posegu obstaja določeno operativno tveganje pri protetiki ali plastiki mitralne zaklopke. Smrtnost po takih operacijah, po mnenju različnih avtorjev, doseže 8 - 20%. Tudi pri bolniku se lahko pojavijo postoperativni zapleti, kot so tvorba krvnih strdkov v votlini srca, zaradi dela mehanskih protez, razvoj bakterijskega vnetja na lističih ventilov, vključno z umetnimi biološkimi, nastajanje adhezij med ventili z razvojem zožitvene odprtine (stenoza). Preprečevanje razvoja zapletov je ustrezno predpisovanje antikoagulantnih zdravil, antibiotično zdravljenje v zgodnjem pooperativnem obdobju, pa tudi pri različnih diagnostičnih in terapevtskih ukrepih na drugih področjih medicine (kateterizacija mehurja, ekstrakcija - ekstrakcija zob in drugi zobozdravstveni posegi, ginekološke operacije itd.)..

Napoved

Tudi v odsotnosti pritožb iz srca pacienta, je napoved za življenje neugodna, saj bolezen napreduje z razvojem hemodinamičnih motenj, ki brez zdravljenja vodijo do hude okvare telesnih funkcij in smrti.

S pravočasno operacijo in pravilnim predpisovanjem zdravil se podaljša življenjska doba, izboljša kakovost življenja.

Slike nezadostnosti mitralne zaklopke

  • Mitralna stenoza je praviloma revmatskega izvora.
    V nekaterih primerih je pri 20% vseh bolnikov z boleznijo mitralne zaklopke lahko odsoten revmatična diagnoza.

V nekaterih primerih je ta napaka prirojena, skupaj z drugimi prirojenimi okvarami.

  • Poraz endokarda druge narave ponavadi ne spremlja razvoj izrazite mitralne stenoze, vendar pa pri nekaterih bolnikih, na primer z ustrezno zdravljenim infektivnim endokarditisom, lahko zaznamo nekatere znake ostrega zoženja atrioventrikularne odprtine brez izrazite okvare intrakardialne hemodinamike.

  • Zaponke so ponavadi odebeljene, spojene skupaj; včasih so ti adhezi blagi in razmeroma enostavno ločeni med operacijo. Ta oblika stenoze se imenuje "loop loop".

    V drugih primerih je fuzija lističev ventilov spremljana z izrazitimi sklerotičnimi procesi s popačenjem podvalvularnega aparata, ki ni predmet preproste komisurotomije. Hkrati se mitralna odprtina spremeni v lijakasti kanal, katerega stene tvorijo listi ventilov in z njimi spajane papilarne mišice. Takšna stenoza se primerja z usti rib. Slednja oblika stenoze zahteva zamenjavo mitralne zaklopke.

    Kalcifikacija ventila prav tako prispeva k omejevanju mobilnosti ventilov.

    Mitralno stenozo pogosto spremlja mitralna insuficienca, čeprav je pri 1/3 bolnikov s to okvaro "čisto" zoženje. Ženske predstavljajo 75% bolnikov z mitralno stenozo.

    Običajno je območje mitralne odprtine 4-6 cm2. Ko se to območje zmanjša na dvakrat, se zadostno polnjenje s krvjo levega prekata pojavi le s povečanim pritiskom v levem atriju. Z zmanjšanjem območja mitralne odprtine na 1 cm tlak v levem atriju doseže 20 mm Hg. Čl. Povišanje tlaka v levem atriju in pljučnih venah pa povzroči povečanje tlaka v pljučni arteriji (pljučna hipertenzija).

    Zmerno povečanje tlaka v pljučni arteriji se lahko pojavi kot posledica pasivnega prenosa pritiska iz levega atrija in pljučnih ven na arterijsko dno pljuč. Pomembnejše povišanje tlaka v pljučni arteriji je posledica refleksom povzročenega spazma pljučnih arteriol zaradi povečanega pritiska v odprtinah pljučnih ven in levega atrija.

    Pri dolgotrajni pljučni hipertenziji se pojavijo organske sklerotične spremembe v arteriolah z uničevanjem. Nepovratne so in vzdržijo visoke ravni pljučne hipertenzije tudi po odpravi stenoze.

    Za motnje intrakardialne hemodinamike pri tej malformaciji so značilni predvsem ekspanzija in hipertrofija levega atrija in hkrati hipertrofija desnega srca. V primerih čiste mitralne stenoze levi prekat praktično ne trpi in njegove spremembe kažejo na mitralno insuficienco ali drugo sočasno bolezen srca.

    Bolezen lahko dolgo ostane skoraj asimptomatska in se lahko odkrije z naključnim zdravniškim pregledom.

    Z dovolj izrazito stenozo, tonusom ali drugo stopnjo bolezni je najprej prisotna kratka sapa med fizičnim naporom, nato pa v mirovanju.

    Hkrati lahko pride do kašlja, hemoptize, palpitacij s tahikardijo, srčno aritmijo v obliki utripov, atrijsko fibrilacijo. V hujših primerih mitralne stenoze se lahko pljučni edem občasno pojavi zaradi znatnega povečanja tlaka v pljučnem obtoku, na primer med fizičnim naporom.

    Približno 1/10 bolnikov ima trdovratne bolečine v srcu, ponavadi zaradi hude pljučne hipertenzije.

    Pri pregledu bolnika z mitralno stenozo se odkrije akrocijanoza, ki je pogosto izrazito rdečilo na licih. Bolniki običajno izgledajo mlajši od svoje starosti.

    Na vrhu srca se lahko palpira vrsta tremorja, ki ustreza diastoličnemu hrupu med auskulpacijo srca (tako imenovano prede). V epigastrični regiji, s precej izrazito hipertrofijo desnega srca, je možna pulzacija.

    Pri tolkanju srca se njegova zgornja meja ne določa z nižjim, temveč z zgornjim robom tretjega rebra ali z drugim medrebrnim prostorom. Ko se posnema na vrhu, se zasliši tresenje, ki se mi zdi; po 0,06-0,12 s po tonu II določimo dodatni ton odpiranja mitralnega ventila.

    Diastolični šum, bolj intenziven na začetku diastole, ali pogosteje v presistolu, v času atrijske kontrakcije, je značilen za vice.

    Pri atrijski fibrilaciji izginja presistolični šum. Pri sinusnem ritmu se lahko sliši samo pred tonom (presistolnim).

    Pri nekaterih bolnikih z mitralno stenozo ne prihaja do srčnega šuma, znanih sprememb v srčnih utripih (»tiha« mitralna stenoza), ki se ponavadi pojavi z rahlim zožanjem odprtine, morda ne bo mogoče zaznati. Toda tudi v takih primerih lahko poslušanje po vadbi v položaju pacienta na levi strani pokaže tipične auskulpativne znake mitralne stenoze.

    Auskultacijski simptomi so atipični in v hudi, napredni mitralni stenozi, zlasti pri atrijski fibrilaciji in srčnem popuščanju, ko se pretok krvi upočasni skozi zoženo mitralno odprtino in vodi do izginotja značilnega hrupa.

    Zmanjšanje pretoka krvi skozi levo atrioventrikularno odprtino pospešuje nastanek krvnega strdka v levem atriju. Pogost lokalizacija krvnega strdka je levi atrijski zamašek in pri velikih krvnih strdkih v levi atrijski votlini.

    S čisto mitralno stenozo lahko pride tudi do mehkega sistoličnega šumenja I-II stopnje glasnosti, ki se najbolje sliši na vrhu srca in ob levem robu prsnice. Očitno je to hrup izgnanstva, povezan z velikimi spremembami v podvalvularnem aparatu srca. Možen tonus II žarišča na pljučni arteriji. Z visoko pljučno hipertenzijo v drugem medrebrnem prostoru na levi je diastolični šum Grachema Still Steel hrupen zaradi regurgitacije krvi iz pljučne arterije v desni prekat z relativno pomanjkljivostjo pljučnega ventila zaradi hude pljučne hipertenzije. Lahko se sliši tudi sistolični iztisni ton nad pljučno arterijo. Ti pojavi se običajno pojavijo, ko je pritisk v pljučni arteriji 2 do 3-krat večji od običajnega. Hkrati se pogosto razvije relativna insuficienca tricuspidnega ventila, ki se kaže v grobem sistoličnem šumenju v območju absolutne srčne utrujenosti na robu prsnice. Ta hrup se poveča z vdihavanjem in se zmanjša med prisilnim iztekanjem.

    V zgodnji fazi bolezni lahko pride do radioloških sprememb. Začetni radiološki znaki mitralne stenoze se odkrijejo, ko je bolnik pregledan v poševnih položajih z vnosom barija.

    Odprtje požiralnika na levem atriju vzdolž strmega loka polmera 4-5 cm, v kasnejših fazah pa se v tipičnih primerih razširijo drugi in tretji loki leve konture srca. Pri hudi mitralni stenozi se ugotovi povečanje v vseh komorah srca in krvnih žil nad zožitvijo, kalcifikacijo bičnic mitralne zaklopke.

    EKG zaznava ekspanzijo in nazobčanost P v I in II vodi, kar kaže na preobremenitev in hipertrofijo levega atrija. V prihodnosti zaradi napredovanja hipertrofije desnega prekata obstaja tendenca za pravilno vrsto EKG, povečanje R vala v desnem predelu prsnega koša in druge spremembe.

    Pogosto, včasih že v zgodnjih fazah mitralne stenoze, pride do atrijske fibrilacije.

    Ehokardiografija je najbolj občutljiva in specifična neinvazivna metoda za diagnozo mitralne stenoze. Pri snemanju v M-načinu ni bistvenega ločevanja v diastoli sprednje in posteriorne konice mitralnega ventila, njihovo enosmerno gibanje, zmanjšanje hitrosti pokrivanja sprednje kvrge, povečanje levega atrija z normalno velikostjo levega prekata. Odkrivamo tudi deformacije, zadebeljenje in kalcifikacijo ventilov.

    Po pojavu znakov motenj cirkulacije, med terapijo z zdravili po 5 letih, umre skoraj polovica bolnikov.

    Diagnoza in diferencialna diagnoza.

    V praksi zdravnika priznavanje mitralne stenoze temelji predvsem na auskultatornih podatkih. Vendar so v nekaterih primerih lahko odsotni njegovi auskulpativni znaki (diastolični hrup na vrhu, ploskanje I ton, začetni ton). To se pogosto zgodi pri starejših, pri atrijski fibrilaciji in zlasti pri kombinaciji teh dejavnikov. V takih primerih se lahko pojavi zamisel o možnosti mitralne stenoze, če poslušate samo ton odpiranja mitralnega ventila, izrazit ortogram na EKG in tipično konfiguracijo srca za to napako.

    Razlog za atipičnost auskultacijskega vzorca je lahko šibek izraz mitralne stenoze in pomembna sprememba srčne mišice kot posledica bolezni koronarnih arterij.

    Poleg tega se lahko pojavijo auskultacijski znaki, značilni za mitralno stenozo, v številnih drugih patoloških stanjih. Tako je včasih presistolični šum na vrhu srca določen, ko je aortni ventil nezadosten (hrup Flinta), s tricuspidno stenozo, ko se lahko v projekciji mitralnega ventila jasno sliši hrup; s hudo pljučno hipertenzijo različnega izvora, skupaj s hrupom Grahama Stilla.

    Najtežja je diferencialna diagnoza mitralne stenoze z miksom levega atrija, ki se ne sliši samo diastoličnega šuma s presistoličnim naporom, temveč tudi lupanje I tona na vrhu in ton odpiranja mitralnega ventila. Ton odpiranja mitralnega ventila se lahko zmeša z dodatnim tonom v diastoli s konstrikcijskim perikarditisom.
    Pri tirotoksikozi in drugih boleznih, ki jih spremlja hiperkinetični krvni obtok, se pojavi glasen I ton, ki lahko pri tahikardiji in sistoličnem šumenju povzroči sum na mitralno okvaro.
    Pri dolgotrajni pljučni hipertenziji pri bolnikih z mitralno stenozo širitev pljučne arterije včasih povzroči nastanek anevrizme.

    Po pravočasni izvedeni zaprti komisurotomiji je razvoj mitralne restenoze pogost vzrok za poslabšanje stanja pacienta.

    Ponavljajoče se operacije v zvezi s tem se izvajajo pri 1/3 bolnikov, medtem ko je resnična pojavnost restenoze po nekaterih ocenah ugotovljena pri 2/3 bolnikov. Očitno je glavni vzrok restenoze recidiv reumatskega procesa, vendar nepopolno ločevanje komurzurov med komisurotomijo prsta ni izključeno.

    Med mitralno stenozo obstajajo tri obdobja.

    V prvem obdobju, v katerem je stopnja zoženja zmerna, dosežemo popolno kompenzacijo okvare s hipertrofiranim levim atrijem. Hkrati se lahko prihrani delovna zmogljivost in ni pritožb.

    V drugem obdobju, ko hipertrofirani levi atrij ne more več povsem izravnati kršitev intrakardialne hemodinamike, se pojavijo nekateri znaki stagnacije v pljučni cirkulaciji. Na začetku se med vadbo pojavijo palpitacije, kratka sapa, kašelj (včasih zmešana s krvjo v izpljunku). V nekaterih primerih lahko povzroči dolgotrajno bolečino, npr. Dispnea in cianoza se povečata.

    V tretjem obdobju se razvije pljučna hipertenzija, hipertrofija in dilatacija desnega prekata. Obstajajo značilni simptomi odpovedi desnega prekata, otekanje venskih žil, povečane jetra, edemi, ascitesi, hidrotoraksa; vse večje izčrpanje.

    Mipralna insuficienca

    V nasprotju z mitralno stenozo lahko pride do mitralne insuficience zaradi mnogih razlogov, kot so:

    - Revmatizem je najhujša lezija mitralne zaklopke z razvojem hude regurgitacije (pogosteje v kombinaciji z zožitvijo leve venske odprtine).
    - Infektivni endokarditis
    - Raztrganje cusps zaradi poškodbe ali spontano
    - Ločevanje popilarnih mišic mitralne zaklopke pri miokardnih infarktih

    Poraz mitralne zaklopke s svojo insuficienco je lahko tudi pri številnih sistemskih boleznih:

    - Sistemski eritematozni lupus
    - Revmatoidni artritis
    - Sistemska skleroderma
    - Eozinofilni endokarditis Loeffler et al

    Običajno je pri teh boleznih regurgitacija skozi mitralno odprtino majhna, le v redkih primerih je pomembna in zahteva ventilno protetiko.

    Spremembe v mitralni ventil s svojo insuficienco, v kombinaciji z drugimi napakami, so lahko manifestacija prirojene srčne bolezni.

    Včasih je poškodba ventilov posledica sistemske okvare vezivnega tkiva, na primer v Ehlers-Danlosovih in Marfanovih sindromih.

    Spremembe v akordih lahko vodijo do mitralne insuficience brez patologije lističev ventilov: njihovo ločevanje, podaljšanje, skrajšanje in prirojeno nenormalno mesto ter poškodbe papilarnih mišic.

    Mitralna insuficienca se pojavi tudi kot posledica širjenja votline v levem prekatu in vlaknastega obroča mitralne zaklopke, ne da bi se poškodovala ventilna naprava (tako imenovana relativna mitralna insuficienca). To je mogoče s porazom miokarda levega prekata zaradi napredovanja hipertenzije, aortne bolezni srca, aterosklerotične kardioskleroze, kongestije kardiomiopatije, hudega miokarditisa.

    Pri pomembni mitralni insuficienci so opazili naslednje motnje intrakardialne hemodinamike. Že na začetku sistole, pred odpiranjem aortne zaklopke, se zaradi povišanja tlaka v levem prekatu vrne v levi atrij. Nadaljuje se skozi celotno sistolo prekata.

    Količina krvnega tlaka v levem atriju je odvisna od velikosti okvare ventila, gradienta tlaka v levem prekatu in levega atrija.

    V hudih primerih lahko doseže 50-75% celotnega sproščanja krvi iz levega prekata. To vodi do povečanja diastoličnega tlaka v levem atriju. Poveča se tudi prostornina, ki jo spremlja veliko polnjenje levega prekata v diastoli s povečanjem končnega diastolnega volumna.

    Povečana obremenitev levega prekata in levega atrija vodi k dilataciji komor in hipertrofiji miokarda. Tako se zaradi mitralne insuficience poveča obremenitev levega srčnega prostora. Povečanje tlaka v levem atriju povzroči prelivanje venskega dela pljučnega obtoka in zastoj v njem.

    Za prognozo pacienta z mitralno insuficienco je pomembna ne le resnost kongestivne insuficience cirkulacije, ampak tudi stanje miokarda levega prekata, ki ga lahko ocenimo s končno sistolično prostornino. Pri normalnem končnem sistoličnem volumnu (30 ml / m2) ali zmernem povečanju (do 90 ml / m2) bolniki dobro prenašajo operacijo zamenjave mitralne zaklopke.

    S precejšnjim povečanjem končnega sistoličnega volumna je napoved bistveno slabša.

    Izraz mitralne insuficience je zelo različen in je odvisen predvsem od stopnje poškodbe ventila in resnosti regurgitacije v levem atriju.

    Huda poškodba ventila s čisto mitralno insuficienco je relativno redka.
    Pri 25–20% regurgitacije so zaznali znake razširitve levega srčnega prostora in srčnega popuščanja.
    Z rahlo regurgitacijo, zaradi manjše poškodbe kraka mitralne zaklopke ali pogosteje drugih dejavnikov, se določi le sistolični šum na vrhu srca in rahla hipertrofija levega prekata ter drugi objektivni znaki in pritožbe pri bolnikih.

    Pritožbe bolnikov z mitralno insuficienco so povezane s srčnim popuščanjem, predvsem s stagnacijo v majhnem krogu krvnega obtoka. Obstajajo palpitacije in zasoplost, ki se pojavijo najprej med fizičnim naporom.

    Akutno srčno popuščanje s pljučnim edemom je veliko redkejše kot pri mitralni stenozi in hemoptizi. Zasedenost v sistemskem obtoku (povečanje jeter, edemi) se pojavijo pozno, zlasti pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo.

    V študiji srca so opazili hipertrofijo in dilatacijo levega prekata, leve atrije in pozneje ter desnega prekata: apikalni impulz je rahlo ojačan in premaknjen v levo, včasih navzdol, zgornja meja srca je ob zgornjem robu tretjega rebra.

    Sprememba velikosti komor srca srca je še posebej jasno zaznana med rentgenskim pregledom.
    Pri hudi mitralni insuficienci je povečan levi atrij, kar se še bolj jasno kaže v poševnih položajih s sočasno zaužitjem barija. Za razliko od mitralne stenoze je požiralnik posteriorno odklonjen z atrijem vzdolž loka velikega polmera (8-10 cm).

    Na EKG-ju so odkriti znaki hipertrofije levega prekata in povečanje levega atrija in včasih atrijske fibrilacije. Približno 15% bolnikov kaže znake hipertrofije desnega prekata, kar kaže na pljučno hipertenzijo.

    Diagnoza mitralne insuficience je najbolj zanesljiva v ventrikulografiji levega prekata, ko se kontrastno sredstvo vstavi skozi kateter neposredno v votlino levega prekata.

    Za diagnozo te okvare so pomembni tudi podatki iz ehokardiografije, ki omogočajo pojasnitev povečanja in hipertrofije levega prekata in levega atrija. Kombinirana uporaba ehokardiografije in barvne Doppler ehografije zanesljivo zazna povratni tok krvi iz levega prekata v levi atrij in celo njegovo resnost.
    Diagnostika in diferencialna diagnostika

    Najpogosteje se sumi na mitralno insuficienco, ko pride do auskultacije srca.
    Pri hudi regurgitaciji zaradi okvare ventilov je jaz na vrhu navadno oslabljen.
    Večina bolnikov ima sistolični šum, ki se začne takoj po I tonu; nadaljuje se skozi sistolo. Hrup se najpogosteje zmanjšuje ali konstantno intenzivnost piha.

    Območje poslušanja hrupa sega v aksilarno regijo, manj pogosto v podplatni prostor, včasih se hrup prenaša na stroncij in celo na aortno točko, ki je običajno povezana z anomalijo zadnjega mitralnega ventila.

    Volumen sistoličnega hrupa ni odvisen od resnosti mitralne regurgitacije. Še več, z najbolj izrazito nezadostnostjo mitralne zaklopke je lahko hrup precej blag in celo odsoten. Sistolični šum reumatske mitralne insuficience se malo razlikuje od dihanja, ki se razlikuje od sistoličnega šumenja, ki ga povzroča neuspeh tricuspidnega ventila, ki se z globokim dihanjem povečuje in slabi pri izdihu.

    Z manjšo mitralno insuficienco se sistolični šum lahko sliši le v drugi polovici sistole, kot pri prolapsu mitralne zaklopke. Sistolični šum na vrhu med mitralno regurgitacijo spominja na hrup med interventrikularno septualno okvaro, vendar je slednji glasnejši na levem robu prsnice in ga včasih spremlja sistolični trepet v istem območju.

    Pri bolnikih z akutno razvito mitralno regurgitacijo, ki je posledica odcepitve tetive zadnjega roba mitralne zaklopke, se včasih pojavi pljučni edem, povratni tok krvi pa lahko vodi do pojava sistoličnega šuma, ki je najbolj izrazit na osnovi srca.

    Z ločitvijo tetive, ki je pritrjena na sprednji zavihek, lahko sistolični šum poteka v medkapularnem prostoru. V teh primerih se običajno razvije pljučna hipertenzija, ki jo spremlja poudarek II na pljučni arteriji.

    Zelo težko je razlikovati med revmatsko mitralno insuficienco in majhno okvaro ventila zaradi mitralne regurgitacije, ki jo povzročajo drugi vzroki. Hkrati je treba poiskati klinične simptome zgoraj navedenih bolezni.

    Pojav sistoličnega šumenja pri otroku, starejšem od 8 let po revmatičnem napadu, je naklonjen revmatični mitralni insuficienci.
    Če ni bistvenih sprememb v konfiguraciji in velikosti komor srca, potem bi morali govoriti o nastajajoči nezadostnosti mitralne zaklopke.
    V odsotnosti dinamike velikosti srčnih komor za več let in ohranitve hrupa, ki je nastal v obdobju revmatskega napada, lahko po našem mnenju domnevamo, da je prisotna revmatska skleroza mitralne zaklopke ali prolapsa njenih ventilov.

    Pri odkrivanju sistoličnega hrupa na vrhu se moramo zavedati visoke prevalence funkcionalnega (naključnega) sistoličnega hrupa. Za razliko od mitralne napake, ti šumovi redko dosežejo III stopnjo glasnosti; To so običajno sistolični izgoni izgnanstva (in ne regurgitacije, kot pri mitralni insuficienci), zato se povečujejo z zmanjševanjem tlaka po zaužitju amil nitrita ali nitroglicerina. Ni jih spremljalo oslabitev tona I in se pogosto slišijo medialno od vrha, redko segajo do aksile.
    Takšni hrup običajno zavzema le del sistole in je bolj »mehak« v tembre, bistveno se spreminja s spremembo položaja telesa in med vadbo.

    Za potrditev diagnoze mitralne insuficience so zelo dragocene dodatne raziskovalne metode.

    V nekaterih primerih, pri nesporni mitralni insuficienci, je težko pojasniti etiologijo okvare.
    Treba je upoštevati možnost pojava regurgitacije pri miokardnem infarktu z vpletenostjo papilarnih mišic, kot tudi razvoj sindroma papilarne mišične disfunkcije.

    Mipralna insuficienca

    Nezadostnost mitralne zaklopke - nepopolno zapiranje bikuspidnega ventila med sistolo levega prekata, kar vodi do povratnega pretoka krvi iz prekata v levi atrij.

    V izolirani obliki je redka (do 5% primerov). Pogosteje je ta vrsta bolezni srca kombinirana z mitralno stenozo in defektom aortne zaklopke.

    Etiologija in patogeneza

    Glavni razlog za razvoj mitralne insuficience je revmatična narava. Poleg tega se lahko pojavijo organske mitralne insuficience z infektivnim endokarditisom, bradavičastim endokarditisom Liebman-Sachsa, s sistemskimi boleznimi vezivnega tkiva. Funkcionalna (relativna) mitralna regurgitacija lahko pojavi na ostrem dilatacije levega prekata z aortno defektov ( "mitralizatsiya" aorte napak, dilatativna kardiomiopatija, leva ventrikularna anevrizma, prolapsa mitralne zaklopke, kalcifikacija obroču ventila), zmanjšuje njeno mehanizem loma med prekata sistoli. Možnost razvoja mitralne insuficience po mitralni komisurotomiji ni izključena. Pri pretoku je običajno razlikovati med akutno in kronično mitralno insuficienco.

    Akutna mitralna insuficienca:

    • ruptura tetivnih akordov zaradi infektivnega endokarditisa, miokardnega infarkta, poškodbe;
    • lezija papilarnih mišic;
    • valvularna lezija kot zaplet kirurških posegov na srcu, perforacija pri infektivnem endokarditisu.

    Kronična mitralna insuficienca:

    • revmatične lezije;
    • sistemske bolezni;
    • prirojene ali dedne bolezni;
    • hipertrofična kardiomiopatija;
    • kalcifikacija mitralnega ventila;
    • tumorji.

    Nepopolno zaprtje čepov mitralnega ventila omogoča povratni pretok krvi (regurgitacijo) iz prekata v atrij med sistolo. Prekomerna količina krvi v levem atriju raztegne stene, hkrati pa povečan pretok krvi v levi prekat povzroči njeno dilatacijo in nato hipertrofijo.

    Dolgo časa se napaka kompenzira z močnim levim ventriklom. Kasneje, z oslabitvijo levega atrija in pod vplivom regurgitacijskih valov, atrijski miokard izgubi tonus, tlak v votlini levega atrija se dvigne, kar se retrogradno prenese na pljučne vene - pojavi se venska pljučna hipertenzija, ki ima za posledico progresivno dekompenzacijo desnega prekata.

    Značilnosti hemodinamike z mitralno insuficienco:

    • regurgitacija na 5 ml nima praktičnega pomena;
    • klinične manifestacije - z regurgitacijo v levem atriju vsaj 10 ml;
    • dolgoročno nadomestilo napake (pod pogojem, da je hipertrofiran levi prekat po mehanizmu Frank-Starlinga);
    • hitro napredovanje dekompenzacije.

    Povečanje kapi in minutnega volumna srca, zmanjšanje končnega sistoličnega volumna in odsotnost pljučne hipertenzije so kazalci kompenziranega stanja hemodinamike.

    Shema. Hemodinamične motnje v mitralni insuficienci

    Obstajajo tri stopnje nezadostnosti mitralne zaklopke (G. F. Lang, 1957; M.. M. Amosov in Ya. A. Bendet, 1969; M. M. Mukharlyamov, 1978).

    • Stopnja I - nadomestilo. Obstoječa napaka se kaže samo v sistoličnem šumenju na vrhu srca (po možnosti v položaju bolnika, ki leži na levi strani), včasih pa se sliši »nečisti« prvi ton. Bolniki se ne pritožujejo, njihova telesna dejavnost je v celoti ohranjena. Ko se lahko ugotovi instrumentalni pregled: rahlo povečanje levega prekata, anteriorno-non-posteriorna velikost levega atrija (do 5 cm) in povečanje amplitude kontrakcije interventrikularnega septuma, regurgitacija na mitralni ventil v skladu z ehokardiografijo - (+).
    • Faza II - subkompenzacija. Pri bolnikih, ki imajo težko dihanje in palpitacije s povečanim fizičnim naporom. Palpacija lahko določi pomnožen apikalni impulz, s perkusijo - razširitev meja relativne srčne utrujenosti na levo, redko navzgor. Auskultacija - opazno oslabitev prvega tona, sistolični hrup srednje amplitude, poudarek drugega tona nad pljučno arterijo. Na ehokardiogramu določimo: jasno povečanje v levem prekatu in levem atriju, zmerno povečanje amplitude kontrakcije medventrikularnega septuma, mitralne regurgitacije - (++).
    • Faza III - odpoved desnega prekata. Bolniki se pritožujejo zaradi zasoplosti in palpitacij z majhnim naporom, včasih se opazi hemoptiza, pojavi se srčna astma. Pri splošnem pregledu je treba omeniti cianozo ustnic, prekordialno pulziranje, okrepljene srčne impulze; tolkala - razširitev meja srčne utrujenosti na levo, navzgor in pogosto na desno; auskultacija - na vrhu srca - izrazita oslabitev prvega tona, ki se pogosto ne razlikuje, se sliši sistolični šum in drugi ton, oster naglas prvega tona nad pljučno arterijo. Ko ehokardiografija - izrazito povečanje v levem srcu, znatno povečanje amplitude interventrikularnega septuma. Najbolj izrazita mitralna regurgitacija - (+++).
      Progresivna dekompenzacija prvega tipa levega prekata se umakne. Kirurško zdravljenje je indicirano.
    • Stopnja IV - distrofična. Dolgotrajna in progresivna odpoved desnega prekata, nagnjenost k napadom srčne astme, atrijska fibrilacija. Zmerna nenormalna jetrna funkcija, ledvice. Kirurško zdravljenje je indicirano z velikim tveganjem.
    • Stopnja V - terminal. Ustreza 3 klinični fazi srčnega popuščanja. Kirurško zdravljenje je kontraindicirano.

    Klinika

    Klinično, v fazi kompenzacije okvar, se bolniki počutijo zadovoljivi, lahko opravljajo pomembne fizične napore, patologija pa se odkrije naključno.

    V prihodnosti, medtem ko zmanjšuje kontraktilno funkcijo levice. in povečan pritisk v pljučnem krvnem obtoku, se bolniki pritožujejo zaradi zasoplosti med vadbo in palpitacijami. Lahko se pojavi srčni napad astme, kratka sapa v mirovanju. Morda videz kašlja, redko - hemoptysis. Opažamo kardialgijo - vboda, bolečina, stiskanje, brez jasne povezave z vadbo. Okvara desnega prekata (otekanje, bolečina v desnem hipohondru zaradi povečane jeter in raztezanje kapsule) se lahko pridruži insuficienci levega prekata in kasneje popolni dekompenzaciji.

    Fizikalni pregled pritegne pozornost akrocijanoze in bledi mitralis, včasih "srčna grba". Pri palpaciji se pojavi povečan razliti apikalni impulz, ki ga povzroča hipertrofija in dilatacija levega prekata, ki je lokaliziran v petem medrebrnem prostoru navzven od srednjecelične linije ali v šestem medrebrnem prostoru (pogosteje pri mladih bolnikih). Meje relativne srčne utrujenosti so podaljšane levo, navzgor in desno. Auskultacija srca: prvi ton je na vrhu oslabljen (do popolne odsotnosti) - ker ni obdobja zaprtja ventila, se lahko kopičijo nihanja, ki jih povzroča val povraćanja. Pogosto se sliši okrepljen patološki tretji srčni ton, ki ga povzroča nihanje sten levega prekata. Ton ima glavne razlike: gluhe v tempu, slišane na omejenem območju.

    Odločilen simptom okvare je sistolični šum - mehak, piha, se zmanjšuje, konča, preden se pojavi drugi ton, sega do aksilarne regije, večina jih je med globokim vdih poslušala položaj pacienta na levi strani. Glasnejši in daljši je sistolični šum, hujša je mitralna insuficienca.

    Nad pljučno arterijo - poudarek drugega tona, izražen zmerno in je povezan z razvojem stagnacije v majhnem krogu. Pogosto se sliši odcepitev drugega tona zaradi zakasnitve aortne komponente tona, saj postane čas izgona povečane količine krvi iz levega prekata daljši.

    V študiji pljuč obstajajo znaki, ki kažejo zastoj v pljučnem obtoku (oslabitev dihanja, skrajšanje tolkalnega zvoka, krepit ali drobno mehurčki, nezdrave, vlažne hruške v zadnjem delu pljuč).

    V prihodnje oslabitev desnega prekata povzroči stagnacijo krvi in ​​velikega krvnega obtoka, kar se klinično kaže v povečanju jeter, otekanju spodnjih okončin. V poznejših fazah kongestivne jetrne ciroze se razvije ascites.

    Impulz in krvni tlak s kompenzirano okvaro ostanejo normalna, z dekompenzacijo - pospešen puls, krvni tlak se lahko rahlo zmanjša. V poznejših fazah se pogosto opazi atrijska fibrilacija.

    Rentgenski pregled: v anteroposteriorni projekciji opazimo zaokrožitev četrtega loka na levi konturi srca zaradi dilatacije in hipertrofije levega prekata. Širitev in premik navzgor od stožca pljučne arterije v kombinaciji z ekspanzijo levega atrijskega zamaška in lobanjskega odseka levega prekata - gladkost “pasu” srca (“mitralna konfiguracija” - leva kontura v obliki ravne črte).

    EKG: znaki leve atrijske hipertrofije (kot pri mitralni stenozi) in levega prekata, odklon električne osi srca na levo. Povečan S-val v V1, V2, R-val v vodih V5, V6, je lahko premik navzdol ST intervala, s hipertenzijo v majhnem krogu so znaki hipertrofije desnega prekata v obliki povečanja R-vala v vodih V1, V2.

    Fonokardiografija: povečanje intervala Q - prvi ton se poveča na 0.07-0.08 cm, po 0.12-0.18 sekundah po drugem tonu se posname tretji ton. Sistolični šum se zabeleži takoj po prvem tonu, hrup se zmanjša, sledi celotna sistola. Nad pljučno arterijo se posname povečanje drugega tona - grafična podoba naglasa drugega tona.

    Ehokardiografija: neenakomerno gibanje sprednje in zadnje zobne lopute v diastoli, odsotnost zapiranja v sistoli, povečanje hitrosti gibanja sprednje kosti, fibrokalcinoza, povečanje velikosti levega atrija in diastolična velikost levega prekata, povečanje amplitude krčev v prekatih.

    Diferencialna diagnoza mitralnih malformacij

    Mipralna insuficienca

    Nezadostnost mitralne zaklopke je stanje, pri katerem sistola levega prekata ne tesno zapre leve atrioventrikularne odprtine, kar povzroči regurgitacijo krvi iz levega prekata v levi atrij.

    Obstajata dve vrsti nezadostnosti mitralne zaklopke.

    1. Organska pomanjkljivost, ki nastane kot posledica velikih organskih sprememb - gubanje, skrajšanje lističev ventilov in pogosto niti tetive. Te spremembe vodijo v deformacijo bičnic mitralnega ventila in so dejansko napaka. Pojavijo se pri revmatičnem endokarditisu (do 75% vseh primerov te okvare) in aterosklerotičnih spremembah endokardija. Redko so difuzne bolezni vezivnega tkiva, kot so sistemski eritematozni lupus, skleroderma in visceralne oblike revmatoidnega artritisa, vzrok za nezadostnost mitralne zaklopke. Ko govorijo o vice, pomenijo odpoved ventila.

    2. Funkcionalna (relativna) insuficienca, pri kateri imajo lističi ventilov normalno strukturo, je razširitev ventilskega obroča, podaljšanje tetivnih tetiv ali njihovo raztrganje, disfunkcija papilarnih mišic, kar vodi v kršitev tesnosti zaprtja leve atrioventrikularne odprtine. Pri kardiosklerozi, miokarditisu, kardiomiopatiji, miokardni distrofiji, miokardnem infarktu so opazili funkcionalno neuspeh mitralne zaklopke.

    Hemodinamične spremembe v nezadostnosti mitralne zaklopke.

    1. Povratni pretok krvi (regurgitacija) iz levega prekata v votlino levega atrija med sistolo levega prekata. Huda mitralna insuficienca je indicirana pri odhodu v atrij med sistolo 10-30 ml krvi ali več. Regurgitacija v atrij manj kot 5 ml krvi ni pomembna.

    2. Povečanje diastoličnega polnjenja levega atrija, ki vodi do njegove dilatacije in nato hipertrofije.

    3. Povečanje diastoličnega polnjenja levega prekata, ki vodi do njegove dilatacije in hipertrofije. Dilatacija levega prekata nekoliko prevladuje nad hipertrofijo njene stene. Okrepljeno delo levega prekata za dolgo časa kompenzira pomanjkanje mitralne zaklopke.

    4. Povišan diastolični tlak v levem prekatu (ob zmanjšanju kontraktilnosti) in v levem atriju.

    5. Povišan tlak v pljučnih venah, upočasnjevanje pretoka krvi in ​​pojav pasivne (venske) pljučne hipertenzije.

    6. V poznejših fazah obstaja refleksna zožitev pljučnih arteriolov (Kitajev refleks) in povečanje tlaka v pljučni arteriji (aktivna pljučna arterijska hipertenzija). Vendar pa z mitralno insuficienco ni pomembnega povečanja tlaka v pljučni arteriji, hiperfunkcija in hipertrofija desnega prekata ne dosežeta visoke stopnje razvoja.

    7. Zmanjšanje volumna kapi levega prekata.

    Vprašajte pacienta, poiščite pritožbe in zbirajte anamnezo.

    V fazi kompenzacije bolniki običajno ne vložijo pritožbe in lahko celo opravijo delo, povezano s pomembnim fizičnim stresom. V takih primerih se napaka odkrije po naključju med rutinskim pregledom. V kasnejših fazah z razvojem pljučne hipertenzije se pojavi težko dihanje med fizičnimi napori, palpitacijami in kasneje - z dihanjem v mirovanju, napadi srčne astme ponoči. Pri nekaterih bolnikih z razvojem kronične kongestije v pljučih se pojavi kašelj (suh ali z ločitvijo majhne količine sluznice), redko hemoptiza. Lahko se pojavijo šivi, bolečine, stisnjene bolečine v območju srca brez jasne povezave z vadbo. Značilen je videz utrujenosti, šibkost, ki je posledica zmanjšanja udarnega učinka levega prekata. Z razvojem desnega prekata srčnega popuščanja, otekanjem nog, bolečin v desnem hipohondru.

    Pri zbiranju anamneze ugotovimo enake informacije kot pri anketiranju bolnika z domnevno mitralno stenozo (glejte zgoraj).

    Opravite splošni pregled.

    Najpogosteje videz bolnikov nima nobenih značilnosti. Ob pristopu pojava cirkulatorne odpovedi in rasti stagnacije v majhnem krogu lahko opazimo periferno cianozo.

    Preglejte območje srca.

    Pri pregledu območja srca se zazna pulsacija sprednje stene prsnega koša v območju projekcije vrhov, ki ima difuzni značaj (apikalni impulz).

    Palpirajte območje srca.

    Pri bolnikih z insuficienco mitralne zaklopke je določen patološki apikalni impulz v petem medrebrnem prostoru na levi, premaknjen navzven. Z ostro dilatacijo levega prekata se lahko apikalni impulz premakne v šestem medrebrnem prostoru. Opazni apikalni impulzni difuzni zaradi dilatacije levega prekata, visoka, močna, odporna zaradi svoje hipertrofije.

    Izvedite srčno tolkanje.

    Določite meje relativne in absolutne tuposti srca. Pri bolnikih z insuficienco mitralne zaklopke pride do premika v mejah relativne ostrine srca na levo (zaradi dilatacije levega prekata) in navzgor (zaradi dilatacije levega atrija). Velikost premera srca se povečuje zaradi njegove leve komponente. Srce pridobi mitralno konfiguracijo.

    Preživite auskultacijo srca.

    Pri auskultaciji srca pri bolnikih z mitralno insuficienco lahko opazimo spremembe v 1 in 3 točkah.

    Nad vrhom srca (1 auskultacijska točka):

    - oslabitev I tona (I ton je tišji od tona II ali je njihova slišnost približno enaka);

    - patoloških III in IV tonov (so znak izrazitega mitralnega pomanjkanja); III ton se pojavi po 0.12-0.18 sek. po nastopu tona II povzroča nihanje sten levega prekata, ko vstopi v fazo hitrega polnjenja s povečano količino krvi iz levega atrija;

    - sistolični šum med I in II tonom, ki ga povzroči povratni pretok krvi iz levega prekata v levi atrij, kar je najbolj značilen auskultativni znak mitralne insuficience; dolga, združuje se z I tonom, ima padajoči ali monotonični značaj; tember je mehak, piha (z majhno stopnjo insuficience) ali groba (z znatno stopnjo nezadostnosti); izvaja se v levo osno področje (vzdolž povečane, hipertrofirane levega prekata) in vzdolž levega roba prsnice (vzdolž pretoka krvi); povečanje v ležečem položaju na levi strani, v fazi izdiha, po vadbi;

    - diastolični hrup (Coombsov hrup) - pojavlja se samo pri hudi mitralni insuficienci, je funkcionalen, kratek, mezodiastoličen, zaradi relativne stenoze leve atrioventrikularne odprtine, ki se pojavlja pri bolnikih z organsko mitralno insuficienco s pomembno dilatacijo levega prekata in levega atrija ter odsotnost raztezanja vlaknenega obroča.

    Čez pljučno arterijo (3 točke auskultacije):

    - ton II, zaradi povečanega pritiska v pljučni arteriji.

    Prepoznajte EKG znake nezadostnosti mitralne zaklopke.

    Pri bolnikih z insuficienco mitralne zaklopke se ugotavljajo znaki hipertrofije levega atrija in levega prekata.

    Znaki hipertrofije levega atrija:

    - širok P-val (> 0,1 sek.), dvojni P-val z višjim drugim grbom v vodih I, II, V5-6, aVL;

    - povečanje amplitude in trajanja druge (negativne) faze P vala v svincu V1.

    Znaki hipertrofije levega prekata:

    - odstopanje električne osi srca v levo ali vodoravno lego;

    - povečanje višine zoba R v V5-6 (R V5-6 > R V4);

    - povečanje globine zob S v vodnikih V1-2;

    - razširitev kompleksa QRS za več kot 0,1 sek. v V5-6;

    - zmanjšanje ali inverzija zob T v nalogah V5-6;

    - Odmik segmenta ST pod izolino v vodnikih V5-6.

    Ugotovite znake PCG nezadostnosti mitralne zaklopke.

    Nad vrhom srca (1 auskultacijska točka):

    - amplituda I tona je bistveno zmanjšana;

    - sistolični hrup, ki se združuje z I tonom, ima padajoči ali trakast karakter, zavzema vse ali večino sistole, je zabeležen na vseh frekvenčnih kanalih;

    - patoloških III in IV tonov, zabeleženih na nizkih in srednjefrekvenčnih kanalih (s hudo mitralno insuficienco);

    - Coombov dijastolični funkcionalni hrup (kratek, mezodiastolni) (s hudo mitralno insuficienco).

    Čez pljučno arterijo (3 točke auskultacije):

    - povečanje amplitude nihanja II tona;

    - poudarek II ton nad pljučno arterijo.

    Ugotovite radiografske znake nezadostnosti mitralne zaklopke.

    Rentgenski pregled srca:

    1) v neposredni projekciji:

    - podaljševanje in zaokroževanje 4. loka levega obrisa srca s povečanjem levega prekata;

    - podaljšanje in izbočenje 3. loka levega obrisa srca s povečanjem levega atrija;

    - podaljšanje in izbočenje 2. loka levega obrisa srca zaradi širjenja stebla pljučne arterije (poznejši znak);

    - mitralna konfiguracija srca;

    - simptom "rockerja" je sistolični premik četrtega loka navznoter in istočasno (sistolično) izboklino tretjega loka levega konture srca zaradi kamnitih gibov na mestu dotika konture levega atrija s konturo levega prekata (ta slika je posledica sistolične ekspanzije levega atrija zaradi povratnega pretoka krvi v srcu). prekata);

    2) v poševnih projekcijah:

    - odstopanje kontrastnega zadnjice požiralnika po loku velikega polmera (več kot 6 cm) zaradi povečanja levega prekata.

    Rentgenski pregled pljuč vam omogoča, da ugotovite spremembe, do katerih pride med razvojem zastojev v pljučnem obtoku, in sicer:

    - razširitev korenin pljuč, kar daje homogeni odtenek z nesmrtnimi mejami;

    - povečan žilni vzorec v pljučih, sledljiv na periferiji pljučnih polj.

    Ugotovite znake mitralne insuficience glede na ehokardiografijo.

    Ko je EchoCG razkril:

    - neusklajeno gibanje sprednje in zadnje zobe;

    - poveča hitrost gibanja sprednjega krila;

    - znaki fibroze in včasih kalcifikacije;

    - pomanjkanje sistoličnega zapiranja ventilov;