Obliterantna ateroskleroza spodnjih okončin: vzroki, zdravljenje

Obliterirajoča ateroskleroza spodnjih okončin je kronična vaskularna bolezen, ki se razvije zaradi presnovnih motenj lipidov, ki vodijo v nastanek aterosklerotičnih plakov, odebelitev sten arterij nog in zmanjšanje žilnega lumna. Vse te spremembe lahko vodijo do delnega ali popolnega prenehanja pretoka krvi. Sprva se ta patologija praktično ne manifestira, toda z napredovanjem te bolezni se aterosklerotični plaki vse bolj zožijo lumen žil in ga popolnoma blokirajo, kar vodi do ishemije in celo nekroze tkiv spodnjih okončin. Ta razvoj bolezni lahko povzroči nastanek gangrene in izgube nog.

Statistični podatki kažejo, da se je v zadnjih 10 letih stalno povečevalo število bolnikov z obliterirno aterosklerozo spodnjih okončin. Ta bolezen se pojavi pri približno 10% svetovnih prebivalcev. Najpogosteje bolezen prizadene ljudi (večinoma moške), starejše od 70 let. Iz tega članka boste spoznali vzroke, znake, diagnostiko in načela zdravljenja te patologije, da bi bili popolnoma oboroženi. Toda, kot veste, je bolezen lažje preprečiti kot zdraviti, zato se bomo v članku in preprečevanju bolezni dotaknili.

Razlogi

Aterosklerotična vaskularna lezija spodnjih okončin je manifestacija sistemske ateroskleroze, ki se pogosto razvije v naslednjih pogojih:

• debelost;
• CHD;
• hipertenzija;
• bolezni ledvic in jeter;
• vaskulitis;
• sistemski eritematozni lupus;
• obstojne herpesne okužbe;
• hiperholesterolemija (raven holesterola v krvi presega 5,5);
• diabetes;
• motnje krvavitve;
• hiperhomocisteinemija;
• dislipidemija (LDL nad 2);
• aneurizma abdominalne aorte;
• hipodinamija;
• genetska predispozicija;
• kajenje;
• alkoholizem;
• ozebline stopal;
• poškodbe spodnjih okončin;
• prekomernega fizičnega napora.

Znaki

Klinične manifestacije obliteracijske ateroskleroze spodnjih okončin so posledica lokacije in stopnje okluzije (okluzije) glavne arterije. Najpogosteje prizadete arterije so:

Druge lokalizacije te patologije so veliko manj pogoste.

Aterosklerotični plaki, pritrjeni na stene, kalijo vezivno tkivo, na njih se usedejo trombociti in kalcijeve soli. Takšne spremembe vodijo do uničenja in okluzije arterijskih sten.

Med rastjo in kalcifikacijo plakov se lahko pojavijo naslednji znaki ateroskleroze:

• bolečine v mišicah nog;
• bolečine v območju prizadete arterije (najprej se bolečina pojavi med fizičnim naporom, potem pa se lahko pojavi v mirovanju);
• pojav občasne klavdikacije po vadbi;
• odrevenelost in mravljinčenje na prizadetih delih noge;
• omejevanje mobilnosti nog;
• hitro zamrzovanje okončin;
• ostro blanširanje pri dviganju nog in pordelost pri spuščanju;
• odebelitev nohtne plošče;
• oslabljena rast las (izguba las);
• razjede po celotni arteriji;
• vijolična barva prstov.

Ko palpacija prizadete arterije ni določena s pulziranjem. Ko bolezen napreduje, se lahko na koži prizadete noge pojavi temnejša območja (začetek gangrene).

Med obliteracijo ateroskleroze spodnjih okončin se razlikujejo naslednje faze:

• Faza I (začetne manifestacije stenoze) - gobice, beljenje kože, občutek mraza in hladno, prekomerno znojenje, hitra utrujenost pri hoji;
• II. Faza (intermitentna klavdikacija) - občutek utrujenosti in togosti v telečjih mišicah, zoževanje bolečin, ko poskušate hoditi približno 200 m;
• Faza II B - bolečina in občutek togosti preprečita 200 m od prehoda;
• Faza III - stiskalna bolečina v telečjih mišicah postane intenzivnejša in se pojavi tudi v mirovanju;
• IV. Stopnja - na površini noge se pojavijo znaki trofičnih motenj, dolgotrajnih razjed in znaki gangrene.

V poznejših fazah ateroskleroze spodnjih okončin razvoj gangrene pogosto povzroči popolno ali delno izgubo okončine. Pomanjkanje ustrezne kirurške oskrbe v takšnih situacijah lahko privede do smrti pacienta.

Poleg tega je lahko ateroskleroza spodnjih okončin zapletena zaradi arterijske tromboze. Ta zaplet, v odsotnosti hitre zahteve po zdravniški oskrbi, vodi do izgube okončine ali, v primeru odklopa več krvnih strdkov, do embolije drugih arterij. Če odcepljen tromb vstopi v koronarno arterijo, lahko pride do miokardnega infarkta. Če se krvni strdek preseli v karotidno arterijo - kap.

Diagnostika

Če ugotovite zgoraj navedene simptome, se mora bolnik posvetovati z angioskirurgom, ki bo po pregledu bolnika predpisal potek pregleda. Za diagnosticiranje te patologije je mogoče predpisati te vrste laboratorijskih in instrumentalnih preiskav:

• krvni test za strukturo lipidov, koncentracijo fibrinogena, glukozo;
• analizo za določitev trajanja krvavitve;
• Ultrazvok krvnih žil z Dopplerjem;
• kontrastna angiografija;
• reovazografija;
• MRI;
• CT s kontrastnim sredstvom.

Po določitvi stopnje bolezni se bolniku ponudi celovito zdravljenje.

Zdravljenje

Taktika zdravljenja obliteracijske ateroskleroze spodnjih okončin je odvisna od stopnje razvoja patološkega procesa in lahko vključuje konzervativne ali kirurške tehnike.

Na začetku zdravljenja se odpravijo dejavniki, ki prispevajo k napredovanju bolezni:

1. Korekcija teže.
2. Prenehanje kajenja in druge slabe navade.
3. Boj proti hipodinamiji.
4. Zavrnitev uživanja živil z visoko vsebnostjo holesterola in živalskih maščob (prehrana številka 10).
5. Nadzor krvnega tlaka in odstranjevanje hipertenzije.
6. Zmanjšanje ravni "škodljivega" holesterola.
7. Stalno spremljanje ravni sladkorja pri sladkorni bolezni.

Bolnikom z začetnimi stadiji patologije se lahko priporoči, da jemljejo taka zdravila:

• zdravila za zniževanje holesterola - Lovastatin, Kvantalan, Mevacor, Cholestyramine, Zokor, Cholestide;
• zdravila za zniževanje trigliceridov - Clofibrat, Bezafibrat;
• pripravki za stabilizacijo mikrocirkulacije in preprečevanje tromboze - cilostazol, pentoksifilin, klopidogrel, aspirin, varfarin, heparin;
• zdravila za zniževanje krvnega tlaka - Atenolol, ZOK Betalok, Nebilet;
• pripravki za izboljšanje trofizma tkiv - nikotinska kislina, Nikoshpan, vitamini B;
• multivitaminskih kompleksov.

Za zdravljenje ateroskleroze obliterandov spodnjih okončin je mogoče predpisati fizioterapevtske postopke (mikrotokove, lasersko zdravljenje), balneoterapijo in hiperbarično oksigenacijo.

Indikacije za operacijo so lahko:

• znaki gangrene;
• močna bolečina v mirovanju;
• tromboza;
• hitro napredovanje ali III-IV stopnja ateroskleroze.

V začetnih fazah bolezni se lahko bolniku izvajajo minimalno invazivne operacije:

• balonska angioplastika - v arterijo se skozi punkcijo z balonom vnese poseben kateter, ko se zrak napihne v balon, se stene arterije izravnajo;
• krioplastika - ta manipulacija je podobna balonasti angioplastiki, vendar se ekspanzija arterije izvaja s pomočjo hladnih sredstev, ki lahko ne samo razširijo lumen posode, ampak tudi uničijo aterosklerotične usedline;
• stenting - posebni stenti so vstavljeni v lumen arterije, ki vsebuje različne pripravke za uničevanje sklerotičnih plakov.

Pri izvajanju teh minimalno invazivnih operacij se uporablja angiografija za nadzor izvedenih postopkov. Te intervencije se lahko izvajajo v specializiranih bolnišnicah. Po operaciji je bolnik pod zdravniškim nadzorom 24 ur, naslednji dan lahko gre domov.

Z znatno zožitvijo lumna arterije za kirurško zdravljenje se uporabljajo tako odprte metode:

• ranžiranje - med operacijo se umetna posoda tvori iz sintetičnega materiala ali iz delov drugih arterij, odvzetih od pacienta;
• endarterektomija - med operacijo odstranimo arterijo, prizadeto zaradi aterosklerotičnega plaka.

Poleg takih rekonstrukcijskih posegov se lahko uporabijo dodatne pomožne kirurške tehnike:

• revaskularizacijska osteotomija - spodbuja rast novih malih krvnih žil s poškodbami kosti;
• Simpatektomija - presečišče živčnih končičev, ki povzročajo krč arterij, se izvaja z nastankom večkratnih blokad arterij.

Kadar se pojavijo velike, nezaslajajoče trofične razjede ali ko se pojavijo znaki gangrene okončine, se lahko plastične presadke zdrave kože izvedejo po odstranitvi nekrotičnih območij ali amputaciji dela spodnje okončine.

Predvidevanja za zdravljenje ateroskleroze obliterandov spodnjih okončin so ugodna za bolnikovo zgodnje zdravljenje angioskurga. V 10 letih razvoja te patologije se pri 8% bolnikov pojavi razvoj tromboze ali gangrene.

Preprečevanje

Da bi preprečili nastanek ateroskleroze arterij spodnjih okončin, se lahko sprejmejo naslednji ukrepi:

1. Pravočasno zdravljenje kroničnih bolezni.
2. Stalno zdravstveno spremljanje zdravja po 50 letih.
3. Zavračanje slabih navad.
4. Racionalna prehrana.
5. Boj proti hipodinamiji.
6. Odprava stresnih situacij.
7. Boj proti prekomerni teži.

Bolezni ateroskleroze

Ateroskleroza obliterans - okluzivno-stenotična lezija arterij spodnjih okončin, ki povzroča motnje krvnega obtoka različne stopnje. Bolezni ateroskleroze se kažejo v hladu, otrplosti stopal, intermitentni klavdikaciji, bolečini, trofičnih motnjah. Osnova za diagnozo obliterance ateroskleroze je periferna angiografija, ultrazvok arterij, MRA in angiografija MSCT. Konzervativno zdravljenje obliterantov ateroskleroze se izvaja z analgetiki, spazmolitiki, antitrombocitnimi sredstvi. Kirurške metode vključujejo protetiko, endarterektomijo, tromboembolektomijo, balonsko angioplastiko, operacijo z obvodom.

Bolezni ateroskleroze

Bolezen ateroskleroze je kronična bolezen perifernih arterij, za katero je značilna okluzivna lezija in povzroča ishemijo spodnjih okončin. V kardiologiji in vaskularni kirurgiji je izbrisna ateroskleroza vodilna klinična oblika ateroskleroze (tretja po pogostnosti po IHD in kronični cerebralni ishemiji). Bolezni ateroskleroze spodnjih okončin se pojavijo v 3-5% primerov, predvsem pri moških, starejših od 40 let. Okluzivna-stenotična lezija pogosto prizadene velike žile (aorte, ilijačne arterije) ali arterije srednjega kalibra (poplitealna, tibialna, femoralna). Ob arteriosklerozni arteriji zgornjih okončin je običajno prizadeta subklavijska arterija.

Vzroki obliterance ateroskleroze

Obliterirajoča ateroskleroza je manifestacija sistemske ateroskleroze, zato je njen pojav povezan z enakimi etiološkimi in patogenetskimi mehanizmi, ki povzročajo aterosklerotične procese katerekoli druge lokalizacije.

V skladu s sodobnimi koncepti se aterosklerotične vaskularne lezije spodbujajo z dislipidemijo, spremembami stanja žilne stene, okvarjenim delovanjem receptorskega aparata, dednim (genetskim) faktorjem. Glavne patološke spremembe v obliterirni aterosklerozi vplivajo na intime arterij. Okoli žarišč lipoidoze raste in zori vezivno tkivo, ki ga spremlja tvorba vlaknenih plakov, plastenje trombocitov in fibrinski strdki na njih.

Pri slabšem krvnem obtoku in nekrozi plakov se tvorijo votline, napolnjene s tkivnim detritusom in ateromatoznimi masami. Slednji, ki se odcepi v lumen arterije, lahko vstopi v distalni krvni obtok in povzroči žilno embolijo. Odlaganje kalcijevih soli v spremenjenih vlaknenih plakih dopolnjuje obliterirno lezijo krvnih žil, kar vodi do njihove ovire. Stenoza arterij več kot 70% normalnega premera vodi do spremembe v naravi in ​​hitrostnih kazalnikih pretoka krvi.

Dejavniki, ki vplivajo na pojav obliterirne ateroskleroze, so kajenje, pitje alkohola, zvišan holesterol v krvi, dedna predispozicija, pomanjkanje telesne dejavnosti, preobremenitev živcev, menopavza. Bolezni ateroskleroze se pogosteje pojavljajo v povezavi z obstoječimi povezanimi boleznimi - arterijsko hipertenzijo, sladkorno boleznijo (diabetična makroangiopatija), debelostjo, hipotiroidizmom, tuberkulozo, revmatizmom. Lokalni dejavniki, ki prispevajo k okluzivno-stenotični leziji arterij, vključujejo prej ozebline, poškodbe nog. Pri skoraj vseh bolnikih z obolelimi aterosklerozo najdemo aterosklerozo srčnih in možganskih žil.

Razvrstitev ateroskleroze obliterans

Med obliterirno aterosklerozo spodnjih okončin se razlikujejo 4 stopnje:

• 1 - možna je neboleča hoja za razdaljo več kot 1000 m. Bolečina se pojavi le pri težkih fizičnih naporih.
• 2a - neboleče hoje na razdalji 250-1000 m.
• 2b - neboleče hoje na razdalji 50-250 m.
• 3 - stopnja kritične ishemije. Razdalja neboleče hoje je manjša od 50 m. Bolečina se pojavi tudi v mirovanju in ponoči.
• 4-stopenjske trofične motnje. Na območjih pete in na prstih so področja nekroze, ki lahko kasneje povzročijo gangreno okončine.

Ob upoštevanju lokalizacije okluzivno-stenotičnega procesa se razlikujejo: obliterirna ateroskleroza aortozno-segmentnega segmenta, femoralno-poplitealni segment, poplitealno-tibialni segment, večstopenjska arterijska lezija. Po naravi lezije izločajo stenozo in okluzijo.

Glede na prevalenco obliteracijske ateroskleroze femoralne in poplitealne arterije se razlikujejo V tipi okluzivnih stenotičnih lezij:

• I - omejena (segmentna) okluzija;
• II - pogosta poškodba površinske femoralne arterije;
• III - pogosta okluzija površinskih femoralnih in poplitealnih arterij; območje trifuracije poplitealne arterije je prepustno;
• IV - popolno izbris površinske femoralne in poplitealne arterije, izbris vilic poplitealne arterije; prehodnost globoke femoralne arterije ni prekinjena;
• V - okluzivno-stenotična lezija femoralno-poplitealnega segmenta in globoka femoralna arterija.

Variante okluzivno-stenotičnih lezij poplitealno-tibialnega segmenta pri arteriosklerozni obliteranti predstavlja tip III:

• I - izbris poplitealne arterije v distalnem in tibialnih arterijah v začetnih odsekih; ohranjena je prehodnost 1, 2 ali 3 arterij golenice;
• II - uničenje arterij noge; distalni del poplitealne in tibialne arterije je prehoden;
• III - izbris poplitealnih in tibialnih arterij; posamezni segmenti arterij noge in stopala so prehodni.

Simptomi obliterans ateroskleroze

Dolgotrajno blaženje ateroskleroze je asimptomatsko. V nekaterih primerih je njegova prva klinična manifestacija izrazito razvita tromboza ali embolija. Vendar se postopoma pojavlja okluzivno-stenotična lezija arterij okončin. Začetne manifestacije obolele ateroskleroze so hladnost in otrplost stopal, povečana občutljivost stopal na mraz, "plazenje", pekoča koža. Kmalu se pojavijo bolečine v telečkih mišicah pri hoji na dolgih razdaljah, kar kaže na zoženje krvnih žil in zmanjšanje dotoka krvi v tkiva. Po krajšem postanku ali počitku se bolečina umiri in bolniku omogoči nadaljevanje gibanja.

Intermitentna klavdikacija ali sindrom periferne ishemije je najbolj obstojni in zgodnji znak obolenja ateroskleroze. Sprva bolečina prisili bolnika, da se ustavi le pri hoji za precejšnjo razdaljo (1000 m ali več), nato pa vedno pogosteje, vsakih 100–50 m. Pri dvigu navzgor ali na lestvi opazimo okrepitev intermitentne klavdikacije. Pri Lerichejevem sindromu - aterosklerotičnih spremembah v aorto-iiliakem segmentu je bolečina lokalizirana v mišicah zadnjice, stegna in ledvenega dela. Pri 50% bolnikov se okluzija aorto-ilijačnega segmenta kaže v impotenci.

Ishemijo tkiv pri obliterancih ateroskleroze spremlja sprememba barve kože spodnjih okončin: na začetku bolezni postane koža bleda ali slonokoščena; v poznih fazah obliteracije ateroskleroze stopala in prsti pridobijo vijolično-modrikasto obarvanost. Obstaja atrofija podkožnega tkiva, izpadanje las na nogah in stegnih, hiperkeratoza, hipertrofija in plastenje ploščic za nohte. Znaki ogrožajoče gangrene so pojavljanje nezdravih trofičnih razjed v spodnji tretjini noge ali stopala. Najmanjša poškodba (modrice, praske, odrgnine, žulji) ishemične okončine lahko povzroči nastanek nekroze in gangrene.

Na splošno se lahko scenarij poteka obliteracijske ateroskleroze razvije na tri načine. V akutni obliki obliterirne ateroskleroze (14%) se obstrukcija arterijskega segmenta hitro poveča, trofične motnje do gangrene se hitro in hitro razvijejo. Bolniki potrebujejo nujno hospitalizacijo in amputacijo okončine. Približno pri 44% bolnikov v ambulanti ateroskleroze obliterans razvije subakutno in poteka s ponavljajočimi se sezonskimi poslabšanji. V tem primeru poteka tečaj bolnišničnega in ambulantnega zdravljenja, ki omogoča upočasnitev napredovanja obliteracijske ateroskleroze. Kronična oblika obliteracijske ateroskleroze (42%) poteka razmeroma ugodno: zaradi dobro ohranjene prehodnosti velikih plovil in razvite mreže kolateralizacij so trofične motnje dolgo odsotne. Pri tej klinični možnosti ima ambulantno zdravljenje dober terapevtski učinek.

Diagnoza atletroskleroze obliterans

Posvetovanje z žilnim kirurgom, določanje pulzacij arterij okončin, merjenje krvnega tlaka z izračunom gleženjskega indeksa, ultrazvočni ultrazvok (duplex skeniranje) perifernih arterij, periferna arteriografija, MSCT-angiografija in MR-angiografija.

Z obliteranimi aterosklerozo je pulzacija pod okluzijskim mestom oslabljena ali odsotna, nad stenotičnimi arterijami pa se sliši sistolični šum. Prizadeta okončina je običajno hladna na dotik, bledja kot nasprotna, z izrazitimi znaki mišične atrofije, v hudih primerih s trofičnimi motnjami.

USDG in DS omogočata določitev arterijske permeabilnosti in stopnje okluzije, da se oceni stopnja prekrvavitve v distalnih delih prizadete okončine. S pomočjo periferne angiografije pri obliterirni aterosklerozi so ugotovljeni obseg in stopnja okluzivne stenotične lezije, narava razvoja kolateralne cirkulacije in stanje distalnega arterijskega sloja. Tomografska tomografska študija (MSCT ali MR angiografija) potrjuje rezultate rentgenske kontrastne angiografije.

Diferencialno diagnozo oboliterantov ateroskleroze izvajamo z obliterirnim endarteritisom, obliteranco tromboangiitisa, Raynaudovo boleznijo in sindromom, nevitisom ishiadičnega živca, Monkebergovo sklerozo.

Zdravljenje ateroskleroze obliterans

Pri izbiri načinov zdravljenja obliteracijske ateroskleroze vodimo prevalenco, fazo in naravo bolezni. Lahko se uporablja drog, fizioterapija, sanatorij, kot tudi angiosurgical zdravljenje.

Za upočasnitev napredovanja aterosklerotičnih sprememb v arterijah je potrebno odpraviti dejavnike tveganja - korekcijo arterijske hipertenzije, motnje presnove ogljikovih hidratov in lipidov, prenehanje kajenja. Učinkovitost vaskularne terapije za obolenje ateroskleroze je odvisna od skladnosti s temi ukrepi.

Zdravljenje obliteracijske ateroskleroze se izvaja z zdravili, ki zmanjšujejo agregacijo eritrocitov (infuzije rheopolyglucina, dekstrana, pentoksifilina), antitrombotičnih zdravil (acetilsalicilna do), spazmolitika (papaverin, ksantinol, nikotinat, drotaverin). Za lajšanje bolečinskega sindroma se uporabljajo analgetiki, perirenalne in parvertebralne blokade. Pri akutni okluziji (tromboza ali embolija) je indicirano dajanje antikoagulantov (subkutana in intravenska uporaba heparina) in trombolitikov (intravensko dajanje streptokinaze, urokinaze).

Od zdravljenje brez drog arterioskleroze obliteransa ugotovi aplikacij hiperbarični oksigenacijo, fizioterapijo (elektroforeza, UHF, magnetno, Interferenčni) in balneoterapijo (vodikov sulfid, iglavci, radon, kopeli, blatne kopeli), ozona, ILIB. Z nastankom trofičnih ulkusov se ovijejo z zdravili lokalnega delovanja.

Kirurško zdravljenje ateroskleroze 2. stopnje lahko izvedemo z endovaskularno ali odprto operacijo. Metode za spodnji ud revaskularizacije morajo vključevati dilatacija / vstavitvijo žilne opornice prizadetih arterij, endarterektomija, thromboembolectomy, bypass operacijo (aorto-femoralna, aorto-kolčnih-femoralna, kolčnih-femoralna, femoralna-femoralna, aksilarna-femoralna, subklaviji, femoralna, femoralna-golenice, femoral-popliteal, koleno-by-bypass obvoznica), protetika (zamenjava) prizadete žile s sintetično protezo ali avtovensko, profundoplastično, arterizacijo žil stopala.

Paliativne intervencije za oblepenje ateroskleroze se izvajajo, ko je radikalno kirurško zdravljenje nemogoče in je namenjeno povečanju kolateralne cirkulacije v prizadeti okončini. Med njimi so lumbalna simpatektomija, revaskularizacijska osteotrepanacija, periarterialna simpatektomija itd. Na 4. stopnji oblepitvene ateroskleroze je najpogosteje prikazana amputacija okončine do optimalne ravni ob upoštevanju meja ishemičnih motenj.

Napoved in preprečevanje obolenja ateroskleroze

Oboliter ateroskleroze je resna bolezen, ki zaseda 3. mesto v strukturi smrtnosti zaradi bolezni srca in ožilja. Ob obliteransu ateroskleroze obstaja velika nevarnost za nastanek gangrene, ki zahteva visoko amputacijo udov. Prognoza obolenja obolenja okončine je v veliki meri odvisna od prisotnosti drugih oblik ateroskleroze - cerebralne, koronarne. Oboliteran ateroskleroze je praviloma neugoden za osebe z diabetesom mellitusom.

Splošni preventivni ukrepi vključujejo odpravo dejavnikov tveganja za aterosklerozo (hiperholesterolemija, debelost, kajenje, fizična neaktivnost itd.). Izjemno pomembno je, da preprečite poškodbe stopal, higiensko in preventivno nego stopal in udobne čevlje. Sistematični tečaji konzervativne terapije za oblepitev ateroskleroze in pravočasne rekonstruktivne kirurgije vam omogočajo, da shranite ud in bistveno izboljšate kakovost življenja bolnikov.

Obliterirajoča ateroskleroza spodnjih okončin

Obliterirajoča ateroskleroza spodnjih okončin je kronična vaskularna bolezen, ki se razvije zaradi presnovnih motenj lipidov, ki vodijo v nastanek aterosklerotičnih plakov, odebelitev sten arterij nog in zmanjšanje žilnega lumna.

Vse te spremembe lahko vodijo do delnega ali popolnega prenehanja pretoka krvi. Sprva se ta patologija praktično ne manifestira, toda z napredovanjem te bolezni se aterosklerotični plaki vse bolj zožijo lumen žil in ga popolnoma blokirajo, kar vodi do ishemije in celo nekroze tkiv spodnjih okončin. Ta razvoj bolezni lahko povzroči nastanek gangrene in izgube nog.

Kaj je to?

Bolezni ateroskleroze so oblika ateroskleroze. Pri tej bolezni se na stenah arterij oblikujejo holesterolni plaki, ki motijo ​​normalen pretok krvi, povzročajo vazokonstrikcijo (stenozo) ali njeno popolno obstrukcijo, imenovano okluzija ali obliteracija, zato govorijo o okluzivnih stenotičnih lezijah arterij na nogah.

Po statističnih podatkih je pravica prisotnosti patologije pri moških, starejših od 40 let. Obliterirajoča ateroskleroza spodnjih okončin se pojavi pri 10% svetovnega prebivalstva in to število nenehno narašča.

Vzroki

Glavni vzrok ateroskleroze je kajenje. Nikotin, ki ga vsebuje tobak, povzroči, da se arterije krčijo in s tem preprečujejo premikanje krvi skozi žile in povečuje tveganje za nastanek krvnih strdkov v njih.

Dodatni dejavniki, ki izzovejo aterosklerozo arterij spodnjih okončin in vodijo do zgodnejšega pojavljanja in hudega pojava bolezni:

• povišan holesterol s pogosto uporabo živil, bogatih z živalskimi maščobami;
• visok krvni tlak;
• prekomerna telesna teža;
• genetska predispozicija;
• diabetes mellitus;
• pomanjkanje zadostne telesne dejavnosti;
• pogost stres.

Tveganje za ozebline ali podaljšano hlajenje nog, ki se prenesejo v mladem obdobju ozeblin, je lahko tudi dejavnik tveganja.

Razvojni mehanizem

Najpogosteje se ateroskleroza krvnih žil spodnjih okončin kaže v starosti in je posledica okvarjene presnove lipoproteinov v telesu. Mehanizem razvoja poteka skozi naslednje faze.

1. Holesterola in trigliceridi, ki se zaužijejo (ki se absorbirajo v črevesno steno), ujamejo posebne transportne beljakovine, hilomikroni in prenesejo v krvni obtok.
2. Jetra obdelujejo nastale snovi in ​​sintetizirajo posebne maščobne komplekse - VLDL (holesterol z zelo nizko gostoto).
3. V krvi encim lipoprotein lipaze deluje na molekule VLDL. V prvi fazi kemijske reakcije VLDL preide v lipoproteine ​​srednje gostote (ali LLP), nato pa v drugi fazi reakcije LLPP preide v LPNA (holesterol z nizko gostoto). LDL je tako imenovani »slab« holesterol in je tisti, ki je bolj aterogen (t.j. lahko povzroči aterosklerozo).
4. Masne frakcije vstopajo v jetra za nadaljnjo obdelavo. Tu se holesterol z visoko gostoto (HDL) tvori iz lipoproteinov (LDL in LDL), ki ima nasprotni učinek in lahko očisti stene krvnih žil iz plasti holesterola. To je tako imenovani "dober" holesterol. Del maščobnega alkohola se predeluje v prebavne žolčne kisline, ki so potrebne za normalno predelavo hrane in se pošljejo v črevesje.
5. Na tej stopnji lahko jetrne celice povzročijo "neuspeh" (zaradi genetike ali pojasnitev zaradi starosti), zaradi česar bodo namesto HDL na izhodu frakcije maščobe nizke gostote ostale nespremenjene in vstopile v krvni obtok.

Ne manj, in verjetno tudi aterogene, so mutirani ali drugače spremenjeni lipoproteini. Na primer, oksidira se pod vplivom H2O2 (vodikov peroksid).

1. Frakcija maščob (LDL) z nizko gostoto se nahaja na stenah arterij spodnjih okončin. Dolgotrajna prisotnost tujih snovi v lumenih krvnih žil pospešuje vnetje. Vendar niti makrofagi niti levkociti ne morejo obdelati frakcij holesterola. Če je postopek zakasnjen, se plastenje maščobnega alkohola - plaka. Te usedline imajo zelo visoko gostoto in ovirajo normalen pretok krvi.
2. Depoziti "slabega" holesterola so kapsulirani in ko se kapsula zlomi ali poškoduje, nastane tromb. Krvni strdki imajo dodaten okluzivni učinek in še bolj zamašijo arterije.
3. Postopoma se frakcije holesterola v kombinaciji s krvnimi strdki zaradi togosti kalcijevih soli razvijejo v togo strukturo. Stene arterij izgubijo normalno razširljivost in postanejo krhke, kar povzroči morebitne razpoke. Poleg tega se zaradi hipoksije in pomanjkanja hranil oblikujejo obstojna ishemija in nekroza bližnjih tkiv.

Stopnje

Med obliteracijo ateroskleroze spodnjih okončin se razlikujejo naslednje faze:

1. Faza I (začetne manifestacije stenoze) - gobice, beljenje kože, občutek mraza in hladno, prekomerno znojenje, hitra utrujenost pri hoji;
2. II. Faza (intermitentna klavdikacija) - občutek utrujenosti in togosti v telečjih mišicah, zoževanje bolečin, ko poskušate hoditi približno 200 m;
3. Faza II B - bolečina in občutek togosti preprečita 200 m od prehoda;
4. Faza III - stiskalna bolečina v telečjih mišicah postane intenzivnejša in se pojavi tudi v mirovanju;
5. IV. Stopnja - na površini noge se pojavijo znaki trofičnih motenj, dolgotrajnih razjed in znaki gangrene.

V poznejših fazah ateroskleroze spodnjih okončin razvoj gangrene pogosto povzroči popolno ali delno izgubo okončine. Pomanjkanje ustrezne kirurške oskrbe v takšnih situacijah lahko privede do smrti pacienta.

Po prevalenci se obliterirna ateroskleroza razdeli na faze:

1. Segmentalna izbris - iz mikrocirkulacijskega območja pade le en del udka;
2. Pogosto okluzija (2. stopnja) - blok femoralne površinske arterije;
3. Blokiranje poplitealne in femoralne arterije z zmanjšano prehodnostjo bifurkacijskega območja;
4. Popolna blokada mikrocirkulacije v poplitealnih in femoralnih arterijah - 4 stopinje. Pri patologiji se krvni obtok vzdržuje skozi sistem globokih femoralnih arterij;
5. Poraz debele arterije stegna s poškodbo stegneničnega poplitealnega področja. Za 5. stopnjo je značilna huda hipoksija spodnjih okončin in nekroza, gangrena trofičnih razjed. Težko stanje pacientovega bolnika je težko popraviti, zato je zdravljenje le simptomatsko.

Vrste okluzivnih stenotičnih lezij pri aterosklerozi predstavljajo tri vrste:

1. Poškodbe distalnih tibialnih in poplitealnih arterij, v katerih se vzdržuje dotok krvi v spodnji del noge;
2. Okluzija žil v nogi. Shranjena prehodnost golenice in poplitealnih arterij;
3. Okluzija vseh žil stegnenice in golenice z ohranjanjem prehodnosti z ločenimi vejami arterij.

Simptomi

Simptomi OASNK v začetnih fazah, praviloma precej zamegljeni ali popolnoma odsotni. Zato se bolezen šteje za zahrbtno in nepredvidljivo. Prav ta poškodba arterij se postopoma razvija, resnost kliničnih znakov pa bo neposredno odvisna od stopnje razvoja bolezni.

Prvi znaki obolenja ateroskleroze spodnjih okončin (druga stopnja bolezni):

• stopala se začnejo hladiti;
• noge pogosto ostanejo otrpljene;
• otekanje nog;
• če bolezen prizadene eno nogo, je vedno hladnejša kot zdrava;
• bolečine v nogah po dolgem sprehodu.

Te manifestacije se pojavljajo v drugi fazi. V tej fazi razvoja ateroskleroze lahko oseba brez bolečine hodi 1000–1500 metrov.

Ljudje pogosto ne pripisujejo pomembnosti simptomom, kot so slabost, občasna otrplost, bolečina pri hoji na dolge razdalje. In zaman! Konec koncev, z začetkom zdravljenja v drugi fazi patologije, lahko preprečite zaplete za 100%.

Simptomi, ki se pojavijo v 3 stopnjah:

• nohti rastejo počasneje kot prej;
• na nogah začnejo spadati lase;
• bolečine se lahko spontano pojavijo podnevi in ​​ponoči;
• bolečina se pojavi po hoji na kratkih razdaljah (250–900 m).

Kadar ima oseba 4. stopnjo ateroskleroze nog, ne more hoditi 50 metrov brez bolečin. Tovrstnim pacientom postane celo nakupovalni izlet, včasih pa samo odhod v dvorišče, velika naloga, saj se plezanje in spuščanje po stopnicah spremeni v mučenje. Pogosto se lahko bolniki s 4. stopnjo bolezni premikajo samo po hiši. In ko se zapleti razvijejo, prenehajo vstati.

V tej fazi zdravljenja bolezni, obliterirna ateroskleroza spodnjih okončin pogosto postane impotentna, lahko le na kratko ublaži simptome in prepreči nadaljnje stopnjevanje zapletov, kot so:

• zatemnitev kože na nogah;
• razjede;
• gangrena (pri tem zapletu je potrebna amputacija udov).

Značilnosti toka

Vsi simptomi bolezni se razvijajo postopoma, v redkih primerih pa se obledi ateroskleroza spodnjih okončin manifestira v obliki arterijske tromboze. Nato se na mestu arterijske stenoze pojavi tromb, ki takoj in tesno prekrije lumen arterije. Podobna patologija za pacienta se nepričakovano razvije, čuti ostro poslabšanje zdravstvenega stanja, koža njegove noge postane bleda, postane hladna. V tem primeru hitra referenca (štetje časa do nepovratnih pojavov - na uro) za žilnega kirurga omogoča osebi, da zadrži svojo nogo.

Pri sočasni bolezni - diabetes mellitus ima potek obolenja ateroskleroze svoje značilnosti. Zgodovina takšnih bolezni ni redka, medtem ko se bolezen razvija tako hitro (od nekaj ur do več dni), ki v kratkem času povzroči nekrozo ali gangreno v spodnjih okončinah. Na žalost zdravniki v takem položaju pogosto zatekajo k amputaciji nog - to je edina stvar, ki lahko reši človekovo življenje.

Diagnoza bolezni

Diagnoza obolenja ateroskleroze na spodnjih okončinah je postavljena na podlagi naslednjih podatkov:

1. Značilne pritožbe bolnika (bolečina, intermitentna klavdikacija).
2. Pri pregledu so opazni znaki atrofije mehkih tkiv okončine.
3. Reovazografija okončin kaže izrazito zmanjšanje indeksa na nogah in stopalih.
4. Zmanjšana pulzacija arterij stopal, nog, poplitealne in femoralne arterije. Če je prizadeta površina bifurkacije aorte, v obeh femoralnih arterijah (Lerichejev sindrom) morda ne bo pulziranja.
5. Termometrija, termografija - zmanjšanje temperature tkiv in raven infrardečega sevanja.
6. Ultrazvok žil v nogah (dopler sonografija) kaže na kršitev prekrvavitve perifernih delov.
7. Arteriografija (študija s kontrastnim sredstvom v arterijah nog) kaže območje, kjer je arterija okončine zožena.
8. Vzorci s funkcionalno obremenitvijo - zmanjšana toleranca obremenitve, hitra utrujenost in pojav (ali dobiček) ishemične bolečine.

Zdravljenje ateroskleroze obliterans

Konzervativno zdravljenje bolnikov z aterosklerozo obliteranti arterij spodnjih okončin se izvaja v primeru:

• v fazi kronične insuficience arterijske cirkulacije v okončinah po klasifikaciji A. V. Pokrovsky - Fontana;
• s hudimi obolenji: koronarna bolezen, žilne bolezni možganov, kronične bolezni pljuč, jeter, ledvic, diabetes mellitus;
• multiple (multistory) okluzije in stenoze glavnih arterij;
• lezij distalne vaskularne plasti.

• sedativna terapija (seduxen, elenium);
• desenzibilizirajoča terapija (difenhidramin, pipolfen);
• lajšanje bolečine (analgetiki, intraarterijska sredstva, blokada 1-odstotnih novokainskih raztopin, parvertebralna blokada na ravni L2-L3, epigastrična blokada);
• izključitev delovanja vaskularnih dejavnikov tveganja (kajenje, alkohol, prekomerno hlajenje, živčni stres, fizična neaktivnost, sladkorna bolezen);
• izboljšanje reoloških lastnosti krvi, tj. zmanjšanje njene viskoznosti (plazemski nadomestki - dekstrani, defibrinogenizirajoči encimi - acrod, pentoksifilin, trental, vazonit, agapurija);
• odstranjevanje žilnih spazmov (spazmolitiki - no-spa, halidor, ksantinol nikotinat; gangioblockerji - heksonij, dikain);
• normalizacija sistema koagulacije krvi (antikoagulanti);
• zaviranje adhezivno-agregativne aktivnosti trombocitov (acetilsalicilna kislina, tiklid);
• obnavljanje oksidantsko-antioksidacijskega ravnovesja - zaščita celičnih membran (antioksidanti - vitamini A, E, C, probucol);
• aktiviranje presnovnih procesov v tkivih (vitamini, nikotinska kislina, aparmamin, solkozeril, inhibitorji bradikinina - proektin, parmidin);
• odstranjevanje imunskih motenj (imunomodulacija, imunosorpcija, ultravijolično obsevanje krvi);
• normalizacijo metabolizma lipidov. Vključuje prehransko terapijo, predpisovanje zdravil za zniževanje lipidov, uporabo ekstrakorporalnih metod za korekcijo sestave in lastnosti cirkulirajoče krvi, delno imunopatijo in gensko terapijo.

Dietna terapija z obliteranimi aterosklerozo temelji na omejevanju energetske vrednosti vnosa hrane na 2000 kcal na dan z zmanjšanjem deleža maščob (do 30% ali manj) in holesterola (manj kot 300 mg). Utemeljena pacientova dodelitev anti-aterogenih prehranskih dopolnil, kot so polinenasičene maščobne kisline, ribje olje, eiconol (prehransko dopolnilo, pridobljeno iz nekaterih vrst rib).

V odsotnosti normalizacije indikatorjev metabolizma lipidov na podlagi prehranske terapije, ne da bi jo ustavili, izvajajo zdravljenje z drogami. Trenutno se za zdravljenje in preprečevanje ateroskleroze uporablja pet skupin zdravil za zniževanje lipidov:

• enterosorbenti - holestiramin, ki so sekvestranti žolčnih kislin;
• statini - lovastatin (mevacor), simvastatin (zokor), privastatin (lipostat), fluvastatin (lescol)
• fibrati - mofibrat, otofibrat;

Učinkovitost konzervativne terapije ocenjujejo nosilci izmenjave lipidov, predvsem s stopnjo celotnega holesterola in LDL holesterola.

Normalna raven trigliceridov je 150 mg / dL. Ekstrakorporalne korekcijske metode za sestavo in lastnosti krvi, ki kroži: plazmafereza; selektivna imunosorpcija, vključno s sorbenti z monoklonskimi protitelesi proti LDL (zlasti učinkoviti pri zdravljenju bolnikov s hudo heterozigotno in hiperholesterolemijo); hemosorpcije. Te metode vam omogočajo, da dobite stabilen hipolipidemični učinek, ki je sestavljen iz zmanjšanja ravni LDL v krvi in ​​povečanja vsebnosti HDL holesterola, kar zmanjšuje aterogenost. To upočasni napredovanje arterosklerotične arterijske okluzije. Vendar pa z neuspehom konzervativne korekcije hiperlipidemije, nagnjenost k napredovanju procesa, še posebej z zgodnjo aterosklerozo, pomembne klinične manifestacije ateroskleroze pri bolnikih z generalizirano obliko, ki se običajno pojavlja pri bolnikih s družinsko hiperholesterolemijo, kadar raven holesterola presega 7,5 mmol / l, izrazita ksantomatoza se lahko izvede delna operacija hemotransfuzije (operacija Buchwald).

Bistvo tega kirurškega posega je onemogočanje distalne tretjine tankega črevesa iz prebave in anastomoziranje proksimalnega 2/3 tankega črevesa s slepo kupolo. Potiskanje črevesa ima sposobnost sintetizirati in izločati več vrst LP in njihovih apoproteinov, vplivati ​​na sintezo jeter in izločanje lipidov s pomočjo absorpcije in enterohepatične žolčne kisline (FA) in holesterola. Zmanjšanje dolžine delovnega tankega črevesa vodi k oslabljeni absorpciji FA in pospeševanju njihovega izločanja, povečanje sinteze FA v jetrih, ki poveča oksidacijo holesterola, zmanjšanje intestinalne sinteze holesterola, hilomikronov, VLDL, zmanjšanje absorpcije in inhibicije lipidov, čemur sledi sinteza v jetrih aterogenih oproteidov. Neželeni učinek Buchwaldove kirurgije je občasni razvoj driske, zmanjšana absorpcija vitamina B12 in folne kisline.

Razvili smo dve glavni metodi genske terapije za oblepenje ateroskleroze. Bistvo prvega od teh je v uvedbi gena, ki kodira normalni protein - LDL receptor, z uporabo retrovirusa v kulturo bolnikovih hepatocitnih celic, in nato preko katetra, nameščenega v portalno veno, da se dovoli suspenzija takih celic v bolnikova jetra. Po presaditvi začnejo normalno delovati donorni receptorji. Pomanjkljivost metode je, da morajo bolniki jemati pomembne odmerke statinov in postopno zmanjševati delovanje uvedenih genov.

Druga (neposredna) metoda je izvedena na pacientu brez predhodne manipulacije na ciljnih celicah, medtem ko je gen kompleksiran z nosilcem (vektorjem) in neposredno injiciran v pacienta, vendar lokalno v kardiovaskularni sistem, da bi se izognili diseminaciji gena v telesu. Neposredno dajanje z virusno okužbo, kemično ali fizikalno metodo,

Priporočljivo je vključiti zdravila s kompleksnim mehanizmom delovanja v kompleksu konzervativnega zdravljenja bolnikov z aterosklerozo, zlasti iz III-IV faze kronične arterijske insuficience okončin; 1) tanakan - stimulira vaskularno proizvodnjo endotelija relaksacijskega faktorja. Zdravilo ima vazodilatacijski učinek na majhne arteriole, zmanjšuje prepustnost kapilar, zmanjšuje agregacijo trombocitov in eritrocitov, ščiti celične membrane, zavira reakcije peroksidacije lipidov, izboljšuje absorpcijo glukoze in kisika v tkivih; 2) prostaglandini in njihovi sintetični derivati ​​(vazoprostan). Vplivajo na vse dele razvoja ishemičnega sindroma v okončini, imajo vazodilatacijski učinek, zavirajo agregacijo trombocitov, izboljšujejo mikrocirkulacijo, normalizirajo metabolične procese v ishemičnih tkivih.

Bolniki z nižjimi robovi aterosklerozo obliteransa načrtovane fizioterapijo, toplotno kopel in zdravljenja spa (pulza in enosmernih tokov z izpostavljenostjo ledvene simpatičnega gangliji in spodnjih okončin, interferenčni tokovi na spodnjih okončinah in ledvene hrbtenice, masaža spodnjih okončin, refleksna - segmentni hrbtnega masažo, radon, hidrosulfatne kopeli, akupunktura, hiperbaroterapija).

Ena od najsodobnejših metod fizioterapevtskega zdravljenja bolnikov z obliterirno aterosklerozo spodnjih okončin je električna stimulacija hrbtenjače. Izvaja se, če ni mogoče izvesti rekonstrukcijskih operacij na arterijah zaradi prevalence okluzivnih lezij s sistoličnim tlakom na ravni gležnjev, manjšim od 50 mm Hg. Čl. Bistvo metode je v perkutani uvedbi kvadrupolne elektrode v epiduralni prostor ledvene hrbtenice s svojim vrhom do nivoja T12 in nameščen vzdolž sredinske črte. V prvem tednu poteka električna stimulacija hrbtenjače z impulzno frekvenco 70-120 Hz iz zunanjega vira. Ko se doseže pozitivni klinični rezultat, se generator vstavi v podkožno tkivo sprednje trebušne stene in programira za trajno ali občasno delovanje. Električna stimulacija se izvaja dolgo časa (meseci).

Z izbrisom ateroskleroze krvnih žil spodnjih okončin se uporablja tudi vadbeni trening (kineziterapija, trening mišic, hoja skozi hojo). Kineziterapija je namenjena povečanju razdalje neboleče hoje. Bistvo metode je naslednje: v primeru hipoksične bolečine v mišicah tele, ko pacient premaga določeno razdaljo, začasno upočasni korak. Nekaj ​​minut po tem se lahko bolnik spet premika brez bolečin. Mehanizem ugodnega učinka treninga hoje pri okluzivno-stenotičnih lezijah arterij okončin je posledica boljše izkoriščenosti kisika z miociti, povečane aktivnosti njihovih mitohondrijskih encimov in anaerobne produkcije energije, transformacije belih mišičnih vlaken v rdeče, stimulacije krvnega obtoka, dviga praga ishemične bolečine.

Za kirurško zdravljenje bolnikov z aterosklerozo obliteranti glavnih arterij spodnjih okončin se uporabljajo arterijsko rekonstrukcijske in paliativne operacije. Rekonstrukcijske metode obnove arterijske krvi vključujejo: endarterektomijo, ranžiranje, protetiko, rentgensko endovaskularno rekonstrukcijo (glej "Zdravljenje Lerichejevega sindroma"). Nepogrešljiv pogoj za njihovo izvajanje je dobra prehodnost distalne vaskularne plasti.

Endarterektomija (trombendarterektomija) se praviloma uporablja pri bolnikih z nedilatiranimi (segmentnimi) enojnimi okluzijami arterijskih arterij dolžine 7-10 cm, bistvo operacije pa je odstranitev eteromatozno modificirane intime s trombami, ki mejijo nanj. Endarterektomija je lahko - odprta, polzaprta, zaprta, everzacijska, pa tudi mehanska in fizikalna.

Pri odprti endarterektomiji se izolirana arterija vzdolžno razreže preko mesta lokalizacije plakov. Potem, pod nadzorom vida, se modificirana intima odlepi od spodnjih stenskih plasti do nivoja prehoda v vizualno ne prizadeta območja in se odseka. Robovi intime, ki mejijo na območje manipulacije, so pritrjeni na steno arterije s pomočjo atraumatskih šivov, kar je zanesljiv način preprečevanja zlaganja in blokiranja lumena arterij. Da se prepreči zoženje endarterektomirane arterije, se v rez všije avtovenski obliž.

Metoda delno zaprte endarterektomije vključuje: 1) izpostavljenost prizadetega segmenta arterij; 2) disekcija arterij (vzdolžno, prečno) v projekciji distalnega konca okluzije; 3) krožno ločevanje na mestu ateromatozno spremenjene intime od mišične plasti; 4) prečno presečišče izbranega segmenta in posebno orodje v proksimalni smeri - disoblitrator, večinoma obroč (zobnik), ki odlepi spremenjeni ingimu; 5) odpiranje lumna arterije nad območjem proksimalnega konca okluzije in odstranjevanje skozi njega delaminiranega valja prizadete intime; 6) šivanje arterijske stene, če je potrebno, z avtovenskim obližem.

Endarterektomija z zaprto metodo se izvaja na enak način kot polovično odprta, vendar brez izolacije arterije povsod.

Pri uporabi metode everzivne endarterektomije je arterija prečno razčlenjena pod lokalizacijo plakov. Nato plast stene, ki jo sestavljajo mišični sloj in adventitija, odčisti od prizadete intime in se zategne (izkaže) v proksimalni smeri vzdolž zgornje meje plaka. Na tej ravni se izreže nastali valj modificirane intime. Obrnjena mišična membrana in adventitia se vrneta v prvotni položaj. Prehod plovila se ponovno vzpostavi z uvedbo krožnega šiva. Možno je tudi obratno izvajanje everzivne trombendarterektomije.

Rastlinske operacije pri obliterancih ateroskleroze se izvajajo z razširjenimi in večnadstropnimi okluzivno-stenotičnimi lezijami glavnih arterij spodnjih okončin. Segment velike safenske vene, izolirane od njenega ležišča, obrnjen in anastomoziran z arterijo nad in pod oviro, se pogosteje uporablja kot šant. Manj pogosto se uporabljajo vena človeške popkovnice, homoarterialni presadki, sintetične proteze iz politetrafluoretilena, velika vena safene, ki je ne izolira od postelje. Bistvo slednje metode je v tem, da se vena ne izloča iz podkožnega tkiva in ni obrnjena, ampak seka nad in pod mestom okluzije. Pred nastankom arteriovenske anastomoze se venski ventili uničijo s pomočjo različnih vrst valvulotoma. Prisotnost pritokov žil, ki so sposobne opraviti vlogo arteriovenskih fistul po začetku pretoka arterijske krvi skozi to, se ugotavlja na podlagi podatkov iz angiografije, Dopplerjeve sonografije, palpacije itd., Ki jim sledi njihova vezava.

Uspešnost delovanja šanta je določena razen za stanje obodnega kanala in premer uporabljenega šanta, ki mora presegati 4-5 mm.

V primeru izrazite poškodbe arterij noge, obstrukcije plantarnega loka, poleg običajne femoralno-poplitealne (golenice) avtovenske ranžiranja, c. listna anastomoza, nastane arteriovenska fistula, ki vodi do izpusta dela krvi neposredno v veno, poveča hitrost pretoka krvi v jesterju in s tem zmanjša verjetnost njegove tromboze. Med operacijo najprej uporabimo anastomozo z zaznavno arterijo tipa "od strani do strani", nato pa fistulo ustvarimo z anastomoziranjem distalnega konca žleza s sosednjo poplitealno ali tibialno veno. Premer mora biti 2-4 mm, tj. 40 - 60% premera preliva.

Protetične glavne arterije spodnjih okončin pri aterosklerozi se uporabljajo zelo redko.

Če ni mogoče obnoviti pretoka krvi skozi glavne arterije, predvsem zaradi okluzije distalne vaskularne plasti, se opravi plastična operacija globoke femoralne arterije. Hkrati pa zelo pogosta poškodba tako globoke femoralne arterije kot tudi poplitealnih in golenskih arterij, slaba razvitost sorodnikov med njimi vodi do nezadovoljivih rezultatov operacije.

Pri okluziji distalne vaskularne plasti, slabem stanju globoke arterije stegnenice se izvajajo paliativni kirurški posegi za povečanje kolateralne cirkulacije v okončinah. Sem sodijo lumbalna simpatektomija, revaskularizacijska osteotrepanacija, metode PF Bytke, G. A. Ilizarov, mikrokirurška presaditev večjega omentuma na ishemična tkiva okončin.

Lumbalna simpatektomija z obliterirno aterosklerozo vključuje ekstra-, intraperitonealno odstranitev II-III ledvičnih simpatičnih ganglijev na prizadeti strani (Dieszova operacija). Glavni mehanizem delovanja operacije je odpraviti vpliv simpatičnega živčnega sistema.

Pri uporabi revaskularizirajoče osteotrepanacije z obliterirno aterosklerozo na medialni površini golenice v biološko aktivnih točkah (kot pri akupunkturi) v območju dobro razvite podkožne mreže sorodnikov, premera 6–6 mm premera 4–6 milimetrov brez poškodbe kostnega mozga. V postoperativnem obdobju spodnje spodbujevalna stimulacija, ki jo povzroča trefinacija na biološko aktivnih točkah, spodbuja odprtje rezervnih kolateralov. Hkrati se skozi trepanacije oblikujejo netradicionalne medvaskularne povezave med arterijami mišičnega tkiva in kostnega mozga. Poleg tega se v splošnem krvnem obtoku poveča vsebnost mediatorjev kostnega mozga, mielopeptidov, ki imajo analgetične, trofične in angioprotektivne lastnosti (G. A. Ilizarov, F. N. Zusmanovich, 1983).

Bistvo metode PF Bytka je vnašanje skozi določene točke stopala in spodnjega dela noge v mehke avtologne krvne tkive (sl. 42). Zdravljenje se izvede v 30 dneh. Tkiva se infiltrirajo dvakrat - na goleni 1. in 14. dni, na stopalu 7. in 21. dan. Za eno stopnjo se uporabi 60 do 80 ml krvi za stopalo, od 150 do 180 ml za spodnji del noge. Klinični učinek operacije postane opazen po 2-3 mesecih. po zaključku poteka zdravljenja in je povezana z nastajanjem dobro vaskulariziranega vezivnega tkiva na področju ekstravazacije.

Metoda G. A. Illizarov (longitudinalna kompaktktomija po G. A. Illizarovu) nakazuje nastanek vzdolžne kostne lopute, dolge 10-16 cm od sprednje notranje površine golenice. Preko njega so pritrjene 2-3 distrakcijske napere, ki so pritrjene na aparat Illizarov, nameščen na kosti. Od 8. do 9. dne po operaciji se dnevna odcepitev kosti umakne iz golenice za 0,5 mm. Postopek se izvaja 31–36 dni, dokler je razmik med golenico in njenimi drobci 15–20 mm. Potem se v 45 do 60 dneh, ki je odvisna od stopnje zrelosti vezivnega tkiva, fiksacija kosmičev nadaljuje. Po mnenju G.Allizarov, se med distrakcijo lopute pojavlja regionalna stimulacija žilnega omrežja pod vplivom natezne napetosti. Istočasno se razširijo velike žile, poveča število in kalibriranje malih žil, mišic, fascije in kosti; na mestu nastanka hematoma se razvije dobro krožeče vezno tkivo; zaradi povečane oskrbe s krvjo se aktivirajo regenerativni procesi v okončini.

Med mikrohirurško presaditvijo večjega omentuma na ishemična tkiva okončin se večji omentum postavi subfasično na stegno s prehodom v poplitealno področje in spodnji del noge. Posodo za hranjenje presadka, pogosteje desno gastroepiploično arterijo, vsadimo v skupno femoralno arterijo, veno pa v femoralno veno.

Pomanjkljivost zgoraj navedenih metod kirurškega zdravljenja obliterirne ateroskleroze, ki se pojavi z okluzijo celotne distalne vaskularne plasti spodnjih okončin, je veliko časovno obdobje, potrebno za razvoj kolateralne cirkulacije, od 1 do 3 mesece. To omejuje uporabo takih operacij pri zdravljenju bolnikov s kritično ishemijo okončine III - IV stopnje, ki potrebujejo hitro povečanje krvnega obtoka v okončini. V takih primerih se izvede arterizacija venskega sistema stopala: arterilizacija površinskega venskega omrežja s predhodnim uničenjem njenih ventilov - arterilizacija v nastanek velike vene safene in z okluzijo površinskih žil - v globok venski sistem. Arterializacija v izvor velike vene safene v stopalu vključuje izvajanje ranžiranja (obrnjene avtogene, vene in situ, proteze) med prehodnim segmentom poplitealne arterije ali distalnim segmentom površinske femoralne arterije in začetkom velike vene safene v stopalu. V središču arterizacije globoke venske mreže je vključitev v krvni obtok zadnje tibialne vene po podobni metodi.

Če bolnikom s trombotičnimi okluzijami arterij spodnjih okončin ali abdominalno aorto ni mogoče opraviti ateroskleroze, je možno uporabiti sistemsko ali lokalno trombolizo z znanimi trombolitičnimi zdravili (streptokinaza, dekaza).

Največji učinek njegove uporabe je dosežen: 1) v času okluzije, ki ne presega 12 mesecev. pri bolnikih z lezijami trebušne aorte in ilijačnih arterij, 6 mesecev. - s prihodom femoralne in poplitealne arterije 1 mesec. - retikularne arterije; 2) z okluzijsko dolžino do 13 cm, 3) z zadovoljivim stanjem distalne vaskularne plasti (arterije golenice so prehodne).

Sistemsko lizo izvajamo po tradicionalni shemi, lokalno pomeni trombolitično injiciranje v nižjem odmerku skozi kateter neposredno v antegradno ali retrogradno telo tromba, ki ga spremlja aktivacija, v nasprotju s sistemsko lizo, samo plazminogena, ki vstopa v strukturo tromba.

Obstaja več metod lokalne trombolize: 1) kontinuirana infuzija z začetnim dajanjem velikega odmerka in nato vzdrževanje; 2) vnos trombolitičnega zdravila skozi kateter z več odprtinami skozi okluzivni tromb (tehnika "pulzirajočega pršenja"); 3) uvedbo trombolitičnega sredstva v velikem odmerku med zategovanjem katetra vzdolž tromba. Najdaljše trajanje trombolitične terapije ne presega 48 ur, njegova učinkovitost pa se spremlja angiografsko ali s pomočjo ultrazvoka.

V pooperativnem obdobju bolniki nadaljujejo celovito konzervativno zdravljenje, ki je namenjeno preprečevanju gnojnih in trombotičnih zapletov operacije. Nato morajo letno opraviti 1 - 2 tečaje bolnišničnega zdravljenja bolezni, med ambulantnim zdravljenjem pa morajo nenehno jemati disagregate, posredne antikoagulante in druge patogenetsko utemeljene droge.

Preprečevanje

Izgubljeno zdravje pri aterosklerozi je rezultat vašega razmerja do sebe naključno, zato že imate takšno bolezen, da morate biti vsaj zdaj bolj pozorni na sebe in se prepričati, da boste izvajali preventivo. Ko mora OASNK izbrati prostorne udobne čevlje, da izključi kurja očesa, modrice, se izogibajte poškodbam nog, ko sedite, ne mečite noge drug drugemu, ker istočasno se žile stisnejo in moti oskrba krvi v oboleli nogi. Potrebno je vsakodnevno sprehajanje, za noge je zelo koristno. To vključuje tudi pravilno prehrano, razen živalskih maščob, soli, prekajenega mesa, ocvrtega rdečega mesa, mastnega mleka, smetane.

Normalizacija teže je potrebna, nadzor krvnega tlaka - številke ne smejo presegati 140/85. Zmanjšanje lipidov v krvi vas bo zaščitilo pred miokardnim infarktom, izključitev telesne nedejavnosti iz vaše dnevne rutine in uvedba zmernega fizičnega napora bo odveč. Prenehanje kajenja je nujno (samo to zmanjšuje stopnjo smrtnosti z 54% na 18%). Bolje je zavreči alkohol v vseh odmerkih.

Potrebno je pravočasno zdraviti kronične bolezni, spremljati raven sladkorja v krvi, se izogibati stresu, redno obiskati zdravnika za preglede, sistematično izvajati tečaje konzervativnega zdravljenja. Prognoza je odvisna od prisotnosti drugih oblik ateroskleroze: cerebralne, koronarne, ki seveda ne prispeva k zdravju.