Kako je elektrofiziološka študija srca (EFI)

Načini za študij srčnega dela se vsako leto izboljšujejo. Veliko vlogo imajo transsezofagealne tehnike, ki pomagajo dobiti natančnejšo sliko o delovanju tega organa. Elektrofiziološki pregled srca (EFI) je eden od najbolj informativnih načinov za oceno prevodnega sistema, ki omogoča identifikacijo različnih motenj.

Kaj je EFI?

Veliko bolezni srca z motnjami v ritmu je težko zaznati. Redko je mogoče takšna odstopanja popraviti s konvencionalnim elektrokardiografom, zato predpisano zdravljenje ni vedno primerno.

Metode elektrofizioloških raziskav so začele postopoma uvajati v medicino. Pri izvajanju standardnega kardiograma in celo pri 24-urnem nadzoru posamezne odpovedi srčnega utripa ni mogoče vedno določiti. Zato se morajo pacienti zavedati EFI srca: kaj je, kako in zakaj se izvaja?

Elektrofiziološka stimulacija srca pomaga izzvati aritmijo, tako da jo lahko fiksirate na EKG. To se doseže z uporabo pulznega učinka, ki povzroči fiziološko povečanje srčnega utripa, ki v večini primerov postane vzrok za srčno popuščanje.

EFI je lahko invazivna in neinvazivna. Slednje je vpliv na srce skozi ezofagealno cev s posebno opremo. Invazivne tehnike se uporabljajo za abdominalne operacije ali za vstavitev elektrode v srčne komore skozi veno v stegnu.

Elektromagnetni pregled srca (CPEFI) v trebuhu poteka veliko pogosteje, saj je pri takih intervencijah verjetnost neprijetnih posledic veliko nižja. Vendar pa je diagnostična vrednost invazivnih študij veliko višja, saj je s CPEFI mogoče le stimulirati atrij na levi strani, ko pa elektrodo postavimo neposredno v srčne komore, lahko zaznamo tudi ventrikularne aritmije.

Razlikujeta se dve vrsti invazivnih tehnik: endokardialna, epikardialna. V prvem primeru se v EFI uporabi tanka elektroda, ki se nato vstavi skozi femoralno arterijo v prekat ali atrij. Epikardialna stimulacija poteka med operacijo srca na odprtem srcu.

Indikacije za elektrofiziološke raziskave

Izbira raziskovalne metode ostane pri zdravniku. EFI srca se izvaja strogo glede na indikacije, med katerimi so:

1. Ritem trka. Kršitve paroksizmalne narave. Običajno takšne države ne trajajo dolgo, ne morejo se določiti z drugimi metodami.
2. Bolečina v prsnici. Akutno bolečino pogosto spremlja kratka sapa, sopenje in se lahko pojavi tudi v mirovanju. Koža je bleda, okrog ustnic in nosu opazimo cianozo, kazalnike pritiska zavračamo.
3. Predzavestna stanja. Včasih, preide v nesmotrnost, brez očitnega razloga in v odsotnosti bolezni živčnega sistema.
4. Za določitev vzroka zastoja srca.

Elektrofiziološka študija trebuha je predpisana za naslednje patologije in bolezni:

• bradiaritmija, razvita na ozadju odstopanj v sinusnem vozlišču;
• supraventrikularne tahiaritmije različnih etiologij;
• tahikardni in bradikardni sindromi, ki so posledica šibkosti sinusnega vozlišča;
• preverjanje učinkovitosti programa antiaritmičnih zdravil;
• diagnostika patologij, ki zahtevajo namestitev spodbujevalnika;
• odkrivanje aritmij, ki jih sprožijo zdravila.

Invazivna EFI je potrebna v primerih, ko je bolniku diagnosticirana huda patologija srčne dejavnosti, ki jo spremljajo hudi klinični simptomi in je lahko smrtna:

• upočasnitev pulza, ki ga spremlja izguba zavesti;
• supraventrikularne tahikardije: atrijska fibrilacija, sindrom ERW (Wolff-Parkinson-White);
• paroksizmalne tahikardije, ki izzovejo ventrikularno fibrilacijo;
• blokada podnožja veje, atrioventrikularna blokada različnih stopenj resnosti;
• identificirati indikacije za namestitev srčnega vsadka, radiofrekvenčno ablacijo, uporabo kardioverterja.

Kontraindikacije

Invazivna elektrofiziološka preiskava srčne mišice ni indicirana, če je bolniku postavljena diagnoza naslednjih bolezni in stanj:

• miokardni infarkt (akutna faza);
• koronarni sindrom;
• angina pektoris (najprej identificirana ali progresivna);
• kronično srčno popuščanje;
• okvare srca;
• hemoragična ali ishemična kap;
• kardiomiopatijo, ki jo spremljajo težave s krvnim obtokom;
• tromboembolija in druge žilne bolezni;
• anevrizma;
• vročina.

Opravljanje transsezofagealne EFI, poleg teh patologij, ni mogoče pri različnih boleznih požiralnika. Neoplazme, kontrakcije, adhezije, divertikule se štejejo za neposredne kontraindikacije za manipulacijo. Tudi CPEFI se ne izvaja pri akutnih vnetnih boleznih, ki so se razvile v stenah požiralnika.

Predhodni postopki. T

Potreba po uporabi EFI pri diagnozi različnih srčnih bolezni je odvisna ne le od njihovega tipa, temveč tudi od možnih posledic. Pri številnih aritmijah je nujno potrebno zdravljenje v bolnišnici za kardiokirurgijo, saj je konzervativno zdravljenje v teh primerih neučinkovito in celo nevarno.

Pred invazivnimi diagnostičnimi preiskavami so potrebni različni neinvazivni testi za pridobitev bolj ali manj natančne slike. EFI je možen šele po naslednjem diagnostičnem načrtu:

Elektrofiziološki pregled srca

Med različnimi motnjami srčnega ritma in prevajanja obstajajo takšne bolezni, ki jih je včasih zelo težko prepoznati in določiti taktike njihovega nadaljnjega zdravljenja. Te bolezni niso vedno varne, saj lahko povzročijo resne motnje v delovanju srca s poznejšimi motnjami cirkulacije. Zato je posebna pozornost namenjena diagnozi takšnih aritmij, znanstveniki pa nenehno širijo možnosti uporabe dodatnih raziskovalnih metod v aritmologiji. Od 60. let prejšnjega stoletja so se postopki elektrofiziološkega pregleda srca postopoma začeli uvajati v prakso kardiologov in aritmologov.

Splošno načelo teh metod je, da, če zdravnik med enim EKG-jem ali 24-urnim EKG nadzorom ne "ujame" motnje ritma, je treba stimulirati srce na tak način, da izzovete eno ali drugo vrsto aritmije s sposobnostjo, da jo popravite na poznejši EKG. Stimulacijo dosežemo z elektropulznim učinkom na srce, torej pod vplivom vrste impulzov, pride do fiziološkega povečanja srčnega utripa, ki ponavadi povzroči želene motnje ritma.

Elektrofiziološke metode za proučevanje srca (EFI) vključujejo neinvazivne (transezofagealne) in invazivne raziskave. Invazivno razdelimo na endokardni in epikardni pregled.

Endokardialni EFI se izvede z vstavitvijo elektrode skozi femoralno veno v prekat ali atrij in epikardialno stimulacijo na odprtem srcu med operacijo srca z disekcijo prednje stene prsnega koša. Tako se pri endokardialnem pregledu srce stimulira "od znotraj", z epikardialnim - iz "zunanje" površine srca in s transezofagealnim - iz požiralnika (elektroda je v neposredni bližini levega atrija). Invazivna študija je lahko neodvisen diagnostični postopek ali pa je lahko faza v kirurškem zdravljenju aritmij (ablacija je uničenje patoloških poti v srčni mišici).

EFI požiralnika se izvaja pogosteje kot endokardialno, saj slednja zahteva močnejšo tehnično opremo in drago opremo, kar pomeni znatno povečanje stroškov. Poleg tega je pri neinvazivnih posegih tveganje zapletov vedno nižje kot z uvedbo različnih sond v telo. Toda diagnostične možnosti invazivnih raziskav so širše, saj je iz požiralnika možno stimulirati le levi atrij (zaradi anatomskih značilnosti), medtem ko so provokativne in ventrikularne aritmije možne pri vstavljanju elektrode v srčne komore.

Indikacije za elektrofiziološke študije

Pri naslednjih boleznih se lahko predpiše elektrofiziološki pregled srca na trebuhu:

- bradiaritmije, ki jih povzroča sinusna disfunkcija,
- paroksizmalne supraventrikularne tahiaritmije,
- sindrom tahikardije - bradikardija, ki jo povzroča sindrom bolnega sinusa (predvsem atrijska fibrilacija), t
- spremljanje učinkovitosti antiaritmične terapije,
- identifikacijo aritmogenih učinkov (ki izzovejo pojav aritmij) zdravil, ki jih jemlje,
- določitev indikacij za namestitev spodbujevalnika v primeru neučinkovitosti zdravljenja z zdravili.

Invazivna elektrofiziološka študija je indicirana v primerih, ko ima bolnik kompleksne motnje ritma ali aritmije, ki jih spremljajo hude klinične manifestacije in lahko povzroči smrtni izid:

- bradiaritmij, ki jih spremlja izguba zavesti (napadi MEA - Morgagni-Edems-Stokes),
- supraventrikularne tahikardije (atrijska fibrilacija, sindrom ERW (Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom), tahikardije iz AV-sklepov atrioventrikularnega stičišča), t
- paroksizmalne ventrikularne tahikardije različnih oblik (lahko vodi do spontanega razvoja ventrikularne fibrilacije, kar je enako nenadni srčni smrti),
- atrioventrikularna blokada različnih stopenj,
- blokada vejnega bloka (predvsem bifakularno - poraz dveh od treh vej, saj lahko vodi do hitrega razvoja trifaskikularne blokade, to pa je življenjsko nevarno in lahko povzroči nenadno srčno smrt),
- določitev indikacij za kardioverzo (obnova sinusnega ritma z uporabo kardioverterja - aparat, ki lahko spremeni ritem krčenja srca z električnimi impulzi določene moči);

Kontraindikacije za elektrofiziološki pregled srca

Kontraindikacije za invazivne elektrofiziološke študije srca vključujejo stanja, kot so: t
- akutni miokardni infarkt
- akutni koronarni sindrom
- novo diagnosticirana in progresivna angina pektoris
- aorte ali aneurizme
- srčne napake, kardiomiopatija s hudimi motnjami cirkulacije
- hudo kronično srčno popuščanje
- akutno srčno popuščanje
- tromboembolija, ishemična ali hemoragična kap in druge akutne žilne nesreče
- vročice

Kontraindikacije za transsezofagealne raziskave, poleg zgoraj navedenih, vključujejo poškodbe požiralnika, kot so divertikule, tumorji, strikture (adhezije), akutne in kronične vnetne procese v akutni fazi stene požiralnika.

Priprava na EFI za bolnika

Pacienta lahko napoti na pregled iz poliklinike ali iz specializiranega oddelka bolnišnice, kjer prejme zdravljenje in diagnostično nego kardiologa, aritmologa ali srčnega kirurga. Tudi transezofagealne in invazivne študije se izvajajo strogo na prazen želodec. Na predvečer postopka ne smete zlorabljati kave, cigaret in alkohola, prav tako morate preklicati vsa zdravila, ki vplivajo na srce in krvne žile, vendar le ob posvetovanju z zdravnikom.

Preden pacienta napoti na postopek, mora zdravnik v celoti pregledati bolnika. Bolnik mora imeti na rokah rezultate EKG, dnevnega (za Holter) EKG spremljanja, Echo-KG (ultrazvok srca), stresne teste (tekalna steza ali kolesarska ergometrija). Morda boste potrebovali tudi zaključke iz EEG (elektroencefalogram), CT ali MRI možganov (kot je predpisal nevropatolog, da izključite nevrološko naravo sinkopa) in se posvetujete z drugimi zdravniki (nevrolog, endokrinolog, vaskularni kirurg in drugi).

Kako poteka elektrofiziološka študija srca?

Neinvazivni EFI

Preiskavo požiralnika opravimo v oddelku za funkcionalno diagnostiko. Bolnik zjutraj pride na oddelek, povabljen je v pisarno CPEPI in je nameščen na kavču, kjer se izmeri krvni tlak in zabeleži normalen EKG. Nato zdravnik, ki je lastnik te tehnike, bolniku pojasni bistvo postopka in nadaljuje z njegovim izvajanjem.

Sondo vstavimo skozi nos ali usta (manj pogosto) v požiralnik, na konici katere je miniaturna elektroda, ki omogoča snemanje elektrograma. Tudi s pomočjo tega senzorja se levi atrij stimulira s prenosom kratkih električnih impulzov določene jakosti toka (10-20 mA). Po uspešni uvedbi se sonda poveže z aparaturo, ki izvaja stimulacijo in analizo nastalih elektrogramov.

Po stimulaciji se posname elektrogram, na katerem je možen videz želenih motenj ritma. Nato se sonda odstrani, zdravnik analizira podatke, pridobljene z računalnikom, rezultat pa bolniku roke ali prenese v zdravniško ordinacijo. Tahiaritmije se v večini primerov pojavijo same ali z zdravili. Na splošno je trajanje postopka od 30 do 60 minut, zaradi česar ima bolnik le rahlo pekoč občutek za prsnico, kar ni patologija v okviru te tehnike.

Invazivna EFI

V oddelku za rentgenske diagnostične metode izvajamo invazivno elektrofiziološko študijo.

Elektrode vstavljene v srčno votlino

Postopek invazivnega EFI

Bolnik se po premedikaciji (intravenozno dajanje anestetika in sedativov), ki se nahaja na operacijski mizi, kjer se izmeri krvni tlak in standardni EKG, prevaža s prenašalca iz specializiranega oddelka v pisarno. Nato zdravnik, ki opravlja študijo, prebode kožo v projekciji femoralne (najpogosteje) ali subklavijske vene (redko), da bi injiciral lokalni anestetik (npr. Ultracine) in nato opravil punkcijo same vene. To je edini neprijeten trenutek, ki lahko pacientu povzroči malo neugodja, saj je postopek na splošno neboleč.

Nato se skozi vbod vstavi tanek fleksibilni kateter v veno s posebnim vodnikom (uvajalcem), ki se pod kontrolo fluoroskopije premakne v srčno votlino. Na koncu je od treh do petih miniaturnih elektrod, ki opravljajo podobne funkcije v primerjavi s CHEPEFI - elektronsko snemanje pred in po električni stimulaciji in sama stimulacija. Prejete podatke obdeluje ustrezna oprema in prikaže se rezultat.

Postopek traja več kot eno uro in če je bila sprejeta odločitev, da se radiofrekvenčna ablacija izvede kot naslednja faza operacije, se čas postopka podaljša. Po opravljeni študiji se katetri odstranijo, na območje predrte vene nanesemo tlačen povoj, bolnika pa dostavimo na intenzivno nego več ur ali dan pod nadzorom zdravnikov. Po določenem času ga prenesejo v oddelek, kjer je bil prej hospitaliziran.

Dešifriranje rezultatov EFI

Običajno bi elektrofiziološka študija morala pokazati, da niso bile odkrite vse vrste stimulacije povzročenih aritmij.

Pri odkrivanju motenj ritma in prevodnosti je podan popoln opis vsake vrste aritmije. Segment ST na elektrogramu (depresija ali dvig) prav tako ovrednotimo vzporedno, da dobimo informacije o prisotnosti miokardne ishemije, ki jo izzove tahikardija.

Dosežene rezultate mora skrbno interpretirati zdravnik aritmolog, da bi določili nadaljnje taktike obravnave pacientov in zdravljenja.

Zapleti pri elektrofizioloških študijah

Zapleti pri elektrostimulaciji se pojavijo zelo redko, saj so bili v letih raziskav na tem področju doseženi najbolj fiziološki stimulacijski protokoli, ki ne vodijo v razvoj življenjsko nevarnih bolezni. Kljub temu se morajo zdravniki, ki izvajajo študijo, zavedati tveganja reanimacijskih stanj, kot so akutno srčno popuščanje, ventrikularna fibrilacija, nenadna srčna smrt, ter imeti spretnosti za nujno oskrbo in kardiopulmonalno oživljanje.

Elektrofiziološke metode za proučevanje srca

Vendar je obseg in možnosti intrakardialne EFI širše kot transezofagealni. Edinstvene sestavine endokardialne EFI so: a) registracija PGE; b) merjenje hitrosti antero (AV) - in retrogradnih (VA) impulzov, kot tudi trajanje refraktorskih obdobij nekaterih delov srca; c) endo - in epikardialno kartiranje (kartiranje) s snemanjem velikega števila atrijskega in ventrikularnega EG. Najpomembnejši del EFIs - programirana (programirana) električna stimulacija različnih delov srca in njihova pogosta ali pogostejša stimulacija v frekvenci se lahko izvede z intrakardialno ali transezofagealno metodo.

Prvič je bila EG desnega atrija in desnega prekata zapisana pri ljudeh s strani J. Lenegre, P. Maurice (1945). EG koronarnega sinusa se je lahko registriral leta 1950. N. Levine in W. Goodale, EG na levi polovici, V. Scherlag et al. (1950). Konec šestdesetih let velja za prelomnico v razvoju EFI v kardiologiji. Kot smo omenili, V. Schelrag et al. (1969) je razvil metodo za beleženje PGE pri pacientih, ki je omogočila presojo hitrosti gibanja impulza v posameznih segmentih AB prevodnega sistema. V naši državi je bila podrobna analiza kliničnega pomena His-elektrografov predstavljena že po šestih letih [Kushakovsky, MS, 1975a, b]. Prvo poročilo o snemanju EPG so pripravili J. Rugenius, S. Korablikov, R. Hayet (1976). Naslednji mejnik, ki je dokončal oblikovanje EFI metodičnega kompleksa, je izdelava programirane diagnostične metode stimulacije endokardije [Durrer D. et al., 1967; Coumel P. et al., 1967; Wellens H., 1978]. Različica te metode - neinvazivna transesofagealna programirana ali povečana frekvenčna stimulacija srca se je razširila v 70-80-ih letih [Bredikis Yu. Et al., 1981, 1983; Rimsha E.D., 1981, 1983, 1987; Grigorov, S. S. et al., 1983; Kirkutis A., 1983-1988; Lukosnichyu A.I. in drugi., 1983, 1985; Grosu A., 1984, 1986; Sulimov V.A. et al., 1984, 1988; Zhdanov A.M., 1984; Puchkov A.Yu., 1984; Butaev, T.D., 1985; Grishkin Yu.N., 1985; Chireykin L.V. et al., 1985, 1986; Shubin Yu.V., 1988; Stopczyk M. et al., 1972; Bruneto J. et al., 1979].

Elektrofiziološke diagnostične študije se običajno izvajajo ne prej kot 48 ur (5 razpolovni čas) po prekinitvi zdravljenja z aritmiji in v primeru bolnikov, ki prejemajo cordarone, ne prej kot 10 dni kasneje.

Intracardiac EFI. Zapišite endokardni EG. Večina klinikov se drži meril, ki jih je razvil M. Scheinmann, F. Morady (1983) za izbiro bolnikov za invazivni EPI (tabela 1).

Način vnosa elektrod. Intracardiac EFI se izvaja v rentgenski operaciji, pod pogoji skrbne asepse. Za dostop do desnih votlin srca se uporabljajo periferne vene: ena ali dve femoralni veni in, če je potrebno, subklavične ali ulnarske vene. Katetrska elektroda, katere zunanji premer je manjši od 1,5 mm (kot je PAMS-1, 2, 3 ali EPVP-1, itd.), Se običajno injicira neposredno v subklavijsko veno (prednostno desno veno). Perkutano punkcijo femoralne vene, uvedbo elektrod, katetrov z zunanjim premerom 2,5 mm izvedemo po metodi Seldingerja. Vneto žilo je ubodeno s iglo s štukanico, iz igle se izvleče stilet, vstavi se kovinski trak; nato odstranite iglo in izrežite kožo vzdolž vrvice (5–6 mm) z ozkim skalpelom, da olajšate vstop v votlo votlino "naprave za vstavljanje elektrod". Zlasti se uporabljajo vhodne naprave tipa desilots-Hoffman, ki so sestavljene iz kovinske vrvi, dilatatorja in plastične cevi. Na kovinsko vrvico se skupaj s cevko potisne dilator, ki se potisne vzdolž vrvice v votlino vene. Nato iz žile izvlečemo kovinsko vrvico in dilatator. Cev ostane v veni, pred vstavitvijo katetrske elektrode pa je treba epruveto splakniti s heparinom. Kontrola napredovanja elektrode in njen položaj v srcu poteka z uporabo fluoroskopije, kot tudi s snemanjem intrakavitarnega EG [Rosen M. et al., 1986].

Tabela 1 Klinične indikacije za invazivni (izdokardialilijumu) EFI

Indikacije kršitev za EFI

EFI je vedno v pomoč:

tahikardijo s širokimi kompleksi QRS

odporna VT; srčni zastoj zunaj bolnišničnih razmer

Diferenciacija VT in supraventrikularne tahikardije z aberantnim QRS

Elektrofarmakološko testiranje * Vrednotenje zdravljenja s spodbujevalnikom * Vrednotenje avtomatskega defibrilatorja vsadkov * Ocena rezultatov elektrokirurškega zdravljenja *

WPW in atrijska fibrilacija Ocena anti-tahikardnega spodbujevalnika * Vrednotenje rezultatov elektrokirurškega zdravljenja EFI je lahko koristno:

Pri hudih simptomih, povezanih z aritmijo *

supraventrikularne tahikardije Če ne najdemo nobenega vzroka za nevrološke ali

ponavljajoča omedlevica neinvazivne kardiološke ocene * AV blokada Asimptomatska AV blokada neznane ravni

blokada nog Možnost, da vzrok skrite ekstrasistole

AV blokada omedlevica z neznanim razlogom *

EPI je redko koristen. Prehodni nevrološki simptomi in elektrokardiografski znaki disfunkcije CA brez

CA disfunkcija jasno komunikacijsko vozlišče. Vrednotenje zdravil, ki se lahko izboljšajo

Disfunkcija vozlišča CA *

Za postopek uporabite elektrode-katetre domače proizvodnje tipov PEDM-2, 4, 6, 9 (večžične kontaktne žične elektrode; številke označujejo število kontaktnih polov) ali tipov USGI (ZDA). Število kateternih elektrod, vstavljenih v votlino srca, je odvisno od programa predvidenega EFI. Tri-polni ali 6-9-polni elektrodni kateter (1 cm - interpolarna razdalja) se vstavi skozi desno femoralno veno in se postavi v odprtino tricuspidnega ventila preko njegovega medialnega ventila, kar omogoča zapis 3 elementov EPG (spodnji del desnega atrija - LRA, N Potencialne in Y-stimulacija prekatov). Skozi isto odprtino do desne stegnenice vstavimo drugo, štiripolno, kateterno elektrodo v desno stegnenico in jo postavimo v visok lateralni del desnega atrija, blizu SA vozlišča. Dva zgornja pola uporabljamo za električno stimulacijo atrija, dva spodnja pola uporabljamo za bipolarno zapisovanje EG visokega dela desnega atrija (HRA). Če je potrebno, se tretja katetrska elektroda skozi desno subklavijsko veno prenese v desno atrij in nato prodre skozi odprtino koronarnega sinusa. Z registracijo proksimalnega in distalnega EG koronarnega sinusa dobimo idejo o električni aktivnosti levega atrija. Lažje je prodreti v koronarni sinus s pomočjo katetrske elektrode z ukrivljenim koncem ("I"). Možen je neposreden zapis levega atrijskega EG pri bolnikih z odprto ovalno odprtino ali s atrijsko septalno defektom; izvaja se s punkcijo interaturnega septuma. Končno, četrti, štiripolni, elektrodni kateter vodimo skozi eno od femoralnih ven v votlino desnega prekata za EG snemanje in stimulacijo (sl. 19). Pri uporabi 6 - 9-polnih kateternih elektrod lahko njihovo število zmanjšamo na 2-3.

Intracardiacne EG se zapišejo s frekvenčnimi filtri, saj je mogoče dobiti zadovoljive EPG, atrijske in ventrikularne krivulje s frekvenčnimi karakteristikami naprav, ki presegajo 200 Hz, in odrezati nizke frekvence v območju 40-60 Hz (nizkofrekvenčna nihanja v ventrikularnih kompleksih itd.). EMT-12V univerzalni ojačevalnik, ki se uporablja v našem elektrofiziološkem laboratoriju, lahko zazna frekvence do 700 Hz. EG skupaj z EKG-jem (bolje kot I, II, VI in Yeh vodi) so zapisani na instrumentu Elta-Mingograph s hitrostjo papirja 100 in 250 mm / s.

Pozitivno kateter-elektrode z intrakardialnimi registracijami EG

EPPV - visoki oddelek desnega atrija; EPPN - spodnji del desnega atrija;

ECOS - koronarni sinus; PGE; ESH - desni prekat.

EG atrija. Dvofazni EG desnega atrija s sinusnim ritmom ima nestabilno amplitudo (od 5 do 12 mV), ki se spreminja glede na to, kje je elektroda. Pozitivno nihanje EG odraža gibanje fronte vzbujanja proti elektrodi, negativno nihanje pa kaže, da je potek vzbujanja v nasprotni smeri. Na sl. 20, a, b, so prikazani EG visokih (EPPV), povprečnih (EPPS), nižjih (EPPN) oddelkov desnega preddvoja, EG koronarnega sinusa (EKOS), EPG. (Vozlišče EG CA - glej poglavje 14).

Elektrogram desnega prekata (EPE). Njegova amplituda lahko presega 40 mV, oblika ventrikularnega kompleksa pa je odvisna od položaja katetrske elektrode: v vhodnem ali izstopnem traktu, v interventrikularnem septumu itd. (Glej sliko 20. a, b).

Njegov elektrogram. Na sl. 21, a, b, prikazuje položaj katetrske elektrode v času zapisovanja EPG med določanjem po B. Scherlag et al. (1969) skozi femoralno veno in z njeno uvedbo O. Narula et al. (1973) skozi ulnarno veno. Beleženje EPG skozi subklavično ali jugularno veno je težje: s temi "zgornjimi" pristopi so zahtevnejši zavoji in premiki katetrske elektrode, preden se lahko postavi. Treba je omeniti, da lahko izkušen kardiolog-elektrofiziolog vstavi kateterno elektrodo v srce in zabeleži PGE, ne da bi uporabil rentgenski nadzor.

His- (H) -potencial je dvo-, trifazni konj (oscilacija) s trajanjem 15–20 ms, ki se nahaja med atrijskim in ventrikularnim EG (pade na ST segment sinhrono zabeleženega EKG) (sl. 22). Odraža vzbujanje njegovega debla, torej območja pod AV vozliščem, vendar nad točko, kjer je skupno deblo razdeljeno na noge. V EPG se razlikujejo trije intervali (sl. 23), od katerih se prvi interval P - A meri od začetka vala A. PGE (A je potencial spodnjega dela desnega atrija - t-EPPN, grobo ustreza terminalni fazi vala P sinhrono zabeleženega EKG). Ta interval ustreza času, ki ga potrebuje sinusni impulz, da potuje razdaljo od vozlišča SA do spodnjega dela desnega atrija (običajno od 25 do 45 ms). Drugi, interval A - H, odseva čas pulza v območju od spodnjega dela desnega atrija skozi AV vozlišče do mesta registracije v deblu potenciala N. Normalna nihanja intervala L - H so v območju 50–130 ms (kratki intervali, zlasti pri dojenčkih). in otroci so povezani s hitrejšim zadrževanjem v AV vozlišču).

Interval H - V označuje čas, ki ga potrebuje, da puls preide iz mesta H-potenciala na mesto najzgodnejšega vzbujanja kontraktilnega miokarda prekatov (interventrikularni septum) - začetek valovanja V na EPG ali Q-val (R) na EKG. Enak je pri zdravih 30-55 ms. Hkrati se stopala njegovega snopa po oscilaciji H vzburjajo 10–15 ms, glavni del H-V intervala pa je povezan s počasnim prehodom v stiku celic Purkinje z kontrakcijskimi miokardnimi celicami. Spremembe v tonusu avtonomnih živcev lahko vplivajo na frekvenco ritma, hitrost impulzov in posledično na dolžino PGE intervalov. Poudariti je treba, da med kateterizacijo srca in med EPI ti učinki niso jasno izraženi [Jewell G. et al., 1980].

, zabeleženih in različnih delov desnega atrija in prekata (a, b). EGTTTV - visok odsek desnega ušesca; EPS - srednji del desnega atrija; ECOS - koronarni sinus; EPPN - spodnji del desnega atrija; PGE - snop njegovega; EPG 1 EPRN - snop Hisa + desna noga; Epp - desni prekat. Prikazan je položaj ustreznih kateter-elektrod v srcu.

a skozi ulnarno veno; b - skozi femoralno veno

Hkratna registracija AV vozlišča

(K) potencial, potencial paketa His (N) in potencial desne noge (EPRN) pri pacientu z blokado leve noge s tripolno kateterno elektrodo.

A - EPPN; U - začetek vzbujanja prekatov; EKG - II otv. (A. Damato in S. Lau).

Njegov potencial z retrogradnim prevodom impulzov iz prekatov v atrije. Njegovo prepoznavanje je zelo težko, saj se H-konica nahaja v bližini večfaznega V ventrikularnega kompleksa, pri čemer se upošteva zaporedje valov: Y - H - A namesto A - H - Y, kot tudi pojav negativnih P valov v vodnikih II, III, AUB in retrogradni zobje P na požiralniku.

Odcepitev njegovega potenciala. Nastanek dveh konic, ločenih s konicami W in n? odraža vzdolžno disociacijo skupnega debla njegovega snopa ali, pogosteje, nastanek blokade AV.

Na levi - v času sinusnega ritma s frekvenco 107 c. 1 min (intervali P - A = 30 ms, A - H = B5 ms, H - Y = 45 ms, P - R = 140 ms); na desni - med stimulacijo desnega atrija s frekvenco 120 na 1 minuto (f - H = 65 ms, N - Y = 45 ms).

Poskusi so bili večkrat narejeni za beleženje PGE s površine človeškega telesa [Flowers N. et al., 1974; Wajszczuk W. et al., 1978]. A. I. Lukoshevichyute et al. (1981, 1984) je pri 89% zdravih ljudi uspelo uporabiti metodo koherentnega zbiranja signalov in njihovega filtriranja. Poleg tega je V. R. Ulozene (1983) prejel PGE pri 73% zdravih ljudi, tako da je jedilno elektrodo postavil na raven levega atrija in drugo elektrodo na prsnico. Vendar pa se metoda koherentnega kopičenja ne more uporabiti v takšnih dinamičnih procesih, kot so motnje srčnega ritma in prevodnost. Ocena stanja prevodnosti v atrijih. Hitrost impulza v stenah desnega atrija se ocenjuje po velikosti intervalov (v ms) P - A in HRA - LRA ali EPV - EPPN (visok - spodnji deli desnega atrija) (sl. 24). V zdravem srcu, s stimulacijo desnega atrija z naraščajočo frekvenco, se interval P - A ne spremeni ali se podaljša za največ 15 ms. To podaljšanje se običajno pojavi pri še zmerni pogostnosti stimulacije in nima kliničnega pomena. Še en znak, ki označuje stanje prevodnosti v mišici desnega atrija, je velikost latentnega obdobja med ekstrastimulusom (artefaktom) in nastopom atrijskega odziva, t.j. atrijskega EG (običajno 15-20 ms). Izrazito podaljšanje latentnega obdobja je indikacija inhibicije prevodnosti v katerem koli delu desnega atrija. Kar se tiče interatralnega prevajanja, je po meritvah našega zaposlenega A. Yu Puchkov (1985) povprečje 50 ms. E. Rimsha et al. (1987) dajo vrednost 75 ± 45 ms; A. Kirkutis (1988) - 74,1 ± 3 ms (interval med EAV in EG distalnega koronarnega sinusa).

Hkratno snemanje visokih (EPPV) in nižjih oddelkov (EPN)

desni atrij; zakasnitev vzbujanja spodnjega dela 50 ms (hitrost papirja 100 mm s).

Sl. 25. Ocena AV vozlične prevodnosti.

Transezofagealna stimulacija s frekvenco 214 na 1 min povzroči AV nodalno blokado II. Stopnje tipa 13: 2 (visoka "Wenckebachova točka"); interval - P = 40 ms, atrijska blokada I st. (P —P '= 45 ms).

Izvajanje v AV vozlišču. Pri zdravih ljudeh med obdobjem vadbe poteka rahlo skrajšanje intervala A - H (P - R). Med električno stimulacijo atrija, ki se povečuje v frekvenci, se interval A - H (P - R) podaljša z nastankom AV nodalnega bloka I (slika 25). Stimulacijo izvajamo s kratkimi serijami, ki trajajo 10–15 sekund s povečanjem frekvence v vsaki seriji za 10 impulzov / min. Za vsako osebo obstaja »kritična« pogostost atrijskega templja, pri katerem blokada AV stadija I preide v AV vozelno blokado tipa II stopnja I („točka Wenckebach“). Pri 70% zdravih ljudi »Venkebachova točka« ustreza pogostosti atrijske stimulacije pod 190 na minuto, običajno 140-150 dražljajev na minuto. Pri otrocih brez bolezni srca se »Venkebachova točka« premakne na raven nad 200 dražljajev v eni minuti (sl. 26). Pojav Wenkebachovih periodičnih publikacij je prezgodaj (• 1 interval A - H = 115 ms, H - V = 45 ms; vsak drugi dražljaj se po valovanju A prekine; na koncu stimulacije je ekstrasistola stebla (H ') s popolno athero- in retrogradno blokado. - post-ekstrasistolična pavza (P - P) = 1750 ms, intervali v sinusnem kompleksu

A - H = 9 (1 ms, H - V = 45 ms.

Ventrikularna ekstrasistolična bigeminija z retrogradno prevodnostjo

; retrogradni potencial H 'in retrogradni zobnik P'.

Intervali: A - H = 70 ms. H - V - 40 ms, H '- A' = 85 ms, V - H '= 180 ms, V - A' = 265 ms.

Ni splošno sprejetega protokola programirane električne stimulacije in potreba po tem je sporna [Anderson J., Mason J., 1986; Prystowsky E. et al., 1986; Bigger J. et al., 1986]. Bistvo te metode je, da se na podlagi glavnega ritma (sinusni ali vsiljeni) ekstrastimuli uporabljajo po posebnem programu, ki zagotavlja vrsto prezgodnjih vzbujanj srca ali njegovega dela v srčnem ciklusu. Prvi ekstrastimulus je ponavadi dobavljen v pozni fazi diastole, nato vsakih 8 (ali več) glavnih kompleksov, se ponovi s skrajšanim "intervalom sklopke" (IC), t.j. V zadnjih letih se pogosto ne uporablja 1, ampak 2–3 in celo 4 ekstrastimulus (»agresivni protokol«). Poleg tega spreminjajo frekvenco glavnega, vsiljenega ritma in izvajajo ekstrastimulacijo v več conah, na primer na vrhu desnega prekata in v iztočnih poteh iz njega.

Da bi zagotovili popolno "zajetje" (aktiviranje) miokarda, mora biti trenutna jakost endokardialnih ekstrastimulijev (dražljajev) najmanj 2-kratna in ne več kot 4-krat večja od diastoličnega praga vzbujanja, ki se razume kot minimalni električni tok (ali napetost), ki zagotavlja ekscitacija (kontrakcija) miokarda v diastolnem obdobju. Značilno je, da je napetost endokardialnih dražljajev 0,5-1 V, jakost toka je do 1-2 mA, trajanje je 2 ms. Prekomerni električni dražljaji (ekstrastimuli) povečujejo tveganje za »neklinično« tahikardijo (fibrilacijo) v katerem koli delu srca.

Instrumenti - programirljivi endokardni spodbujevalniki (EKSK-04 s posebno napravo, naprava "Medtronic" itd.) So bili izdelani za izvedbo programirane ali inkrementalne električne kardiostimulacije (EX).

V 50-ih letih; postalo je očitno, da je možno preko elektrode, nameščene v požiralnik, izvajati diagnostično in terapevtsko stimulacijo srca [Zoll P., 1952; Shapiroff V., binder J., 1957]. V zadnjem desetletju se je ta metoda razširila tako v naši državi kot v tujini.

Naprave za bipolarno transezofagealno stimulacijo (EXP, EX-NP, EXP-Didr.) Imajo sposobnost proizvajanja električnih impulzov zadostne napetosti, saj se prenos dražljajev iz požiralnika v srce odvija brez neposrednega stika med elektrodo in miokardom. Za tkiva, ki ločujejo požiralnik od epikarda, je značilen vztrajno visok električni upor okoli 2000 ohmov. Da bi zagotovili trenutno jakost impulzov, potrebnih za vzbujanje atrija (18–30 mA) ali prekatov (40–70 mA), mora biti njihova napetost vsaj 30–60 V oziroma 80–140 V.

Spodbude A3 = 26 mA pogosto povzročajo nelagodje pri bolnikih (pekoč občutek, mravljinčenje, bolečine v prsih, krčenje diafragme in prsne mišice itd.). Zato je najpomembnejši pogoj za uspešno transezofagealno stimulacijo (diagnostično ali terapevtsko) izbira minimalne trenutne moči, ki zagotavlja uvedbo umetnega ritma, to je določitev optimalnega električnega praga za stimulacijo. Ugotovili smo, da je njegova vrednost odvisna od treh glavnih parametrov: trajanja dražljaja, mesta stimulacije, razdalje med katodo in anodo.

Pri večini bolnikov opazimo najnižji prag stimulacije s širino dražljaja 10 ms [Gallagher J. et al., 1982]. Vendar pa se v nekaterih primerih znižanje spodbujevalnega praga doseže šele, ko so dražljaji podaljšani na 15-20 ms, kontakt s elektrodo pa se izboljša s sluznico požiralnika [Benson D., 1984]. Poudariti je treba, da razmerje med trajanjem ezofagealnih dražljajev in pragom atrijske stimulacije ni odvisno od starosti in velikosti človeškega telesa.

Mesto stimulacije, tj. Nivo esophageal elektrode, pri kateri je dosežen minimalni stimulacijski prag, običajno ustreza območju zajemanja največje amplitude atrijskega zoba. Razdalja med katodo in anodo (medsektorska reža) je prav tako izbrana tako, da se doseže najnižji stimulacijski prag. V študijah J. Gallagher et al. (1982) je bila optimalna razdalja 2,9 cm, vendar je D. Benson (1987) sklenil, da razdalja med med elektrode med 1,5 in 2,8 cm nima „kritične“ vrednosti za doseganje najnižjega stimulacijskega praga.

A. Kirkutis (1988) je opozoril na dejstvo, da je bil najmanjši tok, ki je potreben za uveljavitev umetnega ritma na atrijih, nižji, ko je bila anoda povezana z distalnim stikom požiralnika in katodo srčnega spodbujevalnika do bližnjega stika. Specifični primeri diagnostične (programirane) električne stimulacije srca so podani v poglavjih o opisu tahikardije.

Merjenje trajanja refraktorskih obdobij. Refrakturno stanje miokarda lahko označimo s tremi koncepti: učinkovitim refraktornim obdobjem (ERP), funkcijskim refraktornim obdobjem (FRP) in relativnim refraktornim obdobjem (ORP). V nadaljevanju so podane značilnosti refraktornosti v atrijih, AV vozliščih, prekatih. Kar zadeva refraktornost v dodatnih načinih v WPW sindromu, kot tudi v vozlišču C A, so ta vprašanja obravnavana v ustreznih poglavjih.

Če je bolnik prisiljen uveljaviti umetni osnovni redni atrijski ritem v fiziološkem razponu od 80 do 100 v 1 min, označbe Sti, AI, HI in Vi odražajo umetno stimulacijo in odzivno vzburjenost atrija, debla His in ventrikla. Oznake St2, AZ, NC in ultrazvok se nanašajo na prezgodnji atrijski ekstrastimulus in stimulacijo atrija, debla in prekata, ki ga povzroča ta ekstrastimulus. Kot smo že omenili, ponavljanje ekstrastimulijev z naraščajočo prematuriteto ponavadi izvajamo vsakih osem redno uvedenih kompleksov. Podobno, vendar le s pomočjo osnovnega ventrikularnega ritma in ponavljajočega se ventrikularnega ekstrastimulija, se merijo refraktorna obdobja v retrogradni smeri. Včasih se programirana stimulacija izvaja v ozadju sinusnega ritma, ki je manj zanesljiv, saj lahko spontana nihanja sinusnega ritma vplivajo na refraktornost.

ERS desnega atrija je najdaljši časovni interval (Sti-812 interval), med katerim St2 ne more povzročiti vzajemne vzbujanja atrija (A2 je odsoten) (sl. 30).

PDR desnega atrija je najkrajši časovni interval (AI - Az interval), dosežen, ko so vzburjeni mešanica in atrij St2.

AVP AV vozlišča je najdaljše časovno obdobje (A1 - AZ interval), med katerim AZ pulz ne more premagati AV vozlišča in povzročiti vzbujanje njegovega snopnega trupa (manjka N3) (sl. 31).

AVP vozlišča AV je najkrajši časovni interval (H-Nz interval), ki se doseže, ko se skozi AV vozlišče vodita dva atrijska impulza A1 in AZ.

AVP vozlišča AV (retrogradno) je najdaljše časovno obdobje (interval VI - Vs), pri katerem ultrazvočni pulz ne more premagati AV vozlišča in povzročiti vzbujanje atrija (AZ za retrogradni potencial Nz ni AZ).

FRP vozlišča AV (retrogradno) je najkrajši časovni interval (interval A1 - AZ), ki se doseže, ko se dve AV zaporedni povratni impulzi izvedejo skozi AV vozlišče.

ERP desnega prekata je najdaljše časovno obdobje (interval Stvi - Stvs), med katerim StV2 ne more povzročiti vzbujanja ventrikularnega odziva (odsoten (slika 32).

FRP desnega prekata je najkrajši časovni interval (interval VI - UZ), kar se doseže z vzbujanjem prekata Stvi in ​​STU2.

Prehodni sistem FPPVA (retrograden) je najkrajši časovni interval (interval A1 - AZ), ki se doseže, ko se dve zaporedni ventrikularni impulzi (VI - Vs) izvedejo v atrije preko AV vozlišča. Njegova povprečna vrednost je 400 ms s fluktuacijami od 320 do 580 ms [Grishkin Yu N, 1990]

Tako se ERP meri od dražljaja do ekstrastimulusa, medtem ko se FER meri od odgovora na spodbudo do odziva na dodatno spodbudo. K temu lahko dodamo, da je PFU čas, v katerem se odziv na prezgodnji ekstrastimulus pojavi počasneje od običajnega dražljaja, čeprav je intenzivnost teh dražljajev enaka. Na primer, ODP AV vozlišča je časovno obdobje (največji interval A1 - A2), pri katerem se interval A2 - H2 (H, -H2) ​​začne podaljševati.

Programirana endokardialna stimulacija za določitev pravega atrijskega ERP

Zadnji 2 od 8 osnovnih dražljajev so prikazani v intervalih 640 ms (do 94 na 1 min). Nad-atrijski ekstrastimulus s 250 ms veznim intervalom povzroča tudi atrijsko vzbujanje (interval = A '= 70 ms). Na dnu - atrijski ekstrastimulus z intervalom fuzije 240 ms se sreča z atrijsko refraktornostjo (odsotno A '). ERS desnega atrija na področju ekstrastimulacije = 240 ms.

Programirana endokardialna stimulacija za določitev pravega ERP

Prikazani so osnovni dražljaji desnega prekata v razmikih 640 ms (v 94 na 1 min). Nadpovprečno-desni stimulus z intervalom koherence 290 ms, povzroča tudi ventrikularno vzbujanje. I - p = 230 ms), viden je retrogradni potencial H (interval H - A = 40 ms). Dodatni dražljaj desnega prekata s povezovalnim intervalom 280 ms ne vzbudi prekatov ERP na vrhu desnega prekata - 280 ms

Po podatkih našega zaposlenega Yu N. Grishkina (1988) je desna atrijska ERP običajno 222 ± 23 ms, desna atrijska ERP - 277 ± 34 ms, AV vozlišče AV vozlišča je 305 + 52 ms, FRP vozlišča AV je 390 ± 61 ms. ms, desni ventrikul ERP - 227 + 30 ms, desni ventrikularni FER - 264 + 30 ms. Te vrednosti so bile pridobljene pri osebah, starih od 15 do 66 let (povprečna starost - 42 let).

Glede na meritve A. Michelucchi et al. (1988), pri zdravih mladih ljudeh je ERP v zgornjem delu desnega atrija v povprečju 264 + 21 ms, v spodnjem delu desnega atrija - 249 + 28 ms; FER je 286 + 22 oz. 269 + 18 ms. Razpršenost (atributov) pred-atrijske refraktornosti za ERP je v povprečju 24 ± 16 ms, za FER-19 + 13 ms.

ERP in FER desnega atrija in AV vozlišča

* Označuje srednje vrednosti in nihanja (Wu D., Narula O.).

D. Wu et al. (1977), O. Narula (1977) daje standarde za ERP in FRP za desno atrij in AV vozlišče, merjeno na dveh osnovnih frekvencah stimulacije (tabela 2).

Po J. Fisherju (1981) je ERP desne noge pri zdravih ljudeh 443 + 42 ms za dolžino cikla 850–600 ms in 367 + 28 ms za dolžino cikla 599–460 ms. EEP leve noge za iste cikle je 434 + 59 ms in 365 ms (sigme so označene povsod). Ko sta W. Miles in E. Prystowsky (1986) nedavno ustanovljena, skrajšanje EPR desne noge s pogostim stimuliranjem atrija ni odvisno samo od dolžine stimulacijskega cikla, ampak tudi od njegovega trajanja. Minimalni ERP je bil dosežen, na primer, po 32. dražljaju (kompleksnem), pri rutinskih EPI pa se uporablja osem baznih kompleksov za merjenje ERP. Najverjetnejši mehanizem za zmanjšanje ERP, ko se podaljša obdobje stimulacije, je vse večje skrajšanje PD. Glede na ugotovitve P. Tchouja in sod. (1986), je refraktornost v sistemu His-Purkinje skrajšana (kot odziv na nenadno povečanje ritma) na nihajoč način, preden je dosegla najnižjo vrednost. Ti podatki lahko pojasnijo razlog za hiter izpad funkcionalne blokade desne noge, ki se pogosto pojavi na začetku napada supraventrikularne tahikardije.

Tako se ERP atrija, prekatov, sistema His-Purkinje skrajša z zmanjšanjem dolžine cikla, to je s povečanjem ritma. Podobne spremembe so podvržene AV vozlišču FRP, vendar je njegov ERP razširjen (!). Obstaja neposredna povezava med ERP AV vozlišča in intervalom A - H na EPG.

Med človeškim staranjem opazimo izrazit raztezek ERP, ki je bolj izrazit v AV vozlišču kot v drugih delih prevodnega sistema. Povečanje trajanja

ERP je vzrok za funkcionalne blokade nog in intraatrijske blokade, ki so pogostejše pri starejših med bradikardijo. Opozoriti je treba tudi, da se refraktornost, podobno kot druge električne lastnosti miokarda, sooča s cirkadianimi (dnevnimi) nihanji: na primer, najdaljši ERP v atrijih, AV vozlišče in desni prekat je zabeležen v časovnem intervalu od 12 do 7 ure zjutraj [Cinca J. et al., 1986].

Nazadnje je treba vsaj na kratko obravnavati vprašanje razpršitve ventrikularne refraktornosti. o razlikah v trajanju refraktorskih obdobij v različnih delih miokarda levega in desnega prekata. J. Luck et al. (1985) merili ERP in FER v treh regijah desnega prekata. Pri frekvenci ritma 72 ± 12 na 1 min je bila disperzija ERP 37 ± 12 ms, FER - 36 ± 20 ms. Med stimulacijo prekatov s frekvenco 120 na 1 min se je disperzija refraktornosti zmanjšala. J. Schlechter et al. (1983) za endokardialno površino desnega prekata nakazujejo disperzijo ERP = 54 ± 16 ms. R. Spielman et al. (1982) so pri zdravih ljudeh ugotovili povprečno disperzijo ERP za endokardialno površino levega prekata, ki je enaka 43 ms (od 35 do 60 ms). Te kazalnike je treba upoštevati pri bolnikih z EPI, ki imajo poškodbe miokarda.

Razlike v refraktornosti na različnih ravneh AV prevodnega sistema ustvarjajo elektrofiziološko osnovo za pojav, ki se imenuje "vrzel" (okno) v vrzeli (Wu D. et el., 1974; Akhtar M. et al., 1978]. Ta izraz se nanaša na obdobje v srčnem ciklu, med katerim je prevajanje prezgodnjega impulza nemogoče, čeprav so impulzi vzdrževani z manj prezgodaj. Na primer, med ekstrastimulacijo desnega atrija se na določeni točki pojavi AV blokada ekstrastimulusa. Vendar pa nadaljnje skrajšanje intervala dodatnega draženja spremlja nepričakovana obnova AV prevodnosti. »Prerez« (okno) v prevodnosti (verjamemo, da je v ruskem jeziku najprimernejša oznaka) opazimo v primerih, ko je ERP območja disgalnega sistema prevodnega sistema daljši od EPR njegovega proksimalnega območja. V literaturi so opisani vsaj 9 vrst vrzeli v AV sistemu: 6 - z anterogradno prevodnostjo, 2 - z retrogradnim in 1 - v desnem atriju; med njimi so pogostejše vrste I in II [My G. el al., 1965; Damato A. el aJ., 1976; Han J., Fabregas E., 1977; Liliman L., Tenczer J., 1987].

Tun I vrzel: ERP v sistemu His-Purkinje je daljši od FER v AV vozlišču. Zgodnji atrastni ekstrastimulus (ekstrasistolija) se srečuje z relativno refraktornostjo v celicah AV vozlišča in ga, ko ga počasi premaguje, vstopi v sistem His- Purkinje v trenutku, ko se v njej okrepi vzburjenost. Kasnejši atrijski ekstrastimulus (ekstrasistolija) hitreje premaga AV vozlišče, ki je izšlo iz stanja refraktornosti, vendar se srečuje s še obstoječo refraktornostjo v sistemu His-Purkinje in je zato blokirano (sl. 33).

Vrzel tipa II je realizirana s podobnim razmerjem med FER in FER v dveh delih sistema His-Purkinje. Zgodnji atrijski ekstrastimulus (ekstrasistola) se prenese v prekate, saj se najprej zadržuje v proksimalnem delu tega sistema (skupni deblo) in vstopi v distalni del do konca refraktornosti v njem. Atrijski ekstrastimulus (ekstrasistolija) z daljšim adhezijskim intervalom se hitreje giblje po proksimalnem odseku, ki je zapustil refraktornost, vendar je blokiran v distalnem predelu, kjer se še ni okrevalo razdražljivost (slika 34). Yu.N. Grishkin (1991) je pokazal možnost kombiniranja več različic fenomena razpoke pri istem pacientu in tudi napredoval pojem pasu, tj. Širino okna, v katerem se izvaja prejšnji ekstrastimulus.

Fenomen "vrzeli" se lahko poveča ali izgine s spremembami v dolžini srčnega cikla in s tem povezanimi odstopanji odpornosti. »Vrzel« pri vodenju v distalnih delih sistema His-Purkinje se pogosteje opazi med dolgimi cikli. "Razlika" v prevodnosti v distalnem območju AV vozlišča, ki je pee, se pojavi med kratkimi srčnimi ciklusi. Nedavno so T. Mazgalev et al. 1989) je predlagala novo razlago fenomena vozlišča AV z upoštevanjem prehodnih vagalnih učinkov na AV vozlišču.

Elektrofiziološki pregled srca (EFI): vrste, indikacije, postopek

Bistvo metode, prednosti in slabosti

Bistvo EFI pregleda srca je:

1. Običajno se lahko na podlagi standardnega elektrokardiograma določijo različne srčne aritmije ali koronarna srčna bolezen.
2. Če aritmije ali miokardne ishemije ni mogoče registrirati z enim EKG, zdravnik predpiše 24-urno spremljanje krvnega tlaka in EKG pri Holterju. V pogojih običajne gospodinjske dejavnosti se te bolezni v večini primerov lahko registrirajo v enem dnevu.
3. Če jih monitor ne more izslediti, bolnik opravi test s telesno aktivnostjo. Praviloma se na podlagi takšnih testov (kolo, tekalna steza, 6-minutni test hoje) ugotovi natančna diagnoza, saj je srce v pogojih povečanega stresa, vendar se naravno povečuje s hojo (hoja, tek).
4. Ko zgoraj navedene metode ne omogočajo zanesljivega ugotavljanja diagnoze aritmije ali ishemije, bolnik pa ima težave s srcem, mu je dodeljen EPI (elektrofiziološki pregled srca).

Pri EPI se poveča tudi obremenitev srca, vendar ne kot posledica telesne aktivnosti, temveč kot posledica električne stimulacije miokarda. Takšna stimulacija se izvaja s pomočjo elektrod, ki začnejo oskrbovati z električno energijo fiziološko moč srčni mišici, vendar z visoko frekvenco. Posledica tega je, da se miokard hitreje zmanjša, povzroča srčne palpitacije. Z visokim srčnim utripom pride do aritmije ali ishemije, če oseba že ima patološke procese v miokardu, ki so predpogoj za razvoj teh bolezni. Z drugimi besedami, EFI vam omogoča, da izzovete želene bolezni in jih registrirate na EKG za namen nadaljnjega zdravljenja bolnika.

Toda glede na to, kako se elektrode vnašajo v srčno mišico, obstajajo tri vrste metod:

uvedba elektrode v transezofagealni EFI

• Transezofagealna EFI (CPEFI). Elektrode se nanesejo s sondo, vstavljeno v lumen požiralnika. Gre za neinvazivno tehniko in po tehniki je podobna konvencionalni fibrogastroskopiji. Izvaja se pogosteje kot naslednji dve vrsti EFI. (V tem članku ne bomo preveč obširno govorili o tehniki CPEFI, o njej je ločeno gradivo).
• Endokardialni EFI (endo EFI). To je invazivna tehnika, elektrode se vstavijo v velike posode s sterilno sondo in napredujejo pod nadzorom rentgenske opreme. Obravnava visoko tehnološke vrste zdravstvene oskrbe (HTMP). Kljub zapletenosti izvedbe, pa tudi potrebi po visokokakovostnem osebju in drage tehnične opreme, je to zelo informativna diagnostična metoda, ki razkriva boljše kardiološke bolezni kot CPEFI.
• Epikardialni EFI (epiEFI). Prav tako je invazivna tehnika, ko se stimulacija miokarda izvaja med operacijo na odprtem srcu z disekcijo prsnega koša (torakotomija). Informativnost ni slabša od endOEFI. V povezavi s tako pomanjkljivostjo, kot je potreba po torakotomiji, se izvaja predvsem med operacijo srca zaradi drugih bolezni.

vstavljanje katetra v srce med invazivno endoEFI

Kdaj se prikaže EFI?

Vsak tip EFI se izvede, če ima bolnik določene pritožbe, ki jih zdravnik ne more povezati s kršitvami, ki jih odkrije EKG, ali ki se pojavijo pri bolniku z zadovoljivimi rezultati pregleda ali če obstaja sum na določene bolezni.

Tako se invazivna srčna EFI izvaja, kadar se pojavijo naslednji znaki:

1. Vroči utripi srca, še posebej kratkoročni, vendar povzročajo precejšnje subjektivno neugodje,
2. Prekinitve v srcu, ki jih spremlja izrazito splošno slabo zdravje, kot tudi zasoplost in piskanje v prsnem košu v mirovanju, modro obarvanje nasolabialnega trikotnika ali kože drugih delov telesa (cianoza), huda bledica kože, zelo visok ali nizek krvni tlak, močna bolečina za prsnico ali v prsih na levo,
3. Izguba zavesti in predzavestnih stanj, razen patologije centralnega živčnega sistema ali drugih bolezni (v primeru srčnih vzrokov se izguba zavesti imenuje napad ali ekvivalent Morgagni-Adams-Stokes, MES zaseg),
4. Epizode zastoja srca (asistola), ki vodijo do klinične smrti z uspešno oživljanjem bolnika.

Od bolezni, ki zahtevajo invazivni EPI srca za pojasnitev diagnoze, je mogoče ugotoviti, kot so:

V primeru, ko CPEFI ne pomaga zanesljivo ugotoviti ali izključiti diagnoze, to je v diagnostično nejasnih primerih, se bolniku dodeli endo- ali epi-EPI.

Poleg tega se endoEFI izvaja kot del intraoperativnega pregleda pri izvajanju intravaskularne RFA (radiofrekvenčne ablacije) kirurgije, pri kateri patološke poti impulza, ki povzročajo eno ali drugo vrsto aritmije, uničijo intrakardialna sonda.

V katerih primerih je imetje EFI kontraindicirano?

Vsaka vrsta srca EFI ima številne kontraindikacije. Te vključujejo naslednje:

1. Bolnik razvije akutni srčni napad ali kap,
2. Pojav zvišane telesne temperature, akutne nalezljive bolezni, t
3. Nestabilna stenokardija (prva razvita ali progresivna),
4. Domnevna pljučna embolija (PE),
5. Akutna kirurška patologija,
6. Huda dekompenzacija kroničnih bolezni (diabetes, bronhialna astma),
7. Razvoj akutnega srčnega popuščanja (srčna astma, pljučni edem) ali huda dekompenzacija kroničnega srčnega popuščanja,
8. Dekompenzirane okvare srca,
9. Faza III kronično srčno popuščanje
10. Huda dilatirana kardiomiopatija z nizko ejekcijsko frakcijo (manj kot 20 = 30%).

Kako se pripraviti na postopek?

Zdravnik mora bolniku skrbno razložiti vse nianse priprave za študijo. Najprej mora bolnik (pod nadzorom in po navodilih zdravnika!) Prenehati jemati katerokoli antiaritmično zdravilo, saj lahko izkrivijo rezultate študije. Drugič, pred postopkom CPEPI mora bolnik, ki doživlja manjše neugodje iz želodca, opraviti fibrogastroskopijo, da bi izključil akutno gastroezofagealno patologijo.

Pred postopkom endoEFI za začetek nezavesti mora nevropatolog izključiti možgansko patologijo, ki lahko povzroči omedlevico, to pa lahko zahteva CT ali MRI lobanje.

Ker endo- ali epiEFI zahteva hospitalizacijo v bolnišnici, mora bolnik, ki je na načrtovanem pregledu, zdravniku predložiti rezultate testov na HIV, sifilis, hepatitis in strjevanje krvi najkasneje pred dvema tednoma (v različnih ustanovah)..

Študija se izvaja strogo na prazen želodec. Potreba po izvajanju epiEFI na prazen želodec je posledica dejstva, da med splošno anestezijo lahko pride do bruhanja hrane ali zaužite tekočine in aspiracije bruhanja.

Po pripravi je bolnik hospitaliziran v bolnišnici. V njegovih rokah mora imeti rezultate pregleda (ultrazvok srca, dnevni monitor), kot tudi izvleček iz ambulantne kartice ali poročila o razrešnici iz ustanove, v kateri je že bil opravljen pregled in zdravljenje. Izjava mora navesti utemeljitev potrebe po izvedbi EFI s podrobno klinično diagnozo.

Vodenje EFI srca

Zaradi dejstva, da je bistvo električne stimulacije miokarda v vseh treh metodah enaka in da je tehnika CPEDI podobna FEGDS, je smiselno podrobneje razložiti invazivne metode EFI.

Tako se invazivna endoEFI izvaja v oddelku rentgenskih kirurških diagnostičnih metod, pacient pa je v bolnišnici na kardiološkem, srčno-ritmološkem ali kardiokirurškem oddelku.

Po malem pripravku v obliki intravenskih pomirjev se pacient na ležečem vozilu odpelje na rentgensko kirurgijo. Zdravnik, ki opravlja pregled, v pogojih popolne sterilnosti, omogoča dostop do femoralne (manj pogosto podklavijske) vene pod lokalno anestezijo. Majhen zarez je narejen v veni na najprimernejšem mestu za tehniko (imenovano venesection).

Nato tanko plastično ali kovinsko vodilo, imenovano uvodnik, vstavimo v pacientovo veno skozi rez. Skozi njo se napaja sonda z elektrodami na koncu, ki ima lastnosti kontrastnega rentgenskega žarka in je zato vidna na zaslonu. Po postopnem napredovanju sonde skozi veno v desno atrij, ki se spremlja na zaslonu, in sonda, ki doseže srčno (atrijsko ali prekatno) komoro, je potrebna za pregled, stimulacija miokarda poteka v fiziološkem načinu.

Sonda ima običajno od tri do pet miniaturnih elektrod, ki so povezane z napravo, ki je sposobna preklopiti njihovo delovanje iz stimulacijskega načina v način registracije in obratno. Snemanje prejetih kardiogramov poteka z uporabo računalniške naprave.

razporeditev elektrod na EndoEFI

Trajanje postopka je od pol ure ali več, ne da bi pri tem prišlo do večje bolečine. Med celotno operacijo je bolnik zaveden. Po odstranitvi sonde bo na kožo v območju zoženja nanesena aseptična obloga za pritisk.

EpiEFI se izvaja na oddelku za kardiokirurgijo. Po potopitvi bolnika v spanec z zdravili (splošna anestezija) se izvede disekcija prsnega koša z dostopom do perikardialne votline. O uporabi srčno-pljučnega stroja (AIC) se odloča strogo individualno. Po izpostavitvi notranjega lističa srca (epikarda) se elektrode pripeljejo do njega in začne se stimulacija s hkratnim beleženjem prejetega odziva srčne mišice. Časovno raziskovanje traja več kot eno uro. Po opravljenih potrebnih manipulacijah se rana šiva v plasteh in odtekajo v plevralni votlini, ki jo lahko odstranimo 2-3 dni.

Po kateri koli invazivni metodi EFI pacient ostaja pod opazovanjem v enoti intenzivne nege in oživljanja za en dan ali več, odvisno od resnosti bolnikovega stanja.

Ali so možni zapleti?

Kot pri vsaki invazivni metodi preiskave so možni tudi zapleti endo in epi EPI, ki pa jih najdemo v zelo redkih primerih. Glavne vrste neželenih učinkov so akutna stanja srca, ki jih sproži umetno ustvarjena tahikardija. Te vključujejo:

• Napad angine pektoris
• Razvoj akutnega miokardnega infarkta,
• Trombembolični zapleti, ki nastanejo zaradi krvnega strdka, ki prihaja iz srčne votline, če slednjega niso odkrili pred ehokardiografijo (ultrazvok srca).

Preprečevanje tovrstnih zapletov je temeljit pregled bolnika pred operacijo, kot tudi kompetentna določitev indikacij za pregled.

V pooperativnem obdobju obstaja izredno majhna verjetnost za razvoj vnetnih in tromboemboličnih zapletov ter pojav smrtno nevarnih aritmij.

Dešifriranje rezultatov

Razlago rezultatov opravi zdravnik, ki izvaja študijo, in zdravnik, ki je zdravnika napotil na postopek.

Običajno se v elektrogramu, dobljenem z EFI, zazna sinusna tahikardija s srčnim utripom od 100 do 120 na minuto ali več. Takšna tahikardija je prehodna in za bolnika ni nevarna.

primer rezultatov EFI

Če protokol študije vsebuje stavek, da s pomočjo vseh vrst stimulacije ni bilo motenj ritma, potem je pri bolniku prisotna sumljiva vrsta aritmije, rezultati EPI pa so normalni. Običajno ne smemo zaznati depresije ali povišanja segmenta ST in negativnih T-valov, ki kažejo na miokardno ishemijo.

Če se ugotovijo takšne spremembe, se navede njihova lokalizacija, pa tudi vrsta električne stimulacije, med katero so se pojavile.

Kadar se odkrije aritmija, je indiciran njen tip (atrijska fibrilacija, tek z ventrikularno tahikardijo, pogoste ventrikularne ekstrasistole itd.) In stimulacijski parametri, pri katerih je prišlo do motenj ritma.

Vsaka od kršitev, zabeleženih na elektrogramu, zahteva skrbno zdravniško kontrolo v zvezi s potrebo po predpisovanju teh ali drugih antiaritmikov ali RFA.

ravnanje v skladu z rezultati presoje vplivov na okolje (RFI EIA) - »zgostitev« mesta patološke električne aktivnosti srca

Ocenjeni stroški EFI

Srčni EPI se lahko izvaja v vsaki veliki zdravstveni ustanovi, ki ima ustrezno osebje in tehnično opremo. Ponavadi se EFI izvaja v regionalnih ali okrožnih centrih, kot tudi v mestnih bolnišnicah velikih mest (Moskva, St. Petersburg, Tyumen, Chelyabinsk, itd.).

Ponavadi se srčni EFI izvedejo v skladu s kvoto Ministrstva za zdravje z uporabo zveznih proračunskih sredstev. Če pa lahko pacient sam plača postopek, potem ni treba čakati več tednov, saj je možno opraviti EFI za plačane storitve.

Cene elektrofiziološkega pregleda srca se zelo razlikujejo. Tako je strošek CPEFI od 2.000 do 4.000 rubljev, odvisno od institucije in opreme. Stroški endoEFI je veliko višji in znaša 60-180 tisoč rubljev, odvisno od plačila sonde in katetrov, kot tudi od plačila naknadnega bivanja v kliniki.