... najbolj značilen znak hipertenzije so spremembe arteriole.
Bistvo preoblikovanja je sposobnost telesa, da spremeni strukturo in geometrijo kot odgovor na dolgoročni vpliv patoloških dražljajev. Z vidika patofiziologije preoblikovanje pomeni pridobitev nove funkcije z biološko strukturo. Razmislite o procesu preoblikovanja krvnih žil v okviru arterijske hipertenzije.
Vaskularno preoblikovanje je stalni atribut arterijske hipertenzije, ki se kaže v adaptivni spremembi vaskularne funkcije in morfologije, ki je (adaptivna modifikacija) po eni strani zaplet, na drugi strani pa dejavnik napredovanja arterijske hipertenzije.
Proces vaskularnega remodeliranja v arterijski hipertenziji obsega dve stopnji: (1) stopnjo vaskularnih funkcionalnih sprememb, povezanih z vazokonstriktornimi reakcijami v odzivu na transmuralni pritisk in nevrohumoralno stimulacijo, in (2) morfološko stopnjo, za katero je značilno strukturno zmanjšanje lumenskih žil zaradi odebelitve srednje plasti.
Stanje vaskularnih funkcionalnih sprememb v obliki vazokonstriktorne reakcije v "kontinuumu vaskularnega remodeliranja" v arterijski hipertenziji se ponavadi začne kot prilagoditveni proces kot odziv na spremembe hemodinamičnih pogojev ali tkivnih in krožečih humoralnih faktorjev. Dolgotrajno prilagajanje se nadomesti s kršitvijo strukture krvnih žil kot odzivom na spremembe hemodinamske obremenitve, kot tudi kot odziv na poškodbe strupenih snovi, metabolitov in aterogenih dejavnikov. Posledično se strukturna poškodba žil kaže v poslabšanju njihovih funkcij (prevodnost in / ali dušenje), kar dosledno vodi do motenega krvnega obtoka v organih in poslabšanja njihovih funkcij.
Preden razmislimo o »strukturnem« (morfološkem) preoblikovanju žile pri arterijski hipertenziji, je treba upoštevati strukturo njegove glavne »tarče« (točke uporabe), to je strukturo arterijske stene.
Stena arterij je sestavljena iz struktur vezivnega tkiva, razdeljenih v tri plasti:
(1) notranja lupina (tunica intima, intima) - je pregrada med arterijsko steno in krvjo, sestavljena je iz ene plasti endotelijskih celic, tanke subendotelne plasti in bazalne membrane;
(2) srednji plašč (tunica mediji, medij) je najširša plast arterijske stene, ki je sestavljena iz sorazmerno velikega števila gladkih mišičnih celic in miofibroblastov; kontrakcija in sprostitev mišičnih elementov bakra spremeni lumen posode kot odziv na delovanje različnih sistemskih in lokalnih vazoaktivnih spojin;
(3) zunanji ovoj (tunica adventitia, adventitia) - je sestavljen iz vezivnega tkiva, ki vsebuje vlakna gladkih mišičnih celic, fibroblastov, majhnih arterij in žil, povezanih s periadventijo in maščobnim tkivom, ki podpira posodo.
Opozoriti je treba, da so velike žile - aorta, proksimalni aortni kolaterali in kalibrična pljučna arterija - elastičnega tipa in nimajo funkcije kontraktilnosti, ampak učinkovito zavirajo pritisk krvnega pretoka. Pri hipertenziji se najpomembnejše patofiziološke spremembe pojavljajo v majhnih žilah.
Po Puizelovem zakonu so determinante arterijske rezistence krvna viskoznost, dolžina in kalibar žile. Ker pa sta dolžina in viskoznost krvnih žil relativno konstantni, se lahko velikost posode spremeni zaradi nenadnih sprememb v tonusu ali zaradi dolgega procesa remodeliranja. Lastnosti stene posode so odvisne od dveh značilnosti: (1) natezne lastnosti (neposredno sorazmerne s tlakom in polmerom ter obratno sorazmerne z debelino stene) in (2) strižne napetosti (kompleks sil, ki delujejo na žilno steno zaradi pretoka krvi). Spremembe polmera in debeline stene ohranjajo ti dve vrednosti v relativno stalnem stanju. S povečanim pretokom krvi se polmer posode poveča, da se zmanjša napetost žilne stene. Pri visokem intravaskularnem tlaku se debelina posode poveča kompenzacijsko, premer pa se zmanjša.
Poleg ravnotežja biomehanskih sil vplivajo strukturni (morfološki) elementi arterijske stene številne biološko aktivne snovi, zlasti kateholamini, angiotenzin II, endotelin-1, faktor rasti žilnega endotelija in nekateri drugi dejavniki.
Kateholamini, ki imajo trofično funkcijo, spodbujajo hipertrofijo gladkih mišičnih celic žil. Trofični učinek adrenergične stimulacije se neposredno ali posredno doseže s povečanjem izločanja faktorja rasti trombocitov. Sposobnost angiotenzina II, da stimulira hipertrofijo in hiperplazijo gladkih mišičnih celic žil, je bila dokazana v pogojih kulture in na primeru poskusnih živali. Poleg tega lahko angiotenzin II deluje kot parakrni regulator produkcije številnih peptidnih rastnih faktorjev s celicami žilne stene in krvnih celic. Ti dejavniki, katerih raven se povečuje pod vplivom angiotenzina II, vključujejo faktor rasti trombocitov in 1-transformirajoči faktor. Slednji sodelujejo pri spreminjanju hipertrofičnega učinka angiotenzina II na celice žilnih gladkih mišic.
Obstajajo (1) koncentrično preoblikovanje, v katerem se lumen žil zmanjša, in (2) ekscentrično, v katerem se lumen poveča. Koncentrično vaskularno preoblikovanje se običajno razvije s povečanim intravaskularnim pritiskom ali zmanjšanjem pretoka krvi, medtem ko se ekscentrično preoblikovanje razvije s povečanjem pretoka krvi.
Histološke značilnosti ekscentričnega preoblikovanja so: redčenje stene posode, zmanjšanje gladke mišične komponente medija, zmanjšanje zunajceličnega matriksa in zmanjšanje razmerja debeline stene posode in notranjega premera. V tej varianti vaskularnega remodeliranja se pokažejo degenerativne spremembe v medijih s povišanjem ravni kolagena, fibroelastično intimno zadebljanje, fragmentacijo elastične membrane s sekundarno fibrozo in kalcifikacijo medijev ter spremembe v zunajceličnem matriksu.
Glede na vaskularno maso se razlikujejo evtrofni, hipertrofični in hipotrofni tipi remodeliranja glede na zmanjšanje, odsotnost sprememb ali povečanje celičnih komponent (pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo se strukturne spremembe v posodi pogosteje odkrijejo, predvsem v hipertrofičnem tipu):
(1) za evtrofno notranje preoblikovanje je značilno zmanjšanje zunanjega premera in lumna posode, brez sprememb v debelini medialne plasti; Za to varianto preoblikovanja je značilno povečanje razmerja med debelino medialne plasti in lumnom posode brez povečanja togosti žilne stene in je opisano v uporovnih arterijah z blagim tokom hipertenzije;
(2) za evtrofno zunanje preoblikovanje je značilno povečanje lumena uporovnih arterij brez spreminjanja prečnega prereza posode, ki je opaženo pri antihipertenzivni terapiji pri bolnikih z esencialno hipertenzijo;
(3) za hipertrofično notranje preoblikovanje je značilno povečanje razmerja med / lumen posode zaradi odebelitve medialne plasti; ta vrsta remodeliranja je bila odkrita pri bolnikih s simptomatsko hipertenzijo (kot tudi pri eksperimentalni hipertenziji z desoksikortikosteronsko soljo, renovaskularno hipertenzijo na modelu »ena ledvica - ena sponka«);
(4) za hipotrofno zunanje preoblikovanje je značilno povečanje lumena posode z zmanjšanjem njegovega presečnega območja (ta vrsta remodeliranja je bila ugotovljena pri spontanih hipertenzivnih podganah v ozadju hipotenzivne terapije).
Danes je ugotovljeno, da:
(1) Pri hipertenzivnih bolnikih je hipertrofija arterijskih žil ponavadi logična, kar povzroči dilatacijo elastičnih arterij in odebelitev sten elastičnih in mišičnih arterij, ter z večjo resnostjo arterijske hipertenzije opazimo napredovanje arterijske hipertrofije.
(2) Na hipertrofijo arterijske stene lahko vplivajo številni dejavniki, med katerimi je glavna vloga lokalnih hemodinamičnih pogojev, zlasti ravnotežje biomehanskih sil, ki vplivajo na arterijsko steno, ter humoralni dejavniki, ki spodbujajo rast in hipertrofijo celic.
Ateroskleroza
Ateroskleroza je sistemska poškodba arterij velikega in srednjega kalibra, ki jo spremlja kopičenje lipidov, proliferacija vlaknastih vlaken, disfunkcija endotelija žilne stene in vodi do lokalnih in splošnih hemodinamičnih motenj. Ateroskleroza je lahko patološka osnova bolezni koronarnih arterij, ishemične kapi, obliterirne lezije spodnjih okončin, kronična okluzija mezenteričnih žil itd. Diagnostični algoritem vključuje določanje lipidov v krvi, ultrazvok srca in krvnih žil ter angiografske študije. Pri aterosklerozi, medicinski terapiji, dietni terapiji in po potrebi revaskularizaciji kirurških posegov.
Ateroskleroza
Ateroskleroza je poškodba arterij, ki jo spremljajo usedline holesterola v notranji sluznici krvnih žil, zožitev njihovega lumna in okvara v dotoku krvi v organ. Ateroskleroza srčnih žil se kaže predvsem v napadih angine pektoris. Privede do razvoja koronarne bolezni srca (CHD), miokardnega infarkta, kardioskleroze, žilne anevrizme. Ateroskleroza lahko vodi do invalidnosti in prezgodnje smrti.
Pri aterosklerozi so prizadete arterije srednjega in velikega kalibra, elastične (velike arterije, aorta) in mišično-elastične (mešane: karotidne, arterije možganov in srca). Zato je ateroskleroza najpogostejši vzrok miokardnega infarkta, ishemične bolezni srca, možganske kapi, motenj cirkulacije spodnjih okončin, trebušne aorte, mezenteričnih in ledvičnih arterij.
V zadnjih letih se je pojavila ateroskleroza, ki je prehitela vzroke za poškodbe, nalezljive in onkološke bolezni, s tveganjem za razvoj invalidnosti, invalidnosti in umrljivosti. Ateroskleroza se najpogosteje pojavlja pri moških, starejših od 45-50 let (3-4 krat pogosteje kot ženske), vendar se pojavi pri mlajših bolnikih.
Mehanizem ateroskleroze
Pri aterosklerozi se sistemska arterijska lezija pojavi zaradi motenj v presnovi lipidov in beljakovin v stenah krvnih žil. Za presnovne motnje je značilna sprememba razmerja med holesterolom, fosfolipidi in beljakovinami ter prekomerna tvorba β-lipoproteinov.
Menijo, da v svojem razvoju ateroskleroza gre skozi več faz:
Stopnja I - lipidna (ali maščobna) točka. Za odlaganje maščobe v žilnem zidu imajo bistveno vlogo mikrodazmi arterijskih sten in upočasnitev lokalnega pretoka krvi. Območja vaskularnih vej so najbolj dovzetna za aterosklerozo. Vaskularna stena se sprosti in nabrekne. Encimi arterijske stene raztapljajo lipide in ščitijo njegovo celovitost. Ko se zaščitni mehanizmi izčrpajo, se na teh območjih oblikujejo kompleksna področja spojin, ki jih sestavljajo lipidi (predvsem holesterol) in beljakovine, in se deponirajo v intimi (notranja membrana) arterij. Trajanje lipidne barve je različno. Taki maščobni madeži so vidni le pod mikroskopom, lahko jih odkrijemo tudi pri dojenčkih.
Faza II - liposkleroza. Zanj je značilna rast mladega vezivnega tkiva na področju maščobnih oblog. Postopoma se oblikuje aterosklerotični (ali ateromatozni) plak, sestavljen iz maščob in vlaken vezivnega tkiva. Na tej stopnji so aterosklerotični plaki še vedno tekoči in se lahko raztopijo. Po drugi strani pa so nevarne, saj lahko njihova ohlapna površina razpade, fragmenti plakov pa zamašijo lumen arterij. Stena žile na mestu pritrditve ateromatoznega plaka izgubi elastičnost, razpoke in razjede, kar vodi do nastanka krvnih strdkov, ki so tudi vir potencialne nevarnosti.
Faza III - aterokalcinoza. Nadaljnje nastajanje plaka je povezano z njegovim zbijanjem in odlaganjem kalcijevih soli v njem. Aterosklerotični plak se lahko obnaša stabilno ali postopoma raste, deformira in zožuje lumen arterije, kar povzroča progresivno kronično motnjo v dotoku krvi v organ, ki ga prizadene arterija. Hkrati obstaja velika verjetnost akutne okluzije (okluzije) lumna posode s trombom ali fragmenti razpadle aterosklerotične plake z razvojem mesta infarkta (nekroze) ali gangrene v krvni obtoku arterije okončine ali organa.
To stališče o mehanizmu razvoja ateroskleroze ni edino. Obstajajo mnenja, da povzročitelji infekcij igrajo vlogo pri razvoju ateroskleroze (virus herpes simplex, citomegalovirus, klamidijska okužba itd.), Dedne bolezni, ki jih spremlja povečanje ravni holesterola, mutacije celic žilne stene itd.
Dejavniki ateroskleroze
Dejavniki, ki vplivajo na razvoj ateroskleroze, so razdeljeni v tri skupine: neodstranljive, za enkratno uporabo in potencialno za enkratno uporabo.
Med smrtne dejavnike spadajo tisti, ki jih ne morejo izključiti volje ali zdravstveni vplivi. Te vključujejo:
- Starost S starostjo se tveganje za aterosklerozo poveča. Aterosklerotične spremembe v krvnih žilah so bolj ali manj opažene pri vseh ljudeh po 40-50 letih.
- Paul Pri moških se razvoj ateroskleroze pojavi deset let prej in 4-krat presega incidenco ateroskleroze pri ženskah. Po 50-55 letih je pojavnost ateroskleroze pri ženskah in moških izenačena. To je posledica zmanjšanja proizvodnje estrogenov in njihove zaščitne funkcije pri ženskah med menopavzo.
- Obremenjena družinska dednost. Pogosto se pri bolnikih, katerih sorodniki trpijo zaradi te bolezni, razvije ateroskleroza. Dokazano je, da dednost pri aterosklerozi prispeva k zgodnjemu (do 50 let) razvoju bolezni, po 50 letih pa genetski dejavniki nimajo vodilne vloge pri njegovem razvoju.
Odpraviti dejavnike ateroskleroze so tisti, ki jih lahko človek sam izključi s spremembo običajnega načina življenja. Te vključujejo:
- Kajenje Njegov učinek na razvoj ateroskleroze je posledica negativnih učinkov nikotina in katrana na plovila. Dolgotrajno kajenje večkrat poveča tveganje za hiperlipidemijo, hipertenzijo, koronarno arterijsko bolezen.
- Neuravnotežena prehrana. Jedo velike količine živalskih maščob pospešuje razvoj aterosklerotičnih vaskularnih sprememb.
- Hipodinamija. Ohranjanje sedečega načina življenja prispeva k kršenju presnove maščob in razvoju debelosti, sladkorne bolezni, žilne ateroskleroze.
Med potencialno in delno odstranljive dejavnike tveganja spadajo tiste kronične bolezni in bolezni, ki jih je mogoče popraviti s predpisanim zdravljenjem. Vključujejo:
- Hipertenzija. Zaradi visokega krvnega tlaka nastajajo pogoji za povečano namakanje žilne stene z maščobami, kar prispeva k nastanku aterosklerotičnega plaka. Po drugi strani pa zmanjšanje elastičnosti arterij pri aterosklerozi prispeva k ohranjanju povišanega krvnega tlaka.
- Dislipidemija. Motnje v presnovi maščob v telesu, ki se kažejo v visoki vsebnosti holesterola, trigliceridov in lipoproteinov, imajo vodilno vlogo pri razvoju ateroskleroze.
- Debelost in diabetes. Povečajte verjetnost ateroskleroze za 5-7 krat. To je posledica kršitve presnove maščob, ki je osnova teh bolezni in je sprožilni mehanizem aterosklerotičnih žilnih lezij.
- Okužba in zastrupitev. Nalezljive in strupene snovi škodljivo vplivajo na žilne stene, kar prispeva k njihovim aterosklerotičnim spremembam.
Poznavanje dejavnikov, ki prispevajo k razvoju ateroskleroze, je še posebej pomembno za njegovo preprečevanje, saj se lahko vpliv izogibnih in potencialno izogibljivih okoliščin oslabi ali popolnoma odpravi. Odprava škodljivih dejavnikov lahko znatno upočasni in olajša razvoj ateroskleroze.
Simptomi ateroskleroze
Pri aterosklerozi so pogosteje prizadeti prsni in trebušni deli aorte, koronarne, mezenterične, ledvične žile ter arterije spodnjih okončin in možganov. V razvoju ateroskleroze so predklinična (asimptomatska) in klinična obdobja. V asimptomatskem obdobju se v krvi odkrije povišana raven β-lipoproteinov ali holesterola v odsotnosti simptomov bolezni. Klinično se ateroskleroza začne manifestirati, ko se arterijski lumen zoži za 50% ali več. V kliničnem obdobju so tri stopnje: ishemična, trombonekrotična in vlaknasta.
V fazi ishemije se razvije nezadostna prekrvavitev organa (npr. Miokardna ishemija zaradi ateroskleroze koronarnih žil se kaže v angini). Trombonekrotično stopnjo spremlja tromboza spremenjenih arterij (npr. Potek koronarne ateroskleroze lahko oteži miokardni infarkt). V fazi fibrotičnih sprememb se v slabo dobavljenih organih pojavi proliferacija vezivnega tkiva (npr. Ateroskleroza koronarnih arterij vodi do razvoja aterosklerotične kardioskleroze).
Klinični simptomi ateroskleroze so odvisni od vrste prizadetih arterij. Izraz ateroskleroze koronarnih žil so angina, miokardni infarkt in kardioskleroza, ki dosledno odražajo faze cirkulatorne odpovedi srca.
Potek ateroskleroze aorte je dolg in asimptomatiziran že dolgo, tudi v hudih oblikah. Ateroskleroza prsne aorte se klinično manifestira s aortalgijo - stiskanjem ali pekočo bolečino za prsnico, ki sega v roke, hrbet, vrat in zgornji del trebuha. Za razliko od bolečine angine pektoris lahko aortalgija traja več ur in dni, občasno slabi ali narašča. Zmanjšanje elastičnosti stene aorte povzroči povečanje delovanja srca, kar vodi do hipertrofije miokarda levega prekata.
Aterosklerotična lezija abdominalne aorte se kaže v bolečinah v trebuhu pri različnih lokalizacijah, vetrovanju in zaprtju. Pri aterosklerozi bifurkacije abdominalne aorte opazimo odrevenelost in hladnost nog, edem in hiperemijo stopal, nekrozo in razjede prstov, intermitentno klavdikacijo.
Pojavi ateroskleroze mezenteričnih arterij so napadi "trebušne krastače" in okvarjena prebavna funkcija zaradi nezadostne oskrbe s krvjo v črevesju. Bolniki doživijo ostre bolečine nekaj ur po jedi. Bolečina lokalizirana v popku ali zgornjem delu trebuha. Trajanje bolečega napada je od nekaj minut do 1-3 ur, včasih se bolečinski sindrom ustavi z jemanjem nitroglicerina. Tam so napihnjenost, belching, zaprtje, palpitacije, zvišan krvni tlak. Kasneje se pridružita fetidna diareja z delci neprebavljene hrane in neprebavljena maščoba.
Ateroskleroza ledvičnih arterij vodi do razvoja obnovitvene simptomatske hipertenzije. Eritrociti, beljakovine, valji so določeni v urinu. Z enostransko aterosklerotično lezijo arterij pride do počasnega napredovanja hipertenzije, ki jo spremljajo trajne spremembe urina in stalno veliko število krvnega tlaka. Dvostranska lezija ledvičnih arterij povzroča maligno arterijsko hipertenzijo.
Pri aterosklerozi možganskih žil se zmanjša spomin, duševna in telesna zmogljivost, pozornost, inteligenca, omotica in motnje spanja. V primerih izrazite ateroskleroze možganov se spremeni obnašanje in psiha bolnika. Ateroskleroza možganskih arterij je lahko zapletena zaradi akutne kršitve možganske cirkulacije, tromboze, krvavitve.
Pojav obliteratorjev arterioskleroze na arterijah spodnjih okončin so šibkost in bolečina v telečkih mišicah noge, odrevenelost in hladnost nog. Značilen razvoj sindroma "intermitentne klavdikacije" (bolečine v telečjih mišicah pri hoji in mirovanju v mirovanju). Opažamo ohlajanje, bledenje okončin, trofične motnje (luščenje in suho kožo, razvoj trofičnih razjed in suha gangrena).
Zapleti ateroskleroze
Zapleti ateroskleroze so kronična ali akutna vaskularna insuficienca organa, ki oskrbuje s krvjo. Razvoj kronične žilne insuficience je povezan s postopnim zoženjem (stenozo) arterijskega lumna z aterosklerotičnimi spremembami - stenotično aterosklerozo. Kronična insuficienca prekrvavitve organa ali njenega dela povzroča ishemijo, hipoksijo, distrofične in atrofične spremembe, proliferacijo vezivnega tkiva in razvoj majhne skleroze.
Akutno vaskularno insuficienco povzroča akutna žilna okluzija s trombom ali embolusom, ki se kaže v kliniki akutne ishemije in miokardnega infarkta. V nekaterih primerih je lahko ruptura arterijske anevrizme usodna.
Diagnoza ateroskleroze
Začetni podatki za aterosklerozo so ugotovljeni z ugotavljanjem pritožb pacientov in dejavnikov tveganja. Priporočeno posvetovanje kardiolog. Pri splošnem pregledu so zaznani znaki aterosklerotične lezije žil notranjih organov: edem, trofične motnje, izguba telesne mase, večkratno maščobno tkivo na telesu itd. Auskultacija srčnih žil, aorta razkriva sistolični šum. Za aterosklerozo kažejo spremembe v pulzacijah arterij, zvišan krvni tlak itd.
Laboratorijske ugotovitve kažejo na povišane ravni holesterola v krvi, lipoproteinov nizke gostote in trigliceridov. Rentgenska slika na aortografiji razkriva znake ateroskleroze aorte: njeno podaljšanje, zbijanje, kalcifikacijo, ekspanzijo v trebušni ali prsni regiji, prisotnost anevrizme. Stanje koronarnih arterij se določi s koronarno angiografijo.
Kršitve pretoka krvi v drugih arterijah se določijo z angiografijo - kontrastna rentgenska slika krvnih žil. Pri aterosklerozi arterij spodnjih okončin se po angiografiji zabeleži njihovo brisanje. S pomočjo USDG ledvičnih žil se odkrijejo ateroskleroza ledvičnih arterij in ustrezna ledvična disfunkcija.
Metode ultrazvočne diagnostike arterij srca, spodnjih okončin, aorte, karotidnih arterij kažejo zmanjšanje glavnega pretoka krvi skozi njih, prisotnost ateromatoznih plakov in krvnih strdkov v lumenih krvnih žil. Zmanjšano pretok krvi lahko diagnosticiramo z reovasografijo spodnjih okončin.
Zdravljenje ateroskleroze
Pri zdravljenju ateroskleroze upoštevajte naslednja načela:
- omejevanje vstopa holesterola v telo in zmanjšanje njegove sinteze s tkivnimi celicami;
- povečano izločanje holesterola in njegovih presnovkov iz telesa;
- uporaba estrogenske nadomestne terapije pri ženskah v menopavzi;
- izpostavljenost infekcioznim patogenom.
Vnos holesterola je omejen s predpisovanjem prehrane, ki izključuje živila, ki vsebujejo holesterol.
Za zdravljenje ateroskleroze z uporabo naslednjih skupin zdravil:
- Nikotinska kislina in njeni derivati - učinkovito zmanjšajo vsebnost trigliceridov in holesterola v krvi, povečajo vsebnost lipoproteinov z visoko gostoto z anti-aterogenskimi lastnostmi. Predpisovanje zdravil z nikotinsko kislino je kontraindicirano pri bolnikih z boleznimi jeter.
- Fibrati (klofibrat) - zmanjšajo sintezo v telesnih maščobah. Prav tako lahko povzročijo motnje v jetrih in razvoj holelitiaze.
- Sestavine žolčnih kislin (holestiramin, kolestipol) - vežejo in odstranjujejo žolčne kisline iz črevesja, s čimer se zmanjša količina maščob in holesterola v celicah. Pri njihovi uporabi lahko opazimo zaprtje in napenjanje.
- Pripravki iz skupine statinov (lovastatin, simvastatin, pravastatin) so najbolj učinkoviti pri zniževanju holesterola, saj zmanjšujejo njegovo proizvodnjo v samem telesu. Nanesite statine ponoči, ker se ponoči sinteza holesterola poveča. Lahko povzroči nenormalno delovanje jeter.
Kirurško zdravljenje ateroskleroze je indicirano v primerih visoke ogroženosti ali razvoja arterijske okluzije z zobnimi oblogami ali trombom. Oba operacija (endarterektomija) in endovaskularna kirurgija se izvajata na arterijah z dilatacijo arterije s pomočjo balonskih katetrov in namestitvijo stenta na mesto zoženja arterije, ki preprečuje zamašitev posode.
Pri bolnikih s hudo aterosklerozo srčnih žil, ki ogrožajo razvoj miokardnega infarkta, se izvede operacija obvoda koronarnih arterij.
Napoved in preprečevanje ateroskleroze
Prognoza ateroskleroze je v marsičem odvisna od vedenja in življenjskega sloga samega bolnika. Odprava možnih dejavnikov tveganja in aktivna terapija z zdravili lahko upočasni razvoj ateroskleroze in izboljša stanje bolnika. Z razvojem akutnih motenj cirkulacije z nastankom žarišč nekroze v organih se poslabša prognoza.
Da bi preprečili aterosklerozo, prenehanje kajenja, odpravo stresnega faktorja, prehod na hrano z nizko vsebnostjo maščob in holesterola, je potrebna sistematična telesna dejavnost, ki je sorazmerna z možnostmi in starostjo ter normalizacijo teže. Priporočljivo je, da se v prehrano vključijo živila, ki vsebujejo vlakna, rastlinske maščobe (laneno in oljčno olje), ki raztopijo depozite holesterola. Napredovanje ateroskleroze lahko upočasnimo z jemanjem zdravil za zniževanje holesterola.
Ishemična kap. N.N.Anosov. B. Vilna. Medgiz, Leningrad 1963
Glede na obdukcijske študije se najpogosteje pojavljajo najmasivnejše aterosklerotične spremembe v karotidni arteriji na mestu njene delitve, v notranjih karotidnih in vertebralnih arterijah, nato pa v tem zaporedju: glavna arterijska, srednja, posteriorna, anteriorna cerebralna arterija, kratke striopallidary veje srednje možganske arterije, veje na konveksitalni površini velikih polobel, razvejane konveksitalne žile v skorji. Pri majhnih krvnih žilah je najpogostejši proces podaljšanje intime; v večjih posodah, poleg sprememb v notranji lupini, elastičen in trpi nastajanje aterosklerotičnih plakov in razjed.
Najbolj značilno mesto lokalizacije aterosklerotičnih plakov po notranji karotidni arteriji je 5 ovinkov. Hude spremembe najdemo v tistih krajih, kjer je posoda v bližini kosti. Običajno obstajajo ateromatozne razjede in kašasti tali. Prav te aterosklerotične spremembe v steni posode vodijo v razvoj tromboze (Spatz in Dorfler - Spatz, Dorfler, 1935 - citat Quandt; Becker, Jannon - Baker, Iannone, 1959; Musi - Moossy, 1959; Quandt, itd.). Na splošno so aterosklerotične spremembe najbolj izrazite na mestih, kjer je žilna stena izpostavljena največji obremenitvi. Treba je opozoriti, da se včasih lahko pojavijo pomembne spremembe v majhnih možganskih arterijah brez znatne spremembe
poškodbe ustreznih glavnih aduktorjev (Becker in Yannon).
SPREMEMBE VASKULARNE STENE
Pred tem smo že pokazali, da se mehčanje možganov v večini primerov pojavi z aterosklerotičnimi spremembami v možganskih žilah, notranjih karotidnih in vretenčnih arterijah. Delež drugih sprememb v krvnih žilah je majhen. Prav tako je treba poudariti, da se pojavljanje ishemičnih žarišč v možganih brez sprememb v žilni steni (3. N. Dracheva, 1961) ponavadi pojavi le pri hudi akutni kardiovaskularni insuficienci in zelo težkih anoksičnih pogojih. Po kliničnih in anatomskih podatkih Reiznerja (1957) je bilo pri 122 primerih mehčanja možganov pri 97% opaziti aterosklerotične spremembe, pri 3% - embolija.
Klasične študije N. N. Anichkova in S. S. Khalatova (1913), N. N. Anichkova (1915–1945) so pokazale, da je ateroskleroza bolezen celotnega organizma, ki temelji na kršitvi lipidov ali, kot pravijo, lipidov izmenjavo. Bistvenega pomena za razvoj ateroskleroze imajo nevrogeni dejavniki, endokrine motnje in motnje encimskih procesov (A. L. Myasnikov, 1960; V. I. Savchuk, 1962; F. L. Leites, 1962; M. K-Mikushkin, 1962; P. S. Khomulo, 1962 in drugi.).
N, N. Anichkov (1947) razlikuje dva patogenetska tipa ateroskleroze: presnovne - predvsem povezane s presnovnimi motnjami holesterola, in hipertenzijo - pri razvoju katerih je mehansko poškodovanje žilne stene izjemno pomembno. Proces ateroskleroze se začne z odlaganjem lipidov v notranjo membrano arterije (predvsem holesterola in njegovih spojin z maščobnimi kislinami). Lipidi prodrejo v notranjo sluznico krvnega obtoka kot del plazme žleze, ki hrani oblogo. Tok limfnih lipidov se odnaša proti zunanji sluznici arterije. Pod določenimi pogoji, na primer, ko je holesterol povišan v krvi ali ko se spremenijo njegove fizikalno-kemijske lastnosti, pa tudi prepustnost sten samih arterij, se lipidi usedejo v notranjo oblogo, nabirajo se okoli notranje elastične plasti, kar je dokončna pregrada za
za snovi, ki jih vsebuje limfa (I. R. Petrov, 1923; N.V. Okunev, 1926). Potrebno je navesti pomen v razvoju ateroskleroze odložene odstranitve lipidov iz krvnega obtoka. Kopičenje lipidov v žilni steni se pojavi kot rumene lise in črte (lipoidoza).
Trenutno se pri razvoju ateroskleroze poseben pomen pripisuje kompleksnim lipidnim spojinam s krvnimi beljakovinami - lipoproteini, velikosti teh koloidnih delcev (Hoffman, Lindrgren, Elliott - Gofman, Lindgren, Elliott, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colman in Gridman, 1949; Hofman, Jones, Lyon, Lindgren, Shtrizer, Colon in Gridman - Jones, Lyon, Lindgren, Strisower, Colman, Herring, 1952 in drugi.).
V krajih lipidnih depozitov pride do reaktivnih sprememb v steni posode. Pri kopičenju lipidov se pojavi širjenje vezivnega tkiva. Postopoma se pojavijo gosto zgoščeni zadebeljeni belkasti ali rumenkasto ateromatozni plaki (stopnja liposkleroze). Intima na tem področju deluje v lumenu posode in je ovira za pretok krvi.
Sodobne histokemijske študije žilne stene so pokazale, da kopičenje lipidov v steni aorte in drugih žil v območju nastajajočih plakov poveča število kislih mukopolisaharidov (S. A. Buvaylo, 1962; S. S. Kasabyan, 1962). S. Kasabian je prepričan, da pred tem poteka faza akumulacije hialuronidaze v steni posode, ki vodi v hidrolizo in zmanjšanje vsebnosti hialuronske kisline v intimi. Vse to pomeni povečanje prepustnosti vaskularne stene do lipidov. V tej fazi je ugotovil zmanjšanje vsebnosti askorbinske kisline v steni posode.
V velikih ploščicah se žarišča lipoidoze razpadajo z nastajanjem majhnih mas.
Na površini ateromatoznega plaka se holesterol lahko še naprej prekriva z nadaljnjim razvojem novih rasti vezivnega tkiva. Leži nad drugimi ateromatoznimi plaki znatno zožijo lumen posode, kar bistveno moti pretok krvi. Poleg lipidov se v notranjosti sluznice deponirajo tudi beljakovinske snovi; v ploščah
kalcijeve spojine. Krvavitve se lahko pojavijo v debelini ateromatoznega plaka na posodah, ki so se pojavile v njem (A. M. Wiecher in A. F. Ushkalov, 1962, itd.). Površinski plasti plaka s precejšnjim kopičenjem lipidov postanejo prepustni za sestavne dele krvi, ki prodirajo v plak, koagulirajo in postanejo vir tromboze.
Zavrnjene med razjedami, množicami zobnih oblog, ki pridejo v kri, pogosto povzročijo blokado krvnih žil. Površina ateromatoznih razjed je možno mesto za nastanek krvnega strdka.
Spremembe v krvnih žilah možganske površine so značilne, kadar je notranja karotidna arterija blokirana. Nekateri avtorji jih opisujejo kot tromboangiitis obliterans (Spitz - Spatz, 1939). Vendar pa podrobne študije A. N. Koltoverja, I. G. Fomine in I. V. Gannushkine (1959) ter A. N. Koltoverja, I. V. Gannushkine in I. G. Lyudkovskaya (1961) nam omogočajo, da povežemo te spremembe. žil z zmanjšanim krvnim obtokom, ki so posledica prilagoditve žil na nove hemodinamične pogoje. Avtorji so ugotovili številne spremembe v žilah možganske površine na strani trombozirane notranje karotidne arterije. Spremembe, ki jih povzroča izguba tonusa z žilnimi stenami, so izražene z: a) močno zožitvijo lumna na enem področju in ekspanzijo na druge; b) sploščitev notranje elastične membrane; c) zrušitev žilnih sten z nastankom gub. V mnogih žilah so opazili intimno celično proliferacijo s postopnim zoženjem ali popolnim zaprtjem lumna. Končno, konvencionalni in "fibril-free" krvni strdki so bili najdeni na različnih stopnjah razvoja s popolno ali delno zamašitvijo posode, z nadaljnjo organizacijo krvnih strdkov, z obraščanjem z endotelijem in nastajanjem več novih kanalov, obloženih z endotelijem. Zaradi teh procesov pride do spremembe v dotoku krvi v površino možganov, kar vodi do ishemije.
Spremembe v žilnih stenah pri kolagenozi, sifilisu in drugih boleznih, ki vodijo v zožitev lumena posode, so lahko tudi vzrok ishemične kapi, vendar je njihova relativna teža zanemarljiva v primerjavi z aterosklerozo.
Starostne spremembe v srcu in krvnih žilah
Nekatere spremembe v srcu in krvnih žilah se običajno pojavijo s starostjo, vendar se pojavijo številne druge spremembe, ki so pogoste, zaradi starosti, dejavnikov, ki lahko vodijo do bolezni srca, če se ne zdravijo.
Srce ima dve strani - atrije. Desni atrij črpa kri v pljuča, da dobi kisik in se znebi ogljikovega dioksida. Levi atrij prinaša v telo bogato s kisikom kri.
Kri teče iz srca skozi arterije, ki se razhajajo in postanejo manjše in manjše, ko gredo v tkiva. V tkivih postanejo majhne kapilare.
Kapilare se nahajajo tam, kjer kri dovaja kisik in hranila v tkiva, in prejema tudi ogljikov dioksid in odpadke iz tkiv. Nato se posode začnejo združevati v velikih žilah, ki vračajo kri v srce.
Starostne spremembe v srcu
Srce ima naravni srčni sistem, ki nadzoruje srčni utrip. Na nekaterih načinih lahko takšen sistem razvije fibrozno tkivo in maščobne obloge (holesterol). Srčna mišica izgubi nekaj celic.
Te spremembe lahko vodijo do počasnejšega srčnega utripa.
Rahlo povečanje velikosti srca, zlasti levega prekata, ni redko. Stena srca se zgosti, zato se lahko količina krvi, ki jo komora vsebuje, dejansko zmanjša, kljub povečanju celotne velikosti srca. Srce se lahko polni s krvjo počasneje.
Srčne spremembe običajno povzročajo spremembe EKG. Kardiogram normalnih, zdravih starejših ljudi se bo nekoliko razlikoval od EKG zdravih mladih odraslih. Nenormalnosti ritmov (aritmije), kot je atrijska fibrilacija, so pogostejše pri starejših. Lahko jih povzroči srčna bolezen.
Normalne spremembe v srcu veljajo tudi za kopičenje »pigmenta staranja« lipofuscina. Celice srčne mišice se nekoliko degenerirajo. Ventili v srcu, ki nadzorujejo smer pretoka krvi, se zgostijo in postanejo težji. Srčne šumenje je v starosti pogosto posledica togosti ventilov.
Starostne spremembe krvnih žil
Receptorji, imenovani baroreceptorji, nadzirajo krvni tlak in spreminjajo, da pomagajo telesu vzdrževati krvni tlak skoraj nespremenjeno, ko oseba spremeni položaj ali stopnjo aktivnosti. Baroreceptorji s staranjem postanejo manj občutljivi. To lahko pojasni, zakaj veliko starejših ljudi trpi za ortostatsko hipotenzijo, stanje, v katerem krvni tlak pade, ko se oseba premakne z ležečega položaja ali sedi v stalnem položaju. To vodi do omotice, saj se pretok krvi v možgane zmanjša.
Stene kapilar se nekoliko zgostijo. To lahko privede do nekoliko počasnejšega presnove in odpadkov.
Glavna arterija srca (aorta) postane debelejša, bolj trda in manj prožna. To je verjetno posledica sprememb v vezivnem tkivu sten krvnih žil. To prispeva k visokemu krvnemu tlaku in otežuje delovanje srca, kar lahko vodi do zgostitve srčne mišice (hipertrofija). Druge arterije se zgostijo in postanejo težje. Na splošno se pri večini starejših ljudi krvni tlak zmerno poveča.
Starostne spremembe v krvi
Sama starost krvi se nekoliko razlikuje. Normalno staranje vodi do zmanjšanja skupne količine vode v telesu. V tem primeru se zmanjša količina tekočine v krvnem obtoku, zato se količina krvi nekoliko zmanjša.
Število rdečih krvnih celic v krvi (in s tem tudi hemoglobin in hematokrit) se zmanjša. To prispeva k hitri utrujenosti. Večina belih krvnih celic ostane na isti ravni, čeprav se nekatere bele krvne celice, ki so odgovorne za imunski sistem (limfociti), zmanjšajo v količini in zmanjšajo sposobnost za boj proti bakterijam. Zmanjšuje sposobnost telesa, da se upre infekciji.
Učinek starostnih sprememb
V normalnih okoliščinah srce še naprej oskrbuje dovolj krvi z vsemi deli telesa. Vendar pa lahko staranje srca rahlo zmanjša sposobnost prenašanja povečanih obremenitev, ker se je možnost dodatnih črpanja krvi v srce zaradi starostnih sprememb zmanjšala, zato so se funkcije srčne rezerve zmanjšale.
Nekateri dejavniki, ki lahko povečajo obremenitev srca:
- Nekatera zdravila
- Čustveni stres
- Ekstremna vadba
- Bolezen
- Okužbe
- Poškodbe
Angina pektoris (bolečina v prsih zaradi začasnega zmanjšanja pretoka krvi v srčno mišico), kratko sapo pri naporu in srčni napad lahko povzroči koronarno bolezen srca.
Lahko se pojavijo različne vrste nenormalnih srčnih ritmov (aritmija).
Anemija je možna tudi zaradi podhranjenosti, kroničnih okužb, izgube krvi iz prebavil ali zapletov zaradi drugih bolezni ali neželenih učinkov različnih zdravil.
Ateroskleroza (utrjevanje arterij) je zelo pogosta. Obloge maščob (plasti holesterola) v krvnih žilah povzročajo njihovo zoženje in lahko popolnoma blokirajo žile.
Srčno popuščanje je zelo pogosto tudi med starejšimi. Pri ljudeh, starejših od 75 let, se kongestivno srčno popuščanje zgodi 10-krat pogosteje kot pri mladih odraslih.
Koronarna bolezen srca je zelo pogosta, pogosto zaradi ateroskleroze.
Bolezni srca in krvnih žil so prav tako pogoste pri starejših. Pogoste motnje vključujejo visok krvni tlak in ortostatsko hipotenzijo.
Bolezni srčnih zaklopk so zelo pogoste. Aortna stenoza ali zoženje aortnega ventila je najpogostejša bolezen v starejših bolnikih.
Če je pretok krvi v možgane moten, se lahko pojavi prehodni ishemični napad (TIA) ali kap.
Druge težave s srcem in krvnimi žilami vključujejo naslednje:
- Krvni strdki
- Globoka venska tromboza
- Tromboflebitis
- Periferne žilne bolezni, ki povzročajo občasne bolečine v nogah med hojo (klavdikacija) t
- Krčne žile
Preprečevanje starostnih sprememb v srčno-žilnem sistemu
Lahko pomagate vašemu krvožilnemu sistemu (srce in krvne žile). Bolezni srca in ožilja imajo dejavnike tveganja, ki jih morate nadzirati in poskušati zmanjšati:
- visok krvni tlak
- ravni holesterola
- diabetes mellitus
- debelost
- kajenje
Jejte srce zdravo hrano z zmanjšano količino nasičenih maščob in holesterola ter nadzirajte svojo težo. Upoštevajte zdravnikova priporočila za zdravljenje visokega krvnega tlaka, visokega holesterola ali sladkorne bolezni. Zmanjšajte uporabo tobaka ali prenehajte kaditi.
Vadba lahko pomaga preprečevati debelost in pomaga ljudem s sladkorno boleznijo, da nadzirajo raven sladkorja v krvi. Vadba vam lahko pomaga, da ohranite svoje sposobnosti čim dlje in zmanjšate stres.
Potrebni so redni pregledi in pregledi srca:
- Preverite krvni tlak. Če imate sladkorno bolezen, bolezni srca, težave z ledvicami ali druge bolezni, morate krvni tlak natančneje preveriti.
- Če je raven holesterola normalna, jo morate ponovno preveriti vsakih 5 let ali več. Če imate sladkorno bolezen, bolezni srca, težave z ledvicami ali druge bolezni, je treba raven holesterola natančneje spremljati.
- Zmerna vadba je ena izmed najboljših stvari, ki jih lahko naredite, da čim dalj časa ohranjate zdravje srca in drugih delov telesa. Pred začetkom novega programa vadbe se posvetujte z zdravnikom.
- Opravite vaje v zmernih in v okviru svojih zmožnosti, vendar to delajte redno.
- Ljudje, ki manj uživajo maščobo in manj kajenja, imajo manj težav s pritiskom in manj srčnih bolezni kot kadilci, ki jedo mastno hrano.
Spremembe v žilni steni
Najpomembnejši je pokazatelj številnih raziskovalcev, da se na mestih, kjer je endotelij poškodovan, pojavi koagulacija beljakovin v plazmi; na to primarno fibrinsko membrano.
Sprememba žilne stene sama po sebi ne povzroči vedno tromboze. Na primer, tromboza se pogosto ne pojavi na površini območij vzpenjajočega dela aorte, ki so močno spremenjene zaradi ateroskleroze, ker je tu pretok krvi tako hiter, da stik krvi s spremenjeno intime traja zelo kratek čas.
Upočasnitev in nepravilnosti v pretoku krvi so pomembne za nastanek krvnega strdka, ker se pri počasneje tekoči krvi procesi, ki so podlaga za trombozo, razvijejo in mase gostih krvnih strdkov se lažje pritrdijo na žilno steno. Zlasti počasnost pretoka krvi pojasnjuje dejstvo, da se krvni strdki v venah razvijejo petkrat pogosteje kot v arterijah in trikrat pogosteje v venah telesnih delov pod diafragmo kot v venah nad diafragmo. Poleg upočasnjenega pretoka krvi so za razvoj krvnega strdka zelo pomembne nepravilnosti krvnega pretoka. Torej, s patološko ekspanzijo krvnih žil (anevrizem in krčnih žil), poleg ohranjanja krvi v teh raztezkih, so pomembni tudi krvni cikli, ki so povezani s tako imenovanimi vrtinčastimi gibi. nato v stiku s tekočo kri z različnimi nepravilnostmi na notranji površini posode (na primer pri aterosklerozi) se vrtinčni gibi na enak način izmenjujejo s stoječimi valovi. Te nepravilnosti v pretoku krvi so pomemben dejavnik pri razvoju številnih krvnih strdkov, kar prispeva k izmetu pretoka krvi, sedimentaciji in adheziji na steno žil.
Sami, upočasnitev in celo ustavitev krvi ne more biti vzrok za trombozo; razvoj krvnega strdka in upočasnitev pretoka krvi povzroča krč in spremembe v žilni steni.
Spremembe v krvnih žilah.
Te spremembe obsegajo zgoščevanje in stiskanje sten aorte, perifernih arterij in žil z zmanjšanjem vsebnosti elastičnih vlaken v stenah teh žil, širitev zunajceličnega matriksa in razpršeno kalcifikacijo srednje membrane (Amman K., Tyralla K., 2002), kar poveča togost žilne stene. in poslabša aortno razdražljivost med prehodom pulznega vala in gibljivostjo arterij (sl.
Sl. 4.8. Kalcifikacija arterij v uremiji: a - prašne usedline apna v aorti po tipu Mönckenbergove mediokalcinoze, b - žarišča v koronarni arteriji 23-letnega moškega, ki je umrl zaradi uremije
gladke mišične celice na fibroblastičnem fenotipu in sintezo kolagena pod vplivom povečanih odmerkov obščitničnega hormona, kot so pokazali V. Percovic et al. (2003) v in vitro eksperimentu.
Poleg tega so pri CRF v arterijah aterosklerotične spremembe bolj izrazite kot običajno, kar olajšuje obstoječa hipertrigliceridemija pri takih bolnikih tudi pri izčrpanosti (Prinsen VN et al., 2003), kar lahko pojasnimo s povišanimi nivoji TNF-a, blokiranje encima lipoprotein lipaze in s tem asimilacija trigliceridov z adipociti. Aterosklerotične spremembe se poslabšajo zaradi povečane endotelijske permeabilnosti (Harper S.J., Bates D.O., 2003).
V majhnih arterijah opazimo intimno proliferacijo in proliferacijo gladkih mišičnih celic medijev pod stimulacijskim učinkom endotelina-1 (Amann K. et al., 2001).
Celiakija za uremijo je dobro znan pojav. Tradicionalno je to razloženo s hiperkalciemijo, povezano z disfunkcijo obščitničnih žlez in mineralizacijo tkiva. Hkrati je bilo ugotovljeno, da taka mineralizacija vpliva predvsem na stene krvnih žil in na velike arterije. Zakaj ne vsi? Razlago za ta pojav smo našli v zadnjih letih.
V stenah kalcificiranih velikih celic najdemo celice s fenotipom osteoblastov, osteoklastov in hondrocitov. Poleg tega lipidni vezikli matrice žilne stene, ki imajo histokemijske in ultrastrukturne "identifikacijske oznake" veziklov matrice kostnega tkiva, povzročajo mineralizacijo žilne stene, ne samo pri uremiji, ampak tudi pri diabetes mellitusu in dislipidemiji. Snovi, ki zagotavljajo morfogenezo kostnega tkiva, zlasti kostne morfogene beljakovine-2 in druge, spreminjajo fenotip aortnih mezangioblastov, intramuralne pericite (celice, ki kalcirajo krvne žile), gladke mišične celice ali miobibroblaste kocke in ventile srčnih ventilov v osteogene celice. Izražanje teh parakrinih stimulatorjev, ki sprožijo kalcifikacijo v stenah prizadetih žil, njihova koncentracija v krvi med uremijo je približno 1,5-krat večja od normalne (p)
PATOLOŠKE SPREMEMBE V PLOVILIH VRSTE NADOMESTIL. Ateroskleroza
Prvotni pomen koncepta "ateroskleroze", ki ga je predlagal Marchand leta 1904, je bil omejen na samo dve vrsti sprememb: kopičenje maščobnih snovi v obliki pastastih mas v notranji membrani arterij (od grške.
Sklerotično spremenjene posode (najpogostejša lokalizacija je aorta, arterije srca, možganov, spodnjih okončin), za katere je značilna povečana gostota in krhkost. Zaradi zmanjšanja elastičnih lastnosti ne morejo ustrezno spremeniti lumna, odvisno od potrebe po organu ali tkivu za oskrbo s krvjo.
Sprva se funkcionalna podrejenost sklerotičnih spremenjenih žil in posledično organov in tkiv odkrije šele, ko se nanje poveča povpraševanje, tj. S povečanjem obremenitve. Nadaljnje napredovanje aterosklerotičnega procesa lahko povzroči motnje v delovanju in mirovanje.
Močno stopnjo aterosklerotičnega procesa praviloma spremlja zoženje in celo popolno zaprtje lumena arterij. Pri počasnem utrjevanju arterij v organih z zmanjšano oskrbo s krvjo se pojavijo atrofične spremembe s postopno zamenjavo funkcionalno aktivnega parenhima s vezivnim tkivom.
Hitro zoženje ali popolno prekrivanje lumna arterije (v primeru tromboze, tromboembolije ali krvavitve v plakovi) vodi do nekroze organa z okvarjenim krvnim obtokom, tj. Do srčnega napada. Miokardni infarkt je najpogostejši in najbolj nevarni zaplet ateroskleroze koronarnih arterij.
Eksperimentalni modeli. Leta 1912 so N. N. Anichkov in S. S. Khalatov predlagali metodo za modeliranje ateroskleroze pri kuncih z vbrizgavanjem holesterola skozi usta (sondo ali z mešanjem v normalno prehrano). Izrazite aterosklerotične spremembe so se razvile po nekaj mesecih z dnevno uporabo 0,5-0,1 g holesterola na 1 kg telesne teže. Praviloma so jih spremljali zvišanje ravni holesterola v krvnem serumu (3–5-krat v primerjavi z začetno ravnijo), kar je bila osnova za predpostavko vodilne patogenetske vloge pri razvoju ateroskleroze hiperholesterolemije. Ta model se lahko reproducira ne le pri kuncih, ampak tudi pri piščancih, golobih, opicah, prašičih.
Pri psih in podganah, odpornih na holesterol, se ateroskleroza reproducira s kombiniranim učinkom holesterola in metiltiouracila, ki zavira delovanje ščitnice. Ta kombinacija dveh dejavnikov (eksogenih in endogenih) vodi do podaljšane in hude hiperholesterolemije (več kot 26 mmol / l - 100 mg%). Dodajanje masla in žolčnih soli v hrano prispeva tudi k razvoju ateroskleroze.
Pri piščancih (petelinih) se po dolgotrajni izpostavljenosti dietilstilbestrolu (4–5 mesecev) pojavi eksperimentalna ateroskleroza aorte. V tem primeru se pojavijo aterosklerotične spremembe v ozadju endogene hiperholesterolemije, ki je posledica kršitve hormonske regulacije metabolizma.
Etiologija. Podani eksperimentalni primeri, kot tudi opazovanje spontane ateroskleroze osebe, njegova epidemiologija kažejo, da se ta patološki proces razvija kot posledica kombiniranega delovanja številnih dejavnikov (okoljskih, genetskih, prehranskih). V vsakem primeru eden izmed njih pride v ospredje. Obstajajo dejavniki, ki povzročajo aterosklerozo in dejavnike, ki prispevajo k njenemu razvoju.
Na sl. 19.12 seznam glavnih etioloških dejavnikov (dejavnikov tveganja) aterogeneze. Nekatere izmed njih (dednost, spol, starost) so endogene. Kažejo svoj učinek od trenutka rojstva (spol, dednost) ali na določeni stopnji postnatalne ontogeneze (starosti). Drugi dejavniki so eksogeni. S svojim delovanjem se človeško telo srečuje v najrazličnejših starostnih obdobjih.
Vloga dednega faktorja pri pojavu ateroskleroze potrjujejo statistični podatki o visoki pojavnosti koronarne srčne bolezni v posameznih družinah in tudi pri dvojčkih. Govorimo o dednih oblikah hiperlipoproteinemije, genetskih nenormalnosti celičnih receptorjev za lipoproteine.
Paul V starosti 40 - 80 let ateroskleroze in miokardnega infarkta aterosklerotične narave, moški trpijo bolj pogosto kot ženske (povprečno 3-4 krat). Po 70 letih je pogostost ateroskleroze pri moških in ženskah približno enaka. To nakazuje, da se pojavnost ateroskleroze pri ženskah pojavlja v kasnejšem obdobju. Te razlike so po eni strani povezane z nižjo začetno ravnijo holesterola in njegovo vsebnostjo predvsem v deležu ne-aterogenih α-lipoproteinov v krvnem serumu žensk, na drugi pa z antislerotičnim učinkom ženskih spolnih hormonov. Zmanjšanje funkcije spolnih žlez zaradi starosti ali iz kakršnega koli drugega razloga (odstranitev jajčnikov, obsevanje) povzroči povečanje serumske ravni holesterola in ostro napredovanje ateroskleroze.
Menijo, da se zaščitni učinek estrogenov zmanjša ne le za regulacijo serumskega holesterola, temveč tudi za druge vrste presnove v steni arterije, zlasti oksidativne. Ta antislerotični učinek estrogenov se kaže predvsem v povezavi s koronarnimi žilami.
Starost Močno povečanje pogostosti in resnosti aterosklerotičnih vaskularnih lezij zaradi starosti, še posebej opazno po 30 letih (glej sliko 19.12), je povzročilo, da so nekateri raziskovalci mislili, da je ateroskleroza odvisna od starosti in je izključno biološki problem. 1966]. To pojasnjuje pesimistični odnos do praktične rešitve problema v prihodnosti. Večina raziskovalcev pa meni, da so starostne in aterosklerotične spremembe v krvnih žilah različne oblike arterioskleroze, zlasti v poznejših fazah njihovega razvoja, vendar starostne spremembe v krvnih žilah prispevajo k njenemu razvoju. Učinek spodbujanja ateroskleroze, ki spodbuja starost, se kaže v obliki lokalnih strukturnih, fizikalno-kemijskih in biokemičnih sprememb stene arterije in splošnih presnovnih motenj (hiperlipemija, hiperlipoproteinemija, hiperholesterolemija) in njena regulacija.
Presežna prehrana. Eksperimentalne študije N. N. Anichkov in S. S. Khalatov so predlagale pomembnost etiološke vloge pri pojavu spontane ateroskleroze prekomerne prehrane, zlasti prekomernega vnosa prehranskih maščob. Izkušnje držav z visokim življenjskim standardom prepričljivo dokazujejo, da je več potreb po energiji za živalske maščobe in izdelke, ki vsebujejo holesterol, večja je vsebnost holesterola v krvi in pojavnost ateroskleroze. V državah, kjer živalske maščobe predstavljajo nepomemben del dnevnega vnosa energije (približno 10%), je pogostost ateroskleroze nizka (Japonska, Kitajska).
Glede na program, razvit v ZDA, ki temelji na teh dejstvih, bi zmanjšanje vnosa maščob s 40% skupnih kalorij na 30% do leta 2000 zmanjšalo smrtnost miokardnega infarkta za 20–25%.
Stres. Pogostnost ateroskleroze je višja med ljudmi "stresnih poklicev", tj. Poklici, ki zahtevajo dolgo in močno živčno napetost (zdravniki, učitelji, učitelji, zaposleni v upravnem aparatu, piloti itd.).
Na splošno je incidenca ateroskleroze višja med mestnim prebivalstvom v primerjavi s podeželskimi. To je mogoče pojasniti z dejstvom, da je v velikem mestu oseba pogosteje izpostavljena nevrogenim stresnim vplivom. Poskusi potrjujejo možno vlogo nevropsihičnega stresa pri pojavu ateroskleroze. Kombinacija prehrane z visoko vsebnostjo maščob in živčne napetosti je treba šteti za neugodno.
Hipodinamija. Pomemben dejavnik aterogeneze je sedeči življenjski slog, močno zmanjšanje fizičnega napora (fizična neaktivnost), ki je značilno za osebo iz druge polovice 20. stoletja. V prid tej situaciji je manjša pojavnost ateroskleroze med fizičnimi delavci in veliko med ljudmi, ki se ukvarjajo z duševnim delom; hitrejša normalizacija ravni serumskega holesterola po prekomerni oskrbi z zunanje strani pod vplivom telesne dejavnosti.
V eksperimentu so odkrili izrazite aterosklerotične spremembe v arterijah zajcev, potem ko so jih dali v posebne celice, kar je znatno zmanjšalo njihovo lokomotorno aktivnost. Še posebej aterogena nevarnost je kombinacija sedečega načina življenja in prekomerne prehrane.
Intoksikacija. Učinki alkohola, nikotina, zastrupitve z bakterijskim poreklom in zastrupitve z različnimi kemikalijami (fluoridi, CO, H t2S, svinec, benzen, spojine živega srebra) so tudi dejavniki, ki prispevajo k razvoju ateroskleroze. V večini obravnavanih zastrupitev so bile opažene ne le splošne motnje presnove maščob, značilne za aterosklerozo, temveč tudi tipične distrofične in infiltrativno-proliferativne spremembe v arterijski steni.
Zdi se, da arterijska hipertenzija nima neodvisne vrednosti dejavnika tveganja. To dokazujejo izkušnje držav (Japonska, Kitajska), katerih prebivalstvo pogosto trpi zaradi hipertenzije in redko ateroskleroze. Vendar pa visok krvni tlak pridobiva na pomenu spodbujanja razvoja ateroskleroze.
v kombinaciji z drugimi, zlasti če presega 160/90 mm Hg. Čl. Tako je pri isti ravni holesterola pojavnost miokardnega infarkta s hipertenzijo petkrat višja kot pri normalnem krvnem tlaku. V poskusu na kuncih, katerih holesterol smo dodali hrani, se aterosklerotične spremembe razvijejo hitreje in dosežejo večjo stopnjo v primerjavi s hipertenzijo.
Hormonske motnje, presnovne bolezni. V nekaterih primerih se ateroskleroza pojavi na podlagi predhodnih hormonskih motenj (diabetes, myxedema, zmanjšanje funkcije spolnih žlez) ali presnovnih bolezni (protin, debelost, ksantomatoza, dedne oblike hiperlipoproteinemije in hiperholesterolemije). Etiološko vlogo hormonskih motenj pri razvoju ateroskleroze potrjujejo tudi zgoraj navedeni poskusi o eksperimentalnem razmnoževanju te patologije pri živalih z vplivom na endokrine žleze.
Patogeneza. Obstoječe teorije patogeneze ateroskleroze se lahko zmanjšajo na dva, bistveno drugačna odgovora na vprašanje: kaj je primarno in kaj je drugo za aterosklerozo, z drugimi besedami, kaj je vzrok in kaj je rezultat - lipoidoza notranje obloge arterij ali degenerativno-proliferativne spremembe slednjih. To vprašanje je najprej postavil R. Virkhov (1856). Bil je prvi, ki se je na to odzval, pri čemer je dejal, da "se pri vseh pogojih proces najverjetneje začne z določeno ohlapnostjo vezivnega tkiva glavne snovi, od katere večinoma sestavlja notranja plast arterij."
Od takrat se je začela predstavitev nemške šole patologov in njenih privržencev v drugih državah, po kateri se distrofične spremembe v notranji steni arterijske stene najprej razvijejo v aterosklerozi, odlaganje lipidov in kalcijevih soli pa je sekundarni pojav. Prednost tega koncepta je, da je sposoben razložiti razvoj spontane in eksperimentalne ateroskleroze tako v primerih, ko so opazne kršitve presnove holesterola, kot v njihovi odsotnosti. Primarna vloga avtorjev tega koncepta je arterijska stena, t.j. substrat, ki je neposredno vključen v patološki proces. »Ateroskleroza ni samo in celo ne toliko odraz splošnih presnovnih premikov (v laboratoriju so celo lahko izmikajoči se), saj so lastne strukturne, fizikalne in kemijske transformacije stenske arterijske stene. njena struktura in njen encimski sistem "[Davydovsky I. V., 1966].
V nasprotju s temi mnenji se je od poskusov N. N. Anichkova in S. S. Khalatova, predvsem zaradi raziskav ruskih in ameriških avtorjev, uspešno razvil koncept vloge splošnih presnovnih motenj v telesu pri razvoju ateroskleroze, ki jo spremlja hiperholesterolemija, hiper- in dislipoproteidemija. S tega vidika je ateroskleroza posledica primarne difuzne infiltracije lipidov, zlasti holesterola, v nespremenjeno notranjo oblogo arterij. Nadaljnje spremembe v žilni steni (pojavi mukoidnega edema, distrofične spremembe v vlaknastih strukturah in celičnih elementih posteriorne endotelijske plasti, produktivne spremembe) nastanejo zaradi prisotnosti lipidov v njem, t.j. so sekundarni.
Sprva je bila vodilna vloga pri povečevanju ravni lipidov, zlasti holesterola, v krvi pripisana prehranskemu dejavniku (presežni prehrani), ki je dala ime ustrezni teoriji ateroskleroze - prehranski. Vendar pa je bilo treba zelo kmalu dopolniti, saj je postalo očitno, da se vsi primeri ateroskleroze ne morejo povezati z vzročno povezavo s prehrambeno hiperholesterolemijo. V skladu s kombinacijsko teorijo N. N. Anichkov, v razvoju ateroskleroze, poleg prehranskega faktorja, endogenih motenj metabolizma lipidov in njegove regulacije, mehanskega vpliva na steno krvnih žil, sprememb krvnega tlaka, predvsem njegovega povečanja, in tudi distrofičnih sprememb same stene arterije.. V tej kombinaciji vzrokov in mehanizmov samo aterogeneze (prehrambena in / ali endogena hiperholesterolemija) igrajo vlogo začetnega faktorja. Drugi bodisi zagotavljajo povečan vnos holesterola v steno posode ali zmanjšajo njegovo izločanje iz limfnih žil.
V krvi vsebuje holesterol v hilomikronih (drobni delci, ki niso raztopljeni v plazmi) in lipoproteini - supramolekularni heterogeni kompleksi trigliceridov, estrov holesterola (jedro), fosfolipidi, holesterol in specifični proteini (apoproteini: APO A, B, C, E), generatorji površinski sloj. Obstajajo določene razlike v velikosti lipoproteinov, razmerju jedra in lupine, kvalitativni sestavi in aterogeni.
Odvisno od gostote in elektroforetske mobilnosti smo identificirali štiri frakcije velikih lipoproteinov v plazmi.
Opozoriti je treba na visoko vsebnost beljakovin in nizko vsebnost lipidov v frakciji lipoproteinov visoke gostote (HDL - α-lipoproteini) in obratno na nizko vsebnost beljakovin in lipidov v frakcijah hilomikronov, lipoproteinih zelo nizke gostote (VLDL - pre-β-lipoproteini). ) in lipoprotein nizke gostote (LDL - β-lipoproteini).
Tako lipoproteini krvne plazme dajejo holesterol in trigliceride, sintetizirane in pridobljene s hrano, na mesta njihove uporabe in shranjevanja.
HDL ima anti-aterogeni učinek tako, da ponovno prenaša holesterol iz celic, vključno s krvnimi žilami, v jetra, čemur sledi izločanje iz telesa v obliki žolčnih kislin. Preostale frakcije lipoproteinov (zlasti LDL) so aterogene, kar povzroča prekomerno kopičenje holesterola v žilni steni.
V zavihku. 5 kaže razvrstitev primarne (genetsko določene) in sekundarne (pridobljene) hiperlipoproteinemije z različnimi stopnjami resnosti aterogenega delovanja. Kot je razvidno iz tabele, igrajo glavno vlogo pri razvoju ateromatoznih žilnih sprememb LDL in VLDL, njihova povečana koncentracija v krvi in prekomerni pretok krvi v intime žil.
Prekomerni transport LDL in VLDL v žilno steno se nadaljuje do poškodbe endotelija.
V skladu s konceptom ameriških raziskovalcev I. Goldstein in M. Brown, LDL in VLDL vstopajo v celice z medsebojnim delovanjem s specifičnimi receptorji (APO B, E-reieptory-glikoproteini), nato pa endocitotično zajamejo in združijo z lizosomi. Istočasno se LDL razgradi na beljakovine in estre holesterola. Beljakovine se razgradijo v proste aminokisline, ki zapustijo celico. Esterji holesterola so pod hidrolizo, da nastanejo prosti holesterol, ki prihaja iz lizosomov v citoplazmo in nato uporabljen za različne namene (tvorba membrane, sinteza steroidnih hormonov itd.). Pomembno je, da ta holesterol zavira njegovo sintezo iz endogenih virov, pri čemer presežek oblikuje "rezerve" v obliki estrov holesterola in maščobnih kislin, najpomembnejše pa je, da zavira sintezo novih receptorjev za aterogene lipoproteine in njihov nadaljnji vstop v celico z mehanizmom povratnih informacij. Skupaj z nastavljivim mehanizmom receptorsko posredovano prometno PL zagotavljanje notranje holesterola potreb celic, opisan stroške mezhendotelialny transport, kot tudi tako imenovani neregulirano endocitozo, ki predstavlja transcelularni, vključno vezikularnega transporta LDL in VLDL transendotelijski, čemur sledi eksocitoze (intime žil na endotelij, makrofagi, gladke mišične celice).
Glede na zgoraj navedene ideje, mehanizem začetne faze ateroskleroze, za katero je značilno prekomerno kopičenje lipidov v intimi arterij, je lahko posledica:
1. Genetska anomalija receptorsko posredovane endocitoze LDL (odsotnost receptorjev - manj kot 2% norme, zmanjšanje njihovega števila - 2 - 30% norme). Prisotnost takšnih okvar je bila ugotovljena pri družinski hiperholesterolemiji (tip hiperbetalipoproteinemije II A) pri homozigotnih in heterozigotih. Izpeljali smo linijo kuncev (Watanabe) z dedno okvaro receptorjev LDL.
2. Preobremenitev receptorsko posredovane endocitoze z alimentarno hiperholesterolemijo. V obeh primerih je prišlo do močnega povečanja nereguliranega endokitoznega lovljenja delcev LP z endotelijskimi celicami, makrofagi in gladkimi mišičnimi celicami žilne stene zaradi hude hiperholesterolemije.
3. Upočasnitev odstranjevanja aterogenih lipoproteinov iz stene žile prek limfnega sistema zaradi hiperplazije, hipertenzije in vnetnih sprememb.
Pomembna dodatna točka so različne transformacije (modifikacije) lipoproteinov v krvni in žilni steni. Govorimo o nastajanju avtoimunskih kompleksov LP - IgG v krvi, topnih in netopnih kompleksih LP z glikozaminoglikani, fibronektinom, kolagenom in elastinom v žilni steni v pogojih hiperholesterolemije (A. N. Klimov, V. A. Nagornyov).
V primerjavi z nativnim LP, se absorpcija modificiranega LP s celicami intime, predvsem makrofagi (z uporabo nereguliranih receptorjev holesterola), dramatično poveča. To naj bi bil vzrok preobrazbe makrofagov v tako imenovane penaste celice, ki tvorijo morfološko osnovo stadija lipidnih peg in z nadaljnjim napredovanjem - aterom. Migracija krvnih makrofagov v intimo je zagotovljena z monocitnim kemotaktičnim faktorjem, ki nastane pod vplivom LP in interlevkina-1, ki se sprosti iz samih monocitov.
V zadnji fazi se tvorijo vlakneni plaki kot odziv gladkih mišičnih celic, fibroblastov in makrofagov na poškodbe, ki jih spodbujajo rastni faktorji trombocitov, endotelijske celice in gladke mišične celice, kot tudi stopnja zapletenih lezij - kalcifikacija, tromboza itd. (Sl. 19.13).
Navedeni koncepti patogeneze ateroskleroze imajo svoje prednosti in slabosti. Najbolj dragocena prednost koncepta pogostih presnovnih motenj v telesu in primarne lipoidoze arterijske stene je prisotnost eksperimentalnega modela holesterola. Koncept primarnega pomena lokalnih sprememb v arterijski steni kljub dejstvu, da je bil izražen pred več kot 100 leti, še nima prepričljivega eksperimentalnega modela.
Kot je razvidno iz zgoraj navedenega, se lahko na splošno dopolnjujejo.