Ishemična možganska kap

Ishemična kap je možganski infarkt, razvije se z občutnim zmanjšanjem možganskega pretoka krvi.

Med boleznimi, ki vodijo v razvoj možganskega infarkta, je na prvem mestu ateroskleroza, ki prizadene velike možganske žile v vratu ali intrakranialnih žilah ali oboje.

Pogosto obstaja kombinacija ateroskleroze s hipertenzijo ali arterijsko hipertenzijo. Akutna ishemična kap je stanje, ki zahteva takojšnjo hospitalizacijo bolnika in ustrezne zdravstvene ukrepe.

Ishemična kap: kaj je to?

Ishemična kap je posledica obstrukcije v krvnih žilah, ki oskrbujejo možgane s krvjo. Glavni pogoj za to vrsto obstrukcije je razvoj maščobnih oblog, ki obdajajo stene posode. To se imenuje ateroskleroza.

Ishemična kap povzroča krvni strdek, ki se lahko oblikuje v krvni žili (tromboza) ali nekje drugje v krvnem sistemu (embolija).

Opredelitev nozološke oblike bolezni temelji na treh neodvisnih patologijah, ki so značilne za lokalno cirkulacijsko motnjo, označeno z izrazi "ishemija", "srčni napad", "možganska kap":

• ishemija - pomanjkanje oskrbe s krvjo v lokalnem delu organa, tkiva.
• možganska kap je kršitev pretoka krvi v možganih med rupturo / ishemijo enega od žil, ki ga spremlja smrt možganskega tkiva.

Pri ishemični kapi so simptomi odvisni od vrste bolezni:

1. Atherotrombotični napad - se pojavi zaradi ateroskleroze velike ali srednje velike arterije, razvija se postopoma, najpogosteje se pojavi v spanju;
2. Lacunar - diabetes mellitus ali hipertenzija lahko povzroči motnje cirkulacije v arterijah majhnega premera.
3. Kardioembolična oblika - se razvije kot posledica delne ali popolne okluzije srednjih arterij možganov z embolusom, ki se pojavi nenadoma, ko ste budni in se lahko kasneje pojavijo embolije v drugih organih;
4. Ishemična, povezana z redkimi vzroki - ločitev arterijske stene, prekomerno strjevanje krvi, vaskularna patologija (ne-aterosklerotična), hematološke bolezni.
5. Neznan izvor - za katerega je značilno, da ni mogoče določiti natančnih vzrokov nastanka ali prisotnosti več vzrokov;

Iz navedenega lahko sklepamo, da je odgovor na vprašanje »kaj je ishemična kap« preprosta - kršitev krvnega obtoka v enem od predelov možganov zaradi njegove blokade s trombom ali plaketom holesterola.

Obstaja pet glavnih obdobij popolne ishemične kapi:

1. Najostrejše obdobje je prvih treh dni;
2. Akutno obdobje traja do 28 dni;
3. Obdobje predčasnega okrevanja je do šest mesecev;
4. Obdobje za pozno izterjavo - do dve leti;
5. Obdobje preostalih učinkov - po dveh letih.

Večina možganskih ishemičnih kapi se začne nenadoma, hitro se razvije in povzroči smrt možganskega tkiva v nekaj minutah do nekaj urah.

Glede na prizadeto območje je možganski infarkt razdeljen na:

1. Ishemična desna možganska kap - posledice vplivajo predvsem na motorične funkcije, ki so posledično slabo obnovljene, psiho-emocionalni kazalniki so lahko blizu normalnih;
2. Možganska kap ishemična leva - psiho-emocionalna sfera in govor večinoma delujejo kot posledice, motorične funkcije se v celoti obnovijo;
3. Cerebelarno - moteno usklajevanje gibanj;
4. Obsežno - se pojavi v popolni odsotnosti krvnega obtoka v velikem delu možganov, povzroča edeme, najpogosteje vodi do popolne paralize z nezmožnostjo za obnovo.

Patologija se najpogosteje zgodi ljudem v starosti, vendar se lahko zgodi tudi v kateri koli drugi. Prognoza za življenje je v vsakem primeru individualna.

Desna ishemična kap

Ishemična kap na desni strani vpliva na področja, ki so odgovorna za motorično aktivnost leve strani telesa. Posledica je paraliza celotne leve strani.

Nasprotno, če je leva hemisfera poškodovana, desna polovica telesa ne uspe. Ishemična kap, kjer je prizadeta desna stran, lahko povzroči tudi motnje govora.

Leva stranska ishemična kap

Pri ishemični kapi na levi strani je govorna funkcija in sposobnost zaznavanja besed hudo prizadeta. Možne posledice - na primer, če je Brockov center poškodovan, je pacientu odvzeta možnost ustvarjanja in zaznavanja zapletenih stavkov, so mu na voljo samo posamezne besede in preprosti stavki.

Stem

Ta vrsta možganske kapi kot ishemične možganske kapi je najbolj nevarna. V možganskem steblu so centri, ki urejajo delo najpomembnejših v smislu sistemov za vzdrževanje življenja - srčne in dihalne. Levji delež smrti nastane zaradi infarkta možganskega debla.

Simptomi ishemične možganske kapi stebla - nezmožnost plovbe v prostoru, zmanjšana koordinacija gibanja, omotica, slabost.

Cerebelar

Za ishemično možgansko kap v začetni fazi je značilna sprememba koordinacije, slabost, vrtoglavica, bruhanje. Po enem dnevu se začne mali možgani pritisniti na možgansko steblo.

Mišice obraza lahko postanejo otrpljene in oseba pade v komo. Koma z ishemično možgansko kapjo je zelo pogosta, v večini primerov se taki kapi injicira s smrtjo bolnika.

Koda mkb 10

Po ICD-10 je možganski infarkt kodiran pod postavko I 63 z dodatkom točke in števila za njim, da se pojasni vrsta možganske kapi. Poleg tega se pri kodiranju takih bolezni doda črka „A“ ali „B“ (latinica), ki označuje:

1. Možganski infarkt v ozadju arterijske hipertenzije;
2. Cerebralni infarkt brez arterijske hipertenzije.

Simptomi ishemične kapi

V 80% primerov so možganske kapi opazili v sistemu srednje cerebralne arterije in pri 20% v drugih možganskih žilah. Pri ishemični kapi se simptomi ponavadi pojavijo nenadoma, v sekundah ali minutah. Redkeje se simptomi pojavijo postopoma in se v obdobju od nekaj ur do dveh dni poslabšajo.

Simptomi ishemične možganske kapi so odvisni od tega, koliko možganov je poškodovanih. Podobni so znakom v prehodnih ishemičnih napadih, vendar je okvarjena funkcija možganov hujša, se kaže v večjem številu funkcij, za večje področje telesa in je ponavadi vztrajna. Lahko ga spremlja koma ali lažja depresija zavesti.

Na primer, če je posoda, ki prenaša kri v možgane vzdolž sprednjega dela vratu, blokirana, se pojavijo naslednje motnje:

1. Slepota v enem očesu;
2. Ena od rok ali nog ene strani telesa bo paralizirana ali močno oslabljena;
3. Težave pri razumevanju, kaj drugi govorijo, ali nezmožnost, da bi našli besede v pogovoru.

Če je posoda, ki prenaša kri v možgane vzdolž zadnjega dela vratu, blokirana, lahko pride do takih kršitev:

1. Dvojne oči;
2. Slabost na obeh straneh telesa;
3. Vrtoglavica in prostorska dezorientacija.

Če opazite katerega od teh simptomov, ne pozabite poklicati rešilca. Čim prej bodo sprejeti ukrepi, tem boljša bo napoved za življenje in hude posledice.

Simptomi prehodnih ishemičnih napadov (TIA)

Pogosto so pred ishemično kapjo, včasih pa je TIA nadaljevanje kapi. Simptomi TIA so podobni fokusnim simptomom majhne kapi.

Glavne razlike TIA od kapi so odkrite s CT / MRI preiskavo s kliničnimi metodami:

1. Ni (ne vizualizirano) središče infarkta možganskega tkiva;
2. Trajanje nevroloških žariščnih simptomov ni daljše od 24 ur.

Simptomi TIA potrjujejo laboratorijske in instrumentalne študije.

1. Krv za določitev njenih reoloških lastnosti;
2. Elektrokardiogram (EKG);
3. Ultrazvok - Doppler žil v glavi in ​​vratu;
4. Ehokardiografija (EchoCG) srca - ugotavljanje reoloških lastnosti krvi v srcu in okoliških tkivih.

Diagnoza bolezni

Glavne metode za diagnozo ishemične kapi:

1. Anamneza, nevrološki pregled, fizični pregled bolnika. Identifikacija sorodnih bolezni, ki so pomembne in vplivajo na razvoj ishemične kapi.
2. Laboratorijski testi - biokemijska analiza krvi, lipidni spekter, koagulogram.
3. Merjenje krvnega tlaka.
4. EKG
5. MRI ali CT možganov lahko določijo lokacijo lezije, njeno velikost, trajanje njegovega nastanka. Če je potrebno, se opravi CT angiografija, da se določi točno mesto zaprtja posode.

Diferencirati ishemično možgansko kap je potrebno od drugih možganskih bolezni s podobnimi kliničnimi znaki, med njimi najpogostejši tumor, infekcijska lezija membran, epilepsija, krvavitev.

Zaporedja ishemične kapi

V primeru ishemične možganske kapi so lahko posledice zelo različne - od zelo hude, z obsežno ishemično kapjo, do manjše, z mikro napadom. Vse je odvisno od lokacije in volumna ognjišča.

Verjetne posledice ishemične kapi:

1. Duševne motnje - veliko preživelih po možganski kapi razvijejo depresijo po možganski kapi. To je posledica dejstva, da oseba ne more več biti enaka kot prej, strah je, da je postal breme za svojo družino, da se boji, da bi ostala invalidna vse življenje. Pojavijo se lahko tudi spremembe v obnašanju bolnika, lahko postane agresiven, prestrašen, neurejen, lahko je podvržen pogostim nihanjem razpoloženja brez razloga.
2. Kršitev občutljivosti v okončinah in na obrazu. Občutljivost je vedno obnovljena daljša mišična moč v okončinah. To je posledica dejstva, da so živčna vlakna, ki so odgovorna za občutljivost in prevodnost ustreznih živčnih impulzov, obnovljena veliko počasneje kot vlakna, ki so odgovorna za gibanje.
3. Okvarjena motorična funkcija - moč v okončinah se morda ne bo povsem okrevala. Pomanjkanje v nogi bo povzročilo, da bo bolnik uporabil trs, slabost v roki pa bo otežila izvajanje nekaterih gospodinjskih dejanj, celo oblačenje in držanje žlice.
4. Posledice se lahko manifestirajo v obliki kognitivnih motenj - oseba lahko pozabi številne stvari, ki so mu znane, telefonske številke, njegovo ime, ime njegove družine, naslov, lahko se obnaša kot majhen otrok, podcenjuje težavo situacije, lahko zmede čas in kraj se nahaja.
5. Motnje govora - morda niso pri vseh bolnikih, ki so imeli ishemično kap. Pacientu je težko komunicirati s svojo družino, včasih lahko bolnik govori popolnoma neskladne besede in stavke, včasih je morda težko reči nekaj. Manj pogosti so takšne kršitve v primeru desno-stranske ishemične kapi.
6. Motnje pri požiranju - bolnik se lahko zaduši s tekočo in trdno hrano, kar lahko privede do aspiracijske pljučnice, nato pa do smrti.
7. Koordinacijske motnje se kažejo v nenavadnih gibanjih, ko se sprehajate, vrtoglavici, padcu med nenadnimi premiki in obrati.
8. Epilepsija - do 10% bolnikov po ishemični kapi lahko trpi zaradi epileptičnih napadov.

Prognoza za življenje z ishemično kapjo

Prognoza izida ishemične kapi v starosti je odvisna od stopnje poškodbe možganov in od pravočasnosti ter sistematične narave terapevtskih posegov. Zagotovljena je bila prej kvalificirana medicinska pomoč in ustrezna motorna rehabilitacija, bolj ugoden bo izid bolezni.

Časovni dejavnik igra veliko vlogo, odvisen je od možnosti za okrevanje. V prvih 30 dneh umre približno 15-25% bolnikov. Umrljivost je višja pri aterotrombotičnih in kardioemboličnih kapi in je le 2% v lakunarju. Resnost in napredovanje kapi pogosto ovrednotimo s standardiziranimi merilniki, kot je na primer lestvica možganske kapi na Nacionalnem inštitutu za zdravje (NIH).

Vzrok smrti v polovici primerov je možganski edem in motnje možganskih struktur, ki jih povzroča, v drugih primerih pljučnica, bolezni srca, pljučna embolija, odpoved ledvic ali septikemija. Pomemben delež (40%) smrtnih primerov se pojavi v prvih dveh dneh bolezni in je povezan z obsežnim infarktom in možganskim edemom.

Približno 60-70% bolnikov, ki so preživeli, do konca meseca izgubijo nevrološke motnje. 6 mesecev po možganski kapi ovirajoče nevrološke motnje ostajajo pri 40% preživelih bolnikov, do konca leta - v 30%. Bolj ko je nevrološki primanjkljaj pomemben do konca prvega meseca bolezni, manj verjetno je, da se bo celotno okrevanje zgodilo.

Ponovna vzpostavitev motoričnih funkcij je najpomembnejša v prvih treh mesecih po kapi, medtem ko je funkcija noge pogosto obnovljena bolje kot funkcija roke. Popolna odsotnost gibov rok do konca prvega meseca bolezni je slab prognostični znak. Leto po možganski kapi je nadaljnje okrevanje nevroloških funkcij malo verjetno. Bolniki z lakunarno kapjo kažejo boljšo okrevanje kot druge vrste ishemične kapi.

Stopnja preživetja bolnikov po ishemični kapi je približno 60-70% do konca prvega leta bolezni, 50% - 5 let po kapi, 25% - 10 let.

Slabi prognostični znaki preživetja v prvih petih letih po kapi vključujejo starost bolnika, miokardni infarkt, atrijsko fibrilacijo in kongestivno srčno popuščanje pred možgansko kapjo. Ponavljajoča ishemična kap se pojavi pri približno 30% bolnikov v obdobju 5 let po prvi kapi.

Rehabilitacija po ishemični kapi

Vsi bolniki v možganski kapi opravijo naslednje faze rehabilitacije: nevrološki oddelek, nevrorehabilitacijski oddelek, sanatorijsko zdravljenje in ambulantno ambulantno opazovanje.

Glavni cilji rehabilitacije:

1. Obnavljanje okvarjenih funkcij;
2. Duševna in socialna rehabilitacija;
3. Preprečevanje zapletov po možganski kapi.

V skladu z značilnostmi poteka bolezni se pri bolnikih zaporedno uporabljajo naslednji načini zdravljenja:

1. Stroga postelja - vsi aktivni gibi so izključeni, vsa gibanja v postelji opravlja medicinsko osebje. Toda že v tem načinu se začne rehabilitacija - zavoji, obrisi - preprečevanje trofičnih motenj - preležanine, dihalne vaje.
2. Zmerno podaljšan počitek - postopno širjenje bolnikovega motorja - neodvisno obračanje v postelji, aktivni in pasivni premiki, premik v sedeč položaj. Postopoma dovolite jesti v sedečem položaju 1 čas na dan, nato 2 in tako naprej.
3. Ward način - s pomočjo medicinskega osebja ali s pomočjo (bergle, sprehajalci, palica...) se lahko premikate v komori, opravljate razpoložljive vrste samopostrežbe (hrana, pranje, menjava oblačil...).
4. Prosti način.

Trajanje zdravljenja je odvisno od resnosti možganske kapi in velikosti nevrološke okvare.

Zdravljenje

Osnovno zdravljenje ishemične kapi je namenjeno ohranjanju vitalnih funkcij pacienta. Sprejmejo se ukrepi za normalizacijo dihalnega in kardiovaskularnega sistema.

Ob prisotnosti koronarne bolezni srca se bolniku predpisujejo antianginična zdravila, kot tudi sredstva, ki izboljšujejo črpalno funkcijo srca - srčni glikozidi, antioksidanti, zdravila, ki normalizirajo presnovo v tkivih. Prav tako se izvajajo posebni ukrepi za zaščito možganov pred strukturnimi spremembami in otekanjem možganov.

Specifična terapija za ishemično možgansko kap ima dva glavna cilja: obnavljanje krvnega obtoka na prizadetem območju ter ohranjanje presnove možganskega tkiva in njihovo zaščito pred strukturnimi poškodbami. Specifična terapija za ishemično možgansko kap določa medicinske, nezdravstvene in kirurške metode zdravljenja.

V prvih nekaj urah po začetku bolezni je smiselno izvajati trombolitično terapijo, katere bistvo je posledica lize krvnega strdka in obnavljanja pretoka krvi v prizadetem delu možganov.

Moč

Prehrana pomeni omejitev pri uživanju soli in sladkorja, maščobnih živil, živil iz moke, prekajenega mesa, kislih in konzerviranih zelenjadnic, jajc, ketchupa in majoneze. Zdravniki svetujejo, da dodate v prehrano več zelenjave in sadja, bogate z vlakninami, jedite juhe, kuhane po vegetarijanskih receptih, mlečne hrane. Še posebej koristne so tiste, ki imajo v svoji sestavi kalij. Sem spadajo suhe marelice, marelice, agrumi, banane.

Obroki morajo biti frakcijski, uporabljeni v majhnih količinah petkrat na dan. Hkrati pa prehrana po kapi pomeni količino tekočine, ki ne presega enega litra. Ampak ne pozabite, da je treba vse sprejete ukrepe pogajati s svojim zdravnikom. Samo specialist v silah pomaga pacientu hitreje okrevati in se opomore od hude bolezni.

Preprečevanje

Preprečevanje ishemične kapi je namenjeno preprečevanju pojava kapi in preprečevanju zapletov in ponovnemu ishemičnemu napadu.

Potrebno je pravočasno zdraviti arterijsko hipertenzijo, opraviti pregled za bolečino v srcu, da bi se izognili nenadnemu povečanju tlaka. Pravilna in popolna prehrana, prenehanje kajenja in pitje alkohola, zdrav način življenja je ključnega pomena za preprečevanje možganskega infarkta.

Razvoj, nevarnost in napoved za življenje ishemične možganske kapi

V zadnjih nekaj desetletjih je ishemični možganski infarkt prevzel vodilno mesto med boleznimi, ki vodijo do invalidnosti ali celo smrti.

Živčne celice postopoma umirajo zaradi pomanjkanja kisika, kar pogosto vodi v smrt.

Skoraj vsakdo ve za to bolezen, a le malo jih ve, kako se temu izogniti ali kako zagotoviti prvo nujno pomoč, če se je vseeno zgodilo. Preberite več o resnih poškodbah možganov.

Opis možganske bolezni

Ishemična možganska kap je vedno akutna. Pojavlja se zaradi pomanjkanja dotoka krvi v možgane ali njegove posamezne dele. Praviloma, ko ta bolezen zlomi možgansko tkivo in določeno število možganskih celic umre.

Poleg ishemije se pojavi tudi hemoragični infarkt. Njihovi simptomi so običajno zelo podobni, vendar je zdravljenje bistveno drugačno. Samo izkušeni zdravnik lahko postavi pravilno diagnozo.

Ishemična se razlikuje od hemoragičnega v tem, da v prvem primeru pride do težav ali ustavi prekrvavitev, v drugem primeru pa pride do velikega krvavljenja, kar povzroči možgansko krvavitev. Smrtonosni izid se pojavi v 80% primerov hemoragičnega tipa bolezni.

Kaj je nevarno glede na lokalizacijo

Desna hemisfera

Pojavila se je bolezen, ki je lokalizirana na desni hemisferi, takšni znaki:

• motnje koncentracije;
• paraliza leve strani telesa;
• nemogoče določi velikost in obliko subjekta;
• psihozo, ki jo nadomeščajo depresivna stanja;
• izguba spomina na nedavne dogodke, čeprav se na splošno slika o življenju spomni zlahka.

Ta bolezen povzroča, da ljudje čutijo, da udi ne pripadajo, in včasih ustvarja občutek, da so še bolj kot v resnici.

Tveganje smrti pri desno stranskih lezijah je dvakrat večje kot pri levičarskih.

Levo

Bolezen, ki prizadene levo stran možganov, se kaže v naslednjih simptomih:

• težavnost dojemanja človeškega govora;
• kršitev zavesti;
• paraliza desne strani telesa;
• težave z logiko, branje.

Levo lezijo bolniki prenašajo lažje kot desno stran. Po bolezni, ki se nahaja na levi strani poloble, se bolniki hitreje okrevajo kot pri desni hemisferi. Preživetje leve strani je večkrat višje od preživetja v desno stranskih lezijah.

Zdravljenje srčnih napadov, ne glede na lokalizacijo, poteka po istem načelu, vključno z: zdravljenje z drogami, fizioterapijo, posvetovanje z logopatom, nevropatologom in psihologom.

Razlika v simptomih bolezni desne in leve poloble možganov:

Razširjenost in razvoj

Po statističnih podatkih Ministrstva za zdravje Rusije, v zadnjih nekaj letih od bolezni s cirkulacijskimi motnjami zasedajo prvo mesto. Leta 2002 je bilo 56,1% vseh smrti ljudi, ki so umrli zaradi bolezni obtočil.

Ishemične lezije predstavljajo 70–85% vseh primerov bolezni, krvavitev v možganih - 20–25%.

Zaradi ateroskleroze se lahko razvije srčni napad. To je proces v telesu, ko se na stenah velikih plovil nabira odvečna maščoba.

Kraji, kjer se maščobe kopičijo, se imenujejo aterosklerotični plaki. Zdaj postanejo najbolj občutljiva mesta žilne stene.

To se zgodi, da se ta zobne obloge razpokajo, potem pa telo, ki se varuje, začne na tem mestu zgostiti kri, poskuša blokirati luknjo. Posledično se tvori krvni strdek in kri preneha teči v možgane. Celična smrt se razvije in pride do srčnega napada. Število mrtvih celic je neposredno sorazmerno z velikostjo arterije s krvnim strdkom.

Tako visok krvni tlak, srčna palpitacija, preobčutljivost na živce ali fizični napor lahko vplivajo na celovitost plaka.

Stopnje

• 1. faza - najtežje obdobje. Traja od začetka kapi do tri tedne. Nekroza nastane nekaj dni. V tej fazi se citoplazma in karioplazma mrzita, pojavlja pa se tudi perifakalni edem.
• 2. faza - obdobje okrevanja. Traja približno pol leta. Pojavi se pannekroza vseh celic in proliferacija astroglov in malih žil. Obstaja možnost nazadovanja nevrološkega deficita.
• 3. faza - naslednje obdobje okrevanja. Traja od šest mesecev do 12 mesecev. V tej fazi se razvijejo gliinske brazgotine ali cistične napake v možganskem tkivu.
• 4. faza - po enem letu. Vidite lahko preostale učinke. Potek bolezni je odvisen od številnih dejavnikov, kot so starost, resnost patologije itd.

Razvrstitev in razlike med vrstami

Glede na hitrost nastanka nevrološkega deficita in njegovo trajanje:

• prehodni ishemični napadi - za njih so značilne žariščne nevrološke motnje, monokularna slepota. Simptomi se prenašajo čez dan, od trenutka, ko se pojavijo;
• »Manjša možganska kap« je sprememba ishemičnega srčnega infarkta, pri kateri se obnavljanje nevroloških funkcij pojavi po 2-21 dneh;
• progresivni - simptomi se razvijejo v nekaj dneh z nadaljnjim nepopolnim okrevanjem. Preostali simptomi so običajno minimalni;
• skupaj - možganski infarkt z nepopolno obnovljenim pomanjkanjem.

Glede na resnost stanja bolnikov:

• Blaga resnost - blagi simptomi, okreva v 3 tednih.
• Zmerna resnost - osrednji nevrološki simptomi so bolj izraziti kot cerebralni. Ni nereda zavesti.
• Huda - pojavi se pri hudih možganskih motnjah, motnjah zavesti, nevrološkem pomanjkanju.

• Aterotrombotična ishemična kap - se pojavi zaradi ateroskleroze. Razvija se postopoma, z naraščanjem, pogosto se začne v sanjah.
• Kardioembolična ishemična kap - ta varianta nastane zaradi blokade arterije z embolusom. Začne se v stanju budnosti, nenadoma.
• Hemodinamski - se lahko začne nenadoma in postopoma. Pojavlja se zaradi patologije arterij.
• Lacunar - zaradi visokega pritiska. Začne se postopoma. Simptomi možganske in meningealne bolezni niso prisotni.
• Z vrsto hemorološke mikrookluzije - nastane zaradi hemoroloških sprememb. Inherentni šibki nevrološki simptomi.

Po lokalizaciji:

• notranja karotidna arterija;
• vretenca, glavne arterije in njihove veje;
• srednje, sprednje in posteriorne cerebralne arterije.

Vzroki in dejavniki tveganja

Po statističnih podatkih najpogosteje moški trpijo zaradi te bolezni, čeprav so pogoste tudi ženske s srčnimi napadi možganov. Alkohol in tobak povečata tveganje za razvoj številnih bolezni, ki vodijo do srčnega napada. Dolgotrajna uporaba hormonskih kontraceptivov pri ženskah povečuje tveganje za razvoj bolezni.

Opozoriti je treba, da so bolezni krvnega sistema, sladkorne bolezni, raka in hiperkoagulativnih motenj lahko tudi vzroki za srčni napad.

Glavni del srčnih napadov je namenjen ljudem, katerih starost presega 50 let. Žal je v našem času veliko bolnikov, ki so v mladosti doživeli možgansko kap. Razlogi so: pogosta uporaba drog, alkohol, živčna napetost in nezdrava prehrana.

Oglejte si videoposnetek o vzrokih možganske kapi:

Simptomi in prvi znaki

Najpomembnejši čas za prepoznavanje simptomov in ustrezno ukrepanje. Glavni simptomi ishemične možganske kapi so:

• odrevenelost rok ali stopal;
• neskladen govor;
• hud glavobol;
• slabost, bruhanje;
• vrtoglavica, izguba v začasnem prostoru.

Če opazite takšne simptome, je priporočljivo, da se takoj posvetujete z zdravnikom in ukrepate v prvih dveh urah, nato pa se lahko izognete težkim posledicam in zapletom.

Če so bili prvi simptomi bolezni preveč ostri, se lahko pozneje razvije demenca. Tudi če je bolnik končal zdravljenje, se bo verjetno pojavila psihoza.

Diagnostika in nujna pomoč

Čim prej bo bolnik diagnosticiran, bolj natančna in pravilna bo diagnoza. Obstaja več vrst pregledov:

• fizično - igra ključno vlogo. S to anketo se ugotovi stanje srčno-žilnega sistema in dihanje;
• nevrološki pregled - ocenjuje se raven zavesti, pojavlja se lokalna diagnoza možganov;
• duplex in triplex UZS - pomagajo določiti vzrok ishemične kapi;
• angiografija - določa patološke spremembe v arterijah;
• EKG in ehokardiografija - za odpravo težav s srcem;
• rentgenski testi pljuč, krvi in ​​urina;
• diferencialna diagnoza (ponavadi zahteva lumbalno punkcijo).

Glede na resnost simptomov je prva pomoč zagotovljena v bolnišnici ali oživljanje.

Če se pojavi možganska kap ishemične vrste, mora prva pomoč vključevati naslednje ukrepe:

• sproščanje dihalnih poti - odtrganje oblačil;
• glavo na blazino višje;
• odprta okna ali pacienta na svež zrak;
• merjenje pritiska, vendar ne drastično;
• če je slabost - postavite bolnika na bok;
• Ne dajajte nobenih zdravil, dokler rešilec ne prispe.

Kako dati prvo pomoč osebi s simptomi možganske kapi, boste videli tukaj:

Zdravljenje pri obnovi funkcij

Kako zdraviti ishemično možgansko kap? V obdobju okrevanja se vsi bolniki, ki so doživeli srčni napad, zdravijo z osnovno terapijo, katere bistvo je ohraniti vse vitalne funkcije telesa. Struktura splošne terapije izgleda takole:

• popravljanje krvnega tlaka in dihanja;
• zmanjšanje možganskega edema;
• uravnavanje telesne temperature;
• zdravljenje in preprečevanje morebitnih zapletov;
• ukrepi, katerih cilj je zagotoviti, da bolnik na postelji nima preležanin.

Poleg tega, odvisno od etiologije možganske kapi, zdravnik predpiše posebno zdravljenje.

Prav tako predpisana zdravila iz skupin: nevroprotektorji, antikoagulanti in inhibitorji.

Rehabilitacija

Obnova vseh funkcij telesa po bolezni se giblje od nekaj mesecev do več let. Rehabilitacija je težka in dolga. Pri tem imajo pomembno vlogo številni dejavniki.

V obdobju okrevanja so učinkovita fizikalna terapija in masaža učinkovite metode. Zaradi njih se vrnejo motorne funkcije in izboljša krvni obtok.

Druga pomembna točka pri okrevanju po kapi je stabilizacija nevrološkega dela. Za to so primerni aminokislinski pripravki in nootropiki.

Pravilna prehrana, telesna vzgoja in zdravila so zelo pomemben del obdobja okrevanja.

Ekipa Elena Malysheva vam bo povedala in pokazala, kako poteka rehabilitacija po možganski kapi:

Izterjava

Poskusimo odgovoriti na vprašanje, koliko let živijo po ishemični kapi - prognoza po pretekli bolezni je neposredno odvisna od njenega obsega. Bolj kot so prizadeti deli možganov, težje je obnoviti bolnika. Tretjina bolnikov umre v prvem mesecu po bolezni.

Od 100% bolnikov ostanejo samo 30% do konca leta izraziti simptomi. Po statističnih podatkih je prizadeta noga bolj verjetno prizadeta roka.

Najslabše napovedi za življenje po ishemični možganski kapi za naslednjih 5 let so pri starejših. Mladi imajo možnost, da si večkrat opomorejo. Večkrat se bolezen pojavi v 30% primerov.

Preventivni ukrepi

Za preprečevanje ponovitve simptomov bodo najboljši načini: opustitev kajenja, alkohol, spremljanje in vzdrževanje normalnega krvnega tlaka.

Zmerna vadba bo pozitivno vplivala na zdravje in zmanjšala tveganje za ponovitev bolezni.

Na žalost je znatno zmanjšanje tveganja za kap v starosti veliko težje.

V hujših primerih se priporoča zdravljenje z zdravili, ki je namenjeno ohranjanju vseh pomembnih funkcij telesa. Le zdravnik vam bo pomagal izbrati ustrezno zdravljenje in zmanjšati tveganje za možgansko kap.

Vaše zdravje je v vaših rokah. Poskrbite za sebe. Odrečite se slabim navadam, zjutraj začnite z vadbo in naredite velik korak k dobremu zdravju in dolgoživosti. Blagoslovi vas!

Ishemična kap: prognoza za življenje

✓ Dokument potrdi zdravnik

Pri patoloških motnjah krvnega obtoka možganov, akutne narave, se pojavi ishemična kap. Za to življenjsko nevarno bolezen je značilna smrt tkiva sive snovi. Izredno težko je predvideti izid za bolnika, saj so posledice zelo različne. Po medicinski statistiki so ishemična kap in srčni napad glavni voditelji med boleznimi, ki povzročajo smrt.

Pozor! 50% smrtnih žrtev pade prav na kap in srčni napad. Toda ta strašna statistika se tu ne konča, ker skoraj 85% ljudi, ki so utrpeli patološko lezijo, ostanejo trajno invalidi in le srečna možnost za okrevanje pade na 10%.

Ishemična kap: prognoza za življenje

Glavni simptomi

Intenzivnost poteka bolezni je neposredno odvisna od mnogih vplivnih dejavnikov. Napoved se določi tudi glede na obseg prizadetega območja in dejansko lokacijo. Zato je zelo pomembno, da je napoved ugodna:

1. V času, da se zagotovi prva pomoč na različne znane načine.
2. Imate čas, da pacienta dostavite v zdravstveno ustanovo.
3. Uporabite prave metode rehabilitacije.

Zgoraj omenjene točke spadajo v odgovornost drugih okoli pacienta, ker bo od njih odvisna prihodnja prognoza za življenje. Zato pravočasna pomoč temelji na pravočasno ugotovljenih simptomih.

Kaj je ishemična kap

Med glavnimi značilnostmi so:

1. Oseba začne vrtoglavico.
2. V glavi je ostra bolečina.
3. Po vrtoglavici se začne slabost, ki včasih vodi do bruhanja.
4. Usmeritev kršitve, je zelo težko za osebo, da stoji na nogah.
5. Slabša je tudi občutljivost zaznavanja.
6. Okončine začnejo utrniti in v nekaterih primerih so imobilizirane.
7. Občutek velike slabosti.
8. Pojavijo se težave z govornim aparatom, motnje sluha in vida.
9. Obstaja huda zaspanost z možno izgubo zavesti.

Prvi znaki kapi

Zakaj pride do bolezni?

Ko se krvni strdki pojavijo v krvnih strdkih v arterijah, to skoraj vedno vodi do ishemične kapi. Možgani izgubijo oskrbo s kisikom. V bistvu se možganska kap pojavi na podlagi drugih bolezni, kot so hipertenzija in aritmija, ateroskleroza. Če govorimo o tej bolezni na splošno, ostanek ostaja nedotaknjen, vendar zaradi tromboze blokira pretok krvi.

Dejavniki tveganja za kap

Bolezen lahko sprožijo naslednji dejavniki:

1. Redni stres, napetost, izkušnje.
2. Ostra sprememba mikroklime.
3. Jumping HELL.
4. Preobremenitev, fizična in psihološka.
5. Prisotnost debelosti.
6. Vpliv slabih navad.
7. Padec krvnega sladkorja.

Vzroki ishemične kapi

Kako se manifestira bolezen?

Ta bolezen ima uničujoče posledice. Zaradi blokiranega normalnega krvnega obtoka v možganih se začne smrt njegovih tkiv, lahko celo področje umre. Po takem patološkem procesu prizadeto območje ne more več vzpostaviti svoje funkcionalnosti. Po tem lahko pričakujemo naslednje posledice:

1. Težave z govorom.
2. Oslabljeno čutno zaznavanje.
3. Delna paraliza.

Bodite pozorni! Ko se poraz zgodi v središču motoričnega govora, lahko bolnik za vedno izgubi sposobnost govoriti in ostati praktično neumen, ko poskuša reproducirati le nekaj nejasnih besed. Nasprotno, dojemanje govora nekoga drugega je še vedno isto.

Če je krvni obtok blokiran v levi hemisferi, je posledično paralizirana celotna leva stran telesa. Če se lezija pojavi v drugem delu hemisfere, lahko v skladu s tem pričakujemo paralizo na istem delu telesa.

Najbolj nevarno je, če se lezija pojavi v predelu možganskega stebla, saj se tukaj nahajajo zelo pomembni centri. Pri diagnosticiranju ishemične možganske kapi je treba pričakovati nedosledne napovedi. To je mogoče razložiti z dejstvom, da nastali edem začne stiskati nekatere dele možganov, kar povzroča težave s srcem in hude težave z dihanjem. Včasih je stiskanje tako močno, da ko pomoč ni zagotovljena pravočasno, srčni in dihalni sistem ustavita delo in bolnik umre.

Kakšne so napovedi zdravnikov za življenje?

Na podlagi simptomov strokovnjaki ugotovijo, kateri del možganov je bil prizadet in kakšne so posledice.

Značilna prognoza po ishemični kapi

Napovedovanje po ishemični kapi

Kakšne napovedi daje lokalizacija bolezni?

Iz zgornjih podatkov lahko sklepamo, da se pojavljanje ishemične kapi pojavi zaradi številnih dejavnikov, vključno z lokalizacijo lezije. Zato je treba projekcije za življenje po trpljenju bolezni obravnavati tudi skozi prizmo lokalizacije.

Pomoč! Posledice ishemične kapi lahko celo vodijo v izgubo spomina in močno zmanjšanje intelektualnih sposobnosti. Pogosto je dolgo depresivno stanje. V vsakem primeru je za odpravo teh posledic predpisano zdravljenje z drogami in posebna rehabilitacija.

Kaj je kap

Kako dati prvo pomoč, tako da je napoved ugodna?

Nadaljnja učinkovitost rehabilitacije in prilagajanja bolnika je odvisna od tega, kako pravilno in hitro so bili izvedeni reševalni ukrepi. Če je oseba začela kazati moteče simptome, je treba takoj poklicati reševalno ekipo. Ne moremo izgubljati časa, ker je življenje osebe na tehtnici.

Tisti, ki pokliče rešilca, mora opisati vse simptome na telefonu dispečerju, nato pa bo poslana posebna nevrološka ekipa. Nato so v pričakovanju strokovnjakov potrebni naslednji ukrepi:

1. Oseba je postavljena v tak položaj, da lahko nekoliko dvigne glavo.
2. Bolnika ne smemo motiti in vznemirjati, biti mora v mirovanju z maksimalnim dostopom svežega zraka.
3. V primeru izgube zavesti je potrebno postaviti osebo na svojo stran. To se stori, da se prepreči lepljenje jezika.
4. Ne zdravite se sami. Zato pred prihodom specialistov ne smete dajati nobenih zdravil, da ne bi poslabšali stanja.

Prva pomoč za kap

Kako se izvaja rehabilitacija?

V nekaterih primerih imajo bolniki srečo in učinki ishemične kapi potekajo brez sledu, vendar se to zgodi zelo redko. Vendar pa v medicinski praksi najpogosteje obstajajo primeri, ko se mnoge funkcije izgubijo in zahtevajo nujno obnovo. Med vsemi posledicami je treba izpostaviti najpogostejšo - enostransko paralizo. Tako bolnik potrebuje ukrepe za rehabilitacijo, ki bodo pomagali vrniti se v življenje. Program se določi za vsakega bolnika posebej.

Nasvet! V obdobju okrevanja mora bolnik revidirati prehrano in jo prenesti na bolj vegetarijansko hrano. Najboljše od vsega, če gre za prehrano z fermentiranim mlekom. Vendar je treba vnos tekočine zmanjšati na en liter na dan.

Na splošno pa rehabilitacija po kapi temelji na takih točkah:

1. Glede na to, da je bolnik izven kritičnega stanja, je priporočljivo uporabiti fizioterapevtske ukrepe, masažo in nato nadaljevati s terapevtsko rekonstrukcijsko gimnastiko.
2. Razvijte udove s posebnimi masažnimi tehnikami.
3. Izvedite čim več vizualnega stresa.
4. Pacienta namestite v prijetno okolje, kar bo ugodno vplivalo na njegovo psihološko stanje. Tako bo bolnik imel notranjo spodbudo za okrevanje.
5. Nevrološko okrevanje bo odvisno od posledic.

O tem, kako je mogoče najti rehabilitacijo v videu.

Video - Ishemična kap, rehabilitacija

Priporočila! Zelo pomembno je, da med bližnjimi bolniki med rehabilitacijo ostanejo blizu in da ga s svojo podporo opogumijo. To je zelo pomembna točka pri učinkovitosti rehabilitacijskih ukrepov.

Ugodna prognoza za življenje v primeru ishemične možganske kapi bo odvisna od pravočasne pomoči in seveda od lokalizacije patološke lezije.

Prognoza za življenje po cerebralni ishemični kapi

Iz tega članka se boste naučili: kakšna je napoved za življenje po ishemični kapi. Kolikšna je stopnja preživetja bolnikov, ko je prognoza ugodna in ko je izterjava izgubljenih funkcij nemogoča. Kot tudi nianse napovedi, odvisno od prizadetega območja možganov.

Avtor članka: Victoria Stoyanova, zdravnik druge kategorije, vodja laboratorija v diagnostičnem in zdravilnem centru (2015–2016).

Ishemična kap je hitra prekinitev oskrbe s krvjo v možganskem tkivu zaradi zoženja možganskih žil, blokade arterij s krvnim strdkom ali aterosklerotičnim plakom. Posledično se hitro razvije pomanjkanje kisika in del možganskih celic umre.

To zelo smrtno nevarno stanje je eden glavnih vzrokov smrti ali vseživljenjske invalidnosti bolnikov. Napoved v vsakem posameznem primeru je individualna, kasneje pa bomo v članku preučili splošne tipične primere.

Možne (verjetne) posledice po kapi:

• motnje govora;
• motnje vida;
• motnje spomina;
• pareza (delno zmanjšanje obsega prometa zaradi poškodbe živčnega sistema);
• paraliza (popolna odsotnost prostovoljnih gibanj).

Ob nepopravljivosti nastalih procesov je napoved neugodna. Takšni bolniki najpogosteje ostanejo v postelji, nekateri lahko izvajajo le manjša dejanja, na primer, prevrnejo se, sedijo na postelji, s podporo za premikanje po prostoru.

Če se izgubljene funkcije počasi, a zanesljivo obnovijo, potem lahko rehabilitacija traja več kot eno leto. Bolniki ne morejo brez pomoči. Izdelujejo skupino invalidnosti.

Izterjavo po možganski kapi opravi nevrolog in rehabilitolog.

Zdravnik se ukvarja s rehabilitacijo bolnika s kapjo.

Kateri dejavniki vplivajo na napoved

Statistika preživetja bolnikov

V prvih 7-30 dneh umre 15 do 25% bolnikov. V polovici primerov se smrtnost pojavi zaradi otekanja možganov, v ostalih primerih zaradi pljučnice, blokade pljučnih arterij, zastrupitve krvi, ledvične ali respiratorne odpovedi.

Do 40% smrti se zgodi v prvih 1-3 dneh, bolniki umrejo zaradi obsežnih poškodb in otekanja možganov. Od preživelih 60–70% ljudi ima nevrološke motnje, zaradi katerih so invalidi invalidi. Po šestih mesecih te motnje ostajajo pri 40% bolnikov, do konca prvega leta pa približno 25–30%.

Pomembno merilo za napoved je ponovna vzpostavitev motenih motoričnih funkcij v prvih treh mesecih. po ishemični kapi. Poleg tega je delovanje spodnjih okončin boljše od zgornjega. Slab prognostični znak je odsotnost motorične aktivnosti roke do konca 1 meseca. Najbolj ugodna prognoza po lakunarski kapi zaradi zoženja majhnih arterij možganov.

Preživetje bolnikov v prvem letu po cerebralnem infarktu doseže 65–75%, po 5 letih - 50% in 10% do 10 let. Ponavljajoča kap se pojavi pri 30% preživelih v prvih 5 letih po prvi epizodi bolezni.

Povzroča oteževalno okrevanje po ishemični kapi

• Ateroskleroza;
• miokardni infarkt;
• obstoječe bolezni srca;
• atrijska fibrilacija;
• hude kognitivne motnje;
• povezane bolezni v fazi dekompenzacije, na primer kongestivno srčno popuščanje;
• akutne okužbe;
• depresija zavesti do sotočja kome;
• starosti

V nekaterih primerih je napoved dobra?

Verjetnost reverzibilnosti motenj je visoka pri bolnikih:

• mlajša starost;
• z majhnim volumnom in »uspešno« lokalizacijo središča nekroze medule;
• z najmanj nevrološkimi manifestacijami;
• ob ohranjanju zavesti;
• s porazom samo ene možganske žile;
• brez bolezni srca in krvnih žil.

Kdaj je obnavljanje funkcij težko ali nemogoče?

1. Ob obsežni ishemični kapi možganske možgane, možganskega stebla, hemisfere, ki jo spremlja trajna paraliza, pareza, motnje govora, požiranje, vid;
2. s srčno boleznijo v fazi dekompenzacije s pomembnimi motnjami gibanja krvi skozi žile;
3. s komo;
4. če je prišlo do ponavljajoče se kapi, ni izključena pretvorba ishemične v hemoragično, ki jo spremlja krvavitev v možgane.

Po statističnih podatkih se 70% primerov ponavljajoče kapi konča s smrtjo bolnika. Najbolj kritične se obravnavajo 3, 7, 9 dni po nastanku akutnega pomanjkanja krvnega obtoka v možganih. Tveganje za ponavljajočo se možgansko kap obstajajo do konca življenja, ker razlogi, ki so povzročili prvo epizodo bolezni, nikjer niso izginili.

Napoved o tem, kateri del možganov je prizadet

Preživetje v lezijah možganskega debla

Možgansko deblo je zelo pomembno področje možganov. Obstaja veliko živčnih svežnjev in vitalnih centrov - vestibularni, vazomotorni, respiratorni, termoregulacijski center. Dotikanje enega ali drugega bistvenega oddelka vodi do pogosto nepopravljivih posledic z veliko verjetnostjo smrti. Medtem ko ohranja funkcije teh centrov, je težko napovedati, ker je veliko odvisno od bolnikovega zdravja in starosti.

Prognoza za cerebralno ishemično kap

Koordinacija človeških gibov je odvisna od majhnega mozga, zato, ko celica umre na tem področju, bolnik ne more nadzorovati svojih dejanj, moti se ravnotežje in orientacija v prostoru, gibi postanejo kaotični, mišični tonus se zmanjša. Anatomsko je mali možak prisoten v bližini možganskega stebla. Če na dan 1 osebi ni bila zagotovljena ustrezna zdravstvena oskrba, začne edem stisniti strukture stebla, kar lahko povzroči komo in smrt.

Predvidena kap v okcipitalnem predelu možganov

Za vid je odgovorna skorja polobli okcipitalne cone. Zajema in pretvarja informacije, ki jih prejme skozi optične živce. Če je prizadeta leva hemisfera, potem bolnik preneha videti, kaj je na desni strani vidnega polja, in obratno. Ko se spremeni oblikovanje vizualnih podob, oseba izgubi sposobnost prepoznavanja predmetov in prepoznavanja znanih ljudi.

Običajno je, po pravočasnem zdravljenju, napoved ugodna, v šestih mesecih ali celo prej, je vid obnovljen. Čeprav lahko prepoznavanje redko opazovanih predmetov in neznanih ljudi ostaja težko do konca življenja.

Prognoza za življenje po komi

Možganska koma je najtežja možnost, lahko tudi ishemična kap, ki se razvije z obsežno poškodbo možganskega tkiva. Lahko jo spremlja tudi nezmožnost samostojnega dihanja zaradi poraza dihalnega centra, termoregulacije in okvarjene funkcije srčno-žilnega sistema. Ko so te kršitve visoko tveganje smrti. Možnost delne obnove funkcije je manjša od 15%.

V hudih primerih lahko napad ishemične kapi povzroči komo.

Prezgodnja smrt se lahko pojavi v naslednjih primerih:

• starost bolnika nad 70 let;
• obstojnost s komo, daljšo od 3 dni hudega mioklonusa - nenamerni nenadni mišični krči, ki se kažejo s trzanjem, prestopom ali gibanjem okončin;
• ledvičnega ali srčnega popuščanja.

Avtor članka: Victoria Stoyanova, zdravnik druge kategorije, vodja laboratorija v diagnostičnem in zdravilnem centru (2015–2016).

Implikacije in napovedi za življenje v ishemični kapi

Pojav možganske kapi je resen test za bolnika in njegovo družino.

Prognoza za bolezen je odvisna od številnih dejavnikov: pomembno je vedeti o možni perspektivi za različne vrste bolezni, zlasti v starosti, in kako pomagati pacientu v procesu rehabilitacije za najbolj pozitivne rezultate.

Izkušen zdravnik določi naslednje vrste prognoze cerebralne ishemične možganske kapi glede na stanje bolnika in klinične značilnosti po bolezni:

• Vse informacije na spletnem mestu so zgolj informativne narave in NI Priročnik za ukrepanje!
• Samo DOKTOR vam lahko da natančno DIAGNOZO!
• Pozivamo vas, da ne delate samozdravljenja, ampak se prijavite pri specialistu!
• Zdravje za vas in vašo družino!

Faktorji vpliva

Obstajajo številni objektivni kazalci, s katerimi zdravniki določajo možnosti za preživetje in okrevanje pacienta:

• možne lege možganov, njihova lokacija in velikost poškodbe - odvisno od lokacije možganske kapi, poškodbe vitalnih funkcij (dihanje, srčno delovanje, požiranje in gibanje), občutljive in intelektualne sposobnosti (govor, razmišljanje, spomin). Škoda majhnih velikosti v "varnih" predelih možganov ima ugodno prognozo in možnosti za popolno okrevanje;
• starost bolnika - pri mladih bolnikih je stopnja umrljivosti do 75%, pri bolnikih starejše upokojitvene starosti (več kot 65 let) ta številka doseže 90%. V večini primerov se smrt zabeleži takoj ali v 48 urah po kapi;
• številne zgodovine možganske kapi - pojav ponavljajočih in poznejših kapi bolniku odvzema upanje za preživetje;
• resnost klinične slike;
• pravočasnost in obseg zdravstvene oskrbe, čas in kakovost hospitalizacije (ustrezni bolnišnični profil), razpoložljivost oživljanja;
• kakovost zdravljenja - obseg in razpoložljivost sodobnih metod diagnostike in zdravljenja, ustrezna zdravila v pravih količinah;
• vzroki bolezni so narava cerebralne vaskularne obstrukcije (zoženje ali tromboza) in s tem povezane bolezni krvnih žil, srca in drugih organov;
• pojav komplikacij - možganski edem, koma, popolna ali delna paraliza in druge poškodbe.

Opozoriti je treba, da je prognoza za ishemično možgansko kap pri starejših manj optimistična glede na komorbiditete, stanje žil in pretekle kapi.

Prognoza za življenje z različnimi vrstami ishemične kapi

Glede na hitrost povečanja simptomov so naslednje vrste bolezni opredeljene z ustrezno perspektivo za bolnika: