Hemolitična bolezen novorojenčka

. ali: Eritroblastoza zarodka in novorojenčka

Simptomi hemolitične bolezni novorojenčka

Klinični simptomi so odvisni od oblike bolezni.

• Edematozna oblika (ali fetalna vodenica) je redka.
  • Šteje se, da je med njimi najtežja oblika.
  • Praviloma se začne razvijati v maternici.
  • Pogosto obstajajo spontani splavi v zgodnji nosečnosti.
  • Včasih plod umre pozno v življenju ali se rodi v zelo resnem stanju z razširjenim edemom, hudo anemijo (znižanje hemoglobina (barvilo s krvjo, prenašanje kisika) in rdečih krvnih celic na enoto volumna krvi), kisikanje, srčno popuščanje.
  • Koža takega novorojenčka je bleda, voščena v barvi. Obraz je zaobljen. Mišični tonus se močno zmanjša, refleksi so depresivni.
  • Znatno povečana jetra in vranica (hepatosplenomegalija). Trebuh je velik, v obliki sodu.
  • Značilen je skupni tkivni edem, včasih z izlivom (kopičenje tekočine, ki je prišlo iz majhnih žil) v trebušno votlino, votline okoli srca (perikardialno) in pljuča (plevralno). To je posledica povečane prepustnosti kapilar (najtanjših žil v telesu) in zmanjšanja skupnih beljakovin v krvi (hipoproteinemija).
• Anemična oblika - to je najbolj ugodna oblika toka.
  • Klinični simptomi se pojavijo v prvih dneh otrokovega življenja.
  • Postopoma napreduje anemija, bledica kože in sluznice, povečana velikost jeter in vranice.
  • Splošno stanje trpi nekoliko.
• Najpogostejša oblika je ikterična oblika. Njegovi glavni simptomi so:
  • zlatenica (rumeno obarvanje telesnih tkiv zaradi prekomernega kopičenja bilirubina v krvi (žolčni pigment) in njegovih presnovnih produktov);
  • anemija (zmanjšanje hemoglobina (barvilo, ki prenaša kisik) in rdečih krvničk na enoto volumna krvi);
  • hepatosplenomegalija (povečana velikost jeter in vranice).
• Zlatenica se razvije v prvih 24 urah po rojstvu otroka, manj pogosto na drugi dan in ima progresivni potek.
  • Koža takega pacienta ima rumeno barvo z oranžnim odtenkom.
  • Vidne sluznice in beločnica postanejo rumene.
  • Čim prej se pojavi zlatenica, bolj je huda bolezen.
  • Ko se raven bilirubina v krvi poveča, postanejo otroci letargični, zaspani; zmanjšujejo reflekse in mišični tonus.
  • Za 3-4 dni doseže raven posrednega bilirubina (žolčni pigment, ki nastane zaradi razgradnje hemoglobina in nima časa, da bi šel skozi jetra) kritično vrednost (več kot 300 µmol / l).
  • Pojavljajo se simptomi jedrske zlatenice (poškodbe subkortikalnih jeder možganov s posrednim bilirubinom):
    • nemir;
    • ostre mišice vratu (močno povečanje mišičnega tonusa);
    • opisthotonus (konvulzivna drža z ostrim ovinkom hrbta, z nagnjeno glavo nazaj (podoben je loku s podporo le na zadnji strani glave in pete), raztezanje nog, upogibanje rok, rok, nog in prstov);
    • simptom "sončnega zahoda" (gibanje zrkel je usmerjeno navzdol, iris pa pokriva spodnjo veko). Vse to spremlja škripanje in močan krik (»možganski« prodorni krik).
  • Do konca tedna se v ozadju množičnega kolapsa rdečih krvnih celic zmanjša izločanje žolča v črevesju (sindrom zgoščevanja žolča) in pojavijo se znaki holestaze (stagnacija žolča): koža postane zelenkasto-umazana, iztrebki se obarvajo, urin zatemni in v krvi se dvigne raven direktnega bilirubina (bilirubin) ki so šli skozi jetra in postali neškodljivi).

Obrazci

Razlogi

Vzrok za nastanek hemolitične bolezni novorojenčka je nezdružljivost krvi matere in ploda, najpogosteje s faktorjem Rh, manj pogosto s skupinskimi antigeni (ABO sistemi) in le v majhnem odstotku drugih antigenov.

• Rešusni konflikt se pojavi, če ima razvijajoči se plod Rh pozitivno kri pri Rh negativni ženski.
• Imunski konflikt v sistemu ABO se razvije v O (I) -skupini materine krvi in ​​A (II) ali B (III) v plodu.
• Otrok se rodi bolan samo, če je bila mati predhodno senzibilizirana (že ima povečano občutljivost na komponente krvi, s katerimi se je že srečala).
• Rhesus-negativne ženske se lahko senzibilizirajo s transfuzijo Rh-pozitivne krvi tudi v zgodnjem otroštvu; spontani splav, zlasti v primeru induciranega splava.
• Najpogostejši vzrok preobčutljivosti (povečana občutljivost telesa na učinke katerega koli okoljskega dejavnika ali notranjega okolja) je porod. Zato je prvi otrok v veliko bolj ugodnem položaju kot naslednji otroci.
• Z razvojem konflikta v sistemu ABO je število predhodnih nosečnosti nepomembno, saj se v normalni življenjski dobi senzibilizacija (povečana občutljivost za tujke za telo) na antigene A in B pojavlja zelo pogosto (npr. S hrano, s cepljenjem, nekaterimi okužbami).
• Pomembno vlogo pri razvoju hemolitične bolezni ima posteljica (poseben organ, ki med nosečnostjo komunicira med materjo in otrokom). V primeru kršitve njegove pregradne funkcije se olajša prehod rdečih krvnih celic zarodka v krvni obtok matere in protitelesa matere na plod.
• Skupaj z eritrociti vstopajo tujki beljakovine v materino telo (Rh faktor, antigeni A in B).
  • Povzročajo nastanek Rh protiteles ali imunskih protiteles (anti-A ali anti-B), ki prehajajo placento v krvni obtok zarodka.
  • Antigeni in protitelesa se združijo na površini eritrocitov, tvorijo komplekse, ki jih uničijo (hemoliza eritrocitov zarodka in novorojenčka).
• Kot posledica patološke razgradnje rdečih krvnih celic v plodu krvi se poveča raven posrednega (nekonjugiranega) bilirubina in se razvije anemija.
• Nekonjugiran bilirubin ima toksičen učinek na možganske celice, kar povzroči pomembne spremembe v njih do nekroze.
• Pri določeni koncentraciji (več kot 340 µmol / L pri celokupnem in več kot 200 µmol / L pri zelo nedonošenčkih) lahko prodre skozi krvno-možgansko pregrado (fiziološko pregrado med cirkulacijskim sistemom in centralnim živčnim sistemom) in poškoduje subkortikalne jedre možganov in skorje, kar vodi. razvoj jedrske zlatenice.
• Ta proces se poslabša z znižanjem ravni albumina (beljakovine v krvi), glukoze, z uporabo nekaterih zdravil, kot so steroidni hormoni, antibiotiki, salicilati, sulfonamidi.
• Kot posledica strupene poškodbe jetrnih celic se v krvi pojavi neposredni bilirubin (nevtraliziran v jetrih).
• V žolčnih vodih se pojavi holestaza (stagnacija žolča), moti se sproščanje žolča v črevo.
• Pri anemiji (zmanjšanje hemoglobina (barve krvi, ki prenaša kisik) in rdečih krvničk v enoti volumna krvi) se zaradi hemolize rdečih krvnih celic pojavijo nove žarišča hemopoeze.
• V krvi se pojavijo eritroblasti (mlade oblike eritrocitov).

Pediater bo pomagal pri zdravljenju bolezni.

Diagnostika

Antenatalna (prenatalna) diagnoza možnega imunskega konflikta je nujna.

• Porodniško-ginekološka in somatska zgodovina: prisotnost splavov, mrtvorojeni, umrli otroci v prvih dneh po rojstvu iz zlatenice, transfuzije krvi brez rezus faktorja.
• Opredelitev rezusov in krvne skupine matere in očeta. Če je plod Rh-pozitiven in je ženska Rh negativna, je ogrožena. V primeru zakonske zveze je človek, ki je homozigoten (v dednem nizu, katerega pari kromosomov nosijo enako obliko tega gena) z Rh faktorjem, in Rh-negativna ženska, vsi otroci bodo nosilci pozitivnega Rh faktorja. Vendar pa je v heteroziziranem (to je z heterogenim genotipom (dedna osnova)) polovica potomcev podedovala negativni Rh faktor. Tudi ogrožene so ženske s krvno skupino I.
• Določanje titra protitelesnih protiteles v dinamiki Rh negativne ženske (vsaj trikrat med nosečnostjo).
• Trasabdominalna amniocenteza v 34. tednu nosečnosti (punkcija mehurja ploda skozi trebušno steno za ekstrakcijo amnijske tekočine za diagnostične namene) v primeru tveganja imunskega konflikta. Določite optično gostoto bilirubina, protiteles v plodovnici.
• Ultrazvok med nosečnostjo. Pri razvoju hemolitične bolezni ploda, odebelitev placente, pospešeno rast zaradi edema, polihidramnij (prekomerno kopičenje plodovnice), povečanje velikosti trebuha ploda zaradi povečane jeter in vranice.
• Postnatalna (po porodu) diagnoza hemolitične bolezni novorojenčka temelji na:
  • klinične manifestacije bolezni ob rojstvu ali kmalu po njem:
    • zlatenica: koža in vidne rumene sluznice, blato obarvani, temen urin;
    • anemija: bledica kože;
    • povečane jetra in vranica (hepatosplenomegalija);
    • znaki jedrske zlatenice: ostre mišice vratu (močno povečanje mišičnega tonusa), opisthotonus (konvulzivna drža z ostrim hrbtnim lokom, nagnjena hrbet nazaj (spominja na lok z oporo samo na zadnji strani glave in pete), raztezanje nog, upogibanje rok, rok, nog in prstov );
    • simptom "sončnega zahoda" (gibanje zrkel je usmerjeno navzdol, iris pa pokriva spodnjo veko);
  • laboratorijski podatki:
    • znižanje ravni hemoglobina pod 150 g / l;
    • zmanjšanje števila rdečih krvnih celic;
    • povečanje števila eritroblastov in retikulocitov (mladih eritrocitnih progenitorjev);
    • povečanje ravni bilirubina v krvi popkovnice je več kot 70 µmol / l, v preostali krvi pa 310-340 µmol / l. Zvišan bilirubin v krvi novorojenčka s hemolitično boleznijo vsako uro za 18 μmol / l;
    • temen urin, daje pozitiven odziv na bilirubin;
    • Pomembno je preučiti nepopolna protitelesa z uporabo Coombsovega testa.

Zdravljenje hemolitične bolezni novorojenčka

• V hudih primerih hemolitične bolezni novorojenčka se je zateklo k:
  • nadomestna transfuzija krvi (krvavitev, ki ji sledi transfuzija donorske krvi);
  • hemosorpcija (prenos krvi v poseben aparat preko sorbentov (aktivnega oglja ali ionskih izmenjevalnih smol), ki lahko absorbirajo strupene snovi));
  • izmenjava plazme (vzorčenje z uporabo posebne naprave določene količine krvi in ​​odstranitev tekočega dela - plazme, ki vsebuje strupene snovi).
• Zamenjava transfuzije krvi vam omogoča, da odstranite indirektni (strupeni bilirubin, ki ne poteka skozi jetra), bilirubin in matična protitelesa iz otrokove krvi, pa tudi napolnite rdeče krvne celice. Uporablja se Rh-negativna kri iste skupine kot otrokova kri.
• Trenutno zaradi tveganja prenosa virusa HIV transfuzije hepatitisa niso polne krvi, ampak rdeče krvne mase rdečih krvnih celic (to so rdeče krvne celice, ki ostanejo po odstranitvi večine plazme iz konzervirane krvi) s svežo zamrznjeno plazmo (tekoča komponenta krvi).
• Če je hemolitična bolezen novorojenčka posledica skupinske nezdružljivosti, se uporabi masa eritrocitov skupine 0 (I), plazma pa je bodisi skupina AB (IV) ali ena skupina v volumnu 180-200 ml / kg. To je dovolj, da se nadomesti približno 95% krvi novorojenčka.
• Indikacije za nadomestno transfuzijo krvi na prvi dan življenja pri novorojenčkih za daljši čas so:
  • koncentracija posrednega bilirubina v krvi popkovnice je več kot 60 µmol / l;
  • povečanje koncentracije indirektnega (nevezanega) bilirubina na uro je več kot 6-10 µmol / l;
  • koncentracija nekonjugiranega bilirubina v periferni krvi več kot 340 µmol / l;
  • hemoglobina manj kot 100 g / l.
• Novorojenčki, rojeni v kritičnem stanju, takoj začnejo prejemati glukokortikoide v enem tednu.
• Pri blagi obliki te bolezni ali po kirurškem zdravljenju se uporabljajo konzervativne metode:
  • intravenska infuzija beljakovin, glukoze;
  • imenovanje induktorjev mikrosomalnih encimov v jetrih;
  • vitamini C, E, skupina B, kokarboksilaza, ki izboljšajo delovanje jeter in normalizirajo presnovne procese v telesu.
• Pri sindromu zgoščevanja žolča je predpisan ustni žolčnik. Pri hudi anemiji se izvajajo transfuzije (transfuzije) mase eritrocitov ali oprane eritrocite.
• Hkrati je predpisana fototerapija (obsevanje telesa novorojenčka z fluorescenčno sijalko z belo ali modro svetlobo). Obstaja foto-oksidacija posrednega bilirubina, ki se nahaja v koži, z nastajanjem vodotopnih snovi, ki se izločajo v urinu in blatu.

Zapleti in posledice

V hudih primerih te bolezni je napoved slaba. Pogosto se zgodi:

• perinatalno (od 28. tedna nosečnosti do 7 dni po rojstvu) smrt ploda;
• invalidnosti;
• cerebralna paraliza je kompleks simptomov gibalnih motenj, ki jih spremlja sprememba mišičnega tonusa (ponavadi povišanje tonusa);
• popolna izguba sluha (izguba sluha);
• slepota;
• psihomotorična retardacija;
• reaktivni hepatitis (vnetje jeter) v ozadju stagniranega žolča;
• psihovegetativni sindrom - duševna motnja (anksioznost, depresija) v ozadju te bolezni.

Preprečevanje hemolitične bolezni novorojenčka

Preprečevanje je razdeljeno na specifične in nespecifične.

• Nespecifična je pravilna transfuzija krvi z obveznim upoštevanjem krvne skupine in faktorja Rh ter ohranjanjem nosečnosti.
• Specifična profilaksa vključuje dajanje imunoglobulinskega anti-D v prvih 24-48 urah po porodu (če je mati Rh negativna in je plod Rh-pozitiven) ali splav.
• Če se titer protiteles med nosečnostjo poveča, se zatekajo k:
  • metode razstrupljanja s hemosorpcijo (prenos krvi v posebno napravo s pomočjo sorbentov (aktivnega oglja ali ionskih izmenjevalnih smol), ki lahko absorbirajo strupene snovi);
  • 3 do 4-kratna intrauterina nadomestna transfuzija krvi v obdobju brejosti 27 tednov z opranimi rdečimi krvnimi celicami 0 (I) Rh-negativne krvne skupine, čemur sledi porod od 29. tedna nosečnosti.

Napredno

Rdeče krvne celice zarodka se lahko razlikujejo po lastnostih materinih eritrocitov.

• Če takšne rdeče krvne celice prodrejo v placento (glavni organ, ki komunicira z materjo in plodom), postanejo tuji povzročitelji (antigeni) in protitelesa nastanejo v telesu matere (krvni proteini, ki nastanejo z vnosom drugih snovi v telo, vključno z bakterijami, virusi, toksini).
• Prodor teh protiteles v plod lahko povzroči:
  • hemoliza (razgradnja eritrocitov);
  • anemija (zmanjšanje hemoglobina (barvilo, ki prenaša kisik) in rdečih krvničk na enoto volumna krvi);
  • izredno nevarna zlatenica (rumeno obarvanje telesnih tkiv zaradi prekomernega kopičenja bilirubina v krvi (žolčni pigment) in njegovih presnovnih produktov).

Hemolitična bolezen novorojenčka

Šest od tisoč otrok ima diagnozo hemolitične bolezni novorojenčka (HDN). To je posledica imunološkega konflikta (nezdružljivosti) krvi matere in njenega otroka. Kdo ga ima? Kako poteka ta bolezen in kako nevarna je? Ali obstajajo učinkoviti načini za pomoč otrokom?

Zakaj se pojavlja hemolitična bolezen novorojenčka?

Vse je posledica razlik v antigenski (genetski) sestavi beljakovin rdečih krvnih celic, eritrocitov. Danes zdravniki že poznajo 14 skupinskih sistemov, ki vključujejo okoli 100 antigenov na lupinah rdečih krvnih celic. Del njihovega otroka prejme od matere, druga - od očeta. In če mati v krvi nima takšnih beljakovin, in plod ima to, se HDN razvije.

Najbolj znani sistemi so rezus in ABO. Toda drugi antigeni, ki so bili prej obravnavani kot redki vzrok za HDN, jih vsak dan povzročajo vse več. To pomeni, da se hemolitična bolezen novorojenčka lahko pojavi ne le zaradi Rh-konflikta ali neskladnosti v krvnih skupinah (v sistemu ABO), ampak tudi zaradi razlik v katerem koli od 12 drugih sistemov v skupini.

Mehanizem razvoja imunološkega konflikta z nezdružljivostjo v vsakem od 14 sistemov je približno enak. Po 8 tednih nosečnosti (pogosteje v drugi polovici), zanemarljiva količina fetalne krvi (tj. Antigeni) skozi posteljico prodre v krvni obtok matere. Njen imunski sistem ustvari celice - protitelesa, ki uničujejo tujce. Vendar pa izstopajo več kot enkrat, vendar, kot obmejni stražarji, nenehno krožijo po krvi, pripravljeni na drugi napad. Če pride do zarodka v maternici, med porodom ali z materinim mlekom, povzročijo uničenje (hemoliza) rdečih krvnih celic. To pomeni, da se "bitka" materinskih protiteles proti eritrocitom otroka zgodi že v otrokovem telesu. Njegovo trajanje in agresivnost sta odvisna od števila penetriranih imunskih celic in od zrelosti otroka. To je hemolitična bolezen.

Najbolj nevarna varianta imunološkega konflikta je nezdružljivost krvi v rezusnem sistemu. V 90% primerov se pojavi pri Rh negativni mami, ki je že rodila Rh pozitivnega otroka. To pomeni, da prva nosečnost praviloma poteka brez HDN. Drugi Rh pozitivni zarodek začne utrujati v maternici, saj imunski sistem ženske že ima spominske celice, ki se hitro aktivirajo in razmnožujejo, da uničijo dojenčkove rdeče krvne celice. Torej, celo pred porodom, je lahko zdravje dojenčka hudo prizadeto, vse do njegove predratne smrti. Po porodu se bolezen razvije od prvih minut, patološki simptomi rastejo zelo hitro.

Z nezdružljivostjo ploda in njegove matere v sistem ABO se hemolitična bolezen novorojenčka razvija že med prvo nosečnostjo. Toda na kliniki je to le redko tako hudo kot v konfliktu Rhesus. Razlog za to je dejstvo, da imajo nekatera otroška tkiva, membrane ploda in popkovina podoben antigenski nabor in delujejo na vpliv matičnih celic morilcev na samega sebe. To pomeni, da je bolezen z ustreznim zdravljenjem veliko blažja, brez katastrofalnih posledic.

Ko je ženska prijavljena za nosečnost, bo zagotovo navedla ne le njeno krvno skupino, ampak tudi otrokovega očeta. Tveganje za razvoj HDN bo:

• za matere z O (1) skupino, če ima zakonec katero drugo osebo;
• pri ženskah s skupino A (2), če ima mož B (3) ali AB (4);
• Mame s skupino B (3), če je oče otrok - A (2) ali AB (4).

Klinične oblike hemolitične bolezni novorojenčka

1. Anemic.

Zaradi uničenja eritrocitov pri otroku se njihovo število in vsebnost hemoglobina v krvi postopoma zmanjšuje. Na splošno, krvni test na začetku konflikta razkriva povečano število mladih oblik rdečih krvnih celic - retikulocitov, in po nekaj dneh - njihovo izginotje zaradi izčrpanja rezerv kostnega mozga. Ta oblika HDN se razvija v ne-hudih konfliktih v sistemu ABO, v drugih redkih antigenskih skupinah (npr. Kell, S, Kidd, M, Luteran). Otrok je zaradi pomanjkanja kisika bled, počasen in ima povečano jetra. Slabo zanič in počasi pridobi težo. Zdravljenje lahko zahteva uvedbo rdečih krvnih celic darovalca. Anemija spremlja otroka več mesecev, hemoglobin pa se lahko po treh tednih ponovno močno zmanjša. Zato morajo ti otroci večkrat ponoviti celotno krvno sliko, da ne bi zamudili poslabšanja bolezni. Ne pozabite, da huda anemija negativno vpliva na nadaljnji intelektualni razvoj otroka!

2. Pečena.

Najpogostejši potek hemolitične bolezni. Tudi pri nedonošenčkih s polnim rokom se aktivnost encimskih sistemov jeter »začne« nekaj dni po porodu. Čim krajše je obdobje brejosti, tem bolj izrazita je nezrelost jeter in dlje je dojenčkova kri dlje časa očiščena od bilirubina, ki se sprošča med razgradnjo rdečih krvnih celic. Posledično se akumulira in povzroča ikterično obarvanje kože in vseh sluznic. Poleg tega se odlaga v obliki kristalov v ledvičnih tubulih in jih poškoduje, kar povzroča poškodbe trebušne slinavke in črevesnih sten.

Najnevarnejši zaplet hiperbilirubinemije je jedrska zlatenica. To je strupena poškodba jeder možganov, reverzibilna samo v začetni fazi. Potem pride njihova smrt, ki se kaže v krčevih, oslabljeni zavesti, celo v komi. Preživeli otroci ostajajo trdovratne nevrološke in duševne okvare, pogosto se razvijejo cerebralna paraliza.

Pri analizi krvi, skupaj z znaki anemije, se ugotovi povečanje posrednega in nato direktnega bilirubina. Njena kritična raven, na kateri obstajajo simptomi jedrske zlatenice, ima vsak svoj otrok. Vplivajo na obdobje brejosti, prisotnost sočasne okužbe, učinke intrauterine in postpartalne izgube kisika, podhladitev, stradanje. Pri dolgotrajnih otrocih je približno približno 400 µmol / l.

3. Edem.

Pojavlja se pretežno z Rh inkompatibilnostjo, napreduje v maternici. Otrok se rodi s hudo anemijo, visokim bilirubinom in zelo nizko vsebnostjo beljakovin v krvi. Ima oteklino ne samo kože, ampak vseh naravnih votlin in organov. Otroku diagnosticiramo srčno, ledvično, pljučno insuficienco, črevesje ne deluje in odkrijejo bruto nevrološke motnje. Obsežna krvavitev v vsakem organu, vključno z možgani, je pogosta zaradi najhujših okvar v sistemu strjevanja krvi. Tudi če otrok preživi, ​​rezidualni učinki HDN povzročijo globoko duševno motnjo, hitro napredovanje jetrne ciroze in večkratno odpoved organov. Za podrobnosti si oglejte članek "Rhesus-conflict med nosečnostjo"

4. Fetalna smrt z maceracijo.

To je smrt ploda v zgodnjih fazah nosečnosti, ki je posledica katastrofalnega razvoja edematne oblike hemolitične bolezni.

Zapleti hemolitične bolezni novorojenčka

Dolgotrajna obstojnost anemije moti otrokov fizični in intelektualni razvoj. Nizek hemoglobin ni samo bleda koža. Rdeče krvne celice prinašajo kisik v vsako celico telesa, brez katere oseba ne more obstajati. S svojim pomanjkanjem (hipoksijo) se vsi življenjski procesi najprej upočasnijo in nato popolnoma prenehajo. Nižji kot je hemoglobin, bolj trpi je otrok: njegovo srce, koža, pljuča, črevesje, vsi endokrini organi in možgani.

Zapleti zlatenice, razen zgoraj navedenega, so lahko sindrom žolčne kondenzacije in s tem povezane prebavne motnje, trebušni krči in spremembe v krvi. Tudi pri blagi bilirubinski encefalopatiji lahko poškodba možganov povzroči dolgoročno motnjo spanja in budnosti, povečanje pogostosti dihanja ali palpitacij, upočasnitev duševnega razvoja, astenični sindrom, nevroze in glavobole.

Opaženo je, da so otroci, mlajši od 2 let, po HDN bolj dovzetni za nalezljive bolezni, se dlje in bolj pogosto zdravijo, vključno z predpisovanjem antibakterijskih zdravil. To kaže na škodljiv učinek visoke koncentracije bilirubina na imunski sistem otroka.

Zdravljenje hemolitične bolezni novorojenčka

Če je bilo med nosečnostjo odkrito povečanje titra protiteles proti virusu, se za preprečevanje hudega HDN uporabljajo naslednje metode za zdravljenje žensk:

1. Plazmafereza.

Od 16. tedna, 2-3 krat v intervalu od 4 do 8 tednov, se plazma vzame iz matere skupaj z nakopičenimi agresivnimi imunskimi celicami.

2. Ponovno namestite zavihek kože otrokovega očeta.

Ta presaditev z 2-cm na 2 cm zavzema udarec protiteles proti Rh, ki otrokove rdeče krvne celice shranjujejo pred hemolizo.

3. Intrauterina nadomestna operacija s transfuzijo krvi s pomočjo kordocenteze.

Za vse vrste HDN veljajo:

1. Redni tečaji nespecifične terapije, katerih cilj je zmanjšanje izgube kisika pri plodu. To so vitamini, antihipoksanti, anti-anemična zdravila, kisikova terapija, vključno s hiperbarično oksigenacijo.
2. Stimulacija zorenja encimskih sistemov jeter z jemanjem fenobarbitala 3 dni pred načrtovano dostavo.
3. Poskušajo uporabiti vrsto intrauterine fototerapije: laserski žarki s specifično valovno dolžino za pretvorbo strupene oblike bilirubina v varno za plod.

Po rojstvu je količina zdravstvene oskrbe neposredno odvisna od resnosti in hitrosti razvoja simptomov hemolitične bolezni. Obsežno zdravljenje lahko vključuje:

• preprečevanje sindroma zgostitve žolča in zastajanje črevesne vsebine (čiščenje klistir, zgodnje hranjenje in obvezno dopolnjevanje);
• aktivacija jetrnih encimov, ki nevtralizirajo posredni bilirubin (fenobarbital);
• dajanje intravenske raztopine glukoze za preprečevanje okvare ledvic in povečanje izločanja frakcije vodotopnega bilirubina v urinu;
• fototerapija: dolgotrajna izpostavljenost otroka s pomočjo svetilk določenega razpona valovnih dolžin za pretvorbo škodljivega bilirubina, ki se kopiči v koži, v nenevarne;
• nadomestna transfuzija krvi - v ikteričnih in edematoznih oblikah HDN, rdečih krvnih celic - v anemičnih.

Danes imajo zdravniki resnično priložnost, da ženski pomagajo nositi in roditi zdravega otroka z imunološko nezdružljivostjo njihove krvi. Pomembno je le, da nosečnica aktivno sodeluje z zdravniki in sledi vsem njihovim priporočilom.

Hemolitična bolezen novorojenčka

Omeniti je treba, da so v zadnjih letih postali znaki pojava hemolitične bolezni veliko pogostejši - približno en primer na 250-300 rojstev. Praviloma se ta patologija pojavlja zaradi rezusa konflikta med žensko in otrokom. Če govorimo o nezdružljivosti krvne skupine, so taki primeri večkrat manjši. Nezdružljivost z drugimi antigeni eritrocitov na splošno velja za redkost, ker so takšni primeri izolirani.

Če se hemolitična bolezen razvije v skladu s faktorjem Rh, se v 3 do 6% primerov precej enostavno nadaljuje, hkrati pa je zelo težko diagnosticirati. Obstajajo primeri, ko je bila takšna hemolitična bolezen odkrita pri novorojenčku že v poznejši fazi, ko zdravljenje ne prinese oprijemljivih rezultatov.

Ko novorojenček začne razvijati hemolizo ali uničenje rdečih krvnih celic, se raven bilirubina v krvi zelo hitro poveča in izzove razvoj anemije. Ko je raven bilirubina previsoka in presega kritični indeks, se sproščajo toksini, ki vplivajo na možgane in številne druge otrokove organe. Poleg tega začne anemija zelo hitro napredovati in telo začne storiti vse, kar je v njeni moči, da nadomesti pomanjkanje kisika. Tako se jetra začnejo povečevati in za njim vranica.

Klinične oblike hemolitične anemije pri novorojenčku

Danes zdravniki razlikujejo naslednje klinične oblike hemolitične anemije:

1. Edematna oblika HDN. Ta oblika je najhujša in se začne razvijati v maternici. Zaradi uničenja rdečih krvnih celic se pri otroku razvije huda oblika anemije, motnja presnove, otekline tkiva in zmanjšanje ravni beljakovin. Če se je HDN začel razvijati v zgodnjem obdobju nosečnosti, se lahko vse konča s spontanim splavom. Če otrok še preživi, ​​se bo rodil zelo bled, z izrazitim edemom.
2. Zmešana oblika HDN. To obliko najdete najpogosteje. Glavni simptomi so zgodnji razvoj zlatenice, anemija in znatno povečanje jeter in vranice. Zlatenica se lahko pojavi takoj po rojstvu ali po približno 1-2 dneh, kar ni značilno za fiziološko zlatenico. Prej ko se je pojavil, težje bo razpustiti HDN. Znaki bolezni postanejo zelenkasta koža, temen urin in brezbarvni iztrebki.
3. Anemična oblika HDN. Ta oblika je najbolj nežna in enostavna. Izkazuje se sedem dni po rojstvu otroka. Ni vedno mogoče takoj opaziti videza bledice kože, zato lahko HDN diagnosticiramo po 2-3 tednih otrokovega življenja. Zunaj ostane otrok enak, vendar se jetra in vranica začnejo povečevati. Nivo bilirubina bo povišan, vendar ne veliko. To obliko bolezni lahko brez težav odpravimo brez škodljivih posledic za zdravje otroka.

Potrebno je skrbno spremljati stanje otroka in če obstajajo kakršni koli sumi za zaplete, nemudoma pokličite zdravnika.

Diagnoza in zdravljenje hemolitične bolezni novorojenčka

Danes je zdravilo bolj razvito in je možno vnaprej diagnosticirati prisotnost hemolitične bolezni, prav tako pa jo pravočasno začeti zdraviti. Konec koncev je pravočasno odkrivanje in zdravljenje ključ do hitrega okrevanja otroka. Opozoriti je treba, da danes obstaja dve vrsti diagnostike HDN: antenatalna in postnatalna diagnostika.

Antenatalna diagnoza se izvaja tudi med nosečnostjo pri ogroženih ženskah. Če ima ženska negativen Rh, potem mora med nosečnostjo trikrat prestati prisotnost protiteles v krvi. Zelo pomembno je, da se rezultati upoštevajo v dinamiki, saj lahko pokažejo veliko tveganje, da bo otrok zbolel. Da bi se končno prepričali o diagnozi, je potrebno pregledati plodovnico za prisotnost bilirubina, železa, glukoze in beljakovin. Poleg tega lahko sumi povzročijo spremembe v razvoju ploda, ki jih je mogoče odkriti z ultrazvokom.

Postnatalna diagnoza se izvede po rojstvu otroka in je v celoti v študiji kliničnih simptomov bolezni pri otroku. Hkrati pa je treba v celoti in v dinamiki preučiti vse podatke.

Kako zdraviti hemolitično bolezen pri novorojenčku

Če ima otrok hudo obliko hemolitične bolezni, zdravniki uporabijo skrajne ukrepe zdravljenja: nadomestno transfuzijo krvi, hemosorpcijo ali plazmaferezo. Zahvaljujoč transfuziji krvi se lahko iz telesa odstrani presežni bilirubin, prav tako pa se napolnijo rdeče krvne celice in hemoglobin. Do danes so zdravniki prenehali transfuzirati polno kri, za transfuzijo pa uporabljajo maso eritrocitov in svežo zamrznjeno plazmo.

Indikacije za transfuzijo krvi, če je otrok prezgodaj

• Raven posrednega bilirubina presega kritično vrednost;
• stopnja bilirubina se vsako uro poveča za približno 6-10 µmol / l;
• opaziti hudo anemijo.

Če ima otrok blažjo obliko bolezni, se zdravljenje izvaja po stari metodi, ki prav tako zmanjšuje raven bilirubina v krvi. V ta namen lahko polijejo z glukoznimi raztopinami ali beljakovinskimi pripravki. Zelo pogosto lahko uporabijo fototerapijo, kar daje tudi dober rezultat pri blažjih oblikah bolezni. Za izvedbo fototerapije se otroka postavi v poseben inkubator, kjer se začne obsevati s posebno svetlobo, ki spodbuja razgradnjo bilirubina v obliki, ki bi jo lahko naravno izločili iz telesa.

Za zdravljenje hemolitične bolezni se lahko uporabijo tudi vitamini B2, B6, C, aktivni ogljik, prednizon, kokarboksilaza ali fenobarbital. Treba je opozoriti, da je bilo prej prepričano, da če je otrok bolj hemolitična bolezen, ga ni mogoče uporabiti na prsih. Danes je dokazano, da protitelesa, ki so v mleku ženske, ne vstopajo v otrokovo kri in so popolnoma uničena s klorovodikovo kislino otrokovega želodca. Zato se ne bojte ničesar in otroka čim pogosteje postavite v prsni koš. To mu bo pomagalo, da se hitreje krepi in se začne samostojno boriti proti bolezni.

Hemolitična bolezen novorojenčka

Hemolitična bolezen novorojenčka (HDN) je patološko stanje otroka (zarodka), ki ga spremlja razgradnja (hemoliza) eritrocitov zaradi nezdružljivosti njegove krvi z materinskimi za antigene eritrocitov.

Vsebina

Splošne informacije

Eritrociti so rdeče krvničke, ki tvorijo elemente človeške krvi. Opravljajo zelo pomembno funkcijo: dobavljajo kisik iz pljuč v tkiva in obračajo transport ogljikovega dioksida.

Na površini eritrocitov obstajajo aglutinogeni (beljakovinski antigeni) dveh tipov A in B, krvna plazma pa vsebuje protitelesa - aglutinine α in ß - anti-A oziroma anti-B. Različne kombinacije teh elementov so osnova za razlikovanje štirih skupin po sistemu AB0:

• 0 (I) - ni obeh beljakovin, proti njim so protitelesa;
• A (II) - obstaja protein A in protitelesa proti B;
• B (III) - obstaja protein B in protitelesa proti A;
• AB (IV) - obstajajo proteini in protitelesa.

Na membrani eritrocitov so drugi antigeni. Najpomembnejši izmed njih je antigen D. V njeni krvi se šteje, da ima pozitivni Rh faktor (Rh +), v odsotnosti pa je negativen (Rh-).

Krvna skupina po sistemu AB0 in faktor Rh je zelo pomembna med nosečnostjo: konflikt med krvjo matere in otroka vodi do aglutinacije (lepljenja) in posledičnega uničenja rdečih krvnih celic, to je hemolitične bolezni novorojenčka. Najdemo ga pri 0,6% otrok in brez ustreznega zdravljenja povzroča resne posledice.

Razlogi

Vzrok hemolitične bolezni novorojenčkov je konflikt med otrokovo in matično kri. To se zgodi pod naslednjimi pogoji:

• ženska z Rh-negativno (Rh-) kri razvije Rh-pozitivni (Rh +) plod;
• pri bodoči materi kri pripada skupini 0 (I), v otroku pa A (II) ali B (III);
• obstaja konflikt glede drugih antigenov.

V večini primerov se HDN razvije zaradi konflikta Rh. Domneva se, da je nezdružljivost v sistemu AB0 pogostejša, vendar zaradi blage poti patologije ni vedno diagnosticirana.

Rezus-konflikt povzroča hemolitično bolezen zarodka (novorojenčka) le pod pogojem predhodne preobčutljivosti (povečane občutljivosti) organizma snovi. Občutljivi dejavniki:

• Rh + transfuzija krvi ženski z Rh - ne glede na starost, pri kateri je bila opravljena;
• prejšnje nosečnosti, vključno s tistimi, ki so bile prekinjene po 5-6 tednih, se tveganje za razvoj HDN povečuje z vsakim naslednjim rojstvom, še posebej, če so bile zaplete zaradi razkroja posteljice in kirurških posegov.

Pri hemolitični bolezni novorojenčkov z nezdružljivostjo v krvni skupini se v vsakdanjem življenju pojavi preobčutljivost organizma - z uporabo določenih izdelkov, med cepljenjem, kot posledica okužb.

Še en dejavnik, ki povečuje tveganje za patologijo, je kršitev pregradnih funkcij placente, ki nastane zaradi prisotnosti kroničnih bolezni pri nosečnicah, podhranjenosti, slabih navad in tako naprej.

Patogeneza

Patogeneza hemolitične bolezni novorojenčka je povezana z dejstvom, da imunski sistem ženske zazna elemente krvi (eritrocitov) zarodka kot tuja sredstva in proizvaja protitelesa za njihovo uničenje.

V primeru konflikta Rh, rdeče krvne celice Rh pozitivne zarodka vstopijo v krv mater z Rh-. V odgovor na to telo proizvaja protitelesa proti Rh. Prečkajo placento, vstopijo v otrokovo kri, se vežejo na receptorje na površini rdečih krvnih celic in jih uničijo. Hkrati se količina hemoglobina v plodu krvi znatno zmanjša in se poveča raven nekonjugiranega (posrednega) bilirubina. Tako se razvije anemija in hiperbilirubinemija (hemolitična zlatenica novorojenčkov).

Posredni bilirubin je žolčni pigment, ki ima strupen učinek na vse organe - ledvice, jetra, pljuča, srce itd. V visokih koncentracijah lahko prodre skozi pregrado med obtočnim in živčnim sistemom in poškoduje možganske celice, kar povzroča bilirubinsko encefalopatijo (jedrno zlatenico). Tveganje za poškodbe možganov pri hemolitični bolezni novorojenčka se poveča v primeru:

• zmanjšanje albumina - beljakovine, ki je sposobna vezati in nevtralizirati bilirubin v krvi;
• hipoglikemija - pomanjkanje glukoze;
• hipoksija - pomanjkanje kisika;
• acidoza - povečanje kislosti krvi.

Posredni bilirubin poškoduje jetrne celice. Posledično se koncentracija konjugiranega (direktnega, nevtraliziranega) bilirubina v krvi poveča. Nezadosten razvoj otrokovega žolčevoda vodi do njegove slabe odstranitve, holestaze (stagnacije žolča) in hepatitisa.

Zaradi hude anemije pri hemolitični bolezni novorojenčka se lahko pojavijo žarišča ekstramedularne (ekstra-cerebralne) hematopoeze v vranici in jetrih. Posledično se ti organi povečajo in eritroblasti se pojavijo v krvno nezrelih eritrocitih.

Izdelki hemolize rdečih krvnih celic se kopičijo v tkivih organov, motijo ​​se presnovni procesi in primanjkuje veliko mineralov - bakra, kobalta, cinka, železa in drugih.

Za patogenezo HDN z nezdružljivostjo v krvni skupini je značilen podoben mehanizem. Razlika je v tem, da beljakovine A in B dozorevajo pozneje kot D. Zato je konflikt nevarnost za dojenčka ob koncu nosečnosti. Pri nedonošenčkih se razpad eritrocitov ne pojavi.

Simptomi

Hemolitična bolezen novorojenčkov je v eni od treh oblik:

• ikterična - 88% primerov;
• anemična - 10%;
• edematozno - 2%.

Simptomi ikterične oblike:

• zlatenica - sprememba barve kože in sluznice zaradi kopičenja pigmenta bilirubina;
• zmanjšan hemoglobin (anemija);
• povečana vranica in jetra (hepatosplenomegalija);
• letargija, zmanjšani refleksi in mišični tonus.

V primeru konflikta na rezusu se zlatenica pojavi takoj po rojstvu, po sistemu AB0 pa 2-3 dni. Ton kože se postopoma spreminja iz oranžne v bledo limono.

Če indikator posrednega bilirubina v krvi presega 300 µmol / l, se lahko jedrska hemolitična zlatenica pri novorojenčkih razvije 3-4 dni, kar spremlja poškodba subkortikalnih jeder možganov. Za jedrsko zlatenico so značilne štiri stopnje:

• Intoksikacija. Zanj je značilna izguba apetita, monotoni krik, motorična šibkost, bruhanje.
• Poraz jedra. Simptomi - napetost okcipitalnih mišic, oster krik, otekanje piske, tremor, opisthotonus (držanje z obrnjenim hrbtom), izginotje nekaterih refleksov, bradikardija.
• Imaginarno dobro počutje (izboljšanje klinične slike).
• Zapleti hemolitične bolezni novorojenčka. Pojavijo se ob koncu 1 - začetku 5 mesecev življenja. Med njimi so paraliza, pareza, gluhost, cerebralna paraliza, razvojna zamuda in tako naprej.

Pri 7-8 dneh hemolitične zlatenice pri novorojenčkih se lahko pojavijo znaki holestaze:

• razbarvanje blata;
• ton zelene in umazane kože;
• temen urin;
• koncentracije neposrednega bilirubina v krvi.

V anemični obliki klinične manifestacije hemolitične bolezni novorojenčka vključujejo:

• anemija;
• bledica
• hepatosplenomegalija;
• rahlo povišanje ali normalna raven bilirubina.

Za anemično obliko je značilen najlažji potek - splošno dobro počutje otroka skoraj ne trpi.

Edematozna varianta (intrauterina vodenica) je najhujša oblika HDN. Znaki:

• bledica in hudo otekanje kože;
• velik trebuh;
• izrazito povečanje jeter in vranice;
• mišična flakcidnost;
• dušilni toni srca;
• respiratorne motnje;
• hudo anemijo.

Edematozna hemolitična bolezen novorojenčka vodi v spontani splav, mrtvorojenca in smrt otrok.

Diagnostika

Diagnoza HDN je možna v predporodnem obdobju. Vključuje:

1. Vzemanje zgodovine - z navedbo števila prejšnjih rojstev, splavov in transfuzij, ugotovitev informacij o zdravstvenem stanju starejših otrok,
2. Določitev Rh faktorja in krvne skupine nosečnice ter očeta otroka.
3. Obvezna identifikacija antitričnih protiteles v krvi ženske z Rh je v obdobju brejosti vsaj trikrat. Ostra nihanja v številu veljajo za znak konflikta. Z nezdružljivostjo sistema AB0 se nadzoruje titer alohemaglutininov.
4. Ultrazvočni pregled - kaže odebelitev placente, polihidramnijo, povečanje jeter in vranice ploda.

Z visokim tveganjem za hemolitično bolezen novorojenčka se v 34. tednu opravi amniocenteza - amnionska tekočina se vnese skozi punkcijo v mehurju. To določa gostoto bilirubina, raven protiteles, glukoze, železa in drugih snovi.

Po rojstvu je diagnoza HDN narejena na podlagi kliničnih simptomov in laboratorijskih testov. Test krvi kaže:

• stopnja bilirubina nad 310-340 µmol / l takoj po rojstvu in njena rast za 18 µmol / l vsako uro;
• koncentracija hemoglobina pod 150 g / l;
• zmanjšanje števila eritrocitov s hkratnim povečanjem eritroblastov in retikulocitov (nezrele oblike krvnih celic).

Opravljen je tudi Coombsov test (prikazuje število nepopolnih protiteles), spremlja pa se raven antisocialnih protiteles in alohemaglutininov v krvi matere in materinega mleka. Vsi kazalniki se preverjajo večkrat na dan.

Hemolitična bolezen novorojenčka se razlikuje od anemije, hude asfiksije, intrauterine okužbe, fiziološke zlatenice in drugih bolezni.

Zdravljenje

Zdravljenje hude hemolitične bolezni novorojenčka med prenatalnim obdobjem se izvaja z transfuzijo rdečih krvnih celic za plod (skozi veno popkovine) ali z uporabo nadomestne transfuzije krvi (ZPK).

ZPK - postopek za zaporedno odstranitev otrokove krvi v majhnih porcijah in uvedbo krvi darovalca. Omogoča vam odstranitev bilirubina in materinskih protiteles, hkrati pa nadoknaditi izgubo rdečih krvnih celic. Danes ZPK ne uporablja polne krvi, temveč maso eritrocitov, pomešane z zamrznjeno plazmo.

Indikacije za ZPK za dojenčke z diagnozo "hemolitična zlatenica novorojenčkov":

• bilirubina v popkovnični krvi je večji od 60 µmol / l, zvišanje tega kazalnika za 6-10 µmol / l na uro, raven pigmenta v periferni krvi je 340 µmol / l;
• hemoglobina je pod 100 g / l.

V nekaterih primerih se postopek ponovi po 12 urah.

Druge metode za zdravljenje HDN pri novorojenčkih: t

• hemosorpcija - filtriranje krvi skozi sorbente, ki očistijo toksine;
• plazmafereza - odstranitev dela plazme iz krvi skupaj s protitelesi;
• dajanja glukokortikoidov.

Zdravljenje HDN z lahkim in zmernim pretokom, kot tudi po ZPK ali čiščenju krvi vključuje zdravila in fototerapijo.

Zdravila, ki se uporabljajo pri hemolitični bolezni novorojenčka: t

• beljakovinska zdravila in glukoza intravenozno;
• induktorji jetrnih encimov;
• vitamini, ki izboljšajo delovanje jeter in aktivirajo presnovne procese, - E, C, skupina B;
• žolčnik v primeru zgostitve žolča;
• transfuzija eritrocitov;
• sorbenti in čistilni klistirji.

Fototerapija je postopek za obsevanje otrokovega telesa s fluorescentno svetilko z belo ali modro svetlobo, med katero se posredni bilirubin oksidira v koži in nato izloči iz telesa.

Odnos do dojenja s HDN pri novorojenčkih je dvoumen. Prej je bilo verjetno, da se lahko otroka nanese na prsi le 1-2 tedna po rojstvu, ker na tem mestu v mleku ni protiteles. Danes zdravniki verjamejo, da dojenje prične že od prvih dni, saj se protirezusna protitelesa uničijo v otrokovem želodcu.

Napoved

Posledice hemolitične bolezni novorojenčka so odvisne od narave tečaja. Huda oblika lahko privede do smrti otroka v zadnjih mesecih nosečnosti ali v enem tednu po rojstvu.

Če se razvije bilirubinska encefalopatija, so takšni zapleti možni kot:

• cerebralna paraliza;
• gluhost, slepota;
• razvojne zamude.

Prenesena hemolitična bolezen novorojenčkov v starejši starosti povzroča nagnjenost k pogostim boleznim, neustreznim reakcijam na cepljenje in alergijam. Mladostniki imajo zmanjšano zmogljivost, apatijo, anksioznost.

Preprečevanje

Preprečevanje hemolitične bolezni novorojenčka je namenjeno preprečevanju preobčutljivosti žensk. Glavni ukrepi so transfuzije krvi samo ob upoštevanju faktorja Rh, preprečevanja splavov in tako naprej.

Ker je glavni senzibilizirajoči dejavnik v konfliktu Rh prejšnje rojstvo, v enem dnevu po pojavu prvega otroka z Rh + (ali po splavu) mora ženska vzeti zdravilo z imunoglobulinom anti-D. Zaradi tega se rdeče krvne celice zarodka hitro odstranijo iz krvnega obtoka matere in ne povzročijo tvorbe protiteles med poznejšimi nosečnostmi. Nezadosten odmerek zdravila ali njegova pozna uporaba bistveno zmanjša učinkovitost postopka.

Preprečevanje HDN med nosečnostjo pri odkrivanju senzibilizacije za Rh vključuje:

• nespecifična desenzibilizacija - uvedba razstrupljanja, hormonskih, vitaminskih, antihistaminskih in drugih zdravil;
• hemosorpcija, plazmafereza;
• specifična desenzibilizacija - presaditev presadka kože od moža;
• ZPK za obdobje 25-27 tednov, ki mu sledi dostava v sili.

Novorojenčki

Hemolitična bolezen novorojenčka (HDN) je bolezen, ki jo povzroča nezdružljivost krvi matere in ploda z različnimi antigeni, ki so prisotni v krvi slednjega (podedovani od očeta) in odsotni v krvi matere. Najpogosteje se bolezen razvije, ko je krv mater in ploda nezdružljiva z antigenom Rh (1 primer za 200-250 rojstev). Opozoriti je treba, da obstaja več tipov Rh antigena, ki jih imenuje Wiener - Rh₀, Rh ', Rh "Na predlog Fisher-Reisa so se vrste Rh-antigena začele označevati s črkama D, E in C. Navadno se Rh-konflikt razvije z nezdružljivostjo Rh.₀, to je (D) antigen, za druge vrste - manj. Vzrok hemolitične bolezni je lahko nezdružljivost antigenov sistema ABO.

Hemolitična bolezen novorojenčka je mogoča, če mati in plod nista skladna z drugimi antigeni: M, N, S, P ali luteranskimi (Lu), Levi (L), Kell (Kell), Dufy (Fy) sistemi itd.

Patogeneza. Če pride do neskladja med materjo matere in plodom v telesu nosečnice, nastanejo protitelesa, ki skozi nosečnost prodrejo skozi placentno pregrado v fetalno kri in povzročijo uničenje (hemoliza) rdečih krvnih celic. Zaradi okrepljene hemolize se pojavi motnja presnove bilirubina. Kršitev slednjega prispeva k odpovedi jeter v obliki nezrelosti encimskega sistema glukuroniltransferaze. Slednji je odgovoren za konjugacijo indirektnega bilirubina z glukuronsko kislino in njeno pretvorbo v netoksičen neposredni bilirubin (bilirubin-glukuronid).

Naslednje možnosti za penetracijo protiteles skozi placento:

1. med nosečnostjo, ki vodi do prirojenih oblik HDN (rojstvo maceriranih plodov, edematoznih, anemičnih, ikteričnih oblik);
2. med porodom, kar vodi v razvoj poporodne ikterične oblike;

Anti-rhesus protitelesa nastanejo pri 3-5% žensk z Rh-negativno krvjo med nosečnostjo pri plodu s Rh pozitivno krvjo. Običajno se otroci z Rh-konfliktom rodijo s HDN iz 2-3. Nosečnosti, manj pogosto od prve nosečnosti v primerih preobčutljivosti v preteklosti, brez upoštevanja Rh faktorja. Pri nekaterih ženskah je lahko količina protiteles zanemarljiva in protitelesa ne prodrejo skozi placento, ženska, občutljiva na Rh, pa lahko rodi zdravo Rh pozitivnega otroka po rojstvu otrok, ki trpijo zaradi HDN. Pri neskladnosti z AVO se bolezen razvije že med prvo nosečnostjo.

Resnost HDN se spreminja, odvisno od števila protiteles, ki so prodrla od matere na plod, kompenzacijske sposobnosti ploda. Hemolitična bolezen novorojenčkov se kaže v treh glavnih oblikah: anemično, ikterično, edematozno.

Klinika Hemolitična bolezen novorojenčkov se lahko kaže v naslednjih variantah:

1. otrok umre med prenatalnim razvojem (20-30. teden);
2. rojeni z univerzalnim edemom;
3. v obliki zgodnje razvite hude zlatenice ali
4. hudo anemijo.

Pogosti simptomi vseh oblik bolezni so normokromna anemija hiperregenerativne narave, prisotnost v krvi mladih oblik eritrocitov (eritroblastov, normoblastov, povečano število retikulocitov), ​​povečane jetra in vranica.

Med nosečnostjo se edematna oblika bolezni razvije z izoantitiki s podaljšanim delovanjem; fetus ne umre, ker se strupeni produkti izločajo skozi posteljico v materino telo. Zaradi adaptivnih reakcij ploda nastajajo žarišča ekstramedularne hematopoeze, vranica (5–12-krat), jetra, srce in endokrine žleze. Delovanje jeter je okrnjeno, zlasti pri oblikovanju beljakovin, povečuje se vaskularna prepustnost, razvija se hipoalbuminemija. Vse to vodi do izrazitega edema podkožne maščobne plasti, kopičenja tekočine v votlinah (plevralne, trebušne) in povečanja telesne mase ploda skoraj dvakrat glede na starostno normo. Izražene so anemije (Nb 35-50 g / l, eritrociti 1-1,5 x 10 12 / l), eritroblastemija. Placenta je močno povečana, otekla. V nekaterih primerih lahko pride do smrti zaradi plodov pred rojstvom ali med porodom. Edematozna oblika je zelo huda in je v večini primerov usodna. Otrok, rojen živ, umre v naslednjih minutah ali urah.

Trenutno lahko nekatere otroke s pogostim prirojenim edemom prihranimo s skrbno uporabo transfuzij nadomestne krvi.

Ikterična oblika se razvije, ko je izoantitik izpostavljen dovolj zrelemu plodu. Otrok se običajno rodi pravočasno, z normalno telesno težo, brez vidnih sprememb v barvi kože. HDN se razvije nekaj ur po rojstvu. Že v 1-2 dnevu njegovega življenja se ugotovi zlatenica, ki se hitro poveča; manj pogosto se otrok rodi z zlatenico. Amnionska tekočina in primordialno mazanje sta enake barve. Vsi otroci z ikterično obliko bolezni se povečajo v jetrih, vranici, bezgavkah in včasih v srcu; povečanje bilirubina v krvi popkovnice je nad 51 µmol / l (pri zdravih novorojenčkih znaša od 10,2 do 51 µmol / l, v povprečju pa 28,05 µmol / l po van den Bergu). V naslednjih 72 urah pri otrocih s HDN se stopnja bilirubina intenzivno poveča, urno povečanje je od 0,85 do 3,4 μmol / l.

Določitev urnega povišanja bilirubina je mogoče s formulo:

kjer b_t - urno povečanje bilirubina; V_n1 - raven bilirubina pri prvi določitvi; V_n2 - raven bilirubina pri drugi določitvi; n₁ - starost otroka v urah po prvi opredelitvi; n₂ - starosti otroka v urah z drugo opredelitvijo bilirubina.

Nezrelost encimskih sistemov jeter novorojenčka vodi v kopičenje posrednega bilirubina v krvi. Indirektni bilirubin je citoplazemski strup in povzroča poškodbe hepatocitov (jetrnih celic), mišičnih celic miokarda, zlasti pa nevronov (živčnih celic).

Intenzivno povečanje vsebnosti posrednega bilirubina (urno povečanje z 0,85 na 3,4 μmol / l), če ne boste sprejeli ukrepov za njegovo zmanjšanje, kmalu (po 24-48 urah) povzroči njegovo prekomerno kopičenje in pojav izrazite zlatenice pri otroku. s simptomi zastrupitve z bilirubinom in poškodbami centralnega živčnega sistema (jedrna zlatenica ali bilirubinska encefalopatija), ki jo spremlja poslabšanje otrokovega stanja: pojavi se letargija, otrok je slabše, pojavijo se pogoste regurgitacije, bruhanje in pogosto tonični udorogi (4-5 dni življenja), trd vrat, motnje gibanja oči in krči vid (simptom «določanja sonca" - neprostovoljno vrtenje zrkla navzdol, torej med zgornjim robom roženice in zgornje veke viden traku od beločnice); dihanje postane počasnejše in nepravilno, razvijajo se napadi cianoze, prirojeni refleksi Moroja, Robinsona, Babinka upadajo. Poleg tega se kristalni bilirubin deponira v možganski plasti ledvic - razvije se bilirubinski infarkt ledvic. Okvarjeno delovanje jeter pri HDN se ne kaže le zaradi oslabljenega nastajanja direktnega bilirubina, ampak tudi zaradi zmanjšanja sinteze protrombina in beljakovin. Raven protrombina v krvi se zmanjša. Čas krvavitve se podaljša. Nalaganje jeter s hemolizo pogosto vodi v neravnovesje faze izločanja z razvojem obstruktivne zlatenice - tako imenovanega sindroma žolča. V tem sindromu so iztrebki obarvani (običajno pri otrocih s to obliko blata rumeno), jetra se še povečajo, raven direktnega bilirubina se poveča v krvi in ​​v urinu je veliko žolčnih pigmentov (Gmelinova reakcija je pozitivna).

Strupene lastnosti indirektnega bilirubina se začnejo manifestirati, kadar niso povezane z albuminom v plazmi (sposobnost vezave bilirubina na krvno plazmo se zmanjša) in zato zlahka prodre v meje žilne postelje. Z zadostno količino albumina v krvi se poškodba možganov začne razvijati na ravni bilirubina precej nad kritično stopnjo.

Tveganje poškodbe centralnega živčnega sistema v obliki zastrupitve z bilirubinom (jedrna zlatenica) se pojavi pri povečanju ravni posrednega bilirubina pri dolgotrajnem otroku nad 306-340, pri prezgodnjem - s 170 na 204 μmol / l. Nastala bilirubinska encefalopatija je lahko smrtna po 36 urah po rojstvu otroka. Otroci, ki ostanejo živi, ​​močno zaostajajo v duševnem razvoju.

V prihodnosti je v celotnem razvoju otroka zmerna zamuda. Zaradi zatiranja imunskih obrambnih mehanizmov se pri takšnih otrocih zlahka razvije pljučnica, omfalitis in sepso. Intoksikacija s bilirubinom, zapleti nalezljivih bolezni, anemija, spremembe v notranjih organih povzročajo hud potek kongenitalne ikterične HDN z velikim številom smrti. Pravočasno zdravljenje bolnikov lahko prepreči neželene učinke te oblike HDN.

Anemična oblika običajno poteka razmeroma enostavno. Pojavi se kot posledica kratkotrajne izpostavljenosti majhnega odmerka materinega izoantitira plodu; medtem ko je poškodba zarodka majhna, placento izloča izdelke za hemolizo v materino telo. Po rojstvu in prenehanju delovanja placente z zadostno funkcijo jeter, ni zlatenice, se otrok normalno razvije v prisotnosti anemije. Ti primeri so redki. Glavni simptom te oblike bolezni je bledica kože v kombinaciji z nizko koncentracijo hemoglobina in rdečih krvnih celic, povečanje nezrelih oblik rdečih krvnih celic (eritroblastov, normoblastov, retikulocitov). Jetra in vranica so povečane. Anemija se razvije ob koncu 1. - začetka 2. tedna življenja, zmanjša se vsebnost hemoglobina in eritrocitov, pojavijo se anizocitoza, polikromija in eritroblastoza. Jetra in vranica so povečane.

Običajno je bledica kože jasno zaznana že v prvih dneh življenja, v blažjih primerih pa jo zakrijejo fiziološki eritem in prehodna zlatenica ter jasno zazna le 7-10. Dan življenja. S frakcijskimi transfuzijami Rh negativne krvi se otrok hitro okreva.

Razvoj hemolitične bolezni novorojenčka ni vedno odvisen od višine titra izoimunskih protiteles pri nosečnicah. Stopnja zrelosti telesa pri novorojenčkih je pomembna - hujši potek bolezni je opaziti pri nedonošenčkih.

Hemolitična bolezen novorojenčkov, povezana z nezdružljivostjo krvi matere in otroka z antigeni sistema ABO, se pojavi z isto frekvenco kot HDN zaradi inkompatibilnosti Rh. HDN, povezan s skupinsko nezdružljivostjo, se pojavi v primerih, ko ima mati 0 (I) krvno skupino, in otrok A (II) ali B (III). Bolezen se običajno pojavi med prvo nosečnostjo. Klinično se hemolitična bolezen novorojenčka, povezana z ABO-nezdružljivostjo, pojavi v blagi obliki (v 90% primerov), ki spominja na prehodno zlatenico v času bolezni. Vendar pa se pri pogostosti enega primera na 2000-2200 rojstev bolezen lahko pojavi v obliki hude zlatenice in zapleta z bilirubinsko encefalopatijo, če se ne sprejmejo aktivni ukrepi za zmanjšanje ravni bilirubina, vključno z nadomestno transfuzijo krvi.

Vzrok hudih procesov v takšnih primerih je spremljajoče akutne in kronične bolezni matere med nosečnostjo, ki povzročajo povečanje prepustnosti placentne pregrade proti izoantitikam. HDN, povezane s skupinsko nezdružljivostjo, v obliki edema ni opaziti.

Zgodnja diagnoza. Razlikovati nosečnost, "ogrožena" z razvojem hemolitične bolezni v plodu. Predpostavka o možnosti razvoja HDN se mora pojaviti med pregledom nosečnice v nosečnici. Rh negativna kri v materi in Rh pozitivna pri očetu, navodila v zgodovini matere za transfuzijo krvi brez upoštevanja faktorja Rh bi morala povzročiti domnevo o možnosti HDN pri nerojenem otroku. Prisotnost anamneze (mrtvorojenost, spontani splavi, rojstvo dojenčkov z HDN, zaostanek pri duševnem razvoju otrok iz prejšnjih nosečnosti) nas narekuje, da razmišljamo o možnosti hudega CNN pri pričakovanem otroku in jemljemo tako žensko na poseben račun s potrebo po izvedbi kompleksa posebnih študij. Najprej je treba preiskati kri ženske z Rh negativno pripadnostjo zaradi prisotnosti Rh protiteles: ko se odkrijejo slednji, je treba sprejeti preventivne ukrepe za lajšanje pojava izoimunizacije.

Diagnozo bolezni v intrauterinem plodu lahko naredimo na podlagi rezultatov študije amnijske tekočine, pridobljene z amniocentezo (njihova optična gostota, vsebnost bilirubina).

Pomembno je ugotoviti diagnozo HDN z oceno resnosti bolezni takoj po rojstvu. Merila za prisotnost bolezni so: Rh negativna kri matere in Rh pozitivna kri pri novorojenčku s prisotnostjo rh-protiteles v krvi matere; v primeru nezdružljivosti skupine - prisotnost skupine 0 (I) v materi in A (II) ali B (III) - pri otroku z visokim titrom izoimunskih α- ali β-aglutininov v proteinski snovi, določeni v serumu matere.

Tabela 1. Simptomi diferencialne diagnostike za nezdružljivost z Rh in AV0