Simptomi manifestacije in zdravljenja sakularne anevrizme

Po številu komor v anevrizmi:

Po lokalizaciji:

Trenutno ni enotne teorije o izvoru anevrizme. Večina avtorjev se strinja, da je izvor anevrizme večfaktorski. Dodelite tako imenovane faktorje predispozicije in produkcije.

Predisponirajoči dejavniki vključujejo tiste, ki povzročijo spremembo normalne žilne stene:

1. dedni faktor - prirojene napake v mišični plasti možganskih arterij (pomanjkanje kolagena tipa III), pogosteje opazimo v krakih arterij, njihovo razcepitev ali ločitev od arterije velikih vej. Posledično se cerebralne anevrizme pogosto kombinirajo z drugo razvojno patologijo: policistično ledvično boleznijo, hipoplazijo ledvične arterije, koarktacijo aorte itd.
2. poškodbe arterije
3. bakterijsko, mikotično, tumorsko embolijo
4. izpostavljenosti sevanju
5. ateroskleroza, hialinoza žilne stene.

Simptomi rupture anevrizme so odvisni od anatomske oblike krvavitve, lokacije anevrizme, prisotnosti zapletov intrakranialnega krvavitve.

Tipična klinična slika rupture anevrizme se razvije pri 75% bolnikov in ima tako skupne znake nedravmatske subarahnoidne krvavitve kot tudi številne značilnosti.

Bolezen se najpogosteje začne nenadoma s hudim glavobolom tipa »kapi«, ki ga lahko spremljajo slabost in bruhanje, pogosto v ozadju fizičnega napora, psiho-čustvenega stresa in povišanja krvnega tlaka. Nastali glavobol je »pekoč«, »razpočen« značaj. Lahko pride do kratkotrajne in včasih dolgotrajne motnje zavesti različne stopnje (od blagega omamljanja do atonične kome), hipertermije, psihomotornega vznemirjenja.

Meningealni simptomi se pojavijo v skoraj vseh primerih NSAID: bolnik ima okorelost vratu, fotofobijo, povečano občutljivost za hrup, simptome Kerniga, Brudzinskega in druge.

Glede na lokacijo anevrizme se lahko pojavijo različni žariščni simptomi:

1. Za lokalno aneurizme arterijske arterije je značilna lokalizacija glavobola v prednji ali paraorbitalni regiji; lahko se pojavijo motnje vida, pareza okulomotornega živca, kontralateralna hemipareza, oslabljena občutljivost v območju inervacije I-II vej trigeminalnega živca.
2. Prekinitev aneurizme sprednje cerebralno-sprednje vezne arterije pogosto spremljajo duševne spremembe (čustvena labilnost, psihotične motnje, zmanjšana inteligenca, motnje spomina, motnje koncentracije itd.). Lahko se pojavijo motnje elektrolitov, diabetes insipidus, kontralateralna hemipareza, bolj izrazita v nogi.
3. pri rupturi anevrizme srednje možganske arterije, razvoju kontralateralne hemipareze, bolj izraziti v roki ali hemiplegiji, kontralateralnem hemihipestezij, motorični in / ali senzorični afaziji (z občutkom dominantne hemisfere), je značilna prizadetost vidu homonimne hemianpsije, konvulzivnih napadov.
4. v primeru anevrizme glavne arterije, ene ali dvostranske pareze okulomotornega živca, se pogosto pojavijo Parinov simptom, navpični ali rotacijski nistagmus in oftalmoplegija. Možni so izmenični sindromi, enakozvočna hemianopsija ali kortikalna slepota, razvoj tetrapareze. Z masivnim krvavitvami je stopnja zavesti potisnjena v komo, bolnik ima široke zenice brez fotoreakcije, obstaja dihalna motnja.
5. Za anevrizme vretenčnih arterij je značilna pojav disfagije, disartrije, hemiatrofije jezika, motenj ali izgube občutljivosti na vibracije, zmanjšanja bolečine in občutljivosti na temperaturo, disestezije v nogah. Z masivnim krvavitvami - komo, dihalno odpovedjo.

V primeru rupture možganske anevrizme se lahko pojavita subarahnoidna krvavitev in intracerebralna in / ali intraventrikularna krvavitev.

Pri vseh anatomskih oblikah krvavitve se lahko pojavi okluzija tekočinskih poti z razvojem akutne okluzivne hidrocefalije in dislokacije možganov.

Identificirati netraumatsko subarahnoidno krvavitev zaradi pretrganja anevrizme, določiti prognozo bolezni, verjetnost zapletov, razvoj taktike zdravljenja z več metodami instrumentalne diagnostike.

Lumbalna punkcija - z veliko verjetnostjo omogoča odkrivanje subarahnoidne krvavitve. V prvih 24 urah od trenutka krvavitve je tekočina intenzivno in enakomerno obarvana s krvjo, po nekaj dneh postane ksantokromna. Punkcija je kontraindicirana, če ima bolnik intrakranialni volumetrični proces (hematom, masivni ishemični center), saj lahko celo majhna odstranitev cerebrospinalne tekočine povzroči razvoj akutne motnje možganskega stebla. Da bi se temu izognili, morajo bolniki s kliničnimi manifestacijami intrakranialnega volumetričnega postopka pred lumbalno punkcijo opraviti ehoencefalopodijo ali računalniško tomografijo možganov.

Računalniška tomografija možganov (CT) je vodilna metoda za diagnozo NSAID, zlasti v prvih dneh bolezni. Z uporabo CT določimo ne le prisotnost krvavitve, temveč tudi njeno intenzivnost, prevalenco, prisotnost in obseg intracerebralnega hematoma in intraventrikularno krvavitev, žarišča ishemije, resnost in naravo hidrocefalusa, dislokacijski sindrom.

Poleg tega je s pomočjo CT skeniranja možganov včasih mogoče ugotoviti pravi vzrok za krvavitev, topografsko-anatomske odnose, še posebej, če študijo dopolnjujejo kontrastne izboljšave, 3D rekonstrukcija.

Zaznavanje NSAC v prvih 12 urah po krvavitvi z uporabo CT doseže 95,2%, v 48 urah - 80-87%, na 3-5. Dan - 75%, pri 6-21 - le 29%. Izraženo bazalno SAH je skoraj vedno prognostično neugodno, saj skoraj vse bolnike spremlja razvoj angiospazma, ki vodi v nastanek ishemije. Visoka informacijska vsebina CT skeniranja možganov in prognostični pomen dobljenih rezultatov, hitrost raziskav narekujejo, da je ta metoda obvezna za pregledovanje bolnikov z razpokami možganske anevrizme (slika 3).

Magnetna resonančna tomografija (MRI) - ta diagnostična metoda ima visoko občutljivost in specifičnost. Če CT možganov ima odlične zaznavne SAH, anevrizme v akutnem obdobju krvavitve, je MRI nepogrešljiv za odkrivanje krvavitev v subakutnih in kroničnih obdobjih. Preverjanje anevrizme z magnetno resonančno angiografijo (MR-AG) doseže 80-100%, kar v nekaterih primerih dopušča opustitev tradicionalne invazivne cerebralne angiografije (CAG), ko je iz neznanega razloga kontraindicirana (npr. S individualno intoleranco na jodove pripravke) (Fig t 4).

V raziskavi MRI se krvavitev pojavi kot hiperintenzivna (svetla) ali hipoenzivna (temna) slika, kar je odvisno od trajanja krvavitve.

Tudi MRI možganov z visoko stopnjo zanesljivosti omogoča preverjanje ishemije, da se določi njegova narava.

Digitalna subtrakcija cerebralna angiografija je »zlati standard« za najbolj natančno identifikacijo vzroka krvavitve. V ravnih, stranskih in poševnih projekcijah je obvezna preučitev dveh karotidnih in dveh vretenčnih bazenov.

Pri cerebralni angiografiji je možno ne le odkriti anevrizmo (sl. 5), temveč tudi žilni krč (sl. 9b).

Elektroencefalografija (EEG) je metoda instrumentalne diagnostike, ki omogoča odkrivanje kršitev električne aktivnosti možganov. Med evidentiranjem električne aktivnosti možganov med SAH se določi tip EEG. Določitev vrste kršitve električne aktivnosti možganov vam omogoča, da določite trajanje operacije.

Torej z I, II tipom EEG kirurške posege za rupture anevrizme prognostično ugodna. Pri tipu III - kirurški poseg ni zaželen, čeprav je možno z velikim tveganjem ponovnega rupture anevrizme. Tip IV je prognostično najbolj neugoden. Obstajajo izrazite motnje električne aktivnosti možganov. S to vrsto EEG-a je mogoče delovati samo iz zdravstvenih razlogov (npr. Z akutno kompresijo možganov s hematomom) (sl. 6).

Elektroencefalografska študija v situaciji, ko obstaja več anevrizem in ni jasno, katera od njih je vzrok za krvavitev, vam omogoča, da ugotovite rupturirano anevrizmo (običajno zaradi prevladujočih sprememb v električni aktivnosti v določenem delu možganov).

Transkranialna dopplerografija (TDKG) je metoda, ki omogoča bistveno razširitev diagnoze angiospazma. Z TDCG je mogoče določiti linearno hitrost krvnega pretoka (BFV) vzdolž glavnih arterij možganov, resnost spazma (stopnja zoženja lumna arterije), lokalizacijo krča in dinamiko njegovega razvoja. Z naraščanjem linearne hitrosti pretoka krvi skozi arterije baze možganov nad 120 cm / s, se žilni spazem šteje za zmerno in s hitrostjo pretoka krvi nad 200 cm / s izrazito. Angiospasm je ocenjen kot neraztegnjen, če zajema 1-2 arterij kroga Willisa in je razširjen s krčenjem 3 ali več arterij (sl. 7).

Ob povečanem žilnem spazmu je prisotnost kliničnih manifestacij kirurškega posega možna le s povečano dislokacijo možganov zaradi intrakranialnega hematoma ali ishemije, kar povzroča masni učinek.

Najpogostejši zapleti subarahnoidne krvavitve zaradi rupture anevrizme so:

Ponavljajoča se ruptura anevrizme (sl. 8).

Cerebralni angiospazem (vrhunec razvoja po 3-14 dneh pred rupturo anevrizme).

Ishemija možganov se razvije pri več kot 60% bolnikov s SAH, pri 15-17% bolnikov pa je glavni vzrok smrti po rupturi anevrizme (sl. 9).

Notranja hidrocefalus, ki ga povzroča okluzija tekočinskih poti, pri 25-27% bolnikov (sl. 10).

Z vso raznolikostjo klinične slike poteka in zapletov subarahnoidne krvavitve v praksi se uporablja le nekaj klasifikacij resnosti bolnikovega stanja (tabeli 1 in 2).

Kaj je sakularna anevrizma, simptomi

Aneurizma se imenuje izbočenje sten arterij, ki je posledica sprememb v njeni strukturi ali zaradi močnega raztezanja. Včasih lahko prizadenejo žile. Možna je tudi poškodba celega organa, kot je srce.

Kot posledica končne tvorbe patologije na prizadetem območju se pojavi izboklina v obliki vrečke (od tod tudi ime "sakularna anevrizma"), ki lahko stisne tesno povezana tkiva in organe.

V nekaterih primerih je možen nastanek kongenitalne anevrizme, otrok pa raste in se razvija brez odstopanj.

Glavne vrste anevrizm

Aneurizma je pogosta patologija, ki lahko prizadene skoraj vsako žilo v telesu. Obstajajo naslednje vrste njegove lokalizacije:

1. Aneurizma srca. Pojavlja se v obliki vrečastega izbokline na steni srca. Najpogosteje se pojavi na mestu sklerotičnega tkiva po miokardnem infarktu. Čas razvoja bolezni je lahko različen - od nekaj dni do enega leta.
2. Aneurizma žil okončin. S to patologijo bo glavni simptom bolezni huda bolečina v prizadeti okončini.
3. Aneurizma možganskih žil. Najpogosteje se pojavlja. S to patologijo se arterije možganov povečajo. Bolezen poteka skoraj brez simptomov, bolniki pa se pritožujejo le zaradi glavobola. Brez zgodnje diagnoze je stanje preobremenjeno z resnimi zapleti, celo smrtjo. Pogosto je prizadeta leva ICA (notranja karotidna arterija).
4. Aneurizma aorte. Razvija se na vseh delih tega velikega plovila. Na primer, aortni lok je včasih označen. Posebno pozornost je treba posvetiti anevrizmi, ki se nahaja na trebušni aorti, saj je ta patologija asimptomatska, prvi znaki pa se pojavijo, ko izboklina začne stiskati sosednje organe in tkiva.
5. Anevrizma ledvične arterije. Ta vrsta anevrizme je zelo redka in se pojavi pri sistemskih presnovnih motnjah.

Tudi anevrizme se delijo glede na njihovo obliko:

• Spindly.
• Fuziformnye
• V obliki torbice.

To je izredno huda bolezen, ki je preobremenjena s številnimi zapleti, še posebej, če je prišlo do rupture sakularne anevrizme.

Dejavniki razvoja anevrizme

Trenutno ni soglasja o tem, od kje točno izhaja anevrizma. Vendar pa večina strokovnjakov meni, da je bolezen večfaktorska. Glede na učinek na krvni obtok se razlikujejo dejavniki, ki povzročajo anevrizmo, in predisponirajoči dejavniki, kot je opisano spodaj.

1. Dejavniki proizvodnje:
   1. Hemodinamično. Ta dejavnik lahko vključuje povečanje arterijskega tlaka, kot tudi pojav turbulentnega pretoka krvi v lumenu posode.
   2. Fetalna. Ta dejavnik se nanaša na prirojene anevrizme, ko so predpogoji za pojav tega resnega stanja položeni v otrokovo maternico.
2. Predisponirajoči dejavniki:
   1. Aterosklerotične spremembe.
   2. Bolezen travmatične arterije.
   3. Embolično stanje.
   4. Izpostavljenost sevanju.
   5. Dedni faktor.
   6. Uporaba prepovedanih drog.

Kaj je sakularna anevrizma?

Kot smo že omenili, se imenuje sakularna anevrizma možganov, ki je oblikovana kot majhna vrečka. Najpogosteje se ta vrsta anevrizme nahaja na naslednjih točkah:

• Sotočje sprednje cerebralne in sprednje vezne arterije.
• Sotočje notranje karotidne arterije in posteriorne vezne.
• Bifurkacijska točka srednje cerebralne arterije.
• Sotočje glavne in višje cerebelarne arterije.
• Bazilarna arterija.

Aneurizma ne sme biti na standardni točki. Torej so anevrizme pogosto najdene na levi srednji možganski arteriji. In ne nujno blizu bifurkacijske točke.

Opozoriti je treba, da se lahko pri majhnem številu bolnikov pojavijo številne vaskularne lezije, v katerih se anevrizme nahajajo na več mestih hkrati. Sčasoma končna tvorba anevrizme. Pojavi se obok in vrat. Stanjšanje elastičnih plasti posode in zamenjava gladkih mišičnih mišic vodita do razpoke.

Klinična slika

Klinična slika bolezni je v celoti odvisna od tega, kje se točno nahaja anevrizma. Tudi intenzivnost manifestacij je odvisna od velikosti lezije in prisotnosti zapletov. Tako se razlikujejo naslednji simptomi sakularne anevrizme:

• Zelo slab glavobol.
• Kršitev vidnega analizatorja (zmanjšana ostrina, dvojni vid, izguba vidnih polj).
• Disfunkcija lobanjskega živca (izguba sluha, videz obrazne pareze, sprememba velikosti zenice, ptoza očesne veke, moteno gibanje zrkel).
• Endokrine motnje.
• Tinitus.
• Splošna šibkost.

V vsakem primeru so simptomi te bolezni popolnoma individualni. Zato je zelo pomembno poiskati pomoč pri specialistu, kadar se pojavi ena od njih. Samo zgodnje odkrivanje in pravočasno zdravljenje bo pomagalo preprečiti zaplete.

Diagnoza bolezni

Za natančno diagnozo so lahko potrebni naslednji pregledi:

• CT ali MRI možganov.
• Angiografija možganskih žil.
• EEG.
• Transkranialni Doppler.
• Punkcija cerebrospinalne tekočine.

Zdravljenje

Takoj je treba povedati, da se izvaja le kirurško zdravljenje. Izbor taktike določi zdravnik glede na lokacijo anevrizme in prisotnost ali odsotnost zapletov.

Obstajajo naslednje vrste operacij:

• Endovaskularna intervencija.
• Odprta operacija

Samo pravočasno zdravljenje bo preprečilo razvoj tako resnih zapletov, kot je ruptura anevrizme.

Simptomi in zdravljenje sakularne anevrizme

Aneurizma je tumor na stenah krvnih žil, napolnjen s krvjo. Najpogostejša sakralna anevrizma. Najpogosteje se bolezen diagnosticira pri odraslih bolnikih, predvsem pri ženskah.

Vzroki in vrste

Najprej je genetska predispozicija.

Poškodbe glave lahko povzročijo nastanek anevrizme.

V nevarnosti - bolniki, ki uživajo alkohol in droge. Kajenje lahko povzroči pojav anevrizme.

Bagularna anevrizma se lahko pojavi zaradi naslednjih bolezni:

1. Tumorji možganov;
2. V 90% primerov je razvoj patologije posledica ateroskleroze žil;
3. Cista na ledvicah;
4. Hipertenzija.

Pojavi se zaradi patoloških sprememb v stenah krvnih žil. Kri se začne kopičiti v nastali "vrečki". Stene plovila postanejo tanke in z naslednjo hipertenzijsko krizo počijo.

Bagularna cerebralna anevrizma je nevarna, ker lahko povzroči hemoragični možganski kap ali celo povzroči smrt poškodovanega človeka, ko se raztrga.

Glede na kraj izvora se razlikujejo naslednje vrste:

• Aneurizma zunanje arterije. Ta vrsta patologije je redka;
• Karotidna arterija ima dve veji znotraj lobanje. Na teh notranjih oddelkih se najpogosteje pojavlja anevrizma.

Simptomi

Simptomi, ki spremljajo začetek in rast arterijske anevrizme, so pogosto zavajajoči tako za bolnika kot za zdravnika. Aneurizma zmedena z boleznimi srca, prebavnimi težavami. Včasih bolnik ne gre k zdravniku, saj misli, da ima le kronično utrujenost.

Vendar pa obstajajo številni simptomi, ki kažejo na patologijo žil na notranji arteriji:

1. Bolnika mučijo pogoste glavoboli in brezosebna slabost;
2. Obstaja nestrpnost do svetle svetlobe;
3. Vizija pade, lahko se pojavi deljena slika;
4. Pogosto omotica;
5. Poslabšanje sluha;
6. Stalna utrujenost in zmanjšana zmogljivost.

Precej pogosta situacija je, ko se oseba za svojo bolezen pozna pozno, ko se pojavijo simptomi rupture sakurenske anevrizme, ko bolezni ni mogoče prezreti. Krvavitev spremlja akutna bolečina na mestu rupture sten karotidne arterije, izguba zavesti in paraliza različnih delov telesa.

Zato je tako pomembno, da diagnosticiramo in začnemo zdraviti »časovno bombo« - sakularno anevrizmo v notranji arteriji možganov.

Diagnoza bolezni

Ker v majhni anevrizmi skoraj ni simptomov, se bolezen najpogosteje odkrije naključno med preiskavami, predpisanimi za druge namene. Ali pa se zazna po prelomu žilne stene notranje arterije.

Kakšna je nevarnost sakularne anevrizme?

• Med rupturo obstaja tveganje za krvavitev. Kri se vlije v subarahnoidno regijo ali v sredico, kar povzroči hemoragični možganski kap;
• Zoženje sten posode notranje arterije lahko upočasni oskrbo možganov s krvjo in povzroči vazospazem;
• Razvoj hidrocefalusa (kopičenje tekočine v cerebrospinalnem sistemu možganov).

Sodobna diagnostika vključuje naslednje postopke:

1. Angiografija - uporaba rentgenskih žarkov za pridobivanje niza slik. Omogoča vam identifikacijo patologije notranjih arterij možganov. Študija vsebuje informacije o stanju možganov, stopnji njihovega uničenja, natančni lokaciji anevrizme ali razpokani posodi. Angiografijo izvajamo v prostorih z rentgenskimi žarki z uporabo majhne količine posebne snovi, ki vam omogoča, da vzamete rentgenske žarke anevrizme;
2. CT - operativna diagnostična metoda. Računalniška tomografija možganov je predpisana predvsem zaradi suma rupture sakularne anevrizme. S pomočjo CT je mogoče zaznati, ali je kri prodrla v možgansko snov. Za postopek lahko zdravnik vstopi v krvne kontrastne snovi;
3. MRI zagotavlja podrobne in popolne informacije o prisotnosti anevrizme ali krvavitve;
4. Vnos in analiza cerebrospinalne tekočine za odkrivanje krvi v njej. Postopek se izvede, če sumite na rupturo anevrizme.

Zdravljenje

V začetni fazi bolezni bo pomagalo zdravljenje z zdravili, ki redčijo kri in okrepijo stene posode karotidne arterije. Zdravljenje predpiše le zdravnik, ko opravi popoln pregled bolnika. Za preprečevanje ateroskleroze so predpisani tudi vitamini, ki vsebujejo acetilsalicilno kislino.

Nastala sakularna anevrizma možganov se zdravi le s kirurškim posegom, da se odstrani raztegnjeni del posode.

Obstajata dve vrsti zdravljenja sakularne anevrizme s kirurškim posegom:

1. Clipping (trepanacija lobanje). Operacija se izvaja z odprtim dostopom do žil v možganih. Tradicionalno zdravljenje s striženjem se postopoma nadomešča z manj traumatičnim »endovaskularnim«;
2. Endovaskularna embolizacija sakularne anevrizme. Kateter se vstavi v femoralno arterijo na nogi in se prenaša skozi krvni obtok v karotidno arterijo možganov do sredine lezije. Nato v votlino anevrizme vstavimo tanko nit - »spiralo«. Napolni vrečko in blokira pretok krvi v njej. Tako se zmanjša verjetnost razpada notranje arterije. Uspeh takega zdravljenja po statističnih podatkih je do 98% primerov.

Vaskularni kirurg pred operacijo za odstranitev anevrizme mora opozoriti na nevarnosti operacij na karotidnih arterijskih žilah:

1. Prvič, velika je verjetnost neuspešnega delovanja. Tveganje smrti z odprtimi manipulacijami na stenah krvnih žil doseže 15 odstotkov. Bolezen se lahko poslabša zaradi srčnega popuščanja, pri čemer je operacija nezaželena;
2. Zdravnik mora opozoriti na možne zaplete pri zdravljenju sakularne anevrizme na notranji arteriji, in sicer:

• Slabost vida, če se anevrizma nahaja v oftalmološkem sektorju možganov;
• V šestih mesecih po zdravljenju s kirurškim posegom obstaja tveganje za možgansko kap;
• V primeru velike izgube krvi lahko pride do hemoragičnega šoka.

1. Pri starejših bolnikih zdravljenje sakularne anevrizme s kirurškim posegom poteka le v primeru razpada. Tudi kirurški poseg ni potreben, če ni izrazitih simptomov bolezni. Vendar je treba opozoriti, da v 80% primerov z rupturo aneurizme možganov bolniki brez kirurškega zdravljenja umrejo.

Anevrizma arterijske žleze se zdravi samo s kirurškim posegom. Zdravljenje na druge načine daje le odlaganje preloma plovila.

Aneurizma ni stavek

Bagularna aneurizma možganov se oblikuje skozi leta. Zato je možno preprečiti njen nastanek s spremembo sloga vašega življenja v času.

Z genetsko nagnjenostjo za tvorbo anevrizme je treba odpraviti dejavnike, ki vodijo v zvišanje krvnega tlaka, in v vašem življenju narediti naslednje spremembe:

1. Prenehajte s pitjem in kajenjem;
2. Nadzirajte svojo prehrano - zamenjajte prekajeno in mastno hrano, rdeče meso s svežo zelenjavo in sadjem;
3. Spremljanje ravni holesterola;
4. Vadite šport.

Da bi izboljšali tonus krvnih žil in preprečili nastanek anevrizme, lahko uporabite folk sredstva, vendar le po posvetovanju in pridobitvi dovoljenja zdravnika, saj nekateri od njih lahko nevtralizirajo delovanje tradicionalnih zdravil.

Dobro povečati ton krvnih žil decoctions glog, koper, aronije in divje vrtnice.

Redni vnos tinkture propolisa bo pripomogel tudi k povečanju elastičnosti žil. Pripravlja se preprosto. V pol litra vodke vzemite 10 gramov propolisa in deset dni vztrajajte v temnem prostoru. Tinktura je priporočljivo vzeti 1 žličko. vsak dan pred obroki.

Tako je sakularna aneurizma možganov izredno nevarna bolezen. Bodite pozorni na svoje zdravje, opravite redne diagnostične preiskave in izključite dejavnike, ki povzročajo patološke spremembe v krvnih žilah.

Značilnosti sakularne anevrizme

Cerebralna (cerebralna) anevrizma - izbočenje (otekanje) šibke točke krvne žile zaradi poškodbe sten. Bagularna anevrizma - intrakranialna anevrizma v obliki vrečke. Najpogosteje cerebralna anevrizma ne kaže nobenih simptomov in ostane neopažena do pregleda. Ampak včasih se zlomi, sprošča kri v lobanjo in povzroča neprijetne simptome in učinke, vključno s kapjo.

Vrste anevrizm

Lokacija in plovila, na katere vplivajo

• Sakularna (sakularna) aneurizma je precej pogosta vrsta anevrizme in predstavlja približno 80-90% vseh intrakranialnih anevrizm, je vzrok za subarahnoidno krvavitev (SAH). Takšna anevrizma je podobna jagodičju (pogosto se imenuje "jagodičje"), glomerulu ali vrečki, ki se lahko oblikuje na arterijskih razcepih in vejah velikih arterij na dnu možganov (krog Willisa);
• Aneurizma vretenaste oblike je manj pogosta vrsta. Podobno je izboklini v arterijski steni na obeh straneh arterije ali krvni žili, ki je razširjena v vseh smereh. Vretenasta anevrizma nima stebla in se redko raztrga.

Notranje karotidne arterije oskrbujejo sprednje regije, vretenčne arterije pa posteriorne regije možganov. Po prehodu skozi lobanjo sta desna in leva vretenčna arterija združeni, da tvorita glavno arterijo. Glavna in notranja karotidna arterija sta med seboj povezana v obroču na dnu možganov, ki se imenuje Willisov krog. Aneurizme cerebralnih žil se pojavijo na vejah velikih žil, lahko pa se razvijejo tudi v majhnih predelih, ki se nahajajo tako v prednjem delu možganov (anteriorna cirkulacija) kot v posteriornem delu (posteriorna cirkulacija). Bolezen lahko prizadene katerokoli možgansko arterijo:

Bagularne anevrizme so glede na lokacijo razdeljene na več vrst:

• Aneurizma možganskih arterij - spominja na izboklino ali majhno kroglo v krvni žili, ki izgleda kot jagoda ali vrečka, ki visi na steblu;
• Notranja karotidna arterija - šibko območje v karotidni arteriji povzroča izbočenost ločenega območja;
• Sprednja vezna arterija - ta vrsta sakularne anevrizme je asimptomatska do razpoke, včasih povzroča motnje spomina ali motnje v delovanju hipotalamusa.

Večina intrakranialnih sakularnih anevrizem je resnična (notranja stena se izteka). Sestavljajo jih gosta gializirana (utrjena) vlakna z mišično steno. Ko anevrizma raste, lahko spremeni svojo obliko in v njej se lahko razvijejo trombi, v tem primeru pride do razpada.

Velikost sakularne anevrizme:

• Majhna - manj kot 5 mm;
• Srednje - 6-15 mm;
• Velika - 16-25 mm;
• Giant (najpogosteje se nahaja v notranji karotidni arteriji) - več kot 25 mm.

Simptomi in znaki

Bagularne anevrizme so običajno odkrite med pregledom bolnika za drugo stanje. Simptomi se pojavijo v ozadju njegovega razpada, včasih pa so lahko posledica pritiska ali rasti anevrizme. Najpogostejši znak rupture je hud glavobol. Sledi seznam možnih simptomov:

• Okvare vida (zamegljen zamegljen vid, dvojni vid) so povezane z anevrizmo notranje karotidne arterije;
• Bolečina v obrazu (v vekah / območju čela), huda bolečina, povezana s pojavom sprednje komunikacijske arterije;
• Osrednji nevrološki simptomi;
• Prilega;
• Nespečnost (pogost simptom na ozadju karotidne anevrizme);
• Omedlevica ali omedlevica;
• Slabost ali otrplost dela telesa;
• Omotica;
• Krči;
• Zmedenost v mislih ali duševnih motnjah;
• Slabost in / ali bruhanje;
• Srčna aritmija, tahikardija;
• Bolečina v vratu;
• Dilatizirane zenice, nenamerno opuščene veke;
• Fotosenzitivnost;
• Zasoplost;
• Simptomi kapi (izguba govora, vonja, paraliza mišic na eni strani telesa ali druge napake pri gibanju);
• Aneurizme karotidne arterije lahko povzročijo spremembe v kosti lobanje, kar je jasno vidno med pregledom.

Mnogi dejavniki določajo verjetnost krvavitve sakularne anevrizme, ki še ni počila - vključujejo: velikost in lokacijo. Majhne sakularne anevrizme, ki so po velikosti enake, manj verjetno krvavijo kot velike nepravilne oblike - skozi katere se začne krvati v subarahnoidni prostor (votlina med membranami možganov in hrbtenjače, napolnjena s tekočino). Ta pojav imenujemo "subarahnoidna krvavitev", njeni simptomi, odvisno od volumna krvi, so naslednji:

• Oster in hud glavobol traja od nekaj ur do 2-3 dni (akutna in nato boleča bolečina spremlja ruptura aneurizme sprednje komunikacijske arterije);
• Gagging, omotica;
• Zaspanost, koma;
• Krvavitev anevrizme notranje karotidne in sprednje vezne arterije je vedno spremljana z zmanjšanjem vida.

Ta pojav se imenuje "hemoragična kap." Simptomi vključujejo:

• Slabost, otrplost, paraliza spodnjih okončin;
• Težave z govorom ali razumevanjem drugih ljudi;
• Težave z vidom (v prisotnosti sakularne anevrizme notranje karotidne arterije);
• Napadi, konvulzivni sindrom.

Diagnostika

• Angiografija. Minimalno invazivna metoda, ki uporablja posebno barvilo in rentgenske žarke za določitev stopnje okluzije arterije / žile v možganih, za identifikacijo patologij v karotidni ali sprednji vezni arteriji, za preverjanje pretoka krvi za prisotnost krvnih strdkov. Cerebralna angiografija se najpogosteje uporablja za ugotavljanje ali potrjevanje težav z krvnimi žilami v možganih in za diagnosticiranje možganskih anevrizm, vaskulitisa, vzrokov za kap, vaskularne malformacije;
• Analiza cerebrospinalne tekočine. Test se lahko uporabi za prepoznavanje številnih bolezni in stanj, ki vplivajo na možgane: meningitis, encefalitis, krvavitve (krvavitev) v možganih, avtoimunske bolezni, tumorje, če obstaja sum na rupturo katerekoli vrste anevrizme, vključno z sakularno anevrizmo. Analiza poteka s spinalno punkcijo. Manj običajne metode za jemanje vzorca so: punkcija, ventrikularna punkcija, operacija obvoda;
• Računalniška tomografija (CT) je neinvazivna metoda, ki omogoča odkrivanje sakularne anevrizme in krvavitve. Rentgenske slike so oblikovane v obliki dvodimenzionalnega odseka možganskega odseka. CT angiografijo spremlja uvedba kontrastnega sredstva bolniku, da se dobijo jasne, podrobne slike krvnega obtoka v možganskih arterijah, kjer je aneurizma najpogostejša, - notranja karotidna in sprednja vezna;
• Transkranialni Dopplerjev ultrazvok - zvočni valovi se prenašajo skozi možgansko tkivo, nato pa se odbijajo od premikanja krvnih celic v žilah, kar omogoča radiologu, da izračuna njihovo hitrost. Ta metoda se pogosto uporablja za podrobno študijo krvnega obtoka v arterijah (tudi med operacijami na možganih);
• Magnetna resonanca (MRI). Ustvarjeni radijski valovi in ​​magnetno polje se uporabljajo za fotografiranje možganov. Magnetna resonančna angiografija (MRA) prikazuje podrobne slike (2- in 3-dimenzionalne) prečnih odsekov možganov in žil. Obe metodi sta pomembni za določanje vrste anevrizme in za odkrivanje krvavitev.

Zdravljenje

• Kirurško zdravljenje velikih / velikih in simptomatskih anevrizmov vključuje endovaskularno intervencijo ali striženje anevrizme (kontraindicirano pri bolnikih, ki se lahko zlomijo med namestitvijo sponk);
• Zdravljenje majhnih anevrizm je sporno vprašanje. Sakralne anevrizme, manjše od 7 mm, se redko raztrgajo (najpogosteje zaradi subarahnoidne krvavitve), v tem primeru se lahko odloči le zdravnik.

Priprava na operacijo

Vključuje izvajanje vseh zgornjih testov za diagnozo anevrizme in tešče pred operacijo za 12 ur (ne morete piti vode). Tudi:

• Pred operacijo bo zdravnik preveril raven intrakranialnega in krvnega tlaka;
• Hipertenzija je kontraindikacija za operacijo;
• Prepovedano je jemati diuretike.

Kirurški poseg

Oglejmo si podrobnejšo metodo:

• Zdravljenje z zdravili / konzervativno zdravljenje. Majhne neeksplodirane anevrizme, ki ne povzročajo težav, morda ne potrebujejo zdravljenja, če ne rastejo in so asimptomatske. V tem primeru je pomembno, da vsako leto opravimo popoln pregled možganov in nenehno spremljamo krvni tlak, holesterol. Bolnikom se predpisujejo antiemetične in anestetične droge (za ublažitev simptomov, če obstajajo), zdravila za uravnavanje krvnega tlaka (s povečanim sistoličnim tlakom, obstaja tveganje za rupturo ali rast anevrizme), antiepileptiki (če obstajajo konvulzivne motnje) in zaviralci kalcijevih kanalčkov (za uravnavanje tlaka), razen tveganja za možgansko kap);
• Nevrokirurgija. Bolniku se lahko priporoči odprta mikrokirurgija. To je invazivna kirurška metoda, ki se izvaja v splošni anesteziji. Kirurg izvede trepaning lobanje, odpira se dura mater in anevrizma se skrbno loči od bližnjih tkiv, nato pa zdravnik postavi kirurško sponko (običajno titansko sponko) okoli osnove sakularne anevrizme (izrezovanje anevrizme). Spona izklopi anevrizmo, kirurg opravi punkcijo in odstrani kri. Po operaciji (ki traja 3 do 5 ur) se bolnika prikaže v bolnišnici od štiri do šest dni. Popolno okrevanje običajno traja od nekaj tednov do mesecev;
• Endovazalna kirurgija. Ta metoda se lahko izbere glede na velikost in lokacijo sakularne anevrizme in starost bolnika. To je minimalno invazivni postopek, ki ne zahteva odpiranja lobanje (traja 1-1,5 ure), med katerim je kateter (predhodno vstavljen v bolnikovo femoralno arterijo) usmerjen skozi krvne žile v anevrizmo. Nato kirurg nežno vstavi mikrokatole (spirale) v kateter (kateter), ki zamašijo votlino žlez aneurizme, spirale delujejo kot mehansko oviro za pretok krvi, zato je anevrizma izklopljena. Ostanek v bolnišnici po postopku je od enega do dveh dni. Okrevanje po operaciji traja od pet do sedem dni. Glede na operacijo, v prisotnosti krvavitve, lahko hospitalizacija traja od enega do štirih tednov, odvisno od zdravstvenega stanja bolnika;
• Redko se uporablja za krepitev sten anevrizme. Njene ploskve so obdelane s specialno gazo, ki povzroči strjevanje njene lupine. Ta metoda se redko uporablja zaradi pogostih ponovitev krvavitve.

Prognoza bolezni

Raztrganje sakularne anevrizme je vzrok za smrtni izid, intracerebralno krvavitev, hidrocefalus in lahko vodi do kratkotrajnih / trajnih poškodb možganov. Posledice za bolnike, katerih anevrizma se je razpočila, so odvisne od splošnega zdravstvenega stanja, starosti, že obstoječih nevroloških stanj (absces, intrakranialne hipertenzije), lokacije anevrizme, resnosti krvavitve, od časovnega intervala med vrzeljo in obiskom zdravnika. Približno 40% ljudi z rupturo umre v 24 urah, 25% jih umre zaradi zapletov v šestih mesecih. Zgodnja diagnoza je pomembna. Pomembno je biti pazljiv pri odkrivanju prvih znakov preloma. Ljudje, ki iščejo zdravstveno oskrbo pred rupturo anevrizme, imajo višje stopnje preživetja kot tisti, ki ignorirajo simptome bolezni. 40-50% bolnikov se po operaciji vrne na svoje normalne aktivnosti.

Na splošno so napovedi pozitivne, po podatkih klinike v Bostonu, ZDA * 50-80% vseh anevrizem ne razpada skozi življenje posameznika.

Preprečevanje

Vsebuje zgodnjo diagnozo bolezni, po kateri je predpisano ustrezno zdravljenje. Na splošno je vreden pacient, ki pozna prisotnost anevrizme:

• Izogibajte se čustvenemu stresu, preobremenitvi;
• Prenehajte s pitjem in kajenjem;
• Spremljajte krvni tlak in raven holesterola
• Vsako leto opravite popoln pregled možganov;
• Upoštevajte zdravo uravnoteženo prehrano (izključite začinjene, mastne, ocvrte jedi, jedite več svežega sadja in zelenjave);
• V dnevni prehrani vključite vitamine, ki krepijo stene krvnih žil.

Fuziformna sakularna anevrizma

* GCS score - število točk na skali Glasa v komi.

Te lestvice imajo precej tesno povezavo.

Trenutno se uporabljajo naslednji kriteriji za izbiro bolnikov za operacijo v akutni fazi rupture anevrizme.

• V fazi I-P po Huptu in Hessu je operacija indicirana ne glede na obdobje, ki je poteklo po krvavitvi.

• V fazi I-IV, po Huptu in Hessu, glavno merilo pri ugotavljanju indikacij za operacijo postane indikator dinamike angiospazma: bolniki z zmernim ali regresivnim spazmom se lahko zdravijo z zelo ugodnim izidom. Priporočljivo je, da se vzdržite operacije bolnikov

Stopnja IV z znaki povečanega ali izrazitega angiospazma, ker je tveganje za življenjsko nevarne zaplete večje od tveganja za ponavljajoče se krvavitve.

Najbolj težko je določiti indikacije za operacijo pri bolnikih s III. Stopnjo v prisotnosti znakov povečanja ali izrazitega angiospazma.

Aktivna kirurška taktika pri teh bolnikih se zdi bolj primerna, vendar je treba vprašanje o indikacijah za operacijo obravnavati ob upoštevanju vseh dejavnikov v vsakem posameznem primeru.

• V stopnji V Hupta in Hessa je kirurški poseg indiciran samo za bolnike z velikimi intracerebralnimi hematomi, ki povzročajo motnje v možganih. Operacija se izvaja iz zdravstvenih razlogov in se lahko omeji le na odstranitev hematoma.

Z masivnim intraventrikularnim krvavitvami je prikazana uvedba zunanjega prekata drenaže.

Za velike in velike anevrizme s psevdotumornim potekom so indikacije za operacijo odvisne od klinične slike bolezni, lokacije in anatomskih značilnosti anevrizme. Pomembna sta tudi starost bolnika in prisotnost somatskih bolezni.

Z občasnimi anevrizmi še vedno ni jasno mnenje o veljavnosti kirurških posegov. Domneva se, da je potrebno operirati pri bolnikih z anevrizmi, večjimi od 7 mm. Indikacije za operacijo postanejo bolj definitivne, če opazimo povečanje anevrizme in pri družinski občutljivosti za krvavitev (primeri krvavitve iz anevrizme v bližnjih sorodnikih).

Načela konzervativnega zdravljenja bolnikov z arterijsko anevrizmo v predoperativnem obdobju

V hladnem obdobju bolezni pred operacijo ni potrebno posebno zdravljenje.

V akutnem obdobju krvavitve pred kirurškim posegom so potrebni strogi mirovanje, spremljanje krvnega tlaka, sestava elektrolitov v krvi in ​​dnevni TCD. Zdravljenje z drogami je uporaba pomirjevalnih, analgetičnih zdravil, če je potrebno - antihipertenzivno in blago diuretično zdravljenje. Antifibrinolitikov ni priporočljivo predpisovati, ker ne preprečujejo ponavljajočih se krvavitev, ampak povečujejo možgansko ishemijo in prispevajo k razvoju aresorptivnega hidrocefalusa. Zdravljenje bolnikov v fazi III-V po Huptu in Hessu je treba izvajati na oddelkih za intenzivno nego ali v enoti za intenzivno nego. Potrebna kateterizacija centralne vene, spremljanje krvnega tlaka (sistolični tlak ne sme biti višji od 1 20-150 mm Hg), srčni utrip, ravnotežje vode in elektrolitov, osmolarnost krvi, oksigenacija krvi s pravočasno odpravo nastalih kršitev. Zaradi neustreznega dihanja je treba bolnika prenesti na IBL. V številnih klinikah so bolniki z resnimi boleznimi nameščeni v ventrikularni ali subduralni pretvornik za spremljanje intrakranialnega tlaka in izvajanje ustrezne dehidracijske terapije (manitol). Za preprečevanje angiospazma se zavirajo zaviralci kalcijevih kanalčkov (nimodipin) v obliki neprekinjene infuzije ali tablet. Zdravila so učinkovitejša, če jih začnete uporabljati pred razvojem vazospazma. Z že razvitim spazmom blokatorji kalcijevih kanalov ne izničijo, vendar je izid bolezni nekoliko boljši, kar je lahko posledica njihovega nevroprotektivnega učinka. Pri imenovanju zaviralcev kalcija se mora zavedati, da lahko povzročijo znatno znižanje krvnega tlaka, še posebej, če ga dajemo intravensko.

Anestezija

Neposredni kirurški posegi za anevrizme se izvajajo pod splošno anestezijo.

Predoperativna priprava

Pri vrednotenju bolnika pred operacijo je treba posebno pozornost posvetiti stanju metabolizma vode in elektrolitov, ravni in stabilnosti krvnega tlaka, prostornini krvnega obtoka, hipertermiji, stopnji intrakranialnega pritiska in prisotnosti bazalnih arterij možganov.

Hipovolemija v akutni fazi subarahnoidne krvavitve je opažena v skoraj 50% primerov, najpogosteje pri bolnikih v fazi IV-V na lestvici Hunt in Hess. Zmanjšanje količine cirkulirajoče krvi prispeva k razvoju ali poslabšanju cerebralne ishemije. Polnjenje cirkulirajočega volumna krvi poteka s kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami. Merilo za sprejemljivo prostornino krvi, ki kroži, je centralni venski tlak najmanj 6-7 cm in hematokrit 30%.

Pri 50-100% bolnikov v akutni fazi rupture anevrizme se EKG spremeni (najpogosteje negativni T-val in depresija ST-segmenta. To je posledica sproščanja kateholaminov v akutnem obdobju subarahnoidnega krvavitve. Spremembe EKG niso povezane s povečanim tveganjem za intraoperativne zaplete, niso upoštevane. razlog za preklic operacije.

Arterijska hipertenzija - indikacija za medicinski popravek za krvni tlak nad 150-160 mm Hg. Ker lahko visok krvni tlak iz anevrizme povzroči ponovno krvavitev. Zmanjšanje krvnega tlaka mora biti omejeno, saj lahko močno zmanjšanje poveča možgansko ishemijo, zlasti v pogojih intrakranialne hipertenzije in angiospazma. Hipotenzivna terapija se lahko začne z normalizacijo prostornine krvnega obtoka. Treba se je izogibati uporabi diuretikov in zdravil z dolgotrajnim delovanjem.

Anestezija

Med anesteziološkimi tehnikami, ki so pogoste v Rusiji, se kombinacija propofola in fentanila šteje za najbolj optimalno za operacije za arterijske anevrizme.

Možno je tudi operacijo v pogojih nevroleptične algezije.

Glavne naloge anesteziologa med operacijo so naslednje.

• Nadzor in potreben popravek krvnega tlaka - opozorilo o njegovem dvigu v času intubacije, začasno zmanjšanje, če je potrebno, sprostitev anevrizme ali krvavitev, ki se je pojavila.

• Ustvarjanje ugodnih pogojev za operacijo (zagotavljanje sprostitve možganov v razpoložljivih mejah).

• Zaščita možganov pred ishemijo, zlasti v primerih, ko je potrebno zatekati k začasnemu striženju arterij ali nadzorovani arterijski hipotenziji.

Predpogoj za opravljanje teh nalog je spremljanje glavnih telesnih funkcij in stanja možganov: pulzno oksimetrija, 3-vodni EKG, neinvazivno in invazivno merjenje krvnega tlaka kapnografije, urna diureza, merjenje centralne telesne temperature.

Da bi preprečili močno zvišanje krvnega tlaka med laringoskopijo in intubacijo sapnika po deaktivaciji in 3 minute pred intubacijo, dajemo visoke odmerke opioidov (npr. Fentanil 5-10 µg / kg) ali uporabimo manjši odmerek fentanila (4 mg / kg) v kombinaciji z infuzijo nitroglicerina. (ta kombinacija se lahko uporablja samo v odsotnosti intrakranialne hipertenzije).

Da bi zagotovili ustrezno perfuzijo možganov, se krvni tlak vzdržuje na zgornji meji normalnih vrednosti. Če se krvni tlak najprej poveča na zmerno visoke vrednosti (sistolični krvni tlak 150-160 mm Hg), se ga ne sme zmanjšati. Med operacijo bo morda treba močno znižati ali zvišati krvni tlak. Za znižanje krvnega tlaka se kot intravenska infuzija uporablja natrijev nitroprusid ali nitroglicerin, ki se zatekajo tudi k bolusnemu dajanju kratkodelujočih anestetikov (npr. Propofol).

Najpogosteje je nadzorovana hipotenzija indicirana za intraoperativno rupturo anevrizme, ko je morda potrebno za kratek čas znižati srednjo vrednost BP na 50 mmHg. In še nižje. Za povečanje krvnega tlaka so uporabili fenilefrin, efedrin in dopamin. Ti pripravki se uporabljajo tudi za povečanje kolateralnih krvnih pretokov v primeru začasnega vaskularnega striženja (v slednjem primeru je sistolični krvni tlak povečan za 20-25 mm Hg).

Da bi zmanjšali poškodbo pri retrakciji in zagotovili dostop do anevrizme v pogojih možganskega edema in intrakranialne hipertenzije, je treba zagotoviti sprostitev možganov. To se doseže z drenažo tekočine in uvedbo manitola. Med lumbalnim punktiranjem in vgradnjo drenaže ne smemo dovoliti enostopenjske odstranitve velike količine cerebrospinalne tekočine, saj lahko to povzroči zmanjšanje intrakranialnega tlaka in rupturo anevrizme. Namestitev ledvene drenaže je kontraindicirana pri intracerebralnem hematomu velikega volumna. Odvod se ne odpre do odprtja dura mater. Za zmanjšanje intrakranialnega tlaka lahko uporabite 20% raztopino manni tol v odmerku 0,5-2 g / kg, injicira se 30 minut 1 uro pred odprtjem dura mater, da ne povzroči znatnih nihanj v intrakranialnem tlaku. Uporaba manitola je kontraindicirana pri osmolarnosti nad 320 mosmol / l.

Metode intraoperativne zaščite možganov pred ishemijo vključujejo zmerno hipotermijo (33,5-34 ° C), uporabo barbituratov, vzdrževanje krvnega tlaka na zgornji meji normalne in povečanje za 20-30 mm Hg. nad izvirnikom v času začasne objemke arterije, ki nosi anevrizmo.

Na koncu operacije se bolnik hitro prebudi. Bolniki z začetnim hudim stanjem (IV-V stopnja po Huntu in Hessu), kot tudi z zapleti med operacijo, ostanejo na ventilatorju in prenesejo v enoto intenzivne nege.

Dostop do anevrizme

Na voljo z anevrizmi anteriornih delitev kroga illizieve

Najbolj razširjen pterionny dostop, ki se uporablja za aneurizme skrbno zasnovan M. Yasargil. Z dostopom, praviloma, je široko odprta Silviusova vrzel, kar bistveno zmanjša potrebo po vleki možganov.

Za dostop do aneurizme anteriorne arterijske arterije, bifrontalnega dostopa O. Poola) in predlaganega pristopa sprednje med poloble O. Suzuki.

Pri aneurizmi karotidno-oftalmičnega segmenta se pterionalni dostop dopolni z resekcijo kostnih struktur baze lobanje - anteriorno nagnjenim procesom in streho kanala optičnega živca. V nekaterih primerih se pojavijo indikacije za orbitozigomatski dostop.

Na voljo je v aneurizmi posteriornih delitev krvnega obtoka in vertebrobasularnega sistema

Za približevanje anevrizem posteriornih segmentov kroga Willisa in zgornje tretjine bazilarne arterije, skupaj s pterionalnim, uporabimo časovno območje z rezom tentorijske deske, ki jo opisuje C h. Drake leta 1961

Za anevrizme srednjih in proksimalnih tretjih bazilarnih arterij uporabljamo sprednji in posteriorni transpiramidni dostop z ekstraduralno resekcijo ustreznih delov temporalne kostne piramide.

Aneurizme vretenčnih arterij in njihovih vej so izpostavljene s paramedijskim ali tako imenovanim ekstremnim bočnim dostopom.

Glavna načela striženja anevrizme

Za uspešno zaustavitev anevrizme morajo biti izpolnjeni naslednji pomembni pogoji.

• Izpraznite skozi arterijo, na kateri se nahaja anevrizma. To omogoča, če je potrebno, začasno ustaviti pretok krvi v njem z nalaganjem odstranljivih sponk.
• Dodelitev anevrizme se mora začeti z njenim vratnim delom, kjer je stena anevrizme močnejša. V večini primerov je to dovolj, da izklopite anevrizmo s sponko, pritrjeno na vrat.
• Pri disekciji aneurizme je treba akutno odstraniti okoliške adhezije, da se prepreči vlečenje in zlom anevrizme.
• Pri izoliranju anevrizem, potopljenih v medulu (anevrizme sprednje vezne in srednje možganske arterije), je priporočljivo resektirati medulu, ki leži ob anevrizmi, pri čemer pialno membrano obdržati, kar pomaga preprečiti rupturo anevrizme.
• Pri dodeljevanju anevrizem s širokim vratom ali s kompleksno konfiguracijo, da bi zmanjšali tveganje za raztrganje, je priporočljivo uporabiti začasno strganje nosne arterije.

Začasno odrezavanje nadledvičnih arterij

Med operacijami na anevrizmi lahko uporabimo začasno odrezovanje žil. To je najučinkovitejši ukrep za preprečevanje rupture anevrizme v različnih stopnjah sproščanja in pri ustavljanju krvavitve iz pretrgane anevrizme. Za začasno striženje se uporabljajo posebne mehke vzmetne zaponke, ki praktično ne poškodujejo stene arterije, po potrebi pa se lahko nanjo večkrat nanesejo (sl. 19-16).

Sl. 19-16. Faze striženja anevrizme z začasnim izrezovanjem: a - začasna sponka na notranji karotidni arteriji; b - sponka za tunel na vratu anevrizme, začasna sponka na notranji karotidni arteriji; in - začasna posnetek je odstranjen.

Uporaba te metode je mogoča le pri spremljanju funkcionalnega stanja možganov s pomočjo beleženja električne aktivnosti. Če se pojavijo znaki ishemije na območju, ki ga napolni posoda, ki je obrezana, je treba odstraniti začasno sponko in obnoviti pretok krvi skozi posodo. Trajanje dovoljene zaustavitve pretoka krvi je odvisno od stanja kolateraliziranega pretoka krvi. Varno je, da se arterija izklopi za največ 5 minut.

Za izrezovanje anevrizme se predlaga veliko število sponk in orodij za njihovo nameščanje (držala za sponke): Yazergil, Suzuki, Drake itd., Sponke (slika 19-17).

Sl. 19-17. Kirurški instrumenti, ki se uporabljajo za striženje anevrizem: držalo za sponke za pištolo; b - sponke za začasno pritrjevanje podpornih posod; in - stalne posnetke "predora"; g - stalne posnetke različnih konfiguracij; d - trajne mikroklime; e - držalo za sponke za pinceto.

To so večinoma pomladne sponke, izdelane iz nerazvezljivih kovin, ki omogoča uporabo MRI v pooperativnem obdobju. Zaponke se razlikujejo po velikosti, stopnji ukrivljenosti, kompresijski sili. V vsakem primeru izberite sponko, ki je najbolj primerna za izklop anevrizme.

Šteje se, da je optimalno, da anevrizmo izklopite s sponko, ki je pritrjena na vrat neposredno na nosilno arterijo.

Pri anevrizmi širokega vratu je včasih treba uporabiti več posnetkov (slika 19-18).

Sl. 19-18. Tri sponke (označene s puščicami) na telesu in vratu velike anevrizme notranje karotidne arterije.

Velikost materničnega vratu se lahko zmanjša z bipolarno koagulacijo. v nekaterih primerih je možno ustaviti pretok krvi v anevrizmi s prekrivanjem sponke na njenem telesu.

Po striženju anevrizme je priporočljivo, da se njegova stena prebije in iz nje iztisne kri. Z zrušeno anevrizmo je lažje oceniti učinkovitost striženja in zagotoviti, da so ohranjene vse posode, ki ležijo ob anevrizmi. Po potrebi lahko položaj posnetka spremenite.

Med trombozo anevrizme je nemogoče izvesti učinkovito striženje pred odstranitvijo krvnih strdkov. Da bi to dosegli, začasno izklopite pretok krvi v nosilni arteriji, tako da na njem namestite posnetke proksimalno in distalno od anevrizme. Kavitacija anevrizme se odpre, odstranijo se trombi in izvede izsek kolapsirane anevrizme.

Druge metode neposrednih operacij na anevrizmi

Nekaterih anevrizm, kot so anevrizme, ki predstavljajo razpršeno ekspanzijo arterije, ni mogoče izločiti iz obtoka s striženjem. V teh primerih, da bi preprečili njihovo prekinitev, lahko uporabite naslednje metode.

• Krepitev sten anevrizme. Običajno se za ta namen uporablja kos kirurške gaze, v katero je ovita anevrizma. Gaza je povzročila razvoj okrog anevrizme močne kapsule vezivnega tkiva. Resna pomanjkljivost te metode je dejansko tveganje krvavitve iz anevrizme v prvih postoperativnih dneh.
• Zapiranje arterijske anevrizme. Prenehanje pretoka krvi v posodi se lahko doseže s proksimalnim odrezkom arterije ali obrezovanjem na obeh straneh anevrizme (operacija "past" - lovljenje). Takšne operacije se lahko izvajajo samo pod pogojem razvitega kolateraliziranega krvnega toka, ki zagotavlja popolno perfuzijo možganov na področju izostajanja arterijske žile.

Včasih se za izboljšanje pogojev kolateralne cirkulacije izvedejo dodatne operacije - ustvarjajo anastomoze med možganskimi žilami (veje srednje možganske arterije) in vejami zunanje karotidne arterije. Sodobna mikrokirurška tehnika omogoča tudi ustvarjanje anastomoz med možganskimi žilami, na primer med prednjo možgansko arterijo.

Značilnosti kirurškega zdravljenja anevrizem različne lokalizacije

Aneurizma notranje karotidne arterije in njenih vej

Pri aneurizmi karotidne arterije in njenih vej je priznan najboljši dostop.

Aneurizme notranje karotidne arterije se najpogosteje pojavijo na mestu posteriorne komunikacijske arterije. V večini primerov imajo izrazit vrat, zaradi česar jih lahko enostavno izklopite. Pri nanosu posnetkov je treba posebno pozornost nameniti dejstvu, da skupaj z anevrizmo ne izklaplja sosednje sprednje viliške arterije poleg nje.

Določene težave so zaprtje karotidnih aneurizm na mestu izločanja orbitalne arterije, saj se lahko prekrijejo z optičnim živcem, ki se širi na anevrizmo. V teh primerih, da bi bolje izpostavili arterijo in anevrizmo, je priporočljivo resecirati sprednji poševni proces in resektirati stene kanala optičnega živca.

Pri anevrizmi srednje možganske arterije, ki se pogosto nahaja na mestu arterijske delitve na glavne veje, se operacija praviloma začne z disekcijo začetnih delitev sylvianske razpoke in zaporednega iztoka karotidne arterije, nato pa z začetnimi delitvami srednje možganske arterije.

Takšno zaporedje je pomembno, ker omogoča pacientu, da začasno odcepi nastalo arterijo, ko se aneurizma raztrga. Raztrgane anevrizme srednje možganske arterije pogosto spremlja nastanek intracerebralnih hematomov. Izpraznitev hematoma lahko pomaga odkriti in izklopiti anevrizmo.

Aneurizme sprednje vezne arterije odlikujejo številne možnosti, odvisno od odnosa anevrizme do prednje vezne arterije, simetrije razvoja prednjih segmentov kroga Willisa, smeri anevrizme.

Za načrtovanje dostopa (vključno z njegovim delom) je izjemno pomembno, da vse te podrobnosti preučimo z uporabo zmogljivosti tako klasične angiografije kot MRI, CT angiografije. Ko strižite anevrizmo, morate posebno pozornost nameniti varnosti povratne arterije Gübner.

Aneurizme arterij perikaloze spadajo v skupino relativno redkih anevrizm. Njihova značilnost - pogostost nastajanja intracerebralnih hematomov in v primerjavi z anevrizmi druge lokalizacije - redki razvoj vztrajnega krča bazalnih arterij. Pri aneurizmi te lokalizacije je najbolj upravičen medčlanski dostop z izpostavljenostjo na začetnih stopnjah segmenta aducting arterij.

Aneurizme vertebrobazilarnega sistema

Operacije, namenjene zaustavitvi anevrizem te lokalizacije, so kategorizirane kot najbolj tehnično kompleksne.

Glavno skupino sestavljajo anevrizme vilic bazilarne arterije. Za dostop do aneurizme te lokalizacije sta uporabljena dva glavna pristopa - pterional in substeral transientorial.

Pri pterionalnem dostopu se v začetni fazi izvede priprava 6-kavitnih odsekov sylvianske razpoke s sprostitvijo supraclinoidnega segmenta notranje karotidne arterije. Kirurg izvede nadaljnji napredek do vilice bazilarne arterije, sledi vzdolž posteriorne komunikacijske arterije in okulomotornega živca (slednji na izhodu iz možganskega debla se nahaja med začetnimi odseki posteriorne cerebralne in vrhunske cerebelarne arterije).

Z nizko lokacijo glavne bifurkacije arterije je morda treba resecirati posteriorni poševni proces.

Najpomembnejši trenutek operacije - izbor vratu anevrizme in uvedba posnetkov. Zelo pomembno je, da se skupaj z anevrizmo perforacijske arterije, ki se raztezajo od posteriorne ventralne površine začetnih odsekov posteriornih cerebralnih arterij, ne strgajo. Največja perforacijska arterija je striothalamic, njena poškodba lahko privede do življenjsko nevarnih zapletov.

Perforacijske arterije se lahko tesno prilegajo in celo zrastejo skupaj s steno anevrizme. V težkih primerih, da bi ustvarili pogoje za bolj temeljito disekcijo, je upravičena začasna strganje glavne arterijske debla.

Kanadski nevrokirurg Charles Drake, ki je imel največjo izkušnjo z zdravljenjem anevrizme vertebrobazilarnega sistema, je razvil subtentorični pristop k disekciji tentorijske deske za razkritje anevrizme vilice in zgornje tretjine glavne arterije. V zadnjih letih so bili predlagani številni bazalni pristopi z resekcijo posameznih delov temporalne kostne piramide, ki so bistveno razširili možnosti izpostavljanja bazilarnih aneurizm, vretenčnih arterij in njihovih vej.

Aneurizme vertebralne arterije so najpogosteje lokalizirane na mestu izpusta zadnje spodnje cerebelarne arterije, veliko manj pogosto pri sotočju vretenčnih arterij.

Položaj aneurizme ustja posteriorne spodnje cerebelarne arterije je izredno variabilen, kar ustreza variabilnosti upadanja žile iz vretenčne arterije.

Glavna naloga pri izklopu aneurizme te lokalizacije je ohraniti pretok krvi v posteriorni spodnji cerebelarni arteriji, saj njeno zaustavitev vodi do hudih obtočnih motenj v možganskem deblu.

Za dostop do anevrizme vretenčnih arterij se praviloma uporabi paramedijski dostop z delno resekcijo atlasne roke.

Če vratu anevrizme ni mogoče izrezati, izvedite največjo operacijo PROK 'vretenčne arterije pod iztokom možganske arterije spodnjega dela hrbta.

Velike in velike anevrizme

Zaustavitev velikih (> 1 cm v premeru) in še posebej ogromne (> 2,5 cm) anevrizme je še posebej težka zaradi pogoste odsotnosti materničnega vratu, preusmeritve funkcionalno pomembnih žil iz anevrizme in pogoste tromboze njihove votline. Vse to otežuje in pogosto onemogoča striženje takšnih aneurizm.

Najpogostejša lokalizacija takih anevrizm je infraklinoidni in oftalmični del notranje karotidne arterije. Če želite izklopiti velike in velike anevrizme, je pogosto treba zateči k izklopu vodilne arterije, če obstajajo zanesljivi znaki ustreznega krvnega obtoka.

Učinkovito striženje takšnih aneurizm je pogosto nemogoče brez odpiranja votline anevrizme in odstranjevanja krvnih strdkov. Da bi ohranili pretok krvi skozi nosilno arterijo, je včasih potrebno s pomočjo posebnih sponk za predore oblikovati lumen posode. V primeru gigantskih anevrizmov notranje karotidne arterije se v nekaterih primerih lahko metoda striženja anevrizme uspešno uporablja v pogojih krvne aspiracije iz same anevrizme in iz karotidne arterije. V ta namen v notranjo karotidno arterijo s strani vratu vstavimo dvo-lumenski kateter, preko enega kanala, v katerega je postavljen balon v karotidno arterijo za začasno okluzijo njenega lumna, in skozi drugo aspirirano kri.

Enostavnejša rešitev problema je izklop notranjega karotidnega arterijskega balona, ​​ki je proksimalen pred anevrizmo. V primeru nezadostne kolateralne cirkulacije se med površinsko časovno arterijo in eno od vej srednje možganske arterije predhodno ustvari anastomoza.

V nekaterih klinikah je treba izklopiti velikansko in nekaj težko dostopnih anevrizem, operacije se izvajajo na "suhih možganih" v pogojih globoke hipotermije in kardioplegije.

Sl. 19-19. Multiple cerebralne žilne anevrizme (označene s puščicami): paraklinska aneurizma notranje karotidne arterije na desni, supraklinoidna aneurizma notranje karotidne arterije na desni, dve anevrizmi srednje cerebralne arterije na levi (digitalni odštevalni angiogram, direktna projekcija).

Operacije za multiple anevrizme

Večkratne anevrizme najdemo v približno 30% primerov (sl. 19-19). Glavna naloga je identificirati anevrizmo, ki je povzročila krvavitev.

Najprej ga je treba izklopiti iz krvnega obtoka.

Možnosti sodobne kirurgije vam omogočajo, da istočasno izklopite več anevrizem iz enega dostopa, če imajo enostransko ureditev.

Poleg tega je z uporabo pterionalnega dostopa mogoče izključiti nekatere kontralateralne anevrizme.

Če bolnikovo stanje to omogoča, je priporočljivo istočasno izklopiti vse anevrizme (od enega ali več dostopov).

ZAKLJUČKI. T

Intraoperativni zapleti

Intraoperativna ruptura anevrizme je še posebej nevarna v začetnih fazah operacije, ko kirurg ne more izpostaviti nastale arterije za njeno začasno izrezovanje. Zaradi tega zapleta je nemogoče uspešno zaključiti operacijo. Preprečevanje rupture je popolno anestezijsko upravljanje in tehnično popolno izvajanje vseh faz delovanja. Ena od glavnih metod za preprečevanje tega najnevarnejšega zapleta je uporaba začasnega odrezovanja aducting arterije ali začasnega znižanja krvnega tlaka v času sproščanja anevrizme.

Izklopite pomembno za oskrbo možganskih žil s krvjo. Do tega lahko pride zaradi vpetja vodilne arterije ali njenih vej (vključno s perforacijskimi arterijami) s sponko. Najbolj nevarna je prisilna zaustavitev arterij, če je nemogoče ustaviti krvavitev iz pretrgane anevrizme. Za intraoperativni nadzor prehodnosti arterij ob anevrizmi se lahko uporabi intraoperativna dopplerografija.

Če arterija pride v sponko, jo je treba, če je mogoče, odstraniti in ponovno uporabiti (slika 19-20).

Sl. 19-20. Odsek vratu paraklinoidne anevrizme desne notranje karotidne arterije (veA) a - glede na intraoperativni TCD, veje sponke vpnejo sprednjo vilozno arterijo (PVA (označeno s puščico); b - po prerazporeditvi sponk je jasno vidna na mestu iztoka sprednje vilozne arterije (označene s puščicami).

Postoperativni zapleti

V zgodnjem pooperativnem obdobju so glavni zapleti povezani s povečanjem angiospazma, ishemije in možganskega edema pri bolnikih, ki so bili operirani v akutnem obdobju krvavitve (sl. 19-21), in z razvojem ishemije med dolgotrajnim začasnim izrezovanjem arterij ali njihovo zaustavitvijo med operacijo.

Sl. 19-21. Večkratne žarišča ishemije v bazenih obeh prednjih in srednjih možganskih arterij zaradi izrazitega difuznega angiospazma.

Zanesljivih metod za preprečevanje in odpravljanje razvitega angiospazma trenutno ni. Po operaciji nadaljujte z vnosom nimodipina do 10-14. Dne po subarahnoidnem krvavitvi. Z izklopom anevrizme lahko začnete s "3H-terapijo", vključno z ustvarjanjem arterijske hipertenzije, hipervolemije in hemodilucije. Za njegovo uporabo uporabljamo vazopresorske, kristaloidne in koloidne raztopine.

Pri izvajanju "3H-terapije" ali njenih elementov je treba upoštevati naslednja načela.

• Terapijo izvajamo v pogojih spremljanja glavnih fizioloških kazalcev in kazalnikov stanja cerebrovaskularnega sistema. Priporočljivo je, da v pljučno arterijo namestite kateter, da določite pritisk v njem, da preprečite pljučni edem.
• Zdravljenje s 3H ne priporočamo bolnikom s hudim možganskim edemom.
• Krvni tlak je treba postopoma povečevati, največji sistolični krvni tlak ne sme preseči 240 mm Hg, centralni venski tlak pa 8-12 cm vode.
• Pri hemodiluciji je potrebno vzdrževati hematokrit vsaj 30-35%.
• Če se, glede na TCD, pojavijo znaki razrešitve angiospazma, je treba zdravljenje postopoma prekiniti.

Za zdravljenje simptomatskega angiospazma se lahko papaverin intraarterijsko daje v kombinaciji z balonsko angioplastiko. Število bolnikov, pri katerih se ta metoda lahko uporabi, je približno 10% operiranih.

Za zdravljenje možganskega edema se uporablja predvsem manitol, po možnosti pod nadzorom intrakranialnega tlaka s pomočjo senzorja.

Da bi preprečili in zmanjšali učinke cerebralne ishemije, priporočamo uporabo antioksidantov in nevroprotektorjev.

Pomanjkanje bolnikov je lahko posledica zakasnjenega razvoja hidrocefalusa (sl. 19-22). V takih primerih je treba razrešiti vprašanje izvedbe preusmeritvenega delovanja na sistem likerjev.

Sl. 19-22. Posthemoragična hidrocefalus.

ENDOVASKULARNE OPERACIJE

Endovaskularno zdravljenje anevrizm se je najprej izvedlo z zapolnjevanjem votline anevrizme z vstavljenim balonom. v zadnjih letih se je razširila tehnika zaprtja anevrizme s pomočjo ločljivih mikrospiralov. V nekaterih primerih, z velikanskimi anevrizmi, se uporablja metoda proksimalne okluzije nosilne posode s predhodno študijo kolateraliziranega krvnega pretoka.

Izklop aneurizme s snemljivimi mikrovalili

Mikro spirale so sestavljene iz volframa ali platinske žice. Imajo različen premer in dolžino, ki sta izbrani glede na velikost anevrizme. Spiralo, povezano s potiskalnikom, se spusti v anevrizmo skozi predhodno vstavljeni mikrokateter, katerega položaj nadzira angiografija. Obstajata 2 sistema ločevanja vijačnice - elektrolitska in mehanska.

• V elektrolitskem sistemu je tuljava trdno pritrjena na potiskalnik in je ločena od nje, ko je v anevrizmi nameščena vijačnica z elektrolitskimi sredstvi. V tem sistemu lahko pred ločitvijo mikrospirala spremenite njegov položaj ali ga zamenjate s spiralo drugačne velikosti.

• V mehanskem sistemu je vijak povezan s potiskalnikom s pomočjo posebne prijemalne naprave in je sam po sebi ločen v anevrizmi takoj po izstopu iz mikrokatetra.

Operacija se v večini primerov izvaja pod lokalno anestezijo in nevroleptično algezijo. Splošna anestezija se uporablja pri bolnikih s psihomotorično agitacijo.

Najprej je uveden mikrospiral z največjo velikostjo, ki tvori intra-aneurizmatski okvir. Uvedemo krajše mikro-spirale, da zapolnimo osrednji del anevrizične vreče znotraj skeleta, ki ga tvori prva mikro-spirala. Ko je anevrizma polna, se postopek konča (sl. 19-23).

Sl. 19-23. Izklop aneurizme glavne razvejenosti arterij s spiralami: a - levična vertebralna angiografija v neposredni projekciji; b - nadzor leve strani vertebralne angiografije v neposredni projekciji (puščica označuje mikro-spirale v votlini anevrizme).

Mikrokateter se počasi odstrani iz anevrizme. Kontrolna angiografija, ki omogoča ugotavljanje popolnosti zaustavitve anevrizme, se izvaja neposredno po operaciji in po 3-12 mesecih.

Glavni pogoj za uporabo mikro-tuljav, zlasti mehanskih sistemov, je prisotnost ozkega vratu, ko je razmerje velikosti vratu in dna anevrizme 1: 2. Optimalno je, da velikost vratu ne presega 4 mm.

Uporaba spiral ni priporočljiva za majhne in velike anevrizme, pa tudi za anevrizme s širokim vratom. Endovazalna okluzija anevrizme je težka s hudo angiospazmo, zlasti z anevrizmi v sprednji povezovalni arteriji.

Endovaskularne operacije z mikrospirali so najprimernejše za anevrizme, ki so težje za neposredne kirurške posege, zlasti za glavne arterijske anevrizme, pri starejših bolnikih z obremenjenim somatskim statusom, pri bolnikih z akutno subarahnoidno krvavitvijo, katere stanje ne omogoča neposrednega posega (IV- V oder Hunt in Hess).

Popolna okluzija votline anevrizme s spiralami (100%) se lahko doseže pri približno 40% bolnikov. V približno 15% primerov je popolna zaustavitev anevrizme manjša od 95% njene prostornine.

Zapleti

Intraoperativni zapleti so povezani z rupturo anevrizme med operacijo, perforacijo stene anevrizme z vijačnico, tromboembolijo vej možganskih arterij iz votline anevrizme, delno ali popolno okluzijo nosilne žile z razvojem cerebralne ishemije.

Postoperativni zapleti takoj po operaciji so povezani s povečanjem angiospazma in cerebralne ishemije med operacijami v akutnem obdobju subarahnoidnega krvavitve in s cerebralno ishemijo, ki je posledica intraoperativnih zapletov.

V dolgotrajnem obdobju po operaciji obstaja tveganje za ponovno krvavitev z nepopolno zaustavitvijo anevrizme. V zvezi s tem se vsem bolnikom priporoča, da kontrolirajo angiografski pregled 6 mesecev po operaciji in, če je potrebno, ponovni poseg.

Na splošno je pogostost zapletov pri izklopu anevrizme s spiralami približno 10-15%.

Kirurško zdravljenje anevrizme

Rezultat zdravljenja bolnikov z arterijsko anevrizmo je odvisen predvsem od stopnje razvoja bolezni.

V neposrednih operacijah v hladnem obdobju smrtnost praktično ni.

Umrli in težki zapleti, ki vodijo do invalidnosti, so zabeleženi predvsem pri bolnikih z velikimi in velikanskimi anevrizmi, pa tudi anevrizmi vertebrobazilarnega bazena.

Pri zdravljenju bolnikov v akutnem obdobju se pooperativna smrtnost v najboljših klinikah giblje v višini 10%, skupna smrtnost ob upoštevanju bolnikov, ki niso bili operirani zaradi visokega tveganja, pa je približno 20%. Vendar pa je ta številka bistveno manjša od pričakovane smrtnosti brez kirurškega posega.

Med preživelimi bolniki je približno 7% invalidov, ki potrebujejo stalno nego. Hkrati pa lahko do 80% bolnikov po operaciji vodi neodvisen življenjski slog in približno 40% jih se vrne na delo.

Postoperativna smrtnost v neposrednih in endovaskularnih operacijah v akutni fazi je približno enaka, stopnja invalidnosti pa je med endovaskularnimi posegi nekoliko nižja.