logo

Supraventrikularna tahikardija

Supraventrikularna (supraventrikularna) tahikardija je povečanje srčnega utripa za več kot 120-150 utripov na minuto, pri čemer vir srčnega ritma ni sinusni vozel, temveč katerikoli drugi del miokarda, ki se nahaja nad prekati. Med vsemi paroksizmalnimi tahikardijami je ta varianta aritmije najbolj ugodna.

Napad supraventrikularne tahikardije ponavadi ne presega nekaj dni in se pogosto ustavi samostojno. Konstantna supraventrikularna oblika je izjemno redka, zato je pravilneje, da takšno patologijo obravnavamo kot paroksizem.

Razvrstitev

Supraventrikularna tahikardija, odvisno od vira ritma, je razdeljena na atrijske in atrioventrikularne (atrioventrikularne) oblike. V drugem primeru se v atrioventrikularnem vozlišču ustvarjajo redni živčni impulzi, ki se širijo po srcu.

Po mednarodni klasifikaciji so izolirane tahikardije z ozkim kompleksom QRS in širokim QRS. Supraventrikularne oblike so po istem načelu razdeljene na 2 vrsti.

Ozek kompleks QRS na EKG se oblikuje med normalnim prehodom živčnega impulza iz atrija v ventrikule skozi atrioventrikularno (AV) vozlišče. Vse tahikardije s širokim QRS pomenijo nastanek in delovanje patološkega atrioventrikularnega žarišča. Živčni signal prehaja mimo AV povezave. Zaradi podaljšanega kompleksa QRS je tovrstne aritmije na elektrokardiogramu precej težko razlikovati od ventrikularnega ritma s povečano srčno frekvenco (HR), zato se olajšanje napada izvede popolnoma enako kot pri ventrikularni tahikardiji.

Prevalenca patologije

Po svetovnih opazovanjih se supraventrikularna tahikardija pojavi pri 0,2–0,3% prebivalstva. Ženske imajo dvakrat več možnosti, da bodo trpele zaradi te patologije.

V 80% primerov se pojavijo paroksizmi pri ljudeh, starejših od 60 do 65 let. Dvajset od sto primerov ima diagnozo atrijskih oblik. Preostalih 80% trpi zaradi atrioventrikularnih paroksizmalnih tahikardij.

Vzroki supraventrikularne tahikardije

Vodilni etiološki dejavniki patologije so organske poškodbe miokarda. Ti vključujejo različne sklerotične, vnetne in distrofične spremembe v tkivu. Ta stanja se pogosto pojavljajo pri kronični ishemični bolezni srca (CHD), nekaterih okvarah in drugih kardiopatijah.

Razvoj supraventrikularne tahikardije je možen ob prisotnosti nenormalnih poti živčnega signala do prekatov iz atrij (npr. WPW sindrom).

Po vsej verjetnosti, kljub negaciji mnogih avtorjev, obstajajo nevrogene oblike paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Ta oblika aritmij se lahko pojavi s povečano aktivacijo simpatičnega živčnega sistema med čezmernim psiho-emocionalnim stresom.

Mehanski učinki na srčno mišico so v nekaterih primerih odgovorni tudi za pojav tahiaritmij. To se zgodi, ko so v srcu votline prisotne adhezije ali dodatni akordi.

V mladosti je pogosto nemogoče določiti vzrok supraventrikularnih paroksizmov. To je verjetno posledica sprememb v srčni mišici, ki niso bile preučene ali niso določene z instrumentalnimi metodami raziskav. Vendar pa se taki primeri obravnavajo kot idiopatske (bistvene) tahikardije.

V redkih primerih je glavni vzrok supraventrikularne tahikardije tirotoksikoza (odziv telesa na povišane ravni ščitničnih hormonov). Ker lahko ta bolezen povzroči nekatere ovire pri predpisovanju antiaritmičnega zdravljenja, je treba v vsakem primeru opraviti analizo hormonov.

Mehanizem tahikardije

Osnova patogeneze supraventrikularne tahikardije je sprememba strukturnih elementov miokarda in aktiviranje sprožilnih dejavnikov. Slednje vključujejo motnje elektrolitov, spremembe v raztegljivosti miokarda, ishemijo in učinek nekaterih zdravil.

Vodilni mehanizmi za razvoj paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardij:

  1. Povečajte avtomatizem posameznih celic, ki se nahajajo vzdolž celotne poti srčnega prevodnega sistema s sprožilnim mehanizmom. Ta varianta patogeneze je redka.
  2. Mehanizem za ponovni vstop. V tem primeru obstaja krožno širjenje vzbujevalnega vala s ponovnim vstopom (glavni mehanizem za razvoj supraventrikularne tahikardije).

Dva zgoraj opisana mehanizma lahko obstajata v nasprotju z električno homogenostjo (homogenostjo) celic srčne mišice in celic prevodnega sistema. V veliki večini primerov atrijski snop Bachmanna in elementi AV vozlišča prispevajo k pojavu nenormalnih živčnih impulzov. Heterogenost zgoraj opisanih celic je genetsko določena in je razložena z razliko v delovanju ionskih kanalov.

Klinične manifestacije in možni zapleti

Subjektivni občutki osebe z supraventrikularno tahikardijo so zelo različni in so odvisni od resnosti bolezni. Pri srčnem utripu do 130 - 140 utripov na minuto in kratkotrajnem napadu bolniki morda ne čutijo nobenih motenj in se ne zavedajo paroksizma. Če srčni utrip doseže 180-200 udarcev na minuto, bolniki na splošno pritožujejo zaradi slabosti, vrtoglavice ali splošne slabosti. Za razliko od sinusne tahikardije so s to patologijo vegetativni simptomi v obliki mrzlice ali znojenja manj izraziti.

Vse klinične manifestacije so neposredno odvisne od vrste supraventrikularne tahikardije, odziva telesa na to in s tem povezanih bolezni (zlasti bolezni srca). Vendar pa je pogost simptom skoraj vseh paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardij občutek palpitacij ali povečanega srčnega utripa.

Možne klinične manifestacije pri bolnikih s poškodbami kardiovaskularnega sistema:

  • omedlevica (približno 15% primerov);
  • bolečine v srcu (pogosto pri bolnikih s koronarno arterijsko boleznijo);
  • zasoplost in akutna neuspeh cirkulacije z vsemi vrstami zapletov;
  • srčnožilna insuficienca (z dolgim ​​potekom napada);
  • kardiogeni šok (v primeru paroksizma v ozadju miokardnega infarkta ali kongestivne kardiomiopatije).

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija se lahko manifestira povsem na različne načine, tudi med osebami iste starosti, spola in telesnega zdravja. En bolnik ima kratkotrajne napade mesečno / letno. Drug bolnik lahko samo enkrat v življenju prenese dolg paroksizmalni napad brez škode za zdravje. Glede na zgornje primere obstaja več vmesnih variant bolezni.

Diagnostika

Takšno bolezen bi morali imeti v sebi, za katere se brez posebnega razloga začne nenadoma in občutek palpitacij ali vrtoglavica ali kratka sapa se nenadoma konča. Za potrditev diagnoze je dovolj, da pregledamo bolnikove pritožbe, prisluhnemo delovanju srca in odstranimo EKG.

Ko poslušate delo srca z običajnim fonendoskopom, lahko določite ritmično hitro bitje srca. S hitrostjo srčnega utripa, ki presega 150 utripov na minuto, se takoj izključi sinusna tahikardija. Če je pogostost srčnih kontrakcij večja od 200 udarcev, potem je tudi malo verjetna ventrikularna tahikardija. Toda takih podatkov ni dovolj, ker V zgoraj opisano območje srčnega utripa je mogoče vključiti atrijsko trepetanje in pravilno obliko atrijske fibrilacije.

Posredni znaki supraventrikularne tahikardije so:

  • pogost šibek utrip, ki ga ni mogoče prešteti;
  • nižji krvni tlak;
  • težave z dihanjem.

Osnova za diagnozo vseh paroksizmalnih supraventrikularnih tahikardij je študija EKG in Holterjevo spremljanje. Včasih je treba uporabiti metode, kot so CPSS (transsezofagealna stimulacija srca) in stresni EKG testi. Redko, če je nujno potrebno, izvajajo EPI (intrakardialne elektrofiziološke raziskave).

Rezultati študij EKG pri različnih vrstah supraventrikularne tahikardije Glavni znaki supraventrikularne tahikardije na EKG so povečanje srčne frekvence, ki je večja od norme pri manjkajoči P.

Obstajajo 3 glavne patologije, s katerimi je pomembno opraviti diferencialno diagnozo klasične supraventrikularne aritmije:

  • Sindrom bolnega sinusa (SSS). Če ni nobene obstoječe bolezni, je lahko prenehanje in nadaljnje zdravljenje paroksizmalne tahikardije nevarno.
  • Ventrikularna tahikardija (z ventrikularnimi kompleksi je zelo podobna tistim z razširjeno supraventrikularno tahikardijo QRS).
  • Sindromi predvozbuzhdeniya ventricles. (vključno s sindromom WPW).

Zdravljenje supraventrikularne tahikardije

Zdravljenje je v celoti odvisno od oblike tahikardije, trajanja napadov, njihove pogostosti, zapletov bolezni in spremljajoče patologije. Supraventrikularni paroksizem je treba ustaviti na mestu. Za to pokličite rešilca. V odsotnosti učinka ali razvoja zapletov v obliki kardiovaskularne insuficience ali akutne okvare srčnega krvnega obtoka je potrebna nujna hospitalizacija.

Pri načrtovanem prejemanju bolnišničnega zdravljenja je treba prejemati bolnike s pogosto ponavljajočimi paroksizmi. Takšni bolniki so podvrženi poglobljenemu pregledu in rešitvi vprašanja kirurškega zdravljenja.

Lajšanje paroksizmalne supraventrikularne tahikardije

S to različico tahikardije so vagalni testi zelo učinkoviti:

  • Valsalva manever - napenjanje s hkratnim zadrževanjem dihanja (najbolj učinkovito);
  • Ashnerov test - pritisk na zrke za kratek čas, ki ne presega 5-10 sekund;
  • masaža karotidnega sinusa (karotidna arterija na vratu);
  • spuščanje obraza v hladni vodi;
  • globoko dihanje;
  • squatting.

Te metode ustavljanja napada je treba uporabljati previdno, ker zaradi možganske kapi, hudega srčnega popuščanja, glavkoma ali SSSU, te manipulacije lahko škodujejo zdravju.

Pogosto so zgornji ukrepi neučinkoviti, zato se morate zateči k ponovni vzpostavitvi normalnega srčnega utripa z uporabo zdravil, elektro-pulznega zdravljenja (EIT) ali transsezofagealne stimulacije srca. Slednja možnost se uporablja v primeru intolerance za antiaritmična zdravila ali tahikardijo s srčnim spodbujevalnikom iz AV spojine.

Če želite izbrati pravo metodo zdravljenja, je zaželeno določiti specifično obliko supraventrikularne tahikardije. Zaradi dejstva, da je v praksi zelo pogosto treba nujno razbremeniti napad "v tej minuti" in ni časa za diferencialno diagnozo, se ritem obnovi po algoritmih, ki jih je razvilo Ministrstvo za zdravje.

Srčni glikozidi in antiaritmična zdravila se uporabljajo za preprečevanje ponovitve paroksizmalne supraventrikularne tahikardije. Odmerek izberemo individualno. Pogosto se kot zdravilo proti relapsu uporablja ista zdravilna učinkovina, ki je uspešno zaustavila paroksizem.

Osnova zdravljenja so zaviralci beta. Ti vključujejo: anaprilin, metoprolol, bisoprolol, atenolol. Za najboljši učinek in za zmanjšanje odmerka teh zdravil se uporabljajo v povezavi z antiaritmiki. Izjema je verapamil (to zdravilo je zelo učinkovito za zaustavitev paroksizmov, vendar je njegova nerazumna kombinacija z navedenimi zdravili zelo nevarna).

Previdnost je potrebna tudi pri zdravljenju tahikardije v prisotnosti sindroma WPW. V tem primeru je v večini različic prepovedana uporaba verapamila, srčne glikozide pa je treba uporabljati zelo previdno.

Poleg tega je dokazana učinkovitost drugih zdravil proti aritmiji, ki se dosledno predpisujejo glede na resnost in epileptične napade paroksizmov:

  • sotalol,
  • propafenon,
  • etatsizin
  • disopiramid,
  • kinidin,
  • amiodaron,
  • Novocainamid.

Vzporedno s sprejemom zdravil proti ponovitvi bolezni je uporaba vseh zdravil, ki lahko povzročijo tahikardijo, izključena. Prav tako je nezaželeno uporabljati močan čaj, kavo, alkohol.

V hudih primerih in s pogostimi ponovitvami je indicirano kirurško zdravljenje. Obstajata dva pristopa:

  1. Uničenje dodatnih poti s kemičnimi, električnimi, laserskimi ali drugimi sredstvi.
  2. Implantacija srčnih spodbujevalnikov ali mini defibrilatorjev.

Napoved

S esencialno paroksizmalno supraventrikularno tahikardijo je napoved pogosto ugodnejša, čeprav je popolna okrevanja redka. Supraventrikularne tahikardije, ki se pojavljajo v ozadju patologije srca, so za telo nevarnejše. Ob ustreznem zdravljenju je verjetnost njegove učinkovitosti visoka. Popolno zdravljenje je tudi nemogoče.

Preprečevanje

Posebno opozorilo o pojavu supraventrikularne tahikardije ni. Primarna preventiva je preprečevanje osnovne bolezni, ki povzroča paroksizme. Ustrezno zdravljenje patologije, ki povzroča napade supraventrikularne tahikardije, lahko pripišemo sekundarni profilaksi.

Tako je v večini primerov supraventrikularna tahikardija nujno stanje, v katerem je potrebna nujna medicinska pomoč.

IZVLEČEVANJE SUPERCYROSTAR PAROXISMAL TACHYCARDIA

Osnovno načelo: zdravljenje temelji na mehanskem ali zdravilnem vzbujanju vagusnega živca in zaviranju zunajmaterialne ekscitabilnosti miokarda.

Blažilne in hipnotične droge. Skoraj vedno je potrebno predpisati hitre pomirjevala in hipnotike - barbiturate, pomirjevala, opiate. V takih primerih so primerni luminalni, meprobamat (tranquilan), diazepam, seduxen, valium in v nekaterih primerih morfin. Pri blagi obliki napada je nekaj, ki čakajo na zaustavitev napada, upravičeno. Starejši ljudje ne bi smeli čakati, zlasti z veliko pogostnostjo prekatov.

Sedativi in ​​psihoterapevtski učinki

Osnovna pravna sredstva

Mehanske metode draženja vagusnega živca

Prokainamid - intramuskularno ali peroralno

Kinidin - peroralno

Druga pravna sredstva

Magnezijev sulfat 25% 10 ml intravensko

Mehanske tehnike. Zdravljenje se mora začeti z mehanskimi metodami za draženje živčnega vagusa. V vagus živca oživljajo atrije in atrioventrikularno vozlišče. Zvišan ton zmanjša pogostnost atrijskih impulzov in upočasni atrioventrikularno prevodnost. Med mehanskimi spremembami vagusnega živca so najpomembnejše:

1. Pritisk na eno od karotidnih arterij (karotidna masaža) v območju karotidnega sinusa - test Chermak - Goring. Učinek je opažen v 50–80% primerov. Bolnik zavzame vodoravni položaj, njegova glava je rahlo obrnjena v stran. Karotidna arterija se sondira neposredno pod kotom spodnje čeljusti, približno na ravni zgornjega roba ščitnične hrustanca pred sternokleidomastoidno mišico. Tlak se mora postopoma povečevati, kar povzroči rahlo masažno gibanje s prsti. Za 10-20 sekund pritisnite dva ali tri prste leve roke v smeri zadnje in srednje do hrbtenice. Nevarno je hkrati pritisniti na obe karotidni arteriji. Najprej pritiskajo na desno arterijo in v odsotnosti učinka pritiskajo na levo po 1-3 minutah. Običajno je učinkovitost pritiska na desno karotidno arterijo višja. Med tlakom je nujno potrebno stalno spremljati srčno aktivnost z auskultacijo srca ali, bolje, elektrokardiografsko. Ko je pritisk učinkovit, se za nekaj sekund pojavi posttachicardialna pavza, po kateri se ponovno vzpostavi sinusni ritem. Po premoru je treba nemudoma ustaviti pritisk na karotidno arterijo zaradi tveganja dolgotrajne asistole prekata. Ta tehnika je kontraindicirana za uporabo pri starejših ljudeh s hudo možgansko aterosklerozo zaradi nevarnosti akutne ishemije in omedlevice možganov, pojav konvulzij, cerebralne tromboze s hemiplegijo in embolije z ločenimi kalcificiranimi plaki iz karotidne arterije. Pri omamljanju s preparati digitalisa se je treba izogibati masaži zaspanega vozla, saj lahko to povzroči fibrilacijo prekatov in smrt. Pri bolnikih s preobčutljivostjo karotidnega sinusa lahko takšna masaža povzroči nastanek pomembne bradikardije, blokade sinoaurikularnega vozlišča, celotnega arioventrikularnega bloka in zastoja srca.

2. Vzorec Valsalva. Bolnik izdihuje v cev živosrebrnega sfigmomanometra, dokler se tlak ne dvigne na 40-60 mm Hg. Čl. in drži to raven 10-25 sekund. Valsalva test lahko izvedemo tako, da globoko vdihnemo in nato naredimo maksimalne napore izdihavanja, pri čemer se nos zapre z zaprtimi usti in močno napetostjo v trebuhu. Paroksizmalna tahikardija se lahko ustavi med ali najpozneje 30 sekund po testu. Po približno 1 minuti se lahko Valsalva manevri ponovi.

3. Zmerno in enakomerno pritiskanje na obe očesi za 4-5 sekund, ko je bolnik v vodoravnem položaju (Ashnerjev refleks oči - Danigni). Pritisk povzročajo konci palcev na zaprtih očeh pacienta, neposredno pod supororbitalnimi loki v posteriorni smeri. Pri prenehanju tahikardije se tlak takoj razbremeni. Če ni učinka, lahko vzorec po nekaj minutnem ponovitvi večkrat ponovimo. Pri očesnih boleznih in hudi kratkovidnosti je ta test kontraindiciran. Ta tehnika ima manj izrazit terapevtski učinek kot karotidna masaža, tako da se le redko uporablja.

4. druge, manj učinkovite mehanske tehnike, ki jih lahko opravijo bolniki sami: t

a Počasno in globoko dihanje.

b. Dolgo zadrževanje dihanja v vodoravnem položaju.

v Umetno povzročeno bruhanje.

Pogoltnite nekaj trdnih kosov hrane ali pijte hladne gazirane pijače.

D. Močan pritisk na zgornji del trebuha.

e. Upogibanje in pritiskanje nog na želodec.

g. Hladno mletje kože.

Če mehanski postopki niso uspešni in če bolnik v zadnjem tednu ni jemal preparatov digitalisa, začnejo z uporabo glikozidov digitalisa v odmerku, ki lahko povzroči ostro vzburjenost vagusnega živca.

Digitalizni glikozidi, ki se dajejo intravenozno, so izbira za lajšanje napadov supraventrikularne tahikardije. Še posebej so primerni v primeru srčnega popuščanja.

Raje damo tsvdilanid (izolanid) v odmerku 1-2 ampul (0, 40–0,80 mg) takoj intravensko. Prn ni imel učinka v intervalih po 1-3 ure, injiciranih intravensko po 0,40 mg. Skupna doza za nasičenje je 1,2-2 mg, povprečno 1,6 mg.

Digoksin je primeren za uporabo v začetnem odmerku 1 ampule (0,50 mg) in nato pri 3-4 urah pri 0,25 do 0,50 mg do skupnega odmerka 1-2 mg, povprečno 1,5 mg.

Glikozide digitalisa je treba dajati zelo počasi, razredčiti v 10 ml 5% raztopine glukoze. Napad se ustavi v 5 minutah - do 3 ure po intravenskem dajanju zdravila, običajno v intervalu med 30. in 60. minuto.

Intravensko dajanje 1/2 mg strofantina je manj učinkovito zaradi njegovega nižjega vagotropnega učinka. Olajšanje rokavice s peroralnimi zdravili, kot je DigitalineNativelle, v odmerku 30-40 kapljic (0,60–0,80 mg digitoksina) čez dan, razporejenih v več odmerkov na 4 ure, je neprimerno, ker se učinek zgodi pozno. Digitalis je kontraindiciran pri supraventrikularni tahikardiji, ki se je pojavila med digatalizacijo, ali v primeru suma hipokalemije, povezane z uporabo saluretikov.

Če se ritem ne vrne na normalno stanje 20 minut po injiciranju digitalisa, mora bolnik ponovno poskusiti pritiskati na karotidni sinus ali vnos zdravila Valsalva. Živčni vagus in karotidni sinus postaneta bolj občutljiva pod vplivom rokavice in se lažje odzivata na mehansko draženje.

V primeru odsotnosti učinka po mehanskih metodah in preparatih digitalisa, uporabite eno od naslednjih zdravil: verapamil, aymalin, beta-blokator, prokainamid, kinidin ali katerikoli simpatikomimetik.

Verapamil (izoptin). Številna opazovanja v zadnjih letih so pokazala, da je intravenski verapamil zelo učinkovito zdravilo za lajšanje napadov supraventrikularne tahikardije. Nekateri avtorji verjamejo, da verapamil daje boljše rezultate kot digitalis, in kažejo, da je to sredstvo za izbiro. Uporabite verapamil v odmerku 5-10 mg (1-2 ampul izoptina) intravensko počasi, injekcijo v 15-30 sekundah. Če ni učinka, lahko isti odmerek po 20 minutah ponovno dajemo do skupnega odmerka 30 mg. Verapamil je zelo učinkovit (100% učinek) pri supraventrikularnih tahikardijah, ki jih povzroča vzajemno vznemirjanje z blokado v eni smeri in mehanizem ponovnega vstopa v atrioventrikularno vozlišče, zlasti pri supraventrikularnih tahikardijah, ki jih povzroča WPW sindrom. Pri supraventrikularnih tahikardijah, ki so posledica povečanega avtomatizma, tj. Pospešene spontane diastolične depolarizacije, verapamil običajno nima učinka. Verapamil se zelo dobro prenaša in le v redkih primerih lahko povzroči hipotenzijo, bradikardijo ali kratkotrajno asistolijo. Bolnikom, ki jemljejo zaviralce adrenergičnih receptorjev beta, se ne sme dajati intravensko.

Aymalin - tahmalin ali giluritmal je na voljo v 2 ml ampulah (50 mg) za intramuskularno in 10 ml (50 mg) za intravensko dajanje v obliki tablet po 50 mg. To zdravilo se uporablja v začetnem odmerku 1 ampule po 50 mg. intramuskularno ali zelo počasi, znotraj 3-5 minut intravensko. Po ½ skodelice lahko vnesete še ½ ampule intravensko ali 1 ampulo intramuskularno. Celotni odmerek za intravensko dajanje ne sme preseči 100-150 mg. Če ni učinka, se odmerek poveča z dodatnim imenovanjem dražev na največji skupni dnevni odmerek 500-700 mg. Potrebno je opraviti elektrokardiografsko kontrolo. V ne zelo nujnih primerih je priporocljivo zaceti zdravljenje z intramuskularnim dajanjem Aymalina in, ce ni ucinka, nadaljevati z intravenskim dajanjem. Slednje je veliko bolj učinkovito, vendar so pogostejši neželeni učinki - arterijska hipertenzija, bradikardija, atrioventrikularna in intraventrikularna blokada.

Beta-blokatorji (praktični-holal-eraldin, prindolol-viski, oksprenolol-trasikor, alprenolol-aptin, propranolol-obsidan, inderal). Ta zdravila so se v zadnjih letih pogosto uporabljala za lajšanje napadov supraventrikularnih tahikardij. Rezultati so zelo protislovni - oprostitev napadov je opažena v 25 do 70% primerov. Trenutno se daje prednost kardio-selektivnemu beta-blokatorju - praktičnemu (eraldin, dalzik), ki ima šibkejši kardiodepresivni učinek in ne povzroča bronhialnega spazma. Zdravilo Practolol se uporablja v odmerku 5 mg počasi intravensko; če ni učinka, se po 5–10 minutah ta odmerek ponovi ali pa se pozneje uvede tretji odmerek. Skupni intravenski odmerek običajno ne presega 20 mg. Rezultati so dobri in če opazimo kontraindikacije, so neželeni učinki manjši. Zelo primeren je tudi Prindolol (viski) v odmerku 0,4–1 mg - počasi intravensko ali alprenolol (aptin), 5–10 mg - počasi intravensko. Zdravilo Alprenolol se daje v odmerku 1 mg na 1-2 minute. Po dajanju 3 mg alprenolola infuzijo prekinemo za 10 minut, da počakamo na začetek učinka, in po potrebi nadaljujemo znova. V odsotnosti teh zaviralcev adrenergičnih receptorjev beta lahko tudi z velikim uspehom, vendar z večjim tveganjem za neželene učinke, uporabimo propranolol (obsidan, inderal, dociton) v odmerku 1 mg, ki ga injiciramo zelo počasi intravensko, ta odmerek pa lahko dajemo večkrat na 3 —5 minut, do skupne doze, ki ne presega 3-5 mg.

Beta blokatorji se dajejo razredčeni s fiziološko raztopino pod konstantno auskultacijsko in (ali) elektrokardiografsko kontrolo. Če pride do arterijske hipotenzije, bradikardije ali atrioventrikularnega bloka, se infuzija takoj ustavi. Beta-blokatorji se uporabljajo za vse supraventrikularne tahikardije, ki jih ne spremlja huda miokardna bolezen in huda srčna dekompenzacija. Še posebej so primerni za zdravljenje supraventrikularnih tahikardij, ki jih povzroča zastrupitev z digitalisom, WPW sindromom, simpatikotonijo, hipertiroidizmom, kot tudi napadi, ki se pojavijo med čustvenim stresom in (ali) fizičnim preobremenitvijo.

Prokainamid (novkamid, novokinamid, nestled) je na voljo v vialah po 10 ml (1,0 g) 10% in žele v zrnu po 250 mg. To zdravilo je učinkovito pri skoraj 80% primerov supraventrikularne paroksizmalne tahikardije (Vinogradov, Bellet). Prokainamid se daje intramuskularno po 0, 50-1 g vsake 3-4 ure ali peroralno v začetnem odmerku 0, 75 g (3 tablete) in nato vsake 2-3 ure pri 0, 50 g (2 tableti) - dokler se epileptični napad ne ustavi. ali do skupnega odmerka 5-6 g. Zaradi nevarnosti kolapsa se izognemo intravenski uporabi.

Kinidin sulfat To zdravilo je primerno v primerih, ko bolnikovo stanje ne zahteva nujnega posega, če ni srčnega popuščanja, poškodbe miokarda ali kršitve intraventrikularne prevodnosti. Uporablja se v odmerku 0, 20-0, 40 g vsake 2-3 ure na skupno dozo 1, 6-2 g na dan. V odsotnosti učinka imenovanje velikih količin kinidina ni upravičeno. Običajno se ritem normalizira po 2-3 odmerkih. Zdravljenje s kinidinom je primerno izvajati po zdravljenju s preparati digitalisa ali jih kombinirati. Kinidin se skoraj nikoli ne uporablja parenteralno zaradi resnih stranskih učinkov, ki jih povzroča, in močno izraženega kardiotoksičnega učinka.

Mnogi avtorji uporabljajo simpatomimetiki kot prvo zdravilo za lajšanje napadov supraventrikularne tahikardije. Povečanje krvnega tlaka na 150-160 mm Hg. Čl. povzročajo vagalen učinek zaradi draženja baroreceptorjev v karotidnem sinusu in aortnem loku. Ta metoda je zelo učinkovita in obnavlja sinusni ritem v 80-90% primerov. Povišan krvni tlak več kot 180 mm Hg. Čl. izogniti se je treba nevarnosti akutne slabosti levega prekata in pljučnega edema. Simpatomimetiki so absolutno indicirani za supraventrikularno tahikardijo z arterijsko hipotenzijo in kardiogenim šokom. Niso primerni za zdravljenje bolnikov s hudo arterijsko hipertenzijo. Povzroči manjše neželene učinke. Pogosto se uporablja norepinefrin v odmerku 2-4 mg v 500 ml fiziološke raztopine ali metharaminola v odmerku 20-40 mg v 500 ml slanice, intravensko kapljično ali mefenteramin (viamin, mefin) 10-20 mg intramuskularno ali počasi intravensko ali simpatiji mezoton) 1% raztopina 0, 5-1 ml intravensko.

Parasimpatomimetiki Za zdravljenje mladih bolnikov brez podatkov o prisotnosti srčnega popuščanja in izrazite poškodbe miokarda lahko uporabljate parasimpatomimetične zdravila. So učinkoviti v 80-90% primerov, vendar povzročajo pomembne stranske učinke in imajo veliko kontraindikacij.

Acetilholin (ampule 100 in 200 mg). To je zelo učinkovito orodje. Neželeni učinki, ki jih povzroča, niso zelo pogosti in niso resni. Uvedeno intravensko. Eno vialo z 200 mg raztopimo v 10 ml destilirane vode. Vsak ml vsebuje 20 mg acetilholina. Najprej 1 ml hitro dajemo intravensko. Zelo pogosto se napad ustavi po 10-15 sekundah. Igla se ne odstrani iz vene. Če se učinek ne pojavi, se vsaka 4 ml injicira 2-3 ml. Redko je potreben odmerek 5 ml, ki ga ne smete preseči.

Doril (ampule 0, 25 mg). Po Spangu je to primerno in zelo učinkovito sredstvo. Eno vialo doryl raztopimo v 10 ml fiziološke raztopine. Vsakih 1-2 minut injicirate zelo počasi v veno 2-5 ml. Pri hitri infuziji se lahko pojavi ventrikularna asistolija. Po 30 sekundah navadno opazimo hiperemijo obraza in vratu, znoj in bruhanje. Po intravenskem dajanju 1 mg atropina neželeni učinki hitro izginejo. Zdravilo se lahko injicira in pod kožo.

Prostigmin. Uporablja se intramuskularno ali subkutano v odmerku 1-2 ml raztopine 1: 2000 (0,5–1 mg). Učinek pride po približno 20 minutah.

Meholil v odmerku 0, 25 mg se injicira pod kožo. Nikoli se ne daje intravensko zaradi tveganja za ventrikularno asistolijo, epileptične napade, izgubo zavesti in smrt. Priporočamo, da se izognete njegovi uporabi.

Dvajset minut po uporabi parasimpatomimetikov lahko mehanske tehnike, ki so prej ostale brez učinka, dajo rezultate. Neželeni učinki pri uporabi parasimpatomimetikov so: hipotenzija, slinjenje, slabost, bruhanje, pretirano znojenje, črevesne kolike, driska, sinkopa, krči, ventrikularna asistolija. Kontraindikacije za uporabo teh zdravil so: bronhialna astma, pljučni emfizem in spastični bronhitis, huda koronarna skleroza, miokardni infarkt, srčna dekompenzacija, hipertiroidizem, peptični ulkus.

Lidokain: Intravensko dajanje 50-100 mg lidokaina v 3-5 minutah lahko ustavi nekatere napade supraventrikularne tahikardije. Če ni učinka, se po 5-minutnem intervalu ponovno uporabi isti odmerek. Za razliko od ventrikularne tahikardije pri napadih supraventrikularne tahikardije je učinkovitost lidokaina veliko nižja. Kljub temu nekateri avtorji (Bilitch) uporabljajo lidokain kot prvo zdravilo in v odsotnosti učinka nadaljujejo z intravenskim dajanjem digoksina ali izolanida.

Antihistaminiki (antistin, itd.). Daje se počasi intravensko v odmerku 200 mg. Učinek se pojavi med dajanjem zdravila ali nekaj minut kasneje. Če ni učinka, se lahko infuzija v veno ponovi po 2-3 urah. Največji odmerek zdravil - 10 mg na kg telesne teže. Njihova učinkovitost je dobra za supraventrikularne tahikardije. Še posebej so indicirane v primerih, ko se pričakuje alergijska patogeneza paroksizmalne tahikardije. Profilaktično zdravila se predpisujejo peroralno v odmerku 100-200 mg 4-krat na dan. Neželeni učinki in kontraindikacije so enaki kot pri kinidinu, vendar je antistin manj strupen in ne povzroča kolapsa.

Električna defibrilacija je indicirana samo za podaljšane visokofrekvenčne supraventrikularne paroksizmalne tahikardije, ki niso primerne za ustrezno zdravljenje in povzročajo hemodinamske motnje. Pri elektropulznem zdravljenju se napadi ustavijo v skoraj 80% primerov. Electropulse terapija ni indicirana za pogosto ponavljajoče se kratke napade brez hemodinamskih motenj.

Električna stimulacija V zadnjih letih se je umetni spodbujevalnik uspešno apliciral skozi veno v desni atrij v primerih supraventrikularne paroksizmalne tahikardije, ki je ni mogoče zdraviti. stimulirajoča elektroda. Ektopični fokus vzbujanja zavira uporaba impulzov, katerih pogostost je večja od frekvence umetnega spodbujevalnika, ki se uporablja za zdravljenje popolnega atrioventrikularnega bloka.

V vsakem primeru, da supraventrikularna paroksizmalna tahikardija identificirati in poskuša odpraviti vzročne, patogeni in sproži - akutno bolezen toksikoinfektsionnye, hipoksije, dihanje in metabolične acidoze, kolaps, akutne srčne slabost, sveže miokardni infarkt, pljučna embolija, poslabšala kronični bronhialno infekcije, zastrupitve droge naprstec, hipokalemija in drugo Dekompenzirane oblike supraventrikularnih paroksizmalnih tahikardij zahtevajo optimalno, primerjavo hitra digitalizacija z izolanidom, digoksinom ali intravenskim dajanjem strofantina. Pri supraventrikularni paroksizmalni tahikardiji, za katero se sumi na zastrupitev z digitalisom in hipokalemijo, je zdravljenje digitalisa kontraindicirano.

Lajšanje supraventrikularne tahikardije

Opis:

Supraventrikularne tahikardije (NCT) so skupni izraz za kombinacijo atrijskih in atrioventrikularnih tahikardij. Z izjemo antidromne tahikardije s sindromom WPW, atrijskimi in atrioventrikularnimi tahikardijami z blokado ene od vej njegovega snopa in atrijskimi tahikardijami z dodatnimi potmi atrioventrikularnega prevajanja (DPS) imajo ožji kompleksi QRS (manj kot 0,12 sek.). ).

Simptomi Supraventrikularne tahikardije:

Klinične manifestacije so odvisne od pogostosti ritma, atrijske in ventrikularne sinhronizacije (ob hkratnem zmanjšanju preddvorov in prekatov, motnje hemodinamike) in trajanja tahikardije.

Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija

Paroksizmalne supraventrikularne tahikardije so paroksizmalne motnje srčnega ritma, za katere je značilen visok srčni utrip (150-250 na minuto) in v večini primerov pravilen ritem. Glede na patogenezo se razlikuje mehanizem ponovnega vstopa ali krožno gibanje impulza, sprožilca, patološkega avtomatizma in dodatnih poti.

Pri SMP se supraventrikularna tahikardija ne razlikuje v atrijskem in atrioventrikularnem. Iz praktičnih razlogov izoliramo supraventrikularno tahikardijo z ozkimi kompleksi QRS in tahikardijo s širokim QRS. Načelo te razlike je posledica dejstva, da lahko s širokim QRS obstajajo dodatni načini prevajanja (WPW sindrom), pri katerih je dajanje zdravil, ki upočasnjujejo AV prevajanje (verapamil, digoksin) kontraindicirano zaradi tveganja ventrikularne fibrilacije.

Algoritem delovanja tahiaritmije

MF - msrtsshlmnya aritmija; TP - atrijsko trepetanje; C BT = supraventrikularna tahikardija; VT - ventrikularna tahikardija

Na podlagi stabilne hemodinamike in jasne zavesti pacienta se zdravljenje paroksizma začne s tehnikami, ki so namenjene spodbujanju vagusnega živca in upočasnjevanju prevoda skozi atrioventrikularno vozlišče. Vagalni primerki so kontraindicirani v prisotnosti akutnega koronarnega sindroma, suma na pljučno embolijo, pri nosečnicah.

Stra Ostro naprezanje po globokem vdihu (Valsalva manever).

¦ Spodbujanje bruhanja s pritiskom na koren jezika.

Ing Pogoltnite skorjo kruha.

Of Potopitev obraza v ledeno vodo (refleks potapljaškega psa);

Vzorec Aschoffa (pritisk na zrke) ni priporočljiv zaradi nevarnosti poškodbe mrežnice;

Age Masaža karotidnega sinusa je dovoljena le z zaupanjem, če ni dovolj krvi v možganih (praviloma pri mladih bolnikih).

Te tehnike niso vedno učinkovite pri supraventrikularni tahikardiji. Pri atrijski fibrilaciji in plapolanju povzročajo prehodno zmanjšanje srčnega utripa, s ventrikularno tahikardijo pa so na splošno neučinkoviti.

Odziv srčnega utripa na vagalne teste je eden od diferencialnih diagnostičnih kriterijev za razlikovanje ventrikularne tahikardije od supraventrikularne tahikardije z ekspanzijo kompleksov QRS. Pri supraventrikularni tahikardiji pride do zmanjšanja srčnega utripa, medtem ko ostane s preklopnim ritmom.

Lajšanje supraventrikularne tahikardije se lahko začne z enim od treh zdravil: adenozin, verapamil (samo z ozkimi kompleksi QRS), prokainamid. Če ni druge terapije, WPW sindrom, na podlagi koronarnega ali srčnega popuščanja, je uporaba amiodarona dovoljena (odloženi začetek učinka).

¦ Adenozin v odmerku 6 mg i.v. v bolusu dajemo 1-3 s, nato raztopino natrijevega klorida 0,9% - 20 ml in dvignemo okončino. Praviloma je možno zaustaviti paroksizmalno supraventrikularno tahikardijo v 20-40 sekundah po dajanju. Če ni učinka, se po 2 minutah ponovno uvede 12 mg (3 ml) adenozina in če se ritem po 2 minutah ne povrne, ponovimo 12 mg (3 ml) adenozina. Zdravilo je nizko strupeno, najpogostejši neželeni učinki (ponavadi s počasnim uvajanjem): hiperemija, dispneja, bolečina v prsih, bronhospazem. V približno 50% primerov se pojavi 3–15 sekundna asistola, v 0,2–3% primerov pa asistolo lahko zakasnite za več kot 15 sekund, kar lahko zahteva predkardialno kap in celo posredno masažo srca (praviloma samo več masažnih gibov). Tveganje za nastanek takšnih zapletov je razlog, zakaj je uporaba adenozina na SMP dovoljena le pri nadzoru ritma, krvnega tlaka, srčnega utripa in spremljanju EKG. Učinkovitost adenozina pri supraventrikularni tahikardiji doseže 90%. Uvedba adenozina v / v vam omogoča tudi razlikovanje med atrijskim trepetanjem in 1: 1 od supraventrikularne tahikardije, inhibicija AV-prevajanja pa vam omogoča, da prepoznate značilne valove valov ("žaga"), vendar ritem ni obnovljen.

Ap Verapamil (samo z ozkimi kompleksi QRS) se daje intravensko v bolusnem odmerku 2,5-5 mg v 2-4 minutah (da bi se izognili kolapsu ali hudi bradikardiji), z možnim ponovnim dajanjem 5-10 mg v 15-30 minutah. ohranjanje tahikardije in odsotnost hipotenzije. Potrebno je spremljati srčni utrip, krvni tlak, EKG. Neželeni učinki verapamila vključujejo: hipotenzijo (do kolapsa s hitro intravensko uporabo zaradi periferne vazodilatacije in negativnega inotropnega učinka); bradikardija (do asistole s hitrim intravenskim dajanjem zaradi supresije avtomatskega sinusnega vozlišča); AV blokada (do popolne transverzalne in hitre intravenske uporabe); prehodni ventrikularni utrip (ustavljeni neodvisno); povečanje ali pojavljanje znakov srčnega popuščanja (zaradi negativnega inotropnega učinka), pljučnega edema. Pred uporabo verapamila je treba pojasniti anamnestične indikacije sindroma WPW in / ali ovrednotiti predhodne EKG-je v sinusnem ritmu (interval PQ manj kot 0,12 s, kompleks QRS je širok, določi se delta val). Kontraindikacije za uporabo verapamila so: WPW-sindrom, arterijska hipotenzija (SAD manj kot 90 mm Hg), kardiogeni šok, kronično in akutno srčno popuščanje, kot tudi pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce a-adrenergičnega zdravila zaradi visokega tveganja za razvoj popolne AV- blokade ali asistole.

Ain Prokainamid (prokainamid *) 10% - 10 ml (1000 mg) razredčite z 0,9% raztopino natrijevega klorida do 20 ml (koncentracija 50 mg / ml) in ga dajte IV počasi s hitrostjo 50 mg / min za 20 min s stalnim spremljanjem ritma, srčnega utripa, krvnega tlaka in EKG. V času okrevanja sinusnega ritma se dajanje zdravila ustavi.

Da bi preprečili znižanje krvnega tlaka, je treba zdravljenje izvajati v vodoravnem položaju bolnika. Neželeni učinki se pogosto pojavijo s hitrim intravenskim dajanjem: kolaps, kršitev atrijske ali intraventrikularne prevajanja, ventrikularne aritmije, omotičnost, šibkost. Prokainamid je kontraindiciran v primerih arterijske hipotenzije, kardiogenega šoka, hudega srčnega popuščanja, podaljšanja intervala QT. V Rusiji se z uvedbo prokainamida za odpravo hipotenzije uporablja fenilefrin (npr. Mezaton * 1% - 1-3 ml). Ukrep se začne takoj po intravenskem dajanju in traja 5-20 minut. Vendar pa je treba upoštevati, da lahko zdravilo povzroči ventrikularno fibrilacijo, angino pektoris, dispnejo. Fenilefrin je kontraindiciran pri otrocih, mlajših od 15 let, nosečih, z ventrikularno fibrilacijo, akutnim miokardnim infarktom, hipovolemijo; previdno se uporablja za atrijsko fibrilacijo, hipertenzijo v pljučnem obtoku, hudo stenozo ustne votline, glavkom z zaprtim kotom, tahiaritmijo; okluzivne vaskularne bolezni (vključno z anamnezo), ateroskleroza, tirotoksikoza, pri starejših.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO

Of Pojav zapletov, ki so zahtevali elektropulzno terapijo.

¦ Najprej so zabeležili motnje ritma.

¦ Pomanjkanje učinka zdravljenja z zdravili (v predbolnišnični fazi se uporablja samo eno aritmično sredstvo).

Rec Pogosto ponavljajoče se motnje ritma.

PRIPOROČILA ZA PACIENTE, KI OSTAVI HIŠE

Drinking Omejite pitje kave, močnega čaja, odstranite uživanje alkohola in kadite.

The Obrnite se na okrožnega terapevta, da se odločite za nadaljnje taktike in potrebo po pregledu, popravljanju zdravljenja in posvetovanju s strokovnjaki (kardiologom).

Pogosto se srečujemo z napakami

To Zavrnitev izvajanja elektropulznega zdravljenja pri nestabilni hemodinamiki.

Of Uporaba varnih vzorcev vagusa: pritisk na zrke, masaža karotidnega sinusa, pritisk na območje solarnega pleksusa.

Of Kršitev hitrosti dajanja antiaritmikov. Zlasti intravensko dajanje adenozina v več kot 3 sekundah, hitro intravensko dajanje verapamila, prokainamida (prokainamida?).

Of Uporaba verapamila, digoksina v sindromu WPW (široki kompleksi QRS).

Aneous Istočasna kombinacija več zdravil, ki upočasnijo AV-obnašanje. Zlasti z neučinkovitostjo verapamila, ne prej kot 15 minut po dajanju, lahko dajemo prokainamid (novokainamid), pod pogojem, da vzdržujemo stabilno hemodinamiko.

¦ Imenovanje verapamila pri bolnikih, ki jemljejo zaviralce beta.

¦ profilaktična uporaba fenilefrina (mezatonat) z prvotno normalnim krvnim tlakom ter nezadostno poznavanje kontraindikacij za to zdravilo.

Dihalna odpoved

Dihalna nesposobnost

Nujna oskrba je potrebna pri razvoju akutne respiratorne odpovedi (ARF) pri bolniku ali v primeru hitrega poslabšanja poteka kronične respiratorne insuficience (DN) zaradi poslabšanja osnovne bolezni. Diagnostična merila razen zmanjšanja PaO2. Rast PaCO2 lahko se pojavi (povečanje) dispneje, pojav (povečanje) cianoze, tahikardija in zvišanje krvnega tlaka, ki ga lahko nadomestimo z napredovanjem ODN (DN) na bradikardijo in hipotenzijo.

Nujna oskrba zaradi respiratorne odpovedi

Predpisovanje ali izboljšanje zdravljenja osnovne bolezni (kar vodi do DN ali AES).

Oxygenotherapy. Uporablja se lahko v obliki vdihavanja kisika skozi nosni kateter ali kisikovo masko (kateter se vstavi na 12-18 cm, pretok kisika skozi njega mora biti 8-10 l / min).

Umetno prezračevanje pljuč (ALV). V najbolj splošni obliki so indikacije za mehansko prezračevanje:

a) pomanjkanje spontanega dihanja.

b) pretirano dihanje (tahipneja) - 40 ali več na minuto, prezračevanje nad 15 l / min. )

c) hitro napredovanje NAM, kljub popolnemu izvajanju pp 1 in 2.

Terapija za težji napad bronhialne astme (astmatični status) t

Astmatični status (AS) je indikacija za takojšnjo hospitalizacijo in intenzivno nego bolnika. Ključne nujne dejavnosti vključujejo:

Vdihavanje koncentracije kisika 50-60%.

Selektivni beta-adrenomimetiki skozi stacionarni inhalator (nebulizer) vsakih 30-60 minut (njihov odmerek se zmanjša za 2-krat pri bolnikih s IHD): salbutamol 5 mg ali 10 mg terbutalina.

Glukokortikosteroidi (GCS) - prednizon vsaj 120 mg vsakih 6 ur intravensko.

Aminofilin (aminifilin) ​​intravenozno ali v mikrodistenzatorju v skladu z algoritmom, ki upošteva nasičeni odmerek in vzdrževalni odmerek, ali bolnik kadi ali ne kadi (odmerek se pri kadilcih poveča za 50%) in ali so povezana stanja, ki povečajo toksičnost evfilina (srčno popuščanje, pljučno srce, patologija jeter itd.).

Resolucija AU kot rezultat ustrezne terapije se ponavadi pojavi v nekaj urah po začetku zdravljenja: viskozni izpljun se začne ločevati, katerega količina v ozadju intenzivne hidracije v kombinaciji z vdihavanjem.2 normaliziran pulz, krvni tlak, dihanje, raO2.

^ NUJNI POGOJI ZA KARDIOVASKULARNE BOLEZNI

Različne oblike koronarne insuficience imajo nekatere značilnosti tečaja, pri določanju narave patološkega procesa (angina pektoris, miokardni infarkt) pa glavno vlogo ima EKG. Za diferencialno diagnozo je pomembna tudi dinamika sprememb glavnih parametrov elektrokardiografije pri različnih oblikah koronarne insuficience. Pojav miokardnega infarkta je najpogosteje posledica katastrofe z značilno bolečino, občutkom strahu pred smrtjo, hudo vegetativno reakcijo, motnjami ritma, možnim pojavom znakov šoka, pljučnega edema.

Prva pomoč

Potrebno je ustaviti bolečine v prsih, ne samo zato, ker bolečina zahteva analgezijo, ampak tudi zato, ker lahko v nekaterih primerih povzroči razvoj šoka. Za vse bolnike s bolečinami v prsih je treba ustvariti počitek. Zdravljenje se začne z imenovanjem nitroglicerina 0,0005 mg pod jezikom. Če ni terapevtskega učinka po ponovljenem 2-3-kratnem intervalu vnosa nitroglicerina v odmerku 5–10 minut, je treba nujno poklicati ekipo rešilca. Pred prihodom zdravnika lahko uporabite tako imenovana domača sredstva - pomirjujoča (baldrijana), moteča (gorčični omet na področju lokalizacije bolečine) itd.

Nujno zdravljenje paroksizmalne tahikardije

V PRAKTIČNEM ZDRAVNIKU Olishevko SV, Bykova EK, Mishurovsky EE, Maslyak L.I., Shevchenko N.M.
Oddelek za nujno pomoč MSCH št. 170, Korolev

Med vsemi primeri paroksizmalne supraventrikularne tahikardije (NCT) je približno 90% recipročnih atrioventrikularnih tahikardij (PABT). Vzajemna sredstva zaradi mehanizma ponovnega vstopa. Za PABT sta na voljo dve možnosti:
1. Vzajemni AV - vozelna tahikardija, pri kateri se kroženje pulza ("ponovni vstop") pojavi znotraj AV vozlišča, in t
2. RABT s sodelovanjem dodatne poti, v kateri se skozi AV vozlišče opravi anterogradno prevajanje, in retrogradno - po dodatni poti. Veliko manj pogosto, v največ 10% primerov, v klinični praksi naletijo na paroksizmalne atrijske tahikardije, pri katerih se vir nahaja v atrijskem miokardiju.

Glavni način diagnosticiranja paroksizmalne tahikardije je snemanje EKG. Če kompleksi QRS med tahikardijo niso spremenjeni / niso razširjeni / - supraventrikularna tahikardija (slika 1). Če se kompleksi QRS razširijo med tahikardijo, je tahikardija lahko supraventrikularna (z blokado vej njegovega snopa) ali prekata (sl. H). Znaki ventrikularne tahikardije (VT) v teh primerih so prisotnost AV disociacije in / ali kompleksov (ali "odtekanja"). Če EKG ni opazen AV-disociacija in je potekala ali izčrpavala komplekse, uporabite izraz "tahikardija s dilatiranimi ventrikularnimi kompleksi" (nemogoče je natančno določiti lokalizacijo vira tahikardije). Da bi pojasnili predlagano lokalizacijo vira tahikardije z razširjenimi kompleksi, smo razvili dodatne kriterije, ki temeljijo na oceni širine in oblike kompleksov QRS, vendar v nujnih primerih, če vir aritmije ni jasen, je treba razmisliti o ventrikularni tahikardiji. Dodatnih znakov pri zagotavljanju nujne oskrbe ne uporabljate.

Sl. 1. Paroksizmalna supraventrikularna tahikardija. Olajšanje z intravenskim dajanjem ATP.
A - EKG med sinusnim ritmom;
B - EKG med paroksizmom NZhT (p 1 - retrogradni zobje P). Huda depresija segmenta ST v vodih V3-V6;
B - Zmanjšanje NZhT po i / v dajanju ATP (opažene so pogoste paramestrastole prekata in pojavijo se znaki prezgodnje vzburjenosti prekatov - omejeni s puščicami).

Zdravljenje paroksizmalne tahikardije

V primerih izrazitih hemodinamičnih motenj, ki jih spremljajo klinični simptomi: močan padec krvnega tlaka, srčna astma in pljučni edem, izguba zavesti - potrebna je nujna električna kardioverzija. Pri paroksizmalni NZhT je praviloma dovolj 26-50 J (2-2,5 kV), pri VT - okoli 75 J. Za anestezijo se uporablja IV injekcija Relaniuma. Z bolj stabilnim stanjem je osnova zdravljenja uporaba antiaritmikov. Interval med dajanjem zdravil je določen s klinično situacijo in odzivom na predhodne terapevtske ukrepe.

Lajšanje paroksizmalne RABT z uporabo vagalnih učinkov. Najpogosteje uporabljen test je Valsalva (napenjanje po vdihavanju) in masaža s karotidnimi arterijami. Poleg teh tehnik lahko uporabite tako imenovani potapljaški refleks - potapljanje obraza v hladno vodo. Učinkovitost vagalnih učinkov pri ustavitvi PABT doseže 50% (poroča se o večji učinkovitosti potapljaškega refleksa - do 90%).

V odsotnosti učinka vagalnih tehnik so predpisana antiaritmična zdravila. Najbolj učinkoviti so v / v uvedbi ATP ali verapamila (finoptina). Okrevanje sinusnega ritma je opaženo v več kot 90% primerov, zlasti po uvedbi ATP. Edina pomanjkljivost ATP je pojav neprijetnih subjektivnih občutkov: pomanjkanje zraka, zardevanje obraza, glavobol ali občutek "slabosti". Toda ti pojavi hitro izginejo - najkasneje 30 sekund. Učinkovitost na / pri uvedbi cordarone ali giluritmal (Aymaline) je približno 80%, obzidan ali novocainamide - približno 50%, digoksin - manj kot 50%.

Glede na zgoraj navedeno lahko približno zaporedje dajanja zdravil za lajšanje paroksizmalne RAVT predstavimo na naslednji način:
1) verapamil (finoptin) - v / v 5-10 mg ali ATP - v / v 10 mg (zelo hitro v 1-5 s);
2) novokinamid - v / v 1 g (ali giluritmal, ritmilen);
3) amiodaron (cordarone) - v / v 300- 460 mg.

Za lajšanje paroksizmalne PABT je uporaba stimulansov zelo učinkovita (tudi s pomočjo sondne elektrode, vstavljene v požiralnik).

Zaporedje uvedbe antiaritmičnih zdravil za lajšanje ventrikularne tahikardije:
1. lidokain - v / 100 mg;
2. novokinamid - v / v 1 g;
3. amiodaron (cordarone) - v / v 300-460 mg.

V primeru registracije na EKG tahikardijo s dilatiranimi ventrikularnimi kompleksi, če je nemogoče določiti lokacijo izvora aritmije, American Heart Association predlaga naslednje zaporedje antiaritmičnih zdravil: lidokain - adenozin (ATP) - novocainamid - amiodaron (cordaron).

Klinični primeri nujnega zdravljenja paroksizmalne tahikardije

1. Bolnik N., star 40 let, srčno palpitacija se pojavi v 8 letih s pogostnostjo približno vsakih 1-2 meseca. Med epileptičnimi napadi se ECT zabeleži s frekvenco 215 na minuto. (Sl. 1B), atrijski kompleksi (p 1) se nahajajo za ventrikularno in jasno vidni v svincu V1, (primerjaj z EKG med sinusnim ritmom). Diagnoza: paroksizmalna NZhT, najverjetneje RAVT z udeležbo na dodatni poti. V svincu V3-V6 Opazili so izrazito vodoravno depresijo segmenta ST, ki je dosegla 4 mm. Poudariti je treba, da se pri napadih PABT pogosto zabeleži horizontalna ali poševna depresija segmenta ST (včasih doseže 5 mm ali več), tudi če ni miokardne ishemije.

Napad NZhT je bil aretiran s / z vnosom 10 mg ATP (slika 1B). V času aretacije so opazili pojav skupinskih ventrikularnih ekstrasistol in pred obnovitvijo sinusnega ritma iz začetnega EKG opazimo znake prezgodnje vzburjenosti prekatov v štirih kompleksih (označenih s puščicami). Navedena diagnoza pri bolniku N.: Wolff-Parkinson-Whiteov sindrom (latentna prezgodnja ventrikularna vzburjenje), paroksizmalna ortodromska recipročna AV tahikardija.

Uvedbo ATP (kot tudi uvedbo verapamila) pogosto spremlja pojav ventrikularnih ekstrasistol. Poleg tega imajo bolniki z latentnim sindromom prezgodnje vzburjenosti prekatov na EKG na podlagi delovanja teh dveh zdravil znake prezgodnje depolarizacije: delta-val, razširitev kompleksa QRS in skrajšanje intervala PR ("P-delta").

2. Bolnik L., star 34 let. Napadi srčnega utripa motijo ​​5 let s pogostnostjo približno enkrat na 2-3 meseca. Slika 2 prikazuje čas lajšanja napada po IV injekciji 10 mg ATP. Opažamo prehodno izraženo sinusno bradikardijo (interval PP doseže 3 s), zdrsne komplekse in AV-blokado s 3: 1 in 2: 1. Pred obnovitvijo sinusnega ritma beležimo dva atrijska odboja (označena s puščicami).

V času aretiranja se beležita huda sinusna bradikardija, zdrsi iz kompleksa, AV-blokada II. Stopnje s 3: 1 in 2: 1. Pred obnovitvijo sinusnega ritma, vzajemnih atrijskih kontrakcij (označenih s puščicami, pred kontrakcijo odmeva, se ugotovi podaljšanje PR intervala).

Huda sinusna bradikardija in II-III stopnja AV-blokade se pogosto pojavita pri zaustavitvi CNT z ATP, vendar praviloma ne povzročata opaznih hemodinamskih motenj in hitro izginejo.

3. Bolnik K., star 39 let, ki ima približno enoletni srčni napad, se pojavi približno enkrat na mesec, včasih se ustavi samostojno, v drugih primerih pa je bil ustavljen z intravenskim dajanjem novainamina ali verapamila. Na EKG med napadi se tahikardija zabeleži s širokimi ventrikularnimi kompleksi s frekvenco 210-250 na minuto. Kompleksi QRS so modificirani glede na vrsto blokade leve noge snopa His, širina kompleksov je 0,13 s (sl. 3 in 4). Pred tretjim kompleksom QRS v eni nalogi je registriran zob P, t.j. obstaja AV-disociacija. Tahikardija je torej prekata. Vendar pa je zdravnik v nujnih primerih predlagal, da gre za supraventrikularno tahikardijo s tahikodobno blokado levega snopa njegovega svežnja in je izvajal terapevtske ukrepe v skladu s shemo NCT.

Med Valsalvinim testom so opazili kratko prekinitev tahikardije (slika 3B). Po intravenskem dajanju verapamila so opazili enak učinek kot pri Valsalvinem manevru (slika 4A). Po intravenski injekciji 10 mg ATP je bila opažena prekinitev tahikardije s pojavom sinusne bradikardije in napredne AV blokade II. Stopnje, čemur je sledila hitra ponovitev tahikardije (slika 4B). Intravensko dajanje 1 g prokainamida ni imelo učinka. Napad je bil ustavljen z uvedbo kordarona (450 mg).

V tem primeru je tahikardija podobna redki varianti paroksizmalne ventrikularne tahikardije, ki so jo opisali Lerman et al. leta 1986, ki jo prekinejo ali ustavijo vagalne tehnike, verapamil, adenozin in zaviralci beta.