Travmatska poškodba možganov: razvrstitev, simptomi in zdravljenje

V sodobni družbi se velika pozornost posveča problemom preprečevanja bolezni srca in ožilja, patogeneze raka, vendar specifična rast poškodb še naprej nenehno narašča in skokovito narašča. V prizadevanju za civilizacijo in urbanizacijo človeštvo izgubi svoje najboljše predstavnike - mlade, saj je število prometnih nesreč preprosto narava neke vrste epidemije 21. stoletja. Prvo mesto med poškodbami ima poškodba glave (TBI).

Razvrstitev TBI

Traumatska poškodba možganov je razvrščena po številnih parametrih, vendar v klinični praksi ni vedno povpraševanja. Glede na vrsto poškodbe pride do naslednjih poškodb:

• skupaj (poleg uporabe mehanske energije in prisotnosti poškodbe glave, obstajajo tudi ekstrakranialne poškodbe - trebušna, prsna votlina, okostje);
• skupaj (za te poškodbe je značilna več škodljivih dejavnikov, ki delujejo hkrati, kot so poškodbe glave in opekline).

Vse nevrotravme glede na naravo poškodbe so razdeljene v naslednje skupine:

• zaprte (poškodbe, ki lahko ohranijo celovitost kože in če pride do poškodbe, ne dosežejo ravni aponevroze);
• odprta (poškodba sega prek aponeuroze in se pogosto kombinira z zlomi baze in lobanje);
• penetrating (v tem primeru je prišlo do kršitve celovitosti dura mater in poškodbe same snovi možganov, ki se prolabiruet skozi rano).

• akutna (se začne od trenutka same poškodbe in traja do trenutka stabilizacije (če bolnik preživi) nevrofunkcije možganov. To obdobje traja do 10 tednov).
• vmesni (v tem obdobju se pojavi liza in poškodba se prestrukturira s popolno ali delno obnovo živčnega sistema. V primeru nevroraktuma je resnost 6 mesecev, v hudi pa do enega leta).
• oddaljeno (v tem obdobju poteka zaključek obnovitvenih procesov ali nastajanje degenerativnih procesov. Trajanje teh procesov traja več let.)

Simptomi nevrotravume

Stres možganov. Glavna značilnost te nozološke enote je reverzibilnost procesa in odsotnost patološke poškodbe. Izguba zavesti je nekaj minut kratka z razvojem retrogradne amnezije. Bolnik je lahko rahlo omamljen, čustveno labilen, zaskrbljen zaradi slabosti, bruhanja, glavobola. Nevrološki pregled razkriva nespecifične simptome - cerebelarna ataksija, depresija abdominalnih refleksov, neznačilni piramidni znaki, simptomi ustnega avtomatizma. Toda proces se šteje za reverzibilen, da vsi simptomi izginejo v treh dneh.

Blaga kontuzija možganov. S to patologijo so možni zlomi kranialnih kosti in travmatske krvavitve. Izguba zavesti je možna do pol ure. Nevrološki status je podoben pretresu, vendar so simptomi izrazitejši in trajajo tri tedne.

Kontuzija možganov je zmerna. Bolnik je lahko nezavesten več ur, huda amnezija. Intenzivni glavobol, ponavljajoče se večkratno bruhanje, nemir kažejo na znatno subarahnoidno krvavitev. Pojavijo se znaki razgradnje vitalnih funkcij: bradikardija, hipertenzija, tahipneja. V nevrološkem statusu je meningealni sindrom, nistagmus, asimetrija mišičnih tonov in refleksov tetive, patološki znaki zaustavitve, pareze okončin, motnje zeničnega in okulomotornega refleksa. Takšni organski simptomi trajajo mesec dni, okrevanje pa je lahko nepopolno.

Kontuzija možganov je huda. Po poškodbi se pacient ne osvešča, če preživi, ​​je prognoza odvisna od narave in obsega poškodbe. Pri nevrološkem statusu so simptomi stebla prevladujoči z zvišanjem možganskega edema in grobimi življenjsko nevarnimi okvarami vitalnih funkcij, pogostimi generaliziranimi epileptičnimi napadi, ki poslabšajo bolnikovo stanje. Brez pravočasne nujne oskrbe takšni bolniki ne preživijo. Če se zaradi zdravljenja pacient ponovno razvije v zavest, potem ostane bruto nevrološki primanjkljaj v obliki paralize in pareze, duševnih motenj.

Stiskanje možganov. Klinična kompresija možganov je lahko na ozadju možganske kontuzije in brez nje. Vodilno mesto pripada hematomam, nato depresivnim zlomom, higromom, pnevmoencefaliji. Klinično se kaže kot huda modrica, vendar obstaja tako imenovana svetlobna vrzel, ko bolnik za kratek čas postane lažji, nato pa se njegovo stanje močno poslabša. Brez pravočasne dekompresije je pacientovo življenje "v ravnotežju".

Zlom osnove lobanje. V primeru zlomov baze lobanje obstaja posebna klinika, saj je poleg kontuzije možganov kri tekla v nazofarinks, v votlino srednjega ušesa in v periorbitalno celulozo. Zato je treba jasno razlikovati, da periorbitalni hematomi (tisto, kar popularno imenujemo "fingal pod očesom"), niso lahko le posledica krajevne poškodbe, temveč tudi pomemben simptom poškodbe glave, tako imenovani "simptom očal". Ista posebna klinika je prisotnost krvavitve ali tekočine iz nosnih kanalov in zunanjega slušnega kanala. V podporo zgoraj navedenega je v literaturi opisan "simptom kotlička": povečano izcedek iz nosu, ko je glava nagnjena naprej. Kljub dejstvu, da je bolnik lahko pri zavesti in da obstajajo modrice na mehkih tkivih obraza, je treba najprej posumiti na travmatsko poškodbo možganov.

Diagnoza nevrotravume

Diagnoza nevrotravume je v nekaterih primerih lahko težavna, saj jo pogosto spremlja zastrupitev. V tem primeru je težko oceniti naravo kome. Težave se pojavljajo tudi pri diferencialni diagnozi z akutno cerebrovaskularno nesrečo (ONMK), zlasti z vprašanjem, kaj je bilo primarno: travma ali kap. Splošni znaki diagnoze so naslednji:

• anamneza bolezni (pod pogojem, da je bolnik pri zavesti);
• klinična, biokemijska analiza krvi in ​​urina;
• po potrebi krvni test za alkohol in druge toksine;
• določanje krvne skupine in rezus faktorja;
• pregled nevrologa, nevrokirurga in s tem povezanih strokovnjakov;
• EKG;
• CT in MRI pregled;
• radiografijo lobanje v dveh projekcijah (po potrebi in drugih delih telesa).

Nevrotravmatsko zdravljenje

Zdravljenje nevrotravume mora biti celovito. Blaga TBI se zdravi v enoti za travmo, huda pa v enoti intenzivne nege. Povprečno bivanje v bolnišnici za pretres možganov je 7-10 dni, postelja pa je nujna.

V primeru hudih poškodb so prednostni in prednostni ukrepi vzdrževanje vitalnih funkcij (dihanje in cirkulacija) v žrtvi, da bi rešili življenje. Na splošno lahko opišemo naslednja načela za upravljanje te kategorije bolnikov:

• obnovitev dihalnih poti. Absolutno morajo biti vsi bolniki, ki so v komatnem stanju (na lestvici glasgowske com - 8 točk in spodaj), vneseni in preneseni v ventilator (mehansko prezračevanje), da se zagotovi ustrezna oksigenacija;
• preprečevanje arterijske hipotenzije. Povprečni arterijski tlak ne sme biti nižji od 90 mm Hg. Infuzijsko terapijo izvajamo z raztopinami koloidov in kristaloidov. Če je učinek zdravljenja z infuzijo nezadosten, se zdravljenja dodajo simpatikomimetiki;
• boj proti intrakranialnemu tlaku. Za zmanjšanje povišanega intrakranialnega tlaka se uporablja manitol, povišan položaj glave za 30 stopinj, odstranitev ventrikularne cerebrospinalne tekočine, zmerna hiperventilacija. Hormoni se ne uporabljajo za zdravljenje cerebralnega edema, ker poslabšajo preživetje v tej skupini bolnikov;
• antikonvulzivno terapijo. V povezavi z razvojem posttraumatske epilepsije so antikonvulzivna zdravila obvezna, saj konvulzije bistveno poslabšajo prognozo za okrevanje takih bolnikov;
• boj proti septičnim zapletom. V ta namen so predpisani antibiotiki širokega spektra z njihovo kasnejšo rotacijo na podlagi rezultatov mikrobiološke študije;
• imenovanje zgodnje prehrane bolnikov. Prednost ima enteralna prehrana, in če je to nemogoče, se dodeli parenteralna prehrana, ki jo je treba začeti najkasneje v 3 dneh;
• kirurško zdravljenje. Epiduralne hematome več kot 30 kubičnih centimetrov, subduralne hematome z debelino več kot 1 centimetra ob prisotnosti srednjih struktur, žarišča možganske poškodbe več kot 50 kubičnih centimetrov morajo biti podvržena kirurškemu zdravljenju. Konzervativno zdravljenje hematomov in modric je predpisano po priporočilih nevrokirurga, ki dinamično spremlja to kategorijo pacientov in po potrebi kirurško zdravljenje.

Prognoza za nevrotravume ni vedno ugodna, vendar pravočasna pomoč žrtvi bistveno vpliva na izid bolezni.

Poglavje II Splošna karakterizacija travmatske poškodbe možganov, njena klasifikacija in načela za postavitev diagnoze

Prvič je razdelitev travmatske poškodbe možganov leta 1774 predlagala Petit. Opredelil je tri glavne oblike: pretres možganov, kontuzijo in stiskanje. Na podlagi te klasifikacije je leta 1978 ustanovila in odobrila Enotno klasifikacijo travmatske poškodbe možganov All-Union Problem Commission on Neurosurgery. Z razvojem računalniških tehnologij za preiskovanje žrtev, možnosti neinvazivne vizualizacije patoloških intrakranijskih substratov je v ospredju možganska poškodba, ne pa kosti lobanje. Rezultati izvajanja sektorskega znanstvenega in tehničnega programa C.09 "Poškodbe centralnega živčnega sistema" (1986 - 1990), razvoj Inštituta za nevrokirurgijo, RAMS. NN Burdenko in Ruski raziskovalni nevrokirurški inštitut. prof. A... Polenova dovoljeno, da temelji razvrstitev TBI na biomehaniko, vrsto, vrsto, naravo, obliko, resnost poškodb, klinično fazo, obdobje tečaja, kot tudi izid poškodb.

Načela diagnoze za travmatsko poškodbo možganov

Poenotenje formulacije diagnoze kot najbolj koncentriranega izraza zdravstvene anamneze narekuje potreba po jasni, jedrnati predstavitvi vseh sestavin patologije, sistematiki statističnih zapisov in epidemioloških študij. ČMT, kot tudi vsaka druga patologija, je predmet osnovnih zakonov, ki urejajo konstrukcijo diagnoze po nozološkem principu, ki vsebuje etiološke, patomorfološke in funkcionalne sestavine. Osnova je odobrena enotna za celotno državo klasifikacijo kliničnih oblik poškodb lobanje in možganov.

Razvrstitev travmatske poškodbe možganov

Traumatsko poškodbo možganov delijo:

I. Po resnosti:

1. Blaga (pretres možganov in blaga kontuzija možganov).

2. Srednja resnost (zmerna kontuzija možganov).

3. Huda (huda možganska kontuzija in kompresija možganov).

Ii. Po naravi in ​​nevarnosti okužbe:

1. Zaprte (brez poškodb mehkih tkiv glave, ali pa so rane, ki ne prodrejo globlje od aponevroze, zlomi kosti lobanje brez poškodb sosednjih mehkih tkiv in aponeuroze).

2. Odprta (poškodba, pri kateri se pojavijo rane mehkih tkiv glave s poškodbo aponevroze ali zlomom baze lobanje, ki jo spremlja krvavitev, nosna in / ali ušesna tekočina).

3. Prodiranje - s poškodbami na trdno tkivo.

4. Neprepustno - brez poškodb na trdnem traku.

III. Po vrsti in naravi vpliva travmatičnega sredstva na telo: t

1. Izolirana (brez ekstrakranialnih lezij).

2. Kombinirano (obstajajo tudi ekstrakranialne lezije).

3. Kombinirana (mehanska poškodba + toplota, sevanje itd.).

Iv. Glede na mehanizem pojavljanja:

2. Sekundarna (poškodba zaradi prejšnje katastrofe, ki je povzročila padec, na primer med kapo ali epiprime).

V. V času nastanka:

1. Prva prejeta.

2. Ponavljajoče se (dvakrat, trikrat...).

Vi. Po vrsti škode:

VII. O biomehaniki:

1. Poškodba zaradi šokov (pogosto žarišče).

2. Pospešek-upočasnitev (ponavadi razpršena poškodba).

Klinične oblike TBI: t

1. Stres možganov.

2. Blaga kontuzija možganov.

3. Kontuzija možganov je zmerna.

4. Huda možganska kontuzija:

a) ekstrapiramidna oblika;

b) diencefalna oblika;

c) mezencefalična oblika;

d) oblika mezencefalobulbar.

5. Razpršite aksonalne poškodbe.

6. Drobljenje možganov:

a) epiduralni hematom;

c) subduralni hematom;

d) intracerebralni hematom;

e) hematom po tleh (kot kombinacija več);

e) depresivni lom;

g) subduralna hidroma;

in) središče utesnitve možganov.

7. Zoženje glave.

Klinične faze TBI: t

3. Zmerna dekompenzacija.

4. Groba dekompenzacija.

Obdobja TBI:

Zapleti TBI:

Rezultati TBI:

1. Dobro okrevanje.

2. Zmerna invalidnost.

3. Huda invalidnost.

4. Vegetativno stanje.

Če je mogoče identificirati klinično ali tomografsko lokalizacijo procesa, potem se navede stran lezije, delno predstavitev, razmerje s kortikalnimi in globokimi strukturami. Po odrazu zgoraj navedenih komponent in značilnosti glavne diagnoze kažejo na prisotnost subarahnoidnega krvavitve in stopnje resnosti. In šele po opisu vseh "možganskih" sestavin nadaljujte z opisovanjem stanja kosti lobanje: zlomi kosti lobanjskega oboka (linearni, depresivni); zlomi osnove lobanje (označite lobanjsko jamo, kjer je prišlo do zloma). Prisotnost in značaj likerrhe (nosne, slušne) je treba prav tako upoštevati. Na koncu diagnoze je nakazana poškodba mehkih oblog lobanje.

Tabela za določitev resnosti stanja bolnikov s TBI

V primeru sočasnih poškodb diagnoza odraža vse sestavine, ki predstavljajo ekstrakranialne poškodbe (zlomi kosti udov, medenice, rebra, vretenca, poškodbe notranjih organov) in patološke reakcije kot odziv na poškodbe: šok, možganski edem, motnje cirkulacije. Če se je poškodba zgodila v ozadju alkoholne zastrupitve, se mora to odražati v diagnozi.

Ko se odražajo primarne komponente diagnoze, ki označujejo poškodbo, se navede »stanje po operaciji« (njegovo ime).

Kot sočasno so se pojavile nadaljnje diagnostične diagnoze tistih bolezni, ki jih je imel poškodovani pred poškodbo (kronični alkoholizem, diabetes mellitus, bronhialna astma itd.).

Nobenega dvoma ni, da bo diagnoza v vsakem primeru odražala zgolj posamezne komponente in značilnosti. Vendar pa je upravljanje skupnih načel za izdelavo in oblikovanje diagnoze potrebno tako za ocenjevanje popolnosti kliničnega mišljenja specialista kot za statistično analizo.

Ocena resnosti stanja v akutnem obdobju TBI (tabela 1), vključno z napovedjo za življenje in rehabilitacijo, je lahko popolna le, če se upoštevajo vsaj tri komponente, in sicer:

1) stanje zavesti; 2) stanje vitalnih funkcij; 3) resnost fokalnih nevroloških simptomov.

Gradacije zavesti v travmatski poškodbi možganov

Med TBI obstajajo naslednje stopnje stopnje zavesti: t

2) zmerno omamljanje;

3) globoko omamljanje;

5) zmerna koma;

6) globoka koma;

7) terminalna koma.

Za jasno zavest so značilne budnost, popolna usmerjenost in ustrezne reakcije. Žrtve vstopijo v razširjen glasovni stik, pravilno izvajajo vsa navodila, se inteligentno odzivajo na vprašanja. Ohranjena: aktivna pozornost, hitra in ciljno usmerjena reakcija na vsako spodbudo, vse vrste orientacije (v sebi, mestu, času, okoliških ljudeh, situacijah itd.). Možne so retro-in / ali anterogradne amnezije.

Za omamljanje zmerno je značilno, da ne gre za grobe napake orientacije v času z nekoliko počasnim razumevanjem in izvajanjem verbalnih ukazov (zmernih dremavosti). Pri bolnikih z zmernim omamljanjem se sposobnost aktivne pozornosti zmanjša. Glasovni stik se shrani, vendar je treba pri pridobivanju odgovorov včasih ponavljati vprašanja. Ekipe delujejo pravilno, vendar nekoliko počasi, še posebej težko. Oči so odprte spontano ali takoj po pritožbi. Motorična reakcija na bolečino je aktivna in osredotočena. Povečana izčrpanost, letargija, nekaj osiromašenja obraznih izrazov, zaspanost. Usmerjenost v času, kraju in v okolju je lahko netočna. Ohranjen je nadzor funkcij medeničnega organa.

Za globoko omamljanje je značilna zmedenost, globoka zaspanost in izvajanje preprostih ukazov. Večinoma spanje; možna izmenjava z motornim vzbujanjem. Glasovni stik je težaven. Po vztrajnih zahtevah lahko dobite odgovore, pogosto enozložne v obliki "da - ne". Pacient lahko da svoje ime, priimek in druge podatke, pogosto s perseveracijo. Odgovorite na ukaze počasi. Sposobni opravljati osnovne naloge (odprite oči, pokažite svoj jezik, dvignite roko itd.). Za nadaljevanje stika so potrebne ponavljajoče se pritožbe, glasna toča, včasih v kombinaciji z bolečimi dražljaji. Izražen je usklajen obrambni odziv na bolečino. Dezorientacija v času in kraju. Samostojna orientacija se lahko ohrani. Kontrola delovanja medeničnih organov je lahko poslabšana.

Ko depresija zavesti za sopor, pacient nenehno leži z zaprtimi očmi, ne izvaja verbalnih ukazov. Nepokretnost ali avtomatizirana stereotipna gibanja. Pri uporabi bolečih dražljajev, usklajenih obrambnih gibov okončin, obračanja na drugo stran, boleče grimase na obrazu, katerih cilj je njihovo izločanje, lahko povzročijo, da bolnik ječe. Možen kratkoročni izhod iz patološke zaspanosti v obliki odpiranja oči bolečini, ostrega zvoka. Ohranjene so refleksi zenic, roženice, požiranja in globokih refleksov. Nadzor sfinkterja je oslabljen. Vitalne funkcije se shranijo ali zmerno spremenijo z enim od parametrov.

Zmerna koma (1) - ne-razdražljivost, ne odpiranje oči, neusklajena zaščitna gibanja brez lokalizacije draženja bolečin.

V odgovor na boleče dražljaje se pojavijo neusklajene zaščitne motorične reakcije (običajno v obliki umika okončine). Oči za bolečino se ne odprejo. Včasih spontana nemirnost. Ponavadi se ohranijo refleksi zenic in roženice. Abdominalni refleksi so depresivni; tendinozno - spremenljivo, pogosto povišano. Pojavijo se refleksi ustnega avtomatizma in patološki refleksi stopal. Zaužitje je zelo težko. Zaščitni refleksi zgornjih dihal so relativno ohranjeni. Nadzor sfinkterja je oslabljen. Dihanje in kardiovaskularna aktivnost sta relativno stabilni, ne da bi pri tem ogrozili odstopanja.

Globoka koma (2) - neuničljivost, pomanjkanje obrambnih gibov v bolečini. Ni reakcij na zunanje draženje, samo na hude bolečine, lahko pride do patoloških ekstenzorskih podaljškov, redkeje fleksoralnih gibov v okončinah. Spremembe v mišičnem tonusu so različne: od generalizirane hormonotonije do difuzne hipotenzije (z meningealnimi simptomi, ločenimi vzdolž telesne osi - izginotje togosti mišic tilnika s Kernigovim preostalim simptomom). Mozaične spremembe kožnih, tetivnih, roženskih in tudi zeničnih refleksov (brez fiksne midriaze) s prevlado njihovega zatiranja. Ohranjanje spontanega dihanja in kardiovaskularne aktivnosti z izrazitimi motnjami.

Koma terminal (3) - mišična atonija, arefleksija, dvostranska fiksna midriaza, nepremičnost očesnih jabolk. Difuzna mišična atonija; skupne arefleksije. Kritične motnje vitalnih funkcij - motnje bruto ritma in hitrosti dihanja ali apneja, najbolj ostra tahikardija, krvni tlak pod 60 mm Hg. Čl.

Osrednje nevrološke motnje pri travmatski poškodbi možganov

I. Znaki na steblih

Ni motenj: učenci so enaki živahni reakciji na svetlobo, ohranjeni so refleksi roženice.

Zmerne motnje: refleksi roženice so zmanjšani na eni ali obeh straneh, lahka anizokorija, klonični spontani nistagmus.

Izrazite motnje: enostranska razširitev zenice, klonotonični nistagmus, zmanjšan odziv zenice na svetlobo z ene ali obeh strani, zmerno izražena pareza pogleda, dvostranski patološki znaki, disociacija meningealnih simptomov, mišični tonus in refleksi tetive vzdolž osi telesa.

Bruto kršitve: groba anizokorija, groba pareza pogleda navzgor, tonični večkratni spontani nistagmus ali plavajoči pogled, velika divergenca očesnih očes vzdolž horizontalne ali navpične osi, grobo izraženi dvostranski patološki znaki, velika disociacija meningealnih simptomov, mišični tonus in refleksi vzdolž telesne osi.

Kritične motnje: dvostranska midriaza s pomanjkanjem odziva zenice na svetlobo, arefleksija, mišična atonija.

Ii. Hemisferni in kraniobazalni znaki

Ni motenj: refleksi tetive so normalni na obeh straneh, ohranjena je lobanja inervacije in moč okončin.

Zmerne motnje: enostranski patološki znaki, zmerna mono- ali hemipareza, zmerne motnje govora, zmerne disfunkcije lobanjskih živcev.

Hude motnje: izrazit mono- ali hemipareza, izrazita pareza lobanjskih živcev, izrazite govorne motnje, paroksizmi klonskih ali klonotoničnih krčev v okončinah.

Hude motnje: huda mono- ali hemipareza ali paraliza okončin, paraliza lobanjskih živcev, hude motnje govora, pogosto ponavljajoče se klonične konvulzije v okončinah.

Kritične kršitve: groba triparesis, triplegija, groba tetrapareza, tetraplegija, dvostranska paraliza obraza, popolna afazija, trajne napade.

Dislokacijski sindrom pri travmatski poškodbi možganov

Kompleksni klinični simptomi in morfološke spremembe, ki se pojavijo, ko se možganske ali možganske poloble premaknejo v naravne intrakranialne razpoke s sekundarnimi lezijami možganskega debla, se imenujejo dislokacijski sindrom. Zdravniki številnih specialitet, ki uporabljajo ta izraz, si slabo predstavljajo bistvo tega, kar se dogaja v kranialni votlini med razvojem takšnega procesa.

Najpogosteje se med TBI pojavijo dislokacijski sindrom (DS) pri žrtev z intrakranialnimi hematomi, masivnimi žarišči kontuzije, povečanjem možganskega edema in akutnim hidrocefalusom.

Sl. 1. Vrste motenj možganov:

1 - penetracija pod srp srca velikih možganov; 2 - vstavitev možganskih tonzil v okcipitalno-vratni duralni lijak; 3 - temtorsko-tentorijski vstavljanje. Puščice označujejo glavne smeri uvajanja

Obstajata dve glavni vrsti motenj:

1. Enostavni premiki, pri katerih pride do deformacije določenega dela možganov brez nastanka stisnjenega reza.

2. Kronične, kompleksne kršitve možganskih področij, ki se pojavijo le v krajih lokalizacije gostih, nepritrjenih anatomskih struktur (rezanje majhnega mozga, velik srp srca, okcipitalno-vratni duralni lijak).

Enostavne dislokacije so pogostejše pri sufragranskih intrakranialnih hematomih in se manifestirajo kot stiskanje prekata na strani hematoma, ki ga premika v nasprotno smer. Nasprotni prekat v povezavi s kršitvijo iztoka tekočine iz njega se nekoliko razširi.

Pri TBI so pogostejše naslednje vrste hernijalnih kršitev možganov (sl. 1): t

- kršitev cerebralnih tonzil v okcipitalno-cervikalnem duralnem lijaku (pri vsakodnevni uporabi se pogosto uporablja izraz "zapiranje v velik okcipitalni foramen");

- premik v procesu polmeseca.

Fazna narava toka DS je sestavljena iz zaporednih procesov: 1) izboklina; 2) odmik; 3) zagozditev; 4) kršitev.

Pri visotentorialnem hernialnem vstavljanju so medialne delitve temporalnega režnja v pachyonous odprtini (izrezovanje cerebeluma labrum) oslabljene. Glede na velikost klina lahko opazimo v različnem obsegu izrazite učinke na možgansko deblo. Cev se lahko premakne v nasprotno smer, deformira in stisne. Z ostrim stiskanjem lahko pride do kršitve prehodnosti akvadukta v možganih z razvojem akutne okluzivne hidrocefalije. Vstavitev temporo-tentorija spremlja stiskanje ne le stebrnih struktur na svoji strani. Noge možganov se pritisnejo na nasprotno stran, kar lahko klinično pokaže razvoj homolateralne piramidne insuficience. Ta vrsta DS je pogostejša pri lokalizaciji patološkega procesa v temporalnem režnju, redkeje pri patologiji prednjega in zatilnega režnja ter v posameznih primerih z lezijami parietalnega režnja.

Vpletenost cerebralnih tonzil v duralni lijak z nosnim vratom se pogosteje pojavlja, kadar se patologija lokalizira v posteriorni lobanji in manj pogosto v supraterialnih procesih. S takšnim vstavljanjem pride do kompresije medulle oblongata z razvojem vitalnih motenj, ki vodijo v smrt.

Izpuščanje v procesu polmeseca se pogosteje dogaja z lokalizacijo patološkega procesa v frontalnem in parietalnem režnju in manj pogosto z lezijami temporalnega režnja. Takšne predsodke redko dajejo možganske procese. Večinoma je prizadet cingularni girus.

Ne smemo pozabiti, da je kombinacija hernijskih izboklin pogostejša. V primeru intrakranialnih hematomov se temporo-tentorijska kršitev lahko kombinira s premikom pod srp in s pomikom cerebelarnih tonzil v okcipitalno-vratni duralni lijak.

Klinična slika DS je posledica znakov sekundarne lezije trupa na različnih ravneh glede na ozadje možganskih in žariščnih hemisfernih ali cerebelarnih simptomov.

Temporo-tentorijska nagibnost se klinično manifestira z naslednjim kompleksom sindromov: v ozadju globoke depresije zavesti, hitrega dihanja, tahikardije, hipertermije, kožne hiperemije, razvojne rigidnosti, hormonske konvulzije, dvostranske piramidne insuficience. Najbolj značilne so okulomotorne motnje v obliki zatiranja fotoreakcije, vodoravno, navpično, rotacijski nistagmus, simptom Hertwig-Magendie, ki vertikalno odstopa od strabizma.

Premestitev, nato vstavitev možganskih tonzil v okcipitalni vrat duralnega lijaka spremlja razvoj bulbarnih motenj, ki se pogosto kombinirajo z žariščnimi nevrološkimi simptomi (ponavadi cerebelarnim). Glede na to se pojavlja odpoved dihanja glede na vrsto Cheyne - Stokes, Biota, do njegovega ustavljanja. Obstaja tahikardija, perzistentna arterijska hipotenzija, ki ji sledi zastoj srca.

Premik območij prizadete hemisfere pod srp velikimi možgani v prvih fazah spremlja razvoj psihomotorne agitacije, duševnih motenj, halucinacijsko-prividnega sindroma. Ko se ta vrsta dislokacije poveča, so duševne funkcije ovirane. Adinamija in akinezija se postopoma povečujeta. Zavest se postopoma zavira od zaspanosti do soporja in v fazi globoke dekompenzacije v komo.

Ali lahko zdravnik klinično razlikuje tip dislokacije? Ta možnost ni vedno na voljo. Pri hudem TBI se lahko dislokacijski sindrom razvije tako hitro, da se smrt zgodi v prvih urah po poškodbi. Vendar je treba upoštevati, da se lahko subakutni intrakranialni hematomi razvijejo po 7 do 12 dneh. po poškodbi.

Zdravnik mora upoštevati več pravil:

1. Dislokacije možganov med kompresijo z intrakranialnim hematomom ni mogoče odpraviti brez kirurškega posega. Zato najhitrejše odkrivanje faktorja stiskanja kot temeljni vzrok za razvoj DS in njegovo odpravljanje povečuje možnosti za reševanje življenja žrtve.

2. Prisotnost znakov dislokacije pri bolnikih z znaki TBI je absolutna kontraindikacija za izvajanje lumbalne punkcije z ekstrakcijo cerebrospinalne tekočine!

3. Lumbalna punkcija se lahko izvede samo za namen naslona. V ta namen se endolimbalno aplicira 50-100 ml fiziološke raztopine soli (v bidestilirani vodi).

4. Lezenje kot samostojna metoda dopinga daje kratkorocen ucinek spodnjemu služabniku (stabiliziranje dihanja in kardiovaskularne dejavnosti) in ga je treba uporabljati le v kombinaciji z operativno odpravo faktorja stiskanja možganov.

Preprečevanje razvoja DS je najhitrejša intervencija za odpravo kompresije možganov. Z razvojem DS je kirurški poseg namenjen zagotavljanju zunanje in notranje dekompresije.

Travmatska poškodba možganov: simptomi, razvrstitev, prva pomoč

Možgani so bolje zaščiteni pred učinki zunanjih (mehanskih) dejavnikov kot kateri koli drug organ. Poleg kosti lobanje ščiti tudi možgane pred poškodbami. Pranje možganov s tekočino deluje tudi kot amortizer. Vendar pa je travmatska poškodba možganov (TBI) eden najpogostejših razlogov za iskanje zdravniške pomoči. V celotni strukturi poškodb TBI predstavlja več kot 50% primerov, v zadnjih letih pa je prišlo do povečanja njihovega števila in tudi do teže samih poškodb. Ne nazadnje je to posledica povečanja hitrosti življenja (zlasti v mestih) in povečanja števila vozil na cestah. Zdravljenje travmatske poškodbe možganov je naloga traumatologov in nevrokirurgov. V nekaterih primerih bolniki potrebujejo pomoč nevrologov in celo psihiatrov.

Posledice travmatske poškodbe možganov

Lahko se pojavi poškodovana glava:

• mehansko razgradnjo celovitosti možganskega tkiva;
• kršitev dinamike alkohola;
• hemodinamične motnje;
• motnje nevrodinamike;
• brazgotinjenje in adhezije.

Pri tresenju se razvijejo reaktivne in kompenzacijske spremembe na ravni sinaps, nevronov in celic.

Za modrice so značilne vidne lezije in hematomi.

Če pride do poškodbe stebelnih struktur ali hipotalamično-hipofiznega sistema v primeru travmatske poškodbe možganov, se zaradi kršitve presnove nevrotransmiterjev razvije specifičen stresni odziv.

Sistem cerebralne cirkulacije je posebej občutljiv na travmatične poškodbe. V TBI se pojavi krč ali ekspanzija regionalnih žil ter poveča prepustnost njihovih sten. Bolezni tekočine so neposredna posledica vaskularnih motenj.

Na podlagi TBI se razvijejo dismetabolične motnje in hipoksija. Hude poškodbe lahko povzročijo dihalne in hemodinamične motnje.

Tako imenovana "travmatska bolezen" vključuje 3 obdobja: t

Glede na resnost in vrsto TBI traja prvo obdobje od 2 tednov do 2,5 meseca. Akutna faza določena s kombinacijo škodljivega dejavnika in obrambnih reakcij. To je časovni interval od začetka vpliva travmatičnega dejavnika na obnovo telesnih funkcij ali smrti.

V vmesnem obdobju Aktivno potekajo procesi lize in popravila na poškodovanih območjih. V tej fazi so vključeni kompenzacijski in prilagoditveni mehanizmi, ki olajšajo vrnitev motenih funkcij na normalne vrednosti (ali stabilno nadomestilo). Drugo obdobje lahko traja od 6 mesecev do 1 leta.

Končno (oddaljeno) obdobje značilen po zaključku degeneracije in okrevanja. V nekaterih primerih še vedno obstajajo. Trajanje faze v ozadju kliničnega okrevanja je 2-3 leta, z nadaljnjim razvojem procesa pa je zelo negotovo.

Razvrstitev travmatske poškodbe možganov

Bodite pozorni: poškodbe v tej kategoriji se delijo na zaprte, odprte in prodorne.

Zaprta CCT - To so poškodbe glave, ki jih spremlja razvoj kliničnih simptomov, vendar brez resnih poškodb kože.

Odpri - to so poškodbe s poškodbo plasti kože in aponeuroza lobanje.

Poškodbe, ki prodirajo značilna je kršitev celovitosti trdne lupine.

Ocena države

Pri prvem pregledu in pregledu pacienta v zdravstveni ustanovi se nujno upoštevajo naslednji dejavniki:

• stanje lasišča (prisotnost kosov, zdrobitve in odrgnin);
• prisotnost in lokalizacija zlomov;
• stanje prostorov pod meningami (ocenjuje se pritisk cerebrospinalne tekočine in odkrijejo subarahnoidne hematome);
• sočasne poškodbe različnih lokacij;
• zastrupitve z drogami ali alkoholom (v nasprotju z ozadjem so simptomi lahko zabrisani).

Resnost poškodbe možganov se oceni glede na tri dejavnike:

• stanje zavesti;
• vitalne funkcije;
• nevrološke simptome.

Resnost TBI

1. Zadovoljivo bolnikovo stanje se upošteva, če ima jasno zavest, ni kršitev najpomembnejših funkcij, ni primarnih in sekundarnih nevroloških kliničnih znakov. S pravočasnimi in pravilno vodenimi terapevtskimi aktivnostmi življenja, nič ne ogroža, in sposobnost za delo je v celoti obnovljena.
2. Za zmerne poškodbe um je jasen ali je nekaj osupljivo. Vitalne funkcije ne trpijo, vendar je možno zmanjšanje števila srčnih utripov. Posamezne žariščne znake lahko diagnosticiramo. Grožnja za življenje je praktično odsotna s pravočasnim zagotavljanjem kvalificirane pomoči. Napovedi za popolno okrevanje po taki možganski poškodbi so precej ugodne.
3. V težkem stanju pacient je omamljen ali se razvije podor - depresija zavesti, v kateri je izgubljena prostovoljna dejavnost in se ohrani refleks. Zabeležene so disfunkcije dihanja in krvnega obtoka ter prisotni nevrološki simptomi. Možne so pareza, paraliza in konvulzije. Grožnja za življenje je precej očitna, stopnja nevarnosti pa je odvisna od trajanja akutne faze. Možnosti za popolno okrevanje po hudi poškodbi glave so precej vprašljive.
4. Z znaki zelo resno stanje so koma, zaviranje številnih pomembnih funkcij in izraziti nevrološki simptomi (primarni in sekundarni). Grožnja za življenje je zelo resna in ponavadi ni popolnega okrevanja od poškodb.
5. Najbolj nevarno stanje jeterminal. Zanj je značilna koma, kritična okvara vitalnih funkcij, pa tudi globoke stebne in možganske motnje. Žal je v takem položaju zelo redko rešiti žrtev.

Simptomi travmatične poškodbe možganov

Klinični simptomi vodijo do predhodnih zaključkov o naravi travmatske poškodbe možganov.

Možganski pretres

Pretres možganov spremljajo reverzibilne možganske motnje.

Značilni simptomi:

• kratek temen ali izguba zavesti (do nekaj minut);
• rahlo utrujenost;
• nekatere težave z orientacijo v prostoru;
• izguba časa po poškodbi zaradi spomina;
• motorna agitacija (redka);
• omotica;
• glavoboli (cefalgija);
• slabost;
• bruhanje (ne vedno);
• zmanjšan tonus mišic;
• nistagmus (nenamerna nihanja oči).

Med nevrološkimi preiskavami lahko opazimo nestabilnost v Rombergovem položaju. Simptomatologija se praviloma hitro zmanjša. Organski znaki izginjajo brez sledi v naslednjih 3 dneh, vegetativne motnje pa trajajo dlje. Bolnik se lahko pritoži nad vaskularnimi simptomi - zmanjša ali poveča krvni tlak, tahikardijo, hlajenje in modre prste ter hiperhidrozo.

Modrice (UGM)

Klinično ločimo 3 stopnje UGM - blago, zmerno in hudo.

Znaki blage poškodbe možganov:

Blagi nevrološki simptomi nazadujejo do konca 2-3 tednov po poškodbi možganov.

Bodite pozorni: Glavna razlika med kontuzijo in pretresom je možnost zlomov kosti oboka in prisotnost subarahnoidnih hematomov.

Znaki zmernega UGM:

• zavest je odsotna več ur;
• pride do amnezije;
• cefalgija (za katero je značilna visoka intenzivnost);
• ponavljajoče bruhanje;
• povečanje ali zmanjšanje srčnega utripa;
• povečanje pogostosti dihalnih gibov ob ohranjanju ritma;
• hipertermija (do subfebrilnih vrednosti).

Nevrološki pregled kaže simptome meningealov in stebel. Glavne organske manifestacije izginejo v 2 do 5 tednih, vendar se nekateri klinični znaki travmatične poškodbe možganov čutijo dolgo časa.

Znaki hudega ugma:

• zavest je odsotna več tednov;
• obstajajo življenjsko nevarne kršitve bistvenih funkcij;
• motorno razburjenje;
• paraliza;
• hipo-ali hipertonične mišice;
• krči.

Obratni razvoj simptomov je počasen, pogosto obstajajo ostanki motenj, vključno z - iz psihe.

Pomembno: znak s 100-odstotno verjetnostjo, ki nakazuje zlom baze lobanje, je odvajanje cerebrospinalne tekočine iz ušesa ali nosu.

Pojav simetričnih hematomov okoli oči ("očala") je razlog za sum, da je prišlo do zloma v predelu lobanje.

Stiskanje

Kompresija pogosto spremlja modrice. Najpogostejši vzroki za to so hematomi različnih lokalizacij in poškodb kosti oboka z depresijami. Manj pogosto je poškodba povzročena z otekanjem možganskega tkiva in pnevmocefalom.

Simptomi kompresije se lahko močno povečajo takoj po poškodbi možganov ali po določenem (»lahkem«) časovnem intervalu.

Značilni znaki stiskanja:

• progresivna okvara zavesti;
• cerebralne motnje;
• znaki žarišč in stebla.

Verjetni zapleti TBI

Največja nevarnost v akutni fazi so disfunkcije dihalnega sistema (respiratorna depresija in motnja izmenjave plina), pa tudi težave s centralnim in regionalnim (cerebralnim) kroženjem.

Hemoragični zapleti so možganski infarkti in intrakranialne krvavitve.

Pri hudih travmatskih poškodbah možganov je možna dislokacija (premik) regij možganov.

Glede na TBI je verjetnost gnojno-vnetnih zapletov precej visoka. Razdeljeni so na intra- in ekstrakranialno. V prvo skupino spadajo abscesi, meningitis in encefalitis, druga skupina, na primer, pljučnica.

Bodite pozorni: Med možnimi zapleti so posttravmatska nevroza in epilepsija.

Prva pomoč za poškodbe možganov

Pomembno: prva pomoč za travmatsko poškodbo možganov je zagotoviti žrtvi popoln počitek. On mora dati vodoravno pozicijo z dvignjeno glavo. Če je bolnik nezavesten, ga ni mogoče premakniti, saj verjetnosti poškodbe hrbtenice ni mogoče izključiti. Priporočljivo je, da na glavo pritrdite steklenico za vročo vodo ali pakiranje ledu. Ko prenehate z dihanjem ali srčnimi aktivnostmi pred prihodom "nujnih primerov", morate opraviti oživljanje - posredno masažo srca in umetno dihanje.

Primarna oskrba bolnikov je zagotovljena v najbližji zdravstveni ustanovi. Obseg primarne zdravstvene oskrbe je odvisen od resnosti bolnikovega stanja in sposobnosti medicinske stroke. Primarna naloga zdravnikov je vzdrževanje funkcij dihanja in krvnega obtoka. Izredno pomembno je obnoviti prehodnost dihalnih poti (pogosto je oslabljena zaradi aspiracije krvi, izločkov ali bruhanja).

Zdravljenje poškodb možganov poteka v bolnišnici. Glede na naravo in resnost poškodbe se zatekajo k konzervativni taktiki ali opravljajo nevrokirurške posege.

Pri psihomotornem vznemirjenju ali konvulzijah v / vnesite relaksante (na primer - Diazepam). Simptomi kompresije so dober razlog za predpisovanje diuretikov. Če obstaja nevarnost edemov, se uporabljajo osmodiuretiki, žrtev pa takoj odpelje v nevrokirurški oddelek.

Za stabilizacijo krvnega obtoka uvedemo vazoaktivna farmakološka sredstva in s verjetnostjo krvavitve v subarahnoidnem prostoru označimo hemostatske učinkovine.

Med zdravljenjem travmatičnih možganskih poškodb se široko uporabljajo nevroprotektorji, neurometabolični stimulanti, vitaminski pripravki in glutaminska kislina. Dehidracijske droge so potrebne za boj proti tekočinam.

Trajanje zdravljenja je odvisno od vrste in resnosti TBI in dinamike procesa okrevanja. Tudi pri rahlih pretresih se pokaže, da pacient ostane na postelji en teden in pol.

Vladimir Plisov, zdravnik

7,852 skupaj views, 5 ogledov danes

Klasifikacija travmatskih poškodb možganov

Obstajajo zaprte, odprte in prodorne poškodbe. Zaprta poškodba možganov - mehanske poškodbe možganov brez poškodb kosti lobanje in mehkih tkiv glave. Zaprta poškodba možganov vključuje poškodbe možganov in lobanje, pri katerih celovitost ovojnice glave ni motena ali pa obstajajo rane samo površinskih plasti kože. Zlomi kosti lobanjskega oboka brez poškodb sosednjih tkiv se imenujejo tudi zaprta poškodba glave. Globoke rane, ki prizadenejo vse plasti lasišča, kot tudi zlom lobanje, ki jih spremljajo krvavitve in likerrija (iz nosu ali ušesa), se imenujejo poškodbe odprte glave, saj v teh primerih obstaja možnost okužbe z intrakranialnimi vsebinami. Medtem ko ohranja celovitost dura mater, se poškodba odprte možgane imenuje neprepustna in če je poškodovana, se razvrsti kot penetracijska.

Kombinirana poškodba glave je poškodba, ki je povezana s poškodbami drugih organov in sistemov zaradi vpliva na telo mehanske energije. Kombinirana poškodba se imenuje poškodba možganov in poškodbe drugih organov in sistemov, ki jih povzroča več škodljivih dejavnikov (mehanski, termični, kemični, sevalni in drugi učinki v kateri koli kombinaciji).
Poleg teh znakov se upoštevajo lokalizacija poškodb mehkih tkiv, kranialne kosti, resnost poškodbe možganov, prisotnost in resnost subarahnoidnega krvavitve ter intrakranialni hematomi.

Ločimo naslednje klinične oblike kraniocerebralnih poškodb:
- pretres možganov;
- blaga kontuzija možganov;
- kontuzija možganov zmerna;
- huda možganska kontuzija;
- stiskanje možganov v ozadju kontuzije;
- kompresija možganov brez sočasne poškodbe.

Razpršena aksonska škoda, predvsem zaradi traume pospeševanja / zaviranja, se obravnava kot ločena oblika.

V resnosti je travmatična možganska poškodba razdeljena na tri stopnje: blaga, zmerna in huda. Blagi pretres možganov in podplutbe možganov; do zmerne resnosti - zmerne kontuzije možganov; hude - hude možganske kontuzije, razpršene aksonalne poškodbe in kompresija možganov.

Stres se pojavi pri 60–70% vseh poškodb. Predstavlja eno samo klinično obliko poškodbe možganov, ki temelji na funkcionalno reverzibilnih nevronskih spremembah na celični-podcelični ravni kot odzivu na mehansko energijo. Za to je značilen predvsem cerebralni simptom, izguba zavesti zaradi kratkotrajne izgube usmerjenosti do popolne zaustavitve za nekaj minut. Po ponovni zavedanju se ohrani zapečeno stanje nekaj časa, z nezadostno orientacijo v času, kraju in okoliščinah ter z nejasnim zaznavanjem okolja. Skoraj vedno skrbi slabost, glavobol, omotica, šibkost, tinitus, zardevanje, znojenje. Pogosto pride do enkratnega bruhanja. Ponavljanje bruhanja v poznejših fazah praviloma kaže na hujšo poškodbo intrakranialnih struktur. Zanj je značilna izguba spomina za čas izgubljene zavesti (congrad amnesia), redkeje za obdobje pred travmo (retrogradna amnezija).

Opazujemo preobčutljivost čutil na običajne (primerne) dražljaje (zvok, svetlobo itd.) In vestibularno povečanje. Razkrivajo se žariščni simptomi: oživitev tetivnih in periostalnih refleksov, letargija zeničnih reakcij s podaljšanjem latentnega obdobja, prilagajanje vodoravnega nistagmusa, asimetrija inervacije mimičnih mišic. Značilna je izčrpanost kožnih refleksov. Ti simptomi so narave nestabilni in se običajno izločijo do 5-7. Dne po poškodbi. Lahko pride do rahlih simptomov v obliki krutih vratov. Znaki vegetativne disfunkcije so jasno izraženi: labilnost srčnega utripa in krvnega tlaka, pogosto povezana s spremembo položaja telesa, distalno hiperhidrozo dlani in stopal, »igro« vazomotorjev, motnjami spanja.

Blage možganske kontuzije se pojavijo v 10–15% primerov. Osnova te vrste poškodbe so strukturne morfološke spremembe v snovi v možganih. Značilen je z izklopom zavesti do 15-20 min. Zaznana je endokardialna in retrogradna amnezija, možna je anterogradna amnezija. Žrtve se pritožujejo zaradi glavobola, tinitusa, omotice, slabosti. Pogosto bruhanje. Avtonomne motnje se kažejo v tahikardiji ali bradikardiji, pogosto s povišanim krvnim tlakom. Fokalni simptomi so odvisni od lokalizacije poškodbe, ki se kaže v obliki anizokorije, nistagmusa, lahke pareze, senzoričnih in koordiniranih motenj, ki trajajo do 2 tedna, včasih tudi več. V akutnem obdobju lahko opazimo simptome ovojnice (togost mišic vratu, Kernigov simptom itd.).

Možganska kontuzija zmerne resnosti je opažena pri 8-10% žrtev. Zanj je značilna izguba zavesti od nekaj deset minut do nekaj ur. Po izstopu iz nezavestnega stanja se odkrijejo vse vrste amnezije (kongradnaya, retrogradna in anterogradna). Pogosto se ponavljajo izraženi glavobol, slabost, bruhanje. Glede na lokacijo poškodbe klinično odkrijejo parezo, motnje občutljivosti in koordinacijo gibov. Simptomi stebla so nistagmus, okulomotorne motnje. Možne kršitve višjih kortikalnih funkcij (afazija, apraksija, agnozija). Obstajajo duševne motnje. Včasih pride do generaliziranih konvulzivnih napadov. Možne prehodne motnje vitalnih funkcij.

Vegetativne motnje se kažejo v bradyju ali tahikardiji, povišanem krvnem tlaku, hitrem dihanju, zmerni termoregulacijski disfunkciji. Izraženi so strižni simptomi. Fokalni simptomi se postopoma (v 3–5 tednih) izravnajo, vendar pa lahko posamezni znaki trajajo dlje časa.

Možganska kontuzija je huda v 5-7% žrtev. Izkazuje se izguba zavesti od nekaj ur do več dni. V ozadju nezavednega stanja se pogosto pojavlja psihomotorna agitacija. V klinični sliki prevladujejo simptomi stebla - dvostranska miriaza ali mioza, bruto okulomotorne motnje (pareza pogleda, plavajoče oči, itd.), Motnje požiranja, različni mišični tonus zaradi difuzne hipotenzije do hormonije, dvostranski patološki znaki. Opažene so kritične motnje vitalnih funkcij: arterijska hipertenzija (včasih hipotenzija), bradikardija ali tahikardija, motnje v frekvenci in ritmu dihanja. Simptomi grobega stebla prikrivajo hemisferične simptome, ki se odkrijejo ob poteku akutnega obdobja in se kažejo v globoki parezi ali paralizi, motnjah občutljivosti, motnjah kortikalnih funkcij. Včasih pride do epileptičnih napadov. Zaradi pogostih zlomov spodnjega dela lobanje lahko cerebrospinalna tekočina teče skozi ušni kanal in nosni prehod. Pozitivni simptom je »simptom oljne madeže«: na gazni brisački kapljica krvave tekočine na sredini obarva rdečo točko z rumenkastim halojem na obrobju. Osumljen zlom sprednje lobanje se pojavi, ko pride do zakasnitve periorbitalnega hematoma ("očala za simptome"). Na prelomu piramide temporalne kosti se pogosto opazi simptom bitke (hematom v regiji mastoidnega procesa). Cerebralni in zlasti fokalni simptomi se počasi umikajo; grobi ostanki so pogosti, predvsem v motoričnih in duševnih sferah.

Klinične oblike hudih možganskih zmečkanin se običajno razlikujejo po pretežno prizadetem območju.

Ekstrapiramidna oblika je opažena pri porazu možganskih polobli, zlasti subkortikalnih formacij, z relativno ohranitvijo funkcij možganskega debla in je značilna hipokinetično-togi sindrom na podlagi simptomov lezij skorje in zgornjega trupa.

Diencefalna oblika se razvije v primeru prevlade primarnih ali sekundarnih lezij zgornjega možganskega stebra, hipotalamusa, z relativno ohranitvijo funkcij podlage medulle, in je značilna disfunkcija hipotalamično-hipofizno-kortiko-adrenalnega sistema, ki se kaže v presnovnih motnjah, hiperkatabolizmu, hiperergičnih reakcijah, simpatiadrenalnem sistemu.. V tej obliki so najbolj izrazite vegetativne motnje, zlasti hipertermija, arterijska hipertenzija, tahikardija; nevrodistrofične motnje v srčni mišici, pljučih, prebavnem traktu, koži.

Mezencefalična-bulbarna oblika se razvije s hudo, običajno primarno poškodbo spodnjih delov možganskega debla (mostiček, medulla oblongata) in je označena s bulbarnim sindromom, supresijo hipotalamično-hipofizno-nadledvične žleze v obliki izgube zavesti do stopnje kome, razvoja anaboličnih reakcij, hipotermije, patološkega zunanjega delovanja respiratorne depresorske žilne reakcije.

Zdrobitev možganov se pojavi pri 3-5% žrtev. Vzroki za stiskanje možganov v travmatskih lezijah so hematomi, depresivni zlomi kosti lobanje, hidromas, pnevmocefal, otekanje in otekanje možganov. Za kompresijo možganov je značilno povečanje možganskih in žariščnih simptomov v dinamiki: bodisi takoj po poškodbi, bodisi po določenem času (tako imenovana svetla vrzel). Motnje zavesti se poslabšajo, glavobol se poveča, pojavijo se ponavljajoče bruhanje in razvije se konvulzivni sindrom. Pareza, patološki piramidalni simptomi, okulomotorne, občutljive motnje se poslabšajo ali pojavijo. Povečane avtonomne motnje (bradikardija). Najpogosteje so hematomi, ki so epiduralni, subduralni, intracerebralni, intraventrikularni, privedli do kompresije možganov. Obstajajo tudi akutni, subakutni in kronični hematomi. V kliničnih manifestacijah hematomov obstajajo tri možnosti.

Klasična možnost. Po ponovni vzpostavitvi okvarjene zavesti, ki je povezana s travmo, se pojavi »svetlo« obdobje, ki traja od nekaj deset minut do 1-2 dni. V tem obdobju se bolniki pritožujejo zaradi glavobola, vrtoglavice, tinitusa, letargije, izčrpanosti. V prihodnosti se počasi poglabljajo motnje zavesti, poveča se glavobol, pojavi bruhanje. Povečajo se žariščni simptomi: anizokorija, kontralateralne piramidne napake, motnje občutljivosti. Lahko se pojavijo žariščni napadi. Bradikardija se poveča, krvni tlak se dvigne.

Možnost z izbrisano "svetlo" vrzel. Pogostejša je pri hudih možganskih kontuzijah, ko so primarne motnje zavesti prekrite z motnjami zavesti, ki so povezane s kompresijo možganov. "Lažna" vrzel v tej varianti se nanaša na globino motnje zavesti, ko se po globoki komi zavest vrne le delno na raven stuporja (status soporosus) ali omamljanje z različnimi hemisferičnimi in stebelnimi simptomi. V tem obdobju je mogoče prepoznati simptome lupine, pogosto opazimo psihomotorično vznemirjenost in iskati bolnika z antalgičnim položajem. Po določenem času (nekaj deset minut - dan) so se motnje zavesti ponovno poslabšale na raven kome, povečanje dinamike oslabljenih vitalnih funkcij, bruto okulomotorne motnje, anizokorija z ekstremnim mi- drisom, pogoste pareze in pogoste fokalne in generalizirane napade.

Možnost brez "lahke" vrzeli. Pojavi se s hudo, pogosto večkratno poškodbo možganov, ko se primarne motnje v delovanju globokih možganov ne spreminjajo v dinamiki.

Epiduralni hematom - travmatska krvavitev v epiduralni prostor, ki se nahaja med notranjo površino lobanje in dura mater. Izvor krvavitve je najpogosteje poškodovana srednja arterija arterije, včasih tudi žile, vključno z diploično. Pogostost razvoja je 0,5–0,8% vseh poškodb možganov. Ponavadi se hematomi nahajajo v temporalnih in parietalnih predelih. Epiduralne hematome so relativno majhne velikosti, njihov povprečni premer je manjši od 10 cm, pri epiduralnih hematomih pa je prva varianta razvoja bolj značilna, z zgodnjim nastankom motoričnega primanjkljaja.

Subduralni hematom - travmatska krvavitev v subduralni prostor, ki se nahaja med dura mater in arachnoidal meninges. Subduralni hematomi se razvijejo na strani poškodbe in na nasprotni strani. Subduralni hematomi predstavljajo 0,4 do 2% vseh poškodb možganov. Subduralni hematom zavzema večjo površino kot epiduralna, doseže 15 cm v premeru in ima bolj plosko obliko (obliko srpaste ravnine). Vir subduralnih hematomov so poškodovane žile na mestu njihove sotočja s sinusi.

Pri razvoju klinične slike je bolj značilna druga varianta, ko se v ospredje pojavijo možganski simptomi. V prvi izvedbi se subakutni subduralni hematomi pogosteje pojavljajo, običajno po 3-15 dneh po poškodbi možganov. Pojavljajo se z naraščajočim glavobolom, ponavljajočim bruhanjem, bradikardijo, duševnimi spremembami (neustrezno vedenje), stoječimi diski optičnih živcev. Med žariščnimi simptomi so najbolj konstantne anizokorija z midriazo na strani hematoma in povečana pareza na nasprotni strani. Kronični subduralni hematom se od subakutne razlikuje po prisotnosti kapsule, ki nastane po 2 tednih. od začetka akutnega obdobja in je glavni diferencialno diagnostični kriterij. Pogosteje se pojavlja pri starejših osebah in pri tistih z rezervami volumna lobanje zaradi atrofije možganov (starost, alkohol, posthipoksični itd.).

Dolga obdobja (tedni, meseci ali celo leta) hematomi se morda ne kažejo s klinično pomembnimi simptomi. Dekompenzacijo stanja lahko sproži ponavljajoča se rahla travma, zastrupitev, okužba. Klinična slika dekompenzacije lahko spominja na možganski tumor, možgansko kap, vnetno žarišče možganske bolezni. Pod vplivom terapije se lahko stanje vrne v prvotno stanje. V obdobju dekompenzacije se pri bolnikih s kroničnim subduralnim hematom pojavijo kvalitativne motnje zavesti v obliki delirantnega ali amentivnega tipa. Za fokalne simptome so značilni tako piramidni kot ekstrapiramidni.

Intracerebralni hematom je travmatska krvavitev v možganski snovi (sl. 56). Tako v akutnih kot v naslednjih obdobjih prevladujejo grobe padavine elementarnih funkcij možganov, ki jih določa lokalizacija hematoma (funkcije gibov, občutljivost, koordinacija itd.). Intracerebralni hematomi lahko nastanejo zaradi pretrganja posode v času poškodbe in hemoragičnega namakanja. Pogosto so travmatske intracerebralne hematome večkratne, kot tudi v kombinaciji z epi- in subduralnimi hematomi.

Intraventrikularne hematome so pogosto povezane s kontuzijo možganskega debla, ki povzroča resnost stanja žrtev in pogosto povzroči smrtni izid. Klinična manifestacija intraventrikularne krvavitve so hormonske konvulzije.

Za oceno resnosti možganske poškodbe se uporablja Glasgowova lestvica, ki vključuje tri parametre: odpiranje oči na bolečino in zvok, verbalni odziv in motorni odziv na dražljaje govora in bolečine.

Zaprte poškodbe možganov so lahko otežene zaradi travmatičnih sprememb v krvnih žilah in membranah možganov, tvorbe brazgotin, infekcijsko-vnetnih procesov. Za pravočasno diagnozo hudih, življenjsko nevarnih motenj je bistveno opazovanje bolnika skozi čas in uporaba dodatnih metod preiskave.