Prolaps mitralne zaklopke - patološko povešanje (povešanje) enega ali obeh listov mitralne zaklopke v levem atriju med sistolo levega prekata. V tem članku obravnavamo glavne znake in simptome prolapsa mitralne zaklopke pri ljudeh.
Znaki prolapsa mitralne zaklopke
Razširjenost bolezni mitralne zaklopke
Znaki prolapsa ventilov najdemo pri 4-8% ljudi v splošni populaciji (očitno so podatki precenjeni). Pojav simptomov mitralne prolapsa prvič zabeležili pri starosti 10-16 let, 3-krat pogosteje opazili pri ženskah.
Etiologija prolapsa mitralne zaklopke
Prolaps mitralnih ventilov je lahko primarni ali sekundarni.
Simptomi primarnega prolapsa mitralne zaklopke
Družinska družinska oblika prolapsa mitralne zaklopke z miksomatozno deformacijo njenih zob (157700, Mit. Prolaps mitralne zaklopke opazimo tudi pri bolnikih z znaki Marfanovega sindroma in drugih simptomov prirojenih bolezni vezivnega tkiva, kot so Ehlers-Dunlojev sindrom, elastični psevdoksantom, nepopolna osteogeneza Pri pojavu prolapsa mitralne zaklopke je lahko pomemben tudi učinek strupenih snovi na plod 35-42. Dan nosečnosti.
Simptomi sekundarnega prolapsa mitralne zaklopke
Simptomi sekundarnega prolapsa mitralne zaklopke se lahko pojavijo z IHD (papilarna mišična ishemija), revmatizmom (post-infekcijske sklerotične spremembe), hipertrofično kardiomiopatijo (nesorazmerno majhna leva prekata, sprememba položaja papilarnih mišic).
Znaki prolapsa mitralne zaklopke
Pri primarnem prolapsu mitralne zaklopke miksomatska degeneracija kolagena vodi v prekomerno kopičenje mukopolisaharidov v srednjem spužvastem delu zgornjega dela mitralnega ventila in njegovo hiperplazijo, ki povzroča simptome vdolbine v vlaknastem delu ventila. Lokalna zamenjava elastičnega vlaknastega tkiva lističa ventila s šibko in ne elastično gobasto strukturo povzroči, da ventil, ki oddaja ventil, v smeri levega atrija med sistolo pod vplivom krvnega tlaka iz levega prekata. Pri pojavu primarnega prolapsa mitralne zaklopke pri Marfanovem sindromu je pomembna tudi dilatacija vlaknastega obroča mitralne zaklopke - ne zmanjša se za 30% v sistoli, kar je normalno, kar vodi do izbočenja enega ali obeh ventilov v votlino levega atrija.
Znaki sekundarnega prolapsa mitralne zaklopke se pojavijo kot posledica redčenja in podaljšanja tetivnih vlaken ali odtrganja ali dilatacije vlaknastega obroča. Raztezek tetivnih filamentov, odtrganje njihovega dela vodi v dejstvo, da list ne drži na mestu in se začne vleči v levi atrij.
Pri prekomernem odklonu lističa mitralne zaklopke se lahko pri dilataciji levega atrija in levega prekata pojavi simptom mitralne regurgitacije. Opozoriti je treba, da se prolaps mitralne zaklopke lahko kombinira s prolapsom drugih ventilov: tricuspidni ventil v 40% primerov, ventil pljučne arterije v 10%, aortni ventil v 2%. Ob istem času, poleg mitralne insuficience, se bodo pojavile tudi pomanjkljivosti ustreznega ventila. Pogosto obstaja kombinacija prolapsa mitralne zaklopke z drugimi kongenitalnimi anomalijami srca - DMPP, dodatne prevodne poti so pogosto levo stranske.
Simptomi prolapsa mitralne zaklopke
Glavni simptomi prolapsa mitralne zaklopke
V večini primerov je prolaps mitralne zaklopke asimptomatski in se odkrije po naključju med profilaktičnimi pregledi. Pri bolj izrazitem prolapsu se bolniki pritožujejo zaradi znakov palpitacije (prezgodnji utripi prekatov, paroksizmalna supraventrikularna tahikardija, manj pogosto ventrikularna tahikardija). Pogosta pritožba je simptom bolečine v prsnem košu. Lahko je atipična in tipična angina zaradi spazma koronarnih arterij ali ishemije, ki je posledica napetosti papilarne mišice. Dispneja pri naporu, utrujenost so opaženi tudi pri bolnikih z prolapsom mitralne zaklopke. Zelo redki znaki mitralnega prolapsa so okvare vida zaradi trombembolije mrežnice, kot tudi prehodne ishemične napade, ki so posledica cerebralne trombembolije. Pri pojavu emboličnih zapletov je pomembna ločitev niti fibrina, ki se nahaja na atrijski strani mitralnega ventila.
Pogosto zgoraj opisane težave spremlja psiho-čustvena labilnost.
Diagnoza prolapsa mitralne zaklopke
Ob pregledu je mogoče identificirati sočasne prirojene simptome kršenja oblike prsnega koša - kifoskolioze, lijačnega prsnega koša, patološko izravnanega hrbta, zmanjšane anteroposteriorne velikosti prsnega koša ali znakov Marfanovega sindroma.
Auskultacija srca z prolapsom mitralne zaklopke
Glavni auskultativni simptom prolapsa mitralne zaklopke je kratek srednje-sistolični visokofrekvenčni "klik" (patognomonski). Pojavi se kot posledica povešanja mehurčkov mitralne zaklopke v sistolo v votlino levega atrija in njihovo ostro napetost. Srednje- ali visokofrekvenčni pozni sistolični šum, bolje slišen na vrhu srca, lahko sledi sistoličnemu "kliku". Za razjasnitev znakov prolapsa ventilov z uporabo dinamične auskultacije srca. Spremembe v končnem diastoličnem volumnu levega prekata povzročijo spremembo časa videza "klik" in hrupa. Vsi manevri, ki prispevajo k zmanjšanju končnega diastoličnega volumna, povečanje srčne frekvence ali zmanjšanje odpornosti proti izmetu iz levega prekata, vodijo k dejstvu, da se prolaps mitralne zaklopke pojavi prej ("klik hrupa" se približuje I tonu). Vsi manevri, ki povečajo volumen krvi v levem prekatu, zmanjšajo kontraktibilnost miokarda ali povečajo obremenitev, povečajo čas od začetka sistole do videza »klika« (premakne se nazaj na ton II). V ležečem položaju se pozneje pojavi »klik«, hrup je kratek. V stoječem položaju se "klik" pojavi prej, hrup pa je daljši. V čepu se pozneje pojavi »klik« in hrup je krajši (lahko celo izginejo).
EKG za prolaps mitralne zaklopke
Običajno na EKG pri bolnikih z prolapsom mitralne zaklopke ni znakov sprememb. Od simptomov, ki se odkrijejo, so najpogosteje opaženi ST depresija ali negativni T zobje pri HI, aVF vodi. Te spremembe lahko odražajo ishemijo spodnje stene levega prekata zaradi napetosti zadnje papilarne mišice zaradi prolapsa ventila. Pri bolnikih s spremembami EKG se pojavijo tudi srčne aritmije. Pri nekaterih bolnikih opazimo podaljšanje intervala Q-T.
Ehokardiografija za prolaps mitralne zaklopke
V enodimenzionalnem načinu je zaznan simptom »viseče mreže« - povešanje v sistolo enega ali obeh ventilov več kot 3 mm. V dvodimenzionalnem načinu se zaznava povešanje mitralnih ventilov v levo preddvorje v sistolo levega prekata, odebelitev ventilov več kot 5 mm v diastoli, podaljšanje tetive, podaljšanje ventilov, dilatacija vlaknastega obroča. Obstajajo tri stopnje prolapsa mitralne zaklopke, opredeljene v štirimodelnem oddelku:
stopnja (nepomembno) - povešanje zobovja v votlino levega atrija do 5 mm.
stopnja (zmerno) - navijanje ventilov v votlino levega atrija 5-10 mm.
stopnja (izrazita) - povešanje ventilov v votlino levega atrija več kot 10 mm.
V Dopplerjevi študiji lahko v levem atriju odkrijemo tok regurgitacije. Z izrazitim prolapsom mitralne zaklopke se pojavi dilatacija levega atrija in levega prekata, ki se zazna v enodimenzionalnih in dvodimenzionalnih načinih. Ne smemo pozabiti, da so v prisotnosti značilnih auskultatornih znakov prolapsa mitralne zaklopke njeni ehokardiografski znaki odsotni pri 10% bolnikov. Pri izvajanju študije se je treba zavedati drugih prirojenih okvar srca (zlasti DMPP).
Kardiolog - mesto o boleznih srca in krvnih žil
Srčni kirurg Online
Prolaps mitralne zaklopke
Prolaps mitralne zaklopke je sistolična izboklina njenih zob do levega atrija; linija njihovega zapiranja ob istem času se izkaže, da je višja od ravnine ventilskega obroča.
Manifestacije prolapsa mitralne zaklopke so različne; od čisto ehokardiografskega fenomena do hude mitralne insuficience.
To je najpogostejši vzrok mitralne insuficience v Združenih državah Amerike, s prolapsom pri približno 2% populacije.
Po najnovejših podatkih je prolaps mitralne zaklopke enako pogost pri moških in ženskah, čeprav je veljalo, da je pri ženskah pogostejše. Pri moških z prolapsom mitralne zaklopke je pogostejša mitralna insuficienca, ki zahteva kirurško zdravljenje in druge zaplete, zlasti infektivni endokarditis.
Pritožbe in simptomi
Večina bolnikov nima nobenih pritožb, zato je to običajno naključna ugotovitev med zdravniškim pregledom ali ehokardiografijo, opravljeno za druge indikacije.
Prej se je mislilo, da prolaps mitralne zaklopke lahko povzroči bolečino v prsih, napade panike in avtonomne motnje, vendar pa se po zadnjih podatkih vsi ti simptomi prav tako pogosto pojavijo brez prolapsa mitralne zaklopke. Bolj resni simptomi prolapsa mitralne zaklopke so običajno posledica pomembnega
mitralna insuficienca.
Pogostost aritmij pri prolapsu mitralne zaklopke se poveča tudi v odsotnosti mitralne insuficience, to so supraventrikularne tahikardije, ventrikularne tahikardije in bradiaritmije. Nenadna smrt z prolapsom mitralne zaklopke je redka, vendar je verjetnost dvakrat višja kot pri splošni populaciji. Pogosto se zgodi s hudo mitralno insuficienco in mlatilnim ventilom mitralne zaklopke.
Pri bolnikih z prolapsom mitralne zaklopke so poročali o prehodni cerebralni ishemiji in kapi. Po najnovejših podatkih se pri mladih bolnikih z prolapsom mitralne zaklopke tveganje za motnje možganske cirkulacije ne poveča.
Če prolaps povzroči mitralno insuficienco, potem je glavni razlog za to.
Auskultacija
Lijak v prsnem košu in ravno hrbet ter skolioza se lahko kombinirajo z prolapsom mitralne zaklopke. Bolniki so pogosto tanki, imajo lahko nizek krvni tlak.
Na sliki so prikazani auskultativni znaki.
Klasičen simptom je mezosistolični klik. Z mitralno insuficienco se pojavi sistolični šum. Z zmanjšanjem volumna levega prekata (zaradi zmanjšanja venskega vračanja, povečanja kontraktilnosti, zmanjšanja BCC), prolapsa in s tem tudi klikanja, se zgodi prej, hrup pa postane daljši. Te spremembe so opažene pri stoje, med Valsalvinim manevrom, dehidracijo in vdihavanju amil nitrita.
Vzorci, ki povečajo volumen levega prekata (s povečanjem venskega vračanja, zmanjšanjem kontraktilnosti, povečanjem BCC), premaknejo klik in hrup dlje od začetka sistole. To se zgodi, ko čepi in čepi s fenilefrinom. Prisotnost klik, čas pojavljanja, ki se spremeni med temi testi, vam omogoča, da postavite diagnozo prolapsa mitralne zaklopke tudi v odsotnosti ehokardiografskih znakov.
Kasnejši klik se pojavi med preskusi, tišji šum postane in obratno. Obstaja izjema pri tem pravilu: pri vdihavanju amil nitrita pride do klika prej in hrup postane tišji, saj amil nitrit zmanjšuje sistolični tlak v levem prekatu, pod vplivom katerega se pojavi regurgitacija.
Z mezosistoličnim klikom lahko zmedete tone izgnanstva. Pojavljajo se bližje začetku sistole, razlikujejo se od mezosistolične svile sovpadajo s pulzom na karotidnih arterijah, poleg tega pa lahko povzroči tudi aneurizma anteriorne stene levega prekata ali interventrikularnega septuma, kot tudi mobilne tumorje, kot je miksom. Mezosistolni klik pod temi pogoji se ne spreminja v času pod vplivom zgoraj opisanih vzorcev.
Etiologija in patogeneza
Prolaps mitralnega ventila se lahko pojavi zaradi strukturnih značilnosti ventila (primarnega) ali normalnih ventilov (sekundarnih).
Primarni prolaps mitralne zaklopke se pojavi z miksomatozno degeneracijo njenih zametkov. Zanj je značilna proliferacija srednjega sloja lopute, ki je sestavljena iz vezivnega tkiva. Hkrati se tako krilo in tetiva zgostita in podaljšata. Ventilski obroč se lahko razširi. Nedavno je bilo dokazano, da je osnova za miksomatozno degeneracijo lahko kršitev v strukturi proteoglikanov, kar vodi do zmanjšanja elastičnosti in povečanja razširljivosti vezivnega tkiva. Zmanjšanje elastičnosti ima močnejši učinek na akorde kot na ventile. Raztezanju in podaljšanju tetive lahko sledi vrzel akordov, pojavi se mlatilni ventil, moti se zapiranje ventilov in močno se poveča mitralna insuficienca. Obstaja genetska predispozicija za primarni prolaps mitralne zaklopke. Med sorodniki bolnikov z prolapsom mitralne zaklopke se pogosteje pojavlja, menijo, da je dedna avtosomna dominantna z nepopolno penetracijo. Analiza genske povezave je pokazala, da v nekaterih družinah prolaps mitralne zaklopke povzroča gen na 16. kromosomu. Poleg tega pride do prolapsa mitralne zaklopke pri dednih boleznih vezivnega tkiva pri Marfanovem sindromu, Ehlers-Danlosovem sindromu, elastični pseudoksantom, atrofični miotoniji.
Zapleti, zlasti huda mitralna insuficienca, se običajno pojavijo pri primarnem prolapsu mitralne zaklopke. Najpogosteje se mitralna insuficienca razvije pri moških po 50 letih. 2. Pri sekundarnem prolapsu se morfologija ventila ne spremeni. Prolaps se pojavi zaradi neskladja med velikostjo lističev ventilov in votlino levega prekata. Ta oblika prolapsa je najpogostejša pri mladih ženskah. Poleg tega lahko pride do sekundarnega prolapsa mitralne zaklopke z okvarami atrijske septuma, tirotoksikozo, pljučnim emfizemom in hipertrofično kardiomiopatijo. Sekundarni prolaps mitralne zaklopke s starostjo pogosto izgine z izenačenjem razmerja med velikostjo ventilov in votlino levega prekata. Sekundarni prolaps mitralne zaklopke redko vodi do pomembne mitralne insuficience, zato je njegov klinični pomen majhen.
Dodatne raziskovalne metode
Ehokardiografija
V M-modalnem načinu je pod C-D linijo zabeležen pozno- ali pansistolni odklon vrhov mitralnega ventila. V dvodimenzionalnem načinu je prolaps definiran kot premik enega ali obeh ventilov v smeri levega atrija nad črto mitralnega obroča za več kot 2 mm vzdolž parasternske dolge osi levega prekata ali v štiristopenjskem položaju. Upoštevati je treba, da je v štiristopenjskem položaju pojav prolapsa lahko posledica sedla oblike mitralnega obroča. V primarnem prolapsu mitralne zaklopke je zadebelitev (> 5 mm) in podaljšanje zob, podaljšanje akordov. Ko Dopplerjeva študija oceni prisotnost mitralne insuficience in njene resnosti. Pri zmerni mitralni insuficienci se ehokardiografija ponovi letno.
Če ni resne mitralne insuficience, je EKG običajno nespremenjen, opažamo nespecifične spremembe v segmentu ST in T valu.
Rentgenska slika prsnega koša
Lahko se pojavijo znaki prsnega koša in ravno nazaj. Če ni resne mitralne insuficience, je rentgenska slika prsnega koša običajno normalna.
Zdravljenje
Prognoza za prolaps mitralne zaklopke je na splošno ugodna, zato je potrebno le opazovanje.
Poleg tega so prepričani, da bodo bolniku razložili, da nič ne ogroža njegovega zdravja,
Tveganje za infektivni endokarditis z prolapsom mitralne zaklopke je zelo majhno, zato je potreba po njegovem preprečevanju vprašljiva. To je indicirano v prisotnosti hrupa ali patološke mitralne regurgitacije v skladu z ehokardiografijo.
Pri 10–15% bolnikov, ponavadi z dolgimi in odebeljenimi kockami, napreduje mitralna insuficienca, pri kateri se lahko pojavi pretrganje tetive. V primeru primarnega prolapsa mitralne zaklopke se je treba izogibati situacijam, v katerih nastopi ostra napetost akordov (na primer nenadno povečanje gravitacije).
Pri prehodni cerebralni ishemiji je v anamnezi prikazan aspirin 80–325 mg / dan, pri čemer je kontinuiran vnos varfarina z vzdrževanjem MHO od 2 do 3 pokazan po kapi v ozadju prolapsa mitralne zaklopke in v primerih, ko se kljub uporabi aspirina pojavi prehodna možganska ishemija.
Pri pritožbah na palpitacije je priporočljivo omejiti uživanje kofeina, alkohola in ne kaditi. Pri atrijskih in ventrikularnih ekstrasistolah pomagajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Če srčni utrip ostaja, se izvaja Holter EKG nadzor. Ko se odkrijejo ventrikularne tahikardije, se izvajajo EFI, da se oceni tveganje za nenadno smrt in določijo indikacije za implantacijo defibrilatorja.
Tipični auskultacijski simptomi prolapsa mitralne zaklopke in njihov izvor
Nadaljujem z učbenikom o auskultaciji srca. Danes o klasičnih simptomih prolapsa mitralne zaklopke.
Visokofrekvenčni dodatni sistolični ton in končno-sistolični hrup, ki sledi, tesno »počiva« proti drugemu tonu, je učbeniška slika prolapsa mitralne zaklopke (slika, B).
Različice klasičnega auskultacijskega vzorca prolapsa mitralne zaklopke.
Obstaja nekaj, vendar:
- Pogosto se pojavlja bodisi samo sistolični klik (slika, A) bodisi samo hrup (slika, B).
- »Srednji sistolični« klik je lahko dejansko kjerkoli v sistoli med prvim in drugim tonom (slika, E). Ti kliki ne morejo biti eden, ampak dva, tri, štiri in toliko, da jih ne bo mogoče prešteti. O tem bom podrobneje povedal v drugi publikaciji.
- Hrup je v večini primerov visokofrekvenčni. V tipičnem primeru bodisi enakomerni volumen (slika, B in C), bodisi povečanje na drugi ton (slika, D in E).
- Hrup se lahko začne s klikom (slika, B), vendar ne nujno. Mogoče pred (slika, D), morda po (slika, E).
- Auskultacijski vzorec prolapsa je lahko zelo različen pri istem bolniku. To je zato, ker je obseg in celo možnost prolapsa odvisna od volumna levega prekata. Dovolj je, da se spremeni položaj pacientovega telesa, tako da se spremeni volumen levega prekata, kar vodi do spremembe auskultacijske slike. Auskultacija srca z drugačno lokacijo pacientovega telesa se imenuje dinamična auskultacija.
Dinamika avskultacijske slike
Auskultacijski vzorec pri večini bolnikov z prolapsom mitralne zaklopke je variabilen. Zdaj lahko slišimo hrup, ki se bo po nekaj deset sekundah postopoma umiril in nato izginil. Srednji sistolični klik se lahko pojavi in izgine, kot tudi spremeni čas njegovega videza v sistoli. Ta variabilnost ni naključna, ampak je fiziološko povzročena, zato se te spremembe lahko izzovejo in pričakujejo. Poleg tega ima ta variabilnost diagnostično vrednost. Zakaj?
Edina struktura, ki omejuje premik mitralne zaklopke na levi atrij v sistoli, so papilarne mišice in tetive. Bližje podnožju tetivnih tetiv na ravnino mitralnega obroča, manj tetivnih tetiv omejujejo prolaps mitralne zaklopke. Osnove za tetive so papilarne mišice. To pomeni, da večji volumen levega prekata, bolj so papilarne mišice in osnove tetivnih akordov ločene od ravnine mitralnega obroča, in več tetivnih tetiv omejuje prolaps mitralne zaklopke. Zato je volumen levega prekata glavni determinant stopnje prolapsa mitralne zaklopke in njenih auskultatornih manifestacij.
Pri osebi v pokončnem položaju se vrnitev krvi v srce zmanjša, ker se del krvi odlaga v žile pod srcem. To vodi do zmanjšanja volumna krvi v srcu, tudi v levem prekatu. Če oseba sede navzdol, se hkrati poveča prednapetost in popuščanje na levem prekatu, zaradi česar se njen volumen poveča v nekaj sekundah.
S prolapsom mitralne zaklopke sprememba položaja telesa v večini primerov spremeni auskultacijsko sliko in je tako značilna, da se šteje za dodaten simptom prolapsa mitralne zaklopke. Poslušanje bolnika v različnih položajih (leži, stoji, sedi) se imenuje dinamična auskultacija. V navpičnem položaju se volumen levega prekata zmanjša, tako da ventil zapusti prolaps prej, sistolični klik se premakne bližje prvemu tonu, hrup se začne prej in traja dlje (slika spodaj, A). Če se pacientka usede, se bo volumen levega prekata povečal, ventili se kasneje izčrpajo, klik se premakne proti koncu sistole bližje drugemu tonu, hrup se začne kasneje in postane krajši (spodaj).
To je klasičen opis učbenika. V praksi, reakcija auscultatory slika bolj raznolika. Takšni manevri lahko povzročijo pojav ali izginotje slike prolapsa, vplivajo na število sistoličnih klikov ali na obseg hrupa. Volumen levega prekata se lahko zmanjša na druge načine. Na primer, prosim pacienta, ki sedi, da izdihne, zadrži dih in se nagne naprej. Po mojih izkušnjah lahko to sproži pojav okusnih simptomov prolapsa mitralne zaklopke. Pri ehokardiografiji lahko povzroči tudi znake prolapsa.
Volumen levega prekata je odvisen od vsebnosti vode v telesu bolnika, to je od stopnje hidracije. Dokazano je, da to vpliva tudi na auskultacijski vzorec prolapsa. Mehanizem je jasen: več vode pomeni več volumna levega prekata.
Velik izbor avdio posnetkov tipične slike prolapsa mitralne zaklopke lahko najdete tukaj. To gradivo lahko prenesete.
To je klasična slika prolapsa mitralne zaklopke, ki jo lahko preberete v večini priročnikov.
Zdravljenje srca
Nasveti in recepti
Preskus prolapsa mitralne zaklopke
Prolaps mitralne zaklopke
Prolaps mitralnih ventilov (MVP) je najpogostejša varianta valvularne patologije srca. Prolaps mitralne zaklopke (PMK) - obešanje cepičev v votlino levega atrija.
Diagnoza MVP, predvsem pri mladih, poteka iz štirih glavnih razlogov:
nenamerno odkrivanje pri osebah, ki nimajo subjektivnih pritožb med rutinskim pregledom nekaterih skupin prebivalstva;
raziskave v zvezi z odkrivanjem auskultatornih znakov mitralne regurgitacije;
študija subjektivnih težav, predvsem motenj ritma, cardialgia, sinkopa;
odkrivanje MVP med diagnostičnim iskanjem drugih bolezni srca in ožilja.
Pri novorojenčkih se MVP pojavi casuistično redko. Pri otrocih z različnimi srčnimi boleznimi se PMK pojavlja v 10-23% primerov in doseže visoke vrednosti pri dednih boleznih vezivnega tkiva. Opazili smo prolaps MK pri plodu, pri 33 tednih nosečnosti s pomočjo ploda EchoCG pri materi z Marfanovo boleznijo.
Pogostnost PMK se s starostjo poveča. Najpogosteje se odkrije pri starosti 7-15 let. Pri otrocih, mlajših od 10 let, se prolaps MK pojavlja enako pogosto pri dečkih in dekletih, starejši od 10 let pa se pri deklicah v razmerju 2: 1 pojavljajo bistveno pogosteje. Pri odraslih bolnikih je MVP pogostejša pri ženskah (66-75%), z najvišjo vrednostjo 35-40 let.
Razlikovati med primarno (idiopatsko) PMK in sekundarno, ki se pojavlja na podlagi drugih bolezni, kot so koronarna bolezen srca (CHD), miokardni infarkt, kardiomiopatija, kalcifikacija mitralnega obroča, disfunkcija papilarnih mišic, kongestivno srčno popuščanje, sistemski eritematozni lupus. Primarni PMK se ne šteje le za bruto patologijo srca, ampak najpogosteje za patologijo na splošno.
Vzrok miksomatoznih sprememb v cepicah ventila ostane pogosteje neprepoznan, vendar glede na kombinacijo PMK z dedno displazijo vezivnega tkiva, najbolj izrazito pri Ehlers-Danlosu, Marfanovih sindromih, nepopolni osteogenezi, hipomašmi pri ženskah, malformacijah prsnega koša, je verjetnost genetske odvisnosti MVP velika. Morfološko so spremembe sestavljene iz rasti sluznice plastnega lista. Njena vlakna so vdelana v vlakneno plast, s čimer kršijo celovitost slednjih, zaradi česar so prizadeti segmenti ventilov med akordi. To vodi do povešenega in kupolasto zgibnega krila ventilskega lista proti levemu atriju med sistolo levega prekata.
Za sekundarni MAP je najbolj značilna morfološka sprememba lokalno fibroelastično odebeljevanje spodnje površine prolapabilnega lista s histološkim ohranjanjem notranjih plasti. Tako na primarnem, kot tudi na sekundarnem PMK se zadnja loputa preseneča pogosteje kot spredaj. Morfološka osnova primarnega MVP je proces miksomatske degeneracije (MD) mitralne kocke. MD je genetsko določen proces uničenja in izgube normalne arhitektonske strukture fibrilarnega kolagena in elastičnih struktur vezivnega tkiva s kopičenjem kislih mukopolisaharidov brez znakov vnetja. Osnova za razvoj MD je dedna biokemijska napaka v sintezi kolagena tipa III, zmanjšanje nivoja molekularne organizacije kolagenskih vlaken. Lezija večinoma prizadene vlaknasto plast, ki služi kot "skelet veznega tkiva" mitralnega ventila, opazi se njegovo redčenje in prekinitev z istočasnim odebeljevanjem ohlapne gobaste plasti, kar vodi do zmanjšanja mehanske trdnosti ventilov. Makroskopsko miksomatsko spremenjene mitralne kocke so videti rahle, povečane, redundantne, robovi so zaviti, festoni segajo v votlino levega atrija. V nekaterih primerih zdravljenje poteka s hkratnim poškodovanjem drugih vezivnih tkiv srca (raztezanje in trganje tetivnih tetiv, dilatacija mitralnega obroča in aortne korenine, poškodbe aortnega in tricuspidnega ventila).
Nepopolno zaprtje čepov mitralnega ventila povzroči povratni pretok krvi (regurgitacijo) od levega prekata do levega atrija med sistolo levega prekata. Posledično se iz levega atrija prenese odvečna količina krvi. Hkrati se levi atrij raztegne, hipertrofira, razširi. V levem prekatu med sistolo levega atrija vstopi več kot običajno število klicev. Pod vplivom take preobremenitve je hipertrofirana in razširjena, pri čemer prevladuje dilatacija nad hipertrofijo. Napaka se kompenzira dolgo časa. Kasneje, ko je levi atrij oslabljen, se tlak v pljučnih venah povišuje retrogradno. Obstaja pasivna venska pljučna hipertenzija. Kljub temu pa občutno povečanje tlaka v pljučni arteriji ni opaženo, hiperfunkcija in hipertrofija desnega prekata ne dosegata visoke stopnje razvoja. Vendar pa se pri napredovalnih primerih mitralne insuficience še vedno ugotavlja odpoved desnega prekata.
Klinične manifestacije PMH se razlikujejo od minimalne do pomembne in so odvisne od stopnje vezne tkivne displazije srca, avtonomne in nevropsihiatrične anomalije. Od zgodnjega otroštva se lahko zaznajo znaki displastičnega razvoja struktur vezivnega tkiva mišično-skeletnega in veznega aparata (displazija kolka, dimeljska in popkovna kila).
Glavne klinične manifestacije MVP so: - srčni sindrom z avtonomnimi manifestacijami (vodilna vloga motnje avtonomnega živčnega sistema pri nastanku kardialgije pri bolnikih z MVP. Bolečine v predkardialni regiji so labilne: šibka in zmerna intenzivnost bolečine (bolečina v srčnem območju: bolečina, šivanje, stiskanje )., občutek neugodja v prsih. Cardialgia se pojavi spontano ali zaradi utrujenosti, psiho-emocionalnega stresa, ustavi se samostojno ali ob jemanju "srčnih" zdravil (valokordin, korv) alol, validol)
Napredovanje poroka vodi zmanjšanje kontraktilnosti levega prekata. Poveča pritisk v pljučnem krvnem obtoku, pojavljajo se težave z dihanjem med vadbo, palpitacije. Z naraščanjem odpovedi krvnega obtoka v majhnem krogu se pojavi zasoplost v mirovanju in napadi srčne astme. Bolniki se pritožujejo zaradi kašlja, suhega ali z ločevanjem majhne količine izpljunka, pogosto s primesmi krvi (z mitralno insuficienco, je manj pogosta kot pri mitralni stenozi, zaradi manj hudih motenj v pljučnem obtoku). - srčni utrip in prekinitve v srčnem delu; (Subjektivni občutki pri aritmijah - hitro bitje srca, »prekinitve«, šoki, »bledenje«. Tahikardija in ekstrasistola sta labilni, situacijsko pogojeni (vznemirjenost, vadba, pitje čaja, kave), najpogosteje so sinusna tahikardija, nad-ventrikularni želodci in želodci, želodci in želodci ter želodci, želodci in kava). oblike tahikardije (paroksizmalno, ne paroksizmalno), manj pogosto - sinusna bradikardija, parasistolija, atrijska fibrilacija in flutter, sindrom WPW - hiperventilacijski sindrom; - vegetativne krize; (slabost in "pavza v grlu", vegetativne krize, prekomerno znojenje, asteno-vegetativni sindrom, obdobja nizke telesne temperature, sinkopalna stanja.) - sinkopalna stanja; - kršitev termoregulacije.
Povečano izločanje kateholaminov (zaradi adrenalinskih in noradrenalinskih frakcij) se odkrije pri bolnikih z MVP podnevi, ponoči pa se zmanjša in podnevi narašča.
Epizode žalosti, brezbrižnosti, dolgočasja, žalosti ali mraka (po možnosti v prvi polovici dneva) so kombinirane z anksioznostjo, tesnobo in razdražljivostjo (po možnosti popoldne, zlasti zvečer).
Pri ocenjevanju videza bolnika se najpogosteje prepoznajo dedne bolezni in sindromi, pri katerih obstaja PMH.
- Splošni znaki - visoki, podolgovati udi glede na velikost trupa, pajkovice (arachnodactyly), strukturne značilnosti lobanje in prsnega koša - z Marfanovim sindromom; skrajšanje okončin glede na velikost trupa, njihovo ukrivljenost in prisotnost pseudartroze z nepopolno osteogenezo; eunuchoidna struktura telesa, ginekomastija, podaljšanje okončin pri Klinefelterjevem sindromu (Klinefelterjev sindrom). - prsni koš - akutni epigastrični kot, zmanjšanje predodprte velikosti prsnega koša, razcepljena prsnica, kifoza, skolioza, sindrom ravnega hrbta. - Lobanja, obraz - dolihocefalija, dolgi ozki obraz, »gotsko« nebo v kombinaciji z visokim glasom pri Marfanovem sindromu, obrazu podobnim maski, padajočim vekam, nizki liniji las z miotonia dystrophica (pogosto v kombinaciji z motnjami ritma srca in prevodnosti). Nizka ušesa so značilna za številne dedne bolezni. - Oči - kratkovidnost, škiljenje, ektopija leče, epikant (semilunarna tanka kožna gubica, ki pokriva notranji kot razpoke palpebral), modra beločnica. - Koža - številne pigmentne lise, kot so pege, poraščenost kože, njena neverjetna ranljivost z najmanjšo poškodbo, vendar brez večjih krvavitev, nagnjenost k tvorbi točkovnih krvavitev v območjih kompresije, povečana raztezljivost kože (sposobnost odložiti kožo na licih in zunanjo površino komolca več kot 5 cm) kožo nad ključnico več kot 3 cm), atrofična brazda, podkožni vozliči predvsem na sprednji površini nog - z Ehlers - Danlosovim sindromom (Ehlers - Danlos). - venske žile - varikokela pri dečkih, krčne žile spodnjih okončin pri mladih ženskah, ki niso rodile. - sklepov - hipermobilnost - možnost pasivnega podaljšanja V prsta pravokotno na hrbtišče roke, pasivno adukcijo prvega prsta na stik s podlakti, prekomerno upogibanje v komolcu in kolenskih sklepih (sposobnost za dotikanje tal z dlanmi, ne upogibanje kolen v Ehlersovem sindromu). Seveda določen simptom ni nesporni dokaz določene bolezni, vendar mora v tem primeru zdravnika natančneje prisluhniti bolnikovemu srcu.
Pregled in palpacija srčnega področja. Če je regurgitacija majhna, ni opaziti sprememb. S pomembno regurgitacijo se kot posledica hipertrofije levega prekata opazi srčna grba. Lokaliziran je levo od prsnice. Razkrije se okrepljen in difuzen apikalni impulz (zaradi hipertrofije in dilatacije levega prekata), ki se lahko premakne v šestem medrebrnem prostoru, navzven od srednje klavikularne linije. Hipertrofija desnega prekata se kaže v pulzaciji v epigastrični regiji.
Srčno tolkanje. Izravnava relativne ostrine srca na levi zaradi dilatacije in hipertrofije levega prekata. Z napredovanjem okvare se zgornja meja srca premakne navzgor zaradi dilatacije levega atrija. V poznejših fazah se lahko relativna tupost srca premakne v desno (zaradi dilatacije desnega atrija).
I ton na vrhu oslabljen ali popolnoma odsoten zaradi kršitve mehanizma slamming mitralni ventil (ni obdobje zaprtih ventilov).
II ton - poudarek na pljučni arteriji z izrazito stagnacijo v pljučnem obtoku.
Ø ton se pogosto sliši na vrhu srca - je okrepljen fiziološki III srčni ton.
Sistolični hrup nastane zaradi prehoda vala krvi nazaj (regurgitacijski val) iz levega prekata v levi atrij skozi relativno ozko odprtino med tesno zaprtimi mitralnimi ventili med ventrikularno sistolo. Barva hrupa je lahko mehka, piha ali groba. Intenzivnost se močno razlikuje. Mesto najboljšega poslušanja je vrhovno območje (na izdihu). Položaj bolnika na levi strani po fizičnem naporu je najbolj koristen za odkrivanje sistoličnega šumenja z mitralno insuficienco. Hrup Začne se zgodaj, skupaj z ali takoj po začetnem tonusu I, in lahko zavzame del sistole ali celotne sistole (pansistolni šum). Glasnejši in daljši je sistolični šum, hujša je mitralna insuficienca. Manifestacije so odvisne iz smeri curka regurgitacije: če se slednji izvaja na zadnji komisuri, se hrup opravi v pazduho; če se izvede s sprednjo komisuro, se hrup izvede vzdolž levega roba prsnice do osnove srca. Impulz in krvni tlak ni indikativno.
EKG - v začetnih fazah malformacije lahko ostane nespremenjen. Opaženi so nadaljnji znaki hipertrofije levega atrija in levega prekata. V poznejših fazah so znaki preobremenitve desnega srca.
PCG - amplituda I tona je bistveno zmanjšana, na vrhu srca III se določi ton. Zabeležen je bil sistolični šum.
EchoCG - povečanje votlin v levem atriju in levem prekatu, sprememba v mitralnem ventilu.
Dopplerni ehokardiogram - regurgitacijski curek se zabeleži v obliki turbulentnega sistoličnega pretoka krvi v votlino levega atrija.
Preprečevanje in zdravljenje
Med vadbo se regurgitantna frakcija krvi ne spremeni bistveno, vendar na splošno obstaja znatno povečanje volumskega kapi, srčnega volumna in ventrikularne funkcije. Zato se pri bolnikih z zmerno in hudo mitralno insuficienco kaže, da omejujejo telesno dejavnost.
Profilaksa endokarditisa je indicirana, kadar obstaja tveganje za bacteremijo, na primer med ekstrakcijo ali sanacijo zob. Če ima mitralna insuficienca revmatično naravo, da bi preprečili poslabšanje revmatizma, se priporoča bolnikom, mlajšim od 30 let. redni dnevni vnos penicilina. Pri bolnikih, starejših od 30 let, so revmatični napadi v večini zahodnih držav tako redki, da ne potrebujejo profilakse. Antikoagulante predpisujemo za preprečevanje embolije arterij večjega in manjšega krvnega obtoka, predpisujejo bolnike s hudo kongestivno srčno odpovedjo ali atrijsko fibrilacijo.
Če v ozadju najvišje zdravljenje z zdravili, vključno inhibitorji angiotenzinske konvertaze, prazosin, nitrati, hidralazin, antagonisti kalcija, digoksina in diuretikov, vzdržuje se mitralna insuficienca 3-4. razreda po klasifikaciji New York Heart Association (t.j. posebni simptomi se pojavijo med vadbo, manj kot običajno), potem je indicirano kirurško zdravljenje. Če pa je, glede na ehokardiografijo, seveda - diastolični velikost levega prekata presega 7 cm, seveda sistolični velikost je več kot 5 cm in je izmetna frakcija na spodnji meji norme, potem funkcija prekata postane odvisna od zmanjšanja naknadne obremenitve zaradi mitralne regurgitacije. V takih primerih operacija povzroči znatno zmanjšanje iztisne frakcije.
Umrljivost pri operaciji koronarnega bypassa pri bolnikih s hudo angino pektoris in zmerno mitralno insuficienco je 1,5%, pri ranžiranju pa z zamenjavo mitralne zaklopke doseže 25%. Druga možnost je kirurška obnova normalnih dimenzij ventilskega obroča. To delovanje spremlja nizka smrtnost in zagotavlja ugodno dolgoročno napoved.
Ko je bolnik v kritičnem stanju s hudo mitralno insuficienco (na primer zaradi rupture papilarne mišice ali odpovedi ventilne proteze), zmanjšanje odpornosti proti anterogradnemu izmetu krvi (in zmanjšanje volumna levega prekata) z natrijevim nitroprusidom ali nitroglicerinom vodi do zmanjšanja volumna povratne krvi, kar je zelo pomembno za pripravo. bolnikov na korektivno operacijo
Prolaps mitralne zaklopke je sistolična izboklina njenih zob do levega atrija; linija njihovega zapiranja ob istem času se izkaže, da je višja od ravnine ventilskega obroča.
Manifestacije prolapsa mitralne zaklopke so različne; od čisto ehokardiografskega fenomena do hude mitralne insuficience.
To je najpogostejši vzrok mitralne insuficience v Združenih državah Amerike, s prolapsom pri približno 2% populacije.
Po najnovejših podatkih je prolaps mitralne zaklopke enako pogost pri moških in ženskah, čeprav je veljalo, da je pri ženskah pogostejše. Pri moških z prolapsom mitralne zaklopke je pogostejša mitralna insuficienca, ki zahteva kirurško zdravljenje in druge zaplete, zlasti infektivni endokarditis.
Pritožbe in simptomi
Večina bolnikov nima nobenih pritožb, zato je to običajno naključna ugotovitev med zdravniškim pregledom ali ehokardiografijo, opravljeno za druge indikacije.
Prej se je mislilo, da prolaps mitralne zaklopke lahko povzroči bolečino v prsih, napade panike in avtonomne motnje, vendar pa se po zadnjih podatkih vsi ti simptomi prav tako pogosto pojavijo brez prolapsa mitralne zaklopke. Bolj resni simptomi prolapsa mitralne zaklopke so običajno posledica pomembnega
Pogostost aritmij pri prolapsu mitralne zaklopke se poveča tudi v odsotnosti mitralne insuficience, to so supraventrikularne tahikardije, ventrikularne tahikardije in bradiaritmije. Nenadna smrt z prolapsom mitralne zaklopke je redka, vendar je verjetnost dvakrat višja kot pri splošni populaciji. Pogosto se zgodi s hudo mitralno insuficienco in mlatilnim ventilom mitralne zaklopke.
Pri bolnikih z prolapsom mitralne zaklopke so poročali o prehodni cerebralni ishemiji in kapi. Po najnovejših podatkih se pri mladih bolnikih z prolapsom mitralne zaklopke tveganje za motnje možganske cirkulacije ne poveča.
Če prolaps povzroči mitralno insuficienco, potem je glavni razlog za to.
Auskultacija
Lijak v prsnem košu in ravno hrbet ter skolioza se lahko kombinirajo z prolapsom mitralne zaklopke. Bolniki so pogosto tanki, imajo lahko nizek krvni tlak.
Na sliki so prikazani auskultativni znaki.
Klasičen simptom je mezosistolični klik. Z mitralno insuficienco se pojavi sistolični šum. Z zmanjšanjem volumna levega prekata (zaradi zmanjšanja venskega vračanja, povečanja kontraktilnosti, zmanjšanja BCC), prolapsa in s tem tudi klikanja, se zgodi prej, hrup pa postane daljši. Te spremembe so opažene pri stoje, med Valsalvinim manevrom, dehidracijo in vdihavanju amil nitrita.
Vzorci, ki povečajo volumen levega prekata (s povečanjem venskega vračanja, zmanjšanjem kontraktilnosti, povečanjem BCC), premaknejo klik in hrup dlje od začetka sistole. To se zgodi, ko čepi in čepi s fenilefrinom. Prisotnost klik, čas pojavljanja, ki se spremeni med temi testi, vam omogoča, da postavite diagnozo prolapsa mitralne zaklopke tudi v odsotnosti ehokardiografskih znakov.
Kasnejši klik se pojavi med preskusi, tišji šum postane in obratno. Obstaja izjema pri tem pravilu: pri vdihavanju amil nitrita pride do klika prej in hrup postane tišji, saj amil nitrit zmanjšuje sistolični tlak v levem prekatu, pod vplivom katerega se pojavi regurgitacija.
Z mezosistoličnim klikom lahko zmedete tone izgnanstva. Pojavljajo se bližje začetku sistole, razlikujejo se od mezosistolične svile sovpadajo s pulzom na karotidnih arterijah, poleg tega pa lahko povzroči tudi aneurizma anteriorne stene levega prekata ali interventrikularnega septuma, kot tudi mobilne tumorje, kot je miksom. Mezosistolni klik pod temi pogoji se ne spreminja v času pod vplivom zgoraj opisanih vzorcev.
Etiologija in patogeneza
Prolaps mitralnega ventila se lahko pojavi zaradi strukturnih značilnosti ventila (primarnega) ali normalnih ventilov (sekundarnih).
Primarni prolaps mitralne zaklopke se pojavi z miksomatozno degeneracijo njenih zametkov. Zanj je značilna proliferacija srednjega sloja lopute, ki je sestavljena iz vezivnega tkiva. Hkrati se tako krilo in tetiva zgostita in podaljšata. Ventilski obroč se lahko razširi. Nedavno je bilo dokazano, da je osnova za miksomatozno degeneracijo lahko kršitev v strukturi proteoglikanov, kar vodi do zmanjšanja elastičnosti in povečanja razširljivosti vezivnega tkiva. Zmanjšanje elastičnosti ima močnejši učinek na akorde kot na ventile. Raztezanju in podaljšanju tetive lahko sledi vrzel akordov, pojavi se mlatilni ventil, moti se zapiranje ventilov in močno se poveča mitralna insuficienca. Obstaja genetska predispozicija za primarni prolaps mitralne zaklopke. Med sorodniki bolnikov z prolapsom mitralne zaklopke se pogosteje pojavlja, menijo, da je dedna avtosomna dominantna z nepopolno penetracijo. Analiza genske povezave je pokazala, da v nekaterih družinah prolaps mitralne zaklopke povzroča gen na 16. kromosomu. Poleg tega pride do prolapsa mitralne zaklopke pri dednih boleznih vezivnega tkiva pri Marfanovem sindromu, Ehlers-Danlosovem sindromu, elastični pseudoksantom, atrofični miotoniji.
Zapleti, zlasti huda mitralna insuficienca, se običajno pojavijo pri primarnem prolapsu mitralne zaklopke. Najpogosteje se mitralna insuficienca razvije pri moških po 50 letih. 2. Pri sekundarnem prolapsu se morfologija ventila ne spremeni. Prolaps se pojavi zaradi neskladja med velikostjo lističev ventilov in votlino levega prekata. Ta oblika prolapsa je najpogostejša pri mladih ženskah. Poleg tega lahko pride do sekundarnega prolapsa mitralne zaklopke z okvarami atrijske septuma, tirotoksikozo, pljučnim emfizemom in hipertrofično kardiomiopatijo. Sekundarni prolaps mitralne zaklopke s starostjo pogosto izgine z izenačenjem razmerja med velikostjo ventilov in votlino levega prekata. Sekundarni prolaps mitralne zaklopke redko vodi do pomembne mitralne insuficience, zato je njegov klinični pomen majhen.
Dodatne raziskovalne metode
Ehokardiografija
V M-modalnem načinu je pod C-D linijo zabeležen pozno- ali pansistolni odklon vrhov mitralnega ventila. V dvodimenzionalnem načinu je prolaps definiran kot premik enega ali obeh ventilov v smeri levega atrija nad črto mitralnega obroča za več kot 2 mm vzdolž parasternske dolge osi levega prekata ali v štiristopenjskem položaju. Upoštevati je treba, da je v štiristopenjskem položaju pojav prolapsa lahko posledica sedla oblike mitralnega obroča. V primarnem prolapsu mitralne zaklopke je zadebelitev (> 5 mm) in podaljšanje zob, podaljšanje akordov. Ko Dopplerjeva študija oceni prisotnost mitralne insuficience in njene resnosti. Pri zmerni mitralni insuficienci se ehokardiografija ponovi letno.
Če ni resne mitralne insuficience, je EKG običajno nespremenjen, opažamo nespecifične spremembe v segmentu ST in T valu.
Rentgenska slika prsnega koša
Lahko se pojavijo znaki prsnega koša in ravno nazaj. Če ni resne mitralne insuficience, je rentgenska slika prsnega koša običajno normalna.
Zdravljenje
Prognoza za prolaps mitralne zaklopke je na splošno ugodna, zato je potrebno le opazovanje.
Poleg tega so prepričani, da bodo bolniku razložili, da nič ne ogroža njegovega zdravja,
Tveganje za infektivni endokarditis z prolapsom mitralne zaklopke je zelo majhno, zato je potreba po njegovem preprečevanju vprašljiva. To je indicirano v prisotnosti hrupa ali patološke mitralne regurgitacije v skladu z ehokardiografijo.
Pri 10–15% bolnikov, ponavadi z dolgimi in odebeljenimi kockami, napreduje mitralna insuficienca, pri kateri se lahko pojavi pretrganje tetive. V primeru primarnega prolapsa mitralne zaklopke se je treba izogibati situacijam, v katerih nastopi ostra napetost akordov (na primer nenadno povečanje gravitacije).
Pri prehodni cerebralni ishemiji je v anamnezi prikazan aspirin 80–325 mg / dan, pri čemer je kontinuiran vnos varfarina z vzdrževanjem MHO od 2 do 3 pokazan po kapi v ozadju prolapsa mitralne zaklopke in v primerih, ko se kljub uporabi aspirina pojavi prehodna možganska ishemija.
Pri pritožbah na palpitacije je priporočljivo omejiti uživanje kofeina, alkohola in ne kaditi. Pri atrijskih in ventrikularnih ekstrasistolah pomagajo zaviralci adrenergičnih receptorjev beta. Če srčni utrip ostaja, se izvaja Holter EKG nadzor. Ko se odkrijejo ventrikularne tahikardije, se izvajajo EFI, da se oceni tveganje za nenadno smrt in določijo indikacije za implantacijo defibrilatorja.
Zdravljenje prolapsa mitralne zaklopke v Belorusiji - evropska kakovost za razumno ceno
Nadaljujem z učbenikom o auskultaciji srca. Danes o klasičnih simptomih prolapsa mitralne zaklopke.
Visokofrekvenčni dodatni sistolični ton in končno-sistolični hrup, ki sledi, tesno »počiva« proti drugemu tonu, je učbeniška slika prolapsa mitralne zaklopke (slika, B).
Različice klasičnega auskultacijskega vzorca prolapsa mitralne zaklopke.
Obstaja nekaj, vendar:
Pogosto se pojavlja bodisi samo sistolični klik (slika, A) bodisi samo hrup (slika, B). »Srednji sistolični« klik je lahko dejansko kjerkoli v sistoli med prvim in drugim tonom (slika, E). Ti kliki ne morejo biti eden, ampak dva, tri, štiri in toliko, da jih ne bo mogoče prešteti. O tem bom podrobneje povedal v drugi publikaciji. Hrup je v večini primerov visokofrekvenčni. V tipičnem primeru bodisi enakomerni volumen (slika, B in C), bodisi povečanje na drugi ton (slika, D in E). Hrup se lahko začne s klikom (slika, B), vendar ne nujno. Mogoče pred (slika, D), morda po (slika, E). Auskultacijski vzorec prolapsa je lahko zelo različen pri istem bolniku. To je zato, ker je obseg in celo možnost prolapsa odvisna od volumna levega prekata. Dovolj je, da se spremeni položaj pacientovega telesa, tako da se spremeni volumen levega prekata, kar vodi do spremembe auskultacijske slike. Auskultacija srca z drugačno lokacijo pacientovega telesa se imenuje dinamična auskultacija.
Auskultacijski vzorec pri večini bolnikov z prolapsom mitralne zaklopke je variabilen. Zdaj lahko slišimo hrup, ki se bo po nekaj deset sekundah postopoma umiril in nato izginil. Srednji sistolični klik se lahko pojavi in izgine, kot tudi spremeni čas njegovega videza v sistoli. Ta variabilnost ni naključna, ampak je fiziološko povzročena, zato se te spremembe lahko izzovejo in pričakujejo. Poleg tega ima ta variabilnost diagnostično vrednost. Zakaj?
Edina struktura, ki omejuje premik mitralne zaklopke na levi atrij v sistoli, so papilarne mišice in tetive. Bližje podnožju tetivnih tetiv na ravnino mitralnega obroča, manj tetivnih tetiv omejujejo prolaps mitralne zaklopke. Osnove za tetive so papilarne mišice. To pomeni, da večji volumen levega prekata, bolj so papilarne mišice in osnove tetivnih akordov ločene od ravnine mitralnega obroča, in več tetivnih tetiv omejuje prolaps mitralne zaklopke. Zato je volumen levega prekata glavni determinant stopnje prolapsa mitralne zaklopke in njenih auskultatornih manifestacij.
Pri osebi v pokončnem položaju se vrnitev krvi v srce zmanjša, ker se del krvi odlaga v žile pod srcem. To vodi do zmanjšanja volumna krvi v srcu, tudi v levem prekatu. Če oseba sede navzdol, se hkrati poveča prednapetost in popuščanje na levem prekatu, zaradi česar se njen volumen poveča v nekaj sekundah.
S prolapsom mitralne zaklopke sprememba položaja telesa v večini primerov spremeni auskultacijsko sliko in je tako značilna, da se šteje za dodaten simptom prolapsa mitralne zaklopke. Poslušanje bolnika v različnih položajih (leži, stoji, sedi) se imenuje dinamična auskultacija. V navpičnem položaju se volumen levega prekata zmanjša, tako da ventil zapusti prolaps prej, sistolični klik se premakne bližje prvemu tonu, hrup se začne prej in traja dlje (slika spodaj, A). Če se pacientka usede, se bo volumen levega prekata povečal, ventili se kasneje izčrpajo, klik se premakne proti koncu sistole bližje drugemu tonu, hrup se začne kasneje in postane krajši (spodaj).
To je klasičen opis učbenika. V praksi, reakcija auscultatory slika bolj raznolika. Takšni manevri lahko povzročijo pojav ali izginotje slike prolapsa, vplivajo na število sistoličnih klikov ali na obseg hrupa. Volumen levega prekata se lahko zmanjša na druge načine. Na primer, prosim pacienta, ki sedi, da izdihne, zadrži dih in se nagne naprej. Po mojih izkušnjah lahko to sproži pojav okusnih simptomov prolapsa mitralne zaklopke. Pri ehokardiografiji lahko povzroči tudi znake prolapsa.
Volumen levega prekata je odvisen od vsebnosti vode v telesu bolnika, to je od stopnje hidracije. Dokazano je, da to vpliva tudi na auskultacijski vzorec prolapsa. Mehanizem je jasen: več vode pomeni več volumna levega prekata.
Velik izbor avdio posnetkov tipične slike prolapsa mitralne zaklopke lahko najdete tukaj. To gradivo lahko prenesete.
To je klasična slika prolapsa mitralne zaklopke, ki jo lahko preberete v večini priročnikov.