Krvavitve, opažene v zaporedju in v zgodnjih urah po porodu, zaradi zmanjšane sposobnosti ali popolne nezmožnosti zmanjšanja materničnih mišic. Krvavitev prve vrste se imenuje hipotonična, druga pa atonična.
Običajno se porodničar ukvarja s hipotonično krvavitvijo: atonična krvavitev je zelo redka (M. L. Banschikov, L. A. Krivsky in drugi). Vendar pa tudi zdaj mnogi porodničarji-ginekologi (I. F. Jordania, M. V. Mogilyov in drugi) napačno imenujejo hipotonično krvavitev atonično.
Izraz »hipotonična krvavitev« se nanaša na krvavitev iz maternice zaradi zmanjšanja tonusa maternice, ki vodi do nezadostnih kontrakcij mišičnih vlaken in plasti, hkrati pa je kršitev procesa tvorbe tromba v žilah placentnega mesta. V istih primerih, ko je atonična krvavitev, se tonus maternice zmanjša, tako da je njegova stena počasna, raztegnjena, kot da je paralizirana, neodzivna (ali šibko reagira) na mehanske, toplotne in druge dražljaje in droge. Hkrati se pogosto kršijo koagulacijske lastnosti krvi. Nepravočasne in nepravilno izvedene ukrepe za hipotonično in predvsem za atonično krvavitev lahko povzročijo smrt ženske.
V večini primerov zdravnik obvladuje hipotonično krvavitev; v resnični (popolni) atoni maternice je boj za življenje bolnika pogosto neuspešen. V takih primerih celo odstranitev maternice pogosto ne pomaga, ker se operacija običajno uporablja z zamudo, po neuspešni uporabi celotnega arzenala sredstev in ugodnosti.
Podatke, ki jih je predložil E. D. Vorozhtsova (materiali Sverdlovskega raziskovalnega inštituta za zaščito materinstva in dojenčkov), hipotonične krvavitve opazimo pri 10,91%. Izguba krvi v teh primerih znaša od 600 do 1500 ml in pogosto tudi v širokih mejah.
Hipotonično in atonično stanje materničnih mišic je v nasprotju s stanjem tonične napetosti, ki je značilna za normalno delujočo maternico in jo urejajo nevrohormonski mehanizmi, pri čemer je glavna regulativna in vodilna vloga možganska skorja.
Motnje v delovanju regulativnih mehanizmov motijo normalno hormonsko ravnovesje telesa. Posledično se pojavijo premiki v deležih gonadotropnih (horionskih gonadotropinov) in spolnih (estrogenskih in luteohormonskih) hormonov in pojavijo se kvalitativno nove frakcije slednjih. Medtem pa je bilo ugotovljeno, da živčni sistem s pomočjo hormonov ne vpliva le na nevromuskularni aparat maternice, temveč tudi uravnava stanje srčno-žilnega in drugih sistemov v telesu.
Zato je treba domnevati, da se v nasprotju s hormonskim ravnovesjem ne spremeni le funkcionalno stanje maternice, ki se manifestira v obliki hipotenzije ali atonije slednjega, temveč tudi motnje hemodinamike, kar seveda povzroči povečanje »fiziološke« izgube krvi v zaporednem obdobju, znano kot hipotonična krvavitev.
Nedvomno je v razvoju hipotonične in atopične krvavitve pomemben faktor utrujenosti, povezan s trajanjem poroda in porodniško patologijo, ki je zahtevala »prenapetost« živčnega sistema, zlasti pri ženskah, ki so doživele porod za usodo otroka in zase (negativna čustva) in primeri, ko je bil predhodni porod patološki (reakcije v sledovih).
Zato je vrsta višjega živčnega delovanja, ki je značilna za žensko, bistvena pri manifestaciji te patologije.
Pomanjkljivosti v funkcionalnih lastnostih maternice so predvsem zaradi posebnosti njene morfološke strukture, in sicer: manjvrednost razvoja fibroznega in mišičnega tkiva maternice (malformacije in razvojne anomalije, neoplazme), pridobljene patološke spremembe zaradi predhodno prebolelih vnetnih bolezni ali travmatskih poškodb (razvoj v maternici) vezivnega tkiva na škodo mišičnega tkiva) in končno, motnje inervacije (nevrotrofni procesi, povezani s spremembami v v mišičnem tkivu beljakovin).
Vsi ti dejavniki, ki smo jih pravkar omenili, ne morejo vplivati na kontraktilno in retraktivno funkcijo maternice in ne prispevajo k razvoju hipotenzije slednjega.
V razvoju hipotonične in atopične krvavitve so zelo pomembni večplodna nosečnost, velika velikost ploda itd., Pri kateri prekomerno raztezanje maternice med nosečnostjo ne more po rojstvu plodu in pojava posteljice hitro in popolnoma razkriti energetskih virov, značilnih za funkcionalno popolno maternico.
Med dejavniki, ki vplivajo na hipotonično krvavitev, je tudi fuzija maternice s sosednjimi organi, ki so posledica operacij (vaginalna ali abdominalna fiksacija maternice). Adhezije preprečujejo krčenje maternice, zaradi česar ostane lumen žile zevajoč. Zato se je treba izogibati hitremu fiksiranju maternice pri ženskah, ki so v rodni dobi. Fibromatozna vozlišča v maternici prispevajo tudi k manifestaciji hipotenzije.
Poleg tega imajo bolezni celotnega telesa, ki jih spremljajo disfunkcije funkcij posameznih organov in sistemov (kardiovaskularni, endokrini itd.), Določen pomen. Torej, po M. G. Yurtaykina, hipotonične krvavitve pri bolnikih z malarijo so opazili pri 41%. KP Ulezko-Stroganova je menila, da je hipotonična krvavitev posledica toksemije pri nosečnicah kot posebna vrsta gestoze.
Tako je etiologija in patogeneza hipotonične krvavitve zelo kompleksna, vendar je v vseh primerih glavna vloga živčnega sistema kot regulativnega mehanizma nesporna.
Možno je govoriti o hipotonični krvavitvi v zgodnjem poporodnem obdobju le, ko so izključeni vsi drugi vzroki za izgubo krvi (raztrganje mehkih tkiv zunanjih spolnih delov nožnice in materničnega vratu, zapoznela posteljica ali njeni deli itd.).
Kot že omenjeno, je poleg oslabitve kontraktilne aktivnosti maternice bistveno zmanjšanje koagulacijskih lastnosti krvi. To bi si moral zapomniti vsak zdravnik, ki se bori proti hipotonični in še posebej atonični krvavitvi; v takih primerih je treba hkrati uporabiti ukrepe za povečanje kontraktilnosti maternice in povečanje krvnih lastnosti strjevanja krvi.
Zdravnik ne sme nikoli pozabiti, da lahko pogosto najmanjša krvavitev iz maternice v poporodnem obdobju, z neustrezno pozornostjo in pravočasno pomočjo, postane nevarna. Zato je potrebno pravočasno ukrepati in se odločno boriti proti krvavitvam.
Neenak odziv ženskega telesa na izgubo krvi ni odvisen samo od količine izgubljene krvi, temveč tudi od hitrosti izgube krvi. S hitro in obilno izgubo krvi je praviloma motnje delovanja osrednjega živčnega sistema zgodnje, kar ima za posledico pomembne motnje v telesu, in če se ne izvede množična transfuzija krvi, bo ženska umrla zaradi akutne anemije. V istih primerih, ko se transfuzija krvi opravi pravočasno, se žensko telo spopade z izgubo krvi, preprečuje pa se razvoj anemije in poporodnih nalezljivih bolezni.
Glede na možnost nastanka določenih zapletov na podlagi prejšnje izgube krvi je treba pravočasno sprejeti vse potrebne ukrepe za omejitev količine izgubljene krvi v zaporednem obdobju. V zvezi s tem je treba izvajati terapevtske in preventivne ukrepe, predvsem za tiste ženske, ki imajo neugodno ginekološko anamnezo (pozni nastop prve regulacije, obilno izgubljanje krvi med menstruacijo, prisotnost algomenoreje, primarna neplodnost itd.), Zlasti prisotnost spremljajočih anatomskih sprememb na delu maternice (fibroidi itd.) ali porodnične anamneze (spontani, umetni splavi, krvavitve med prejšnjim porodom na podlagi intimne vezanosti poporoda ali ostankov paraplatov) predstavitve poporoda itd.).
Prav tako je treba upoštevati patologijo pri dejanskem rojstvu otroka, in sicer dolgotrajno delo s podaljšanim izločanjem amnijske tekočine, veliko rojstvo, večplodno nosečnost, polihidramnanstvo itd., Kot tudi psihosomatsko stanje ženske (hipotenzija ali hipertenzija, bolezni srca in ožilja itd.) d.)
Za preventivne namene se lahko 6-12 ur pred koncem poroda da vitamin K (vikasol in druga zdravila), ki poveča količino protrombina v krvi in s tem izboljša strjevanje (M. Dyakova), kitajska magnolija (40 kaplja v usta, dvakrat med porodom: prvič - ko odprete maternični vrat na tri prste, drugič - s popolnim razkritjem žrela - ob upoštevanju kontraindikacij.
Priznanje. S slabostjo kontraktilne aktivnosti maternice je nejasna, raztegnjena do skrajnosti. Njene konture je težko določiti skozi trebušne prevleke; v redkih primerih maternice sploh ni mogoče sondirati. Poveča se zmogljivost maternice; v povečani votlini se kopičijo velike količine tekoče krvi in strdki. Hkrati je lahko zunanja krvavitev odsotna ali pa je zanemarljiva. Vendar pa je potrebno le rahlo stisniti hipotonično maternico, saj se izteka velika količina tekoče krvi in izločajo krvni strdki. Po odstranitvi krvi se maternica običajno dobro veže. V nekaterih primerih, kljub odstranitvi nakopičene krvi, ostane maternica sproščena in krvavitev napreduje.
Prepoznavanje hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju je enostavno. Je zelo bogat (širok tok) in se začne kmalu po nastanku poporoda. Nejasnost in razširjenost maternice, težavnost ali celo nezmožnost oblikovanja skozi sproščeno trebušno steno, visok položaj dna maternice (če je le mogoče določiti) so znaki maternične hipotenzije.
Atonična krvavitev
Opstetričarji razlikujejo tudi atopično krvavitev (krvavitev v popolni odsotnosti kontraktilne sposobnosti - Kuvelerjeva maternica). Od hipotonične krvavitve se razlikujejo v tem, da maternica popolnoma nima tona in se ne odziva na vnos uterotonov.
Če se hipotonična krvavitev ne ustavi pri ROPM, so nadaljnje taktike takšne:
1. šiv na zadnji strani ustnice materničnega vratu z debelo ligaturo katguta - po Lositskaya.
Mehanizem hemostaze: refleksna kontrakcija maternice, saj se v njej nahaja velika količina interoreceptorjev.
2. Enak mehanizem z vnosom tampona z etrom.
3. Določitev sponk na materničnem vratu. V vagino sta vstavljeni dve fenestrirani objemki, ena odprta čeljust je v maternici, druga pa v lateralnem vaginalnem ofniksu. Maternična arterija se odmakne od ilijačne kosti v območju notranje osi, razdeli se na padajoče in naraščajoče dele. Ti posnetki stisnejo maternično arterijo.
Te metode včasih omogočajo ustavitev krvavitve, včasih pa so tudi faze priprave na operacijo (saj zmanjšujejo krvavitev).
Množična izguba krvi se šteje za izgubo krvi pri porodu 1200 - 1500 ml. Taka izguba krvi narekuje potrebo po kirurškem zdravljenju - odstranitvi maternice.
Začetek operacije za odstranitev maternice lahko poskusite z drugo metodo refleksa, da ustavite krvavitev:
1. ligacija plovil po Tsitsishvili. Ligirane žile, ki potekajo v okroglih ligamentih, ligamentu jajčnika in v materničnem delu cevi, ter maternične arterije. Maternična arterija poteka vzdolž roba maternice. Če to ne bo pomagalo, bodo te posnetke in plovila pripravljalna v daljavi.
2. Elektrostimulacija maternice (zdaj se odmika od nje). Elektrode vstavimo na trebušno steno ali neposredno na maternico in služimo razelektritvi.
Poleg prekinitve krvavitve se kompenzira izguba krvi.
19. Hipotonična in atonična krvavitev iz maternice. Nujna pomoč. Atonična in hipotonična krvavitev
Najpomembnejši in najnevarnejši zapleti v zgodnjem poporodnem obdobju so atonična in hipotonična krvavitev. Trenutno je bilo ugotovljeno, da je krvavitev, ki se pojavi v prvih dveh urah po porodu, najpogosteje posledica kršitve kontraktilnosti maternice - hipotenzije ali atonije maternice. Vendar pa je treba opozoriti, da krvavitev po carskem rezu najdemo 3 do 5-krat pogosteje kot po rojstvu skozi porodni kanal. Pojavljajo se s krvavitvami, ki so lahko masivne, kar povzroči, da se bolnik po hemoragičnem kolapsu, terminalnem stanju in včasih usodnem.
Atonična in hipotonična krvavitev. Izraz »hipotonija maternice« opredeljuje nezadostno kontraktilnost maternice in njen nepopoln ton.
Vzroki za hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju so kršitve kontraktilnosti maternice, razvoj sindroma intravaskularne koagulacije (DIC), katerih napredovanje vodi do množične krvavitve. V veliki večini primerov je to stanje, čeprav patološko, reverzibilno, s pravočasnim in ustreznim zdravljenjem pa se obnovi sposobnost uterusa za pogodbo. Po drugi strani pa je krvavitev, ki se pojavi v poznem poporodnem obdobju, veliko manj verjetno povezana s hipotoničnimi vzroki, praviloma pa so manifestacija septičnih zapletov.
Izraz "atonija" opredeljuje popolno izgubo tona in kontraktilnost maternice. Ta patologija v poporodnem obdobju je precej redka. Vzroki za atonijo niso povsem razumljivi, o tem vprašanju se še vedno razpravlja. Ugotovljeno je bilo, da so v nekaterih primerih vzroki za nastanek atonskega razvoja enaki kot pri hipotenziji, v drugih primerih pa se atonija maternice zgodi neodvisno, brez predhodne hipotenzije. Morda je slednje posledica prirojene manjvrednosti mišic maternice, globoke inhibicije fizioloških reakcij nevromuskularnega aparata maternice. Atonična in hipotonična krvavitev je lahko posledica:
1) huda prekomerna vzbujenost s posledičnim izčrpanjem osrednjega živčnega sistema (dolgotrajna ali hitra dostava);
2) motnje medsebojne korelacije nevrohumoralnih dejavnikov (acetilholin, pitocin, holinesteraza, estrogen, progesteron), ki imajo pomembno mesto v kontraktilni aktivnosti maternice;
3) motene biokemijske procese v mišicah maternice (zlasti zmanjšanje vsebnosti ATP, encima heksokinaze in aktivnosti histeromonaze).
Trenutno so krvavitve - pogosti zapleti v poporodnem obdobju in eden od glavnih vzrokov maternalne umrljivosti. Vsako leto na svetu umre 127.000 žensk (25% vse materinske umrljivosti) zaradi krvavitve. Najpogosteje pride do krvavitve s smrtnim izidom v ozadju gestoze. Hude oblike pozne toksikoze vedno spremlja hipoproteinemija, povečanje prepustnosti žilne stene, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih. Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji s preeklampsijo vzrok smrti pri 36% nosečnic, v primeru somatske patologije pa 49% odkrije neposredno povezavo med pogostnostjo ekstragenitalne patologije, zapletom v nosečnosti in patološko krvavitvijo iz maternice. Prisotnost organske patologije kardiovaskularnega, dihalnega sistema in jeter v primeru pojava patološke izgube krvi zmanjša prilagajanje na zmanjšanje prostornine krvnega obtoka in v mnogih primerih ugotovi neuspeh celo v popolnih in pravočasnih medicinskih ukrepih. Glavni dejavniki, ki določajo smrt pri porodniškem krvavitvi, so nepopoln pregled, podcenjevanje bolnikovega stanja in nepopolna intenzivna terapija. Aktualne težave sodobnega porodništva so preprečevanje, napovedovanje in ustrezno intenzivno zdravljenje krvavitev. Večina porodniških krvavitev se pojavi v poporodnem obdobju. S hemoragičnim tipom placentacije je določena določena izguba krvi po ločitvi placente v tretji fazi poroda. Ta volumen krvi, ki ga programira sama nosečnost, ustreza prostornini intervilnega prostora in ne presega 300–400 ml krvi (0,5% telesne teže ženske). V porodništvu obstaja pojem »fiziološke izgube krvi«, izguba krvi v tretji fazi poroda pa ne vpliva na stanje porodnice. Po ločitvi placente se odpre obsežna, obilno vaskularizirana (150-200 spiralnih arterij) površina rane in obstaja resna nevarnost hitre izgube velike količine krvi. Intenzivno vračanje mišičnih vlaken maternice v poporodnem obdobju prispeva k krčenju, zvijanju in umikanju spiralnih materničnih arterij v mišico. Hkrati se začne proces tromboze. Zanesljiva hemostaza se doseže 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih trombov, ki pokrivajo napake sten posode. Po nastanku takšnih krvnih strdkov se tveganje za krvavitve zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija. Nasprotno, na začetku tromboznega procesa so strdki zrahljani, ohlapno povezani s posodo, zlahka se ločijo in izpirajo s pretokom krvi v primeru hipotenzije maternice. Dva dejavnika imata odločilno vlogo pri razvoju poporodne krvavitve: motnje v sistemu hemokagulacije in zmanjšanje kontrakture miometrija, ki se pogosto medsebojno dopolnjujejo. Krvavitev, ki jo povzroči motnja kontraktilnosti miometrija v zgodnjem poporodnem obdobju, je hipotonična in atonična. Sestavljajo 2–2,5% skupnega števila rojstev. Hipotonična krvavitev se pojavi zaradi zmanjšanja tonusa maternice. Atonic je rezultat popolne izgube tonusne miometrije. Delitev krvavitve na hipotonično in atonično je precej teoretična, saj je diferencialna diagnoza teh bolezni zelo kompleksna. N. Baksheev je predlagal pojasnitev stopnje poslabšanja kontraktilne funkcije maternice med ročnim pregledom in masažo maternice na pestu. Z uvedbo roke v votlino je moč krčenja miometrija jasno, s hipotenzijo kot odzivom na mehanske dražljaje - šibke kontrakcije, z atonijo maternice, ni krčenja. Na žalost se ta tehnika v praksi redko upravičuje. Z drugimi besedami, atonija je dolgotrajna huda insuficienca kontraktilne funkcije miometrija, njegova nezmožnost zagotoviti dolgo in zanesljivo hemostazo. Za razliko od atonije je hipotenzija obdobje izmeničnega zmanjševanja in ponovne vzpostavitve tonusa maternice. V večini primerov se krvavitev začne kot hipotonična, šele kasneje se razvije atonična posledica hipoksičnega izčrpavanja miometrija. Zato je zelo pomembno sprejeti vse potrebne konzervativne ukrepe za ustavitev krvavitve v hipotenziji. Ob množični krvavitvi se poleg hipometrije miometrija razvijejo tudi hude koagulacijske motnje, ki lahko vodijo na primer do embolije amnijske tekočine, kar vodi v razvoj DIC. V takih primerih je operacija prikazana s polnopravno infuzijsko terapijo. Hipotonija maternice v tretji fazi dela prispeva k oslabljenemu ločevanju in izločanju poporoda, in nasprotno, lahko je posledica kršitve teh procesov. V genezi zapletov po porodu - tesna vezava in povečanje placente - je sprememba morfologije gobaste plasti bazalnega decidualnega tkiva. S tesnim pritrjevanjem posteljice se pojavi trdnejša adhezija na patološko spremenjeno gobasto plast. Razlog za to so različne distrofične, vnetne spremembe v miometriju zaradi prejšnjih splavov, poroda, kroničnih in akutnih vnetnih procesov miometrija. Prirast placente je posledica delne ali popolne odsotnosti gobaste plasti decidualne membrane zaradi atrofičnih procesov v endometriju. Atrofija endometrija se razvije kot posledica kirurških posegov (carski rez, ročno ločevanje popa v prejšnjih rojstvih, kiretaža maternice, endometritis, subserozni fibroidi, hipofunkcija jajčnikov). Med operacijo se izvede diferencialna diagnoza med tesnim pritrjevanjem in povečanjem placente (ročno ločevanje). Histološka preiskava preparatov maternice, odstranjenih v povezavi s hipotonično krvavitvijo, odkriva žarišča distrofije in nekroze mišičnega tkiva, pomembno invazijo hrbtnega miometrija, obsežno levkocitno infiltracijo, krvavitve v debelini maternice, otekanje mišičnih vlaken. Te spremembe so posledica somatskih, pa tudi porodniških in ginekoloških bolezni v zgodovini, zapletene nosečnosti. Njihovi vzroki so dobro znani porodničarjem. Tukaj je seznam glavnih dejavnikov tveganja za hipotonično krvavitev. Okvarjena funkcija žilnega tonusa, vodno solna homeostaza (miometrijski edemi), endokrina ravnotežje zaradi somatskih bolezni, endokrinopatije in pozna gestoza. Distrofična, cicatricialna, vnetna sprememba miometrija zaradi tumorjev maternice, predhodnih rojstev in splavov, zlasti zapletene operacije na maternici, kronični in akutni vnetni proces (metritis, horioamnionitis). Raztezanje miometrija zaradi velikega ploda, večplodne nosečnosti, polihidramnij. Pomanjkanje nevromuskularnega aparata maternice zaradi genetskih dejavnikov, infantilizma, hipofunkcije jajčnikov, zmanjšanje stimulacije miometrija s produkti placentnega sistema. Kršitve funkcionalne sposobnosti miometrija v procesu poroda, izčrpanosti živčno-mišičnega aparata miometrija zaradi prekomernega intenzivnega dela (hitre dostave) in dolgotrajnega poroda (šibkega dela), intravenskega dajanja oksitocina in njegovih analogov, grobih, prisilnih zaporednih in zgodnjih po porodu. Slabo delovanje nevromišičnega sistema miometrija zaradi vstopa v žilni sistem tromboplastičnih snovi, elementov amnijske tekočine in produktov avtolize pokojnega ploda. Razvoj splošne in maternične hipoksije zaradi nepravilne anestezije med operacijo, izguba krvi. Traumatični in boleči učinki na porodnico. Z iracionalno uporabo v procesu poroda zdravil, ki zmanjšujejo tono miometrija (zdravila proti bolečinam, spazmolitično, sedativno, hipotenzivno, tokolitično). Zmanjšanje kontraktilne funkcije miometrija zaradi oslabljenega ločevanja placente. Potrebno je razmisliti o indukciji dela in stimulaciji rodov s pomočjo intravenskega dajanja oksitocina. Pri dolgotrajni indukciji dela (več kot 6-8 ur) lahko uporaba oksitocina nad 10 ie povzroči blokado živčno-mišičnega aparata maternice, kar povzroči njegovo atonijo in nadaljnjo odpornost na sredstva, ki stimulirajo zmanjšanje miometrija. Ne smemo pozabiti, da je spodbujevalni učinek oksitocina manj izrazit pri več ženskah in ženskah, ki so starejše od 30 let. Istočasno so opazili preobčutljivost na oksitocin pri bolnikih s sladkorno boleznijo in s patologijo diencefalne regije. Intravensko dajanje oksitocina lahko prispeva k razvoju embolije plodne vode, alergijskih in hemodinamskih reakcij. Zdravilo ima antidiuretični učinek, povzroča kršitev vodno solne homeostaze, možganski edem, komo, odpoved ledvic, poveča venski tlak v popkovini, negativno vpliva na plod, prispeva k intrauterini hipoksiji, poveča tveganje za rupturo maternice. Klinika hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju je naslednja: običajno se krvavitev začne v porodu ali v prvih minutah obdobja spremljanja. Obstajata dve klinični varianti hipotenzije maternice. Krvavitev od samega začetka je obilna izguba krvi. Maternica je ohlapna, atonična, se počasi odziva na vnos uterotoničnih učinkovin, na zunanjo masažo, ročni pregled in masažo maternice na pest. Hipovolemija hitro napreduje, pojavijo se hemoragični šok in DIC. Začetna izguba krvi je majhna. Ponavljajoča se izguba krvi izmenično spreminja z začasno ponovno vzpostavitvijo miometrijskega tona in začasno ukinitvijo krvavitev kot odgovor na konzervativno zdravljenje. Kri se izloči v obrokih (150-250 ml). V povezavi s sorazmerno majhno ponavljajočo se izgubo krvi, se pojavi začasna prilagoditev ženske na razvoj hipovolemije, krvni tlak je v normalnih mejah, zabeležena je bledica kože, manjša tahikardija. Zaradi kompenzacije delne izgube krvi je začetno obdobje hipovolemije pogosto neopaženo. Z nezadostnim zdravljenjem zgodnje hipotonije maternice, kršitvijo napredovanja kontraktilne funkcije se poveča izguba krvi, stanje se dramatično poslabša - simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo. Trajanje hipotonične krvavitve se spreminja. Pri blagi hipotenziji in ustreznem zdravljenju se hipotonična krvavitev lahko ustavi za 20-30 minut. Pri hudi hipotoniji maternice, zlasti v kombinaciji z DIC in primarnimi motnjami v hemokagulacijskem sistemu (amnijska tekočina pri emboliji), se trajanje krvavitve poveča in prognoza se poslabša zaradi precejšnje kompleksnosti zdravljenja. Zdravljenje hipotonične krvavitve je ponovna vzpostavitev funkcionalne sposobnosti miometrija. Če je to mogoče, je treba najprej ugotoviti vzrok hipotonične krvavitve. V primeru zakasnitve poporoda ali njegovih delov je nujno ročno odstraniti zakasnele dele poporoda in pregled maternice. Nesprejemljivo je, da se curetage maternice, to operacijo je zelo travmatično in krši procese nastajanja tromba v žilah placente mestu. Pojav krvavitve brez znakov ločevanja poporoda služi kot indikacija za ročno ločevanje, ne glede na čas, ki je potekel po rojstvu plodu. Ker pa v večini primerov razvoj hipotonične krvavitve ni posledica oslabljenega ločevanja poporoda, temveč posledica začetnega ali materničnega nevromuskularnega aparata, ki se je razvil med porodom, se prvi klinični znaki hipotenzije pojavijo takoj po ločitvi poporodne bolezni. Za pravočasno diagnozo tega stanja po rojstvu poporoda je potrebno opraviti zunanji pregled maternice z oceno njegovih kontur, velikosti in tona. Velika velikost maternice (dno na ravni popka in zgoraj), nejasne konture in ohlapna konsistenca, sproščanje krvi in strdki med zunanjo masažo kažejo na hipotenzijo. Praviloma je v takšnih primerih zunanja izguba krvi približno 400 ml, kar je skupaj z drugimi znaki poslabšanja kontraktilnosti maternice indikacije za ročni pregled. Če je neposredni vzrok krvavitve kršitev kontraktilnosti mišic maternice, se izvede zunanja-notranja masaža (masaža maternice na pesti). Ta operacija je močan refleksni dražljaj. Vsako masažo maternice je treba opraviti previdno, saj lahko grobe manipulacije povzročijo krvavitve v debelini miometrija in dodatno kršijo njeno kontraktilno funkcijo. Med ročnim pregledom in zunanjo notranjo masažo se izvaja biološki test za kontraktilnost. Po zaključku masaže maternice se intravenozno injicira uterotonično zdravilo (1 ml 0,02% raztopine metilergametrina). Če pride do učinkovite kontrakcije, ki jo zdravnik čuti z roko, je rezultat zdravljenja pozitiven, operacija pa se konča z odstranitvijo preostalih strdkov v maternici. Če so ročni pregledi opravljeni pravočasno, je skupna izguba krvi običajno približno 600-700 ml (od tega 400 ml pred operacijo). Za podaljšan refleksni učinek na kontraktilnost maternice se v zadnjem vaginalnem oboku vbrizga tampon, navlažen z etrom, 30-40 minut. Izhlapevanje etra ustvarja lokalni hladilni učinek, ki spodbuja krčenje maternice. Hkrati je bolniku predpisana intravenska infuzija uterotoničnih učinkovin: preprost-glandin F22 (Dinoprost) ali oksitocin v 400 ml fiziološke raztopine ali 5% glukoze. Opozoriti je treba, da je uporaba uterotoničnih učinkovin (intravensko kapljanje) nepraktična z nadaljevanjem obsežnih krvavitev, saj se hipoksična maternica ("šokova maternica") zaradi odvajanja receptorjev ne odziva na dane uterotonične snovi. Primarni ukrepi za masivno krvavitev so nadomestitev izgube krvi, odpravljanje hipovolemije in pravilne hemostaze. V odsotnosti učinka ukrepov za refleksno stimulacijo N. Ye Baksheev predlaga uporabo metode clemsi na materničnem vratu in na področju parametrija, ki je metoda mehanske kompresije materničnih žil. Ko uporabljate refleksne metode za spodbujanje kontraktilnosti maternice, ne ponavljajte metod, ki nimajo učinka, ali jih poskusite podvojiti. Ponavljajoči se ročni pregledi maternice, zamenjava ene variantne z drugo bo povzročila izgubo časa in izgubo krvi. Obseg izgube krvi več kot 1000 ml z naraščajočimi simptomi hemoragičnega šoka in neuspešnimi uporabljenimi konzervativnimi metodami - indikacije za kirurški poseg za iztrebljanje maternice od supraginalne amputacije. Priporočljivo je, da izvajate histerektomijo. Množična izguba krvi in operativni stres pogosto vodita v razvoj akutne oblike DIC-sind-rum, dodatna rana na materničnem vratu je lahko vir intraabdominalne krvavitve. Da bi zagotovili kirurško hemostazo, se notranje kirurške arterije vežejo na kirurško območje. Nato se pulsni pritisk v medeničnih žilah zmanjša za 70%, kar prispeva k močnemu zmanjšanju pretoka krvi, zmanjšanju krvavitev iz poškodovanih žil in ustvarja pogoje za fiksiranje krvnih strdkov. Pod temi pogoji iztrebljanje maternice poteka na "suhem" ozadju, kar zmanjšuje skupno izgubo krvi in zmanjšuje prenos tromboplastinov v sistemski krvni obtok. Posledično se zmanjša invazivnost hister-ektomije in intenzivnost koagulacijskih motenj. Tako se kompleks terapevtskih ukrepov, sprejetih med krvavitvijo, izvaja na podlagi treh načel: * pravočasnost zdravljenja; * celostni pristop; * intenzivna nega, ki ustreza resnosti patološkega procesa. Intenzivno zdravljenje množične izgube krvi vključuje ponovno vzpostavitev učinkovitega prostornine krvnega obtoka, vzdrževanje ustrezne oksigenacije (do mehanskega prezračevanja med razvojem šoka), pravočasno uporabo steroidnih hormonov, kardiovaskularnih zdravil, korekcijo motenj koloidnega osmotskega tlaka, kislinsko-bazično ravnovesje, hemokagulacijo in reološke motnje. Za uspešno infuzijsko-transfuzijsko terapijo mora biti ustrezna glede na hitrost, obseg in kakovost uporabljenih medijev. Z razvojem hemoragičnega šoka mora hitrost infundiranja doseči 250–500 ml na minuto. Trenutno je dokazano, da je uporaba celotne krvi darovalke kot prve in vodilne komponente v infuzijski terapiji nerazumna. Alogenska donorska kri je presaditev. Совместимость определяется без учета гистосовместимости, что вызывает гемотранфузионные осложнения. Вторая часть проблемы — высокий риск инфицирования при трансфузии (вирусные гепатиты, СПИД). Наконец, функциональные свойства консервированной крови невелики. В течение первых двух суток хранения в ней погибают лейкоциты и тромбоциты. На 3-4-й день резко снижается газотранспортная функция, и почти наполовину в эритроцитах снижается сродство к кислороду. При хранении в консервированной крови накапливаются продукты метаболизма эритроцитов, происходит частичный гемолиз. Быстрое восстановление циркуляции крови осуществляется путем введения растворов высокой молекулярной массы — оксиэтилированного крахмала (Волекама) от 500 до 1000 мл, который обладает сродством к человеческому гликогену и расщепляется амилазой крови. Его молекула имеет разветвленную структуру, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Глобулярный объем путем переливания эритроцитарной массы (со сроком хранения не более трех суток) восстанавливается только при содержании гемоглобина ниже 80 г/л и гемотокрита менее 25%, что обычно наблюдается при потере крови объемом, превышающим 0,9% массы тела. Для профилактики и лечения коагулопатии, развивающейся вследствие снижения факторов гемостаза при массивном кровотечении, инфузионная терапия должна включать переливание свежезамороженной плазмы. В крайних случаях возможно использование свежей цельной крови. Таким образом, учитывая сложный процесс борьбы с акушерскими кровотечениями, который связан с гипотонией матки, следует серьезно относиться к мерам профилактики. Еще на этапах обследования беременных выделять группу риска с развитием кровотечений, выявлять и корректировать нарушения, предрасполагающие к патологической кровопотере, рационально вести I и II периоды родов, избегать длительного использования родостимулирующих препаратов, своевременно проводить оперативное родоразрешение. При патологической кровопотере необходимо адекватное лечение по принципам своевременнос-ти, комплексного подхода и индивидуального выбора интенсивной терапии. Литература 1. Репина М. А. Кровотечение в акушерской практике. 1986. 2. Стрижакова А. И. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. 2000. 3. Давыдова А. И., Белоцерковский Л. Д., Айламазян Э. К. Неотложная помощь в акушерстве. 1999. 4. Зилобер А. П. Кровопотеря и гемотрансфузия. 1999
20. Tokolitična zdravila, ki se uporabljajo v porodništvu. Problematika zdravja mater in otrok se obravnava kot pomemben sestavni del zdravstvenega varstva, ki je ključnega pomena za oblikovanje zdrave generacije ljudi že od najzgodnejšega obdobja njihovega življenja. Prezgodnja prekinitev nosečnosti je eden najpomembnejših vidikov tega problema, saj določa stopnjo perinatalne obolevnosti in umrljivosti. Demografski in socialno-ekonomski pomen je posledica nizke rodnosti, nizke stopnje rasti prebivalstva ter negativnega vpliva na reproduktivno funkcijo žensk in manjvrednosti potomcev, zaradi česar je eden od glavnih vzrokov otroške obolevnosti in umrljivosti. Tako je v strukturi perinatalne umrljivosti prematurnost na prvem mestu: predstavlja 60–70% zgodnje neonatalne in 70–75% umrljivosti dojenčkov, do 60% mrtvorojenih, kar je 8–13-krat pogostejše pri nedonošenčkih kot pri rojstvu otroka. časovno omejitev Perinatalna umrljivost nedonošenčkov je 20 do 33-krat večja kot pri polnoletnosti. Po drugi strani pa visoka perinatalna obolevnost pri nedonošenčkih pogosto povzroči kasnejše kršenje somatskega in duševnega razvoja otroka. Psihosocialni vidik tega problema je v tem, da je rojstvo slabšega otroka, njegove bolezni ali smrti huda duševna travma, ki lahko negativno vpliva na prihodnje reproduktivno vedenje in zdravje ženske, celo na možnost, da imajo otroke. V tej zvezi farmakološko uravnavanje kontraktilne funkcije maternice in iskanje novih načinov njenega popravljanja zavzemata posebno mesto v sodobnem porodništvu.
Učinek zdravil na maternico je lahko neposreden in posreden. Glavne povezave, na katere je usmerjeno delovanje zdravil v primeru prezgodnjih, so: uravnavanje ravni spolnih hormonov, učinki na adrenergične, holinergične, serotonergične receptorje, kakor tudi spremembe v ravni oksitocina, prostaglandinov, melatonina, kininov, histamina, učinka na aktivnost fosfodiesteraze, ionske prevodnosti, miociti (zlasti Ca2 + in K +), spremembe v vsebnosti relaksina itd.
Trenutno je bil dosežen določen uspeh pri zdravljenju ogrožajočih prezgodnjih porodov zaradi zdravil, ki zavirajo kontraktilno aktivnost maternice, vključno s tokolitiki. Med njimi so naslednje skupine: β2-adrenoreceptorskih agonistov, α2-adrenoreceptorskih agonistov, nevrotrofični in myotropic antispazmodikov, antagonisti kalcijevih ionov, magnezijev sulfat, blokirajo purinergic receptorjev GABA-Ergić sredstvi, inhibitorji fosfodiesteraze, serotonin receptorskih antagonistov, antibradikininovye pomeni antagonistov in blokatorji oksitocinski receptorji, aktivatorji kalijevih kanalov, nitrati, pa tudi zdravila, ki posredno zavirajo kontraktilno aktivnost maternice (progesteron, relaksin, melatonin), zaviralci biosinteze prostaglandina, sproščanje oksitocina, antagonistov benzodiazepinskih receptorjev.
Pri praktičnem porodništvu se pogosto uporablja magnezijev sulfat. Čeprav mehanizem delovanja ionov Mg2 + na gladke mišice ni v celoti vzpostavljen, je verjetno, da lahko vplivajo na proces interakcije agonistov z receptorjem, na ionsko prepustnost plazemske membrane miocitov, da modulirajo intracelularno signalizacijo. Ioni Mg2 + lahko tudi upočasnijo sproščanje Ca2 + iz znotrajceličnega depota, s čimer se zmanjša tonus in kontraktilna aktivnost miometrija. Povečanje zunajcelične koncentracije ionov Mg2 + poveča kontrakcijo gladkih mišic miometrija, ki ga povzroča oksitocin. Pomemben vidik uporabe magnezijevega sulfata v porodniški praksi je, da ima zdravilo antikonvulzivni učinek, ki omogoča njegovo uporabo za zdravljenje preeklampsije in eklampsije, kot tudi nizko verjetnost prevelikega odmerjanja, ki se prav tako zlahka odpravi z uvedbo kalcijevega glukonata. Z grožnjo prezgodnjih porodov ima profilaktična uporaba magnezijevega sulfata kot monoterapije manj izrazit učinek.
Kljub dejstvu, da so izkušnje z uporabo magnezijevega sulfata prisotne že več kot desetletje, je bilo v zadnjih letih objavljenih več poročil o resnih stranskih učinkih, ki so jih opazili pri njegovi uporabi. Dolgoročno spremljanje je pokazalo, da se po dajanju zdravila pogosto opazi zmanjšanje srčne frekvence (HR) zarodka, ki je posledica fetalne sinusne bradikardije. Na kardiotogramih je zabeleženo znatno zmanjšanje počasne in kratkotrajne variabilnosti srčnega utripa ter zmanjšanje skupnega števila nihanj. Obstajajo dokazi, da vnos magnezijevega sulfata spremljajo pomembne spremembe fetalne hemodinamike: v srednji možganski arteriji se hitrost pretoka krvi v diastoli zmanjša. Udarni volumen desnega prekata fetusa se zmanjša, medtem ko se obseg levega prekata poveča, kar vodi do povečanja srčnega volumna. Nevrosonografija pri novorojenčkih je zabeležila hude spremembe v možganih v obliki periventrikularne leukomalacije brez ali s intraventrikularnimi krvavitvami III in IV stopnje. Po dolgi (več kot 6 tednih) uporabi magnezijevega sulfata za potrebe tokolize se radiologično odkrije patologija metafize dolge kosti, ki se izloči v prvem letu življenja. Narava patologije in njena resnost sta odvisni ne le od odmerka magnezijevega sulfata in trajanja uporabe, temveč tudi od trajanja nosečnosti, v kateri je bilo zdravilo uporabljeno. Od drugega trimesečja nosečnosti lahko dolgotrajne infuzije povzročijo depresijo funkcije obščitničnih žlez ploda s poznejšim razvojem rahitisu podobnih stanj. Po daljši uporabi magnezijevega sulfata v telesu matere opazimo moteno homeostazo kalcija: zmanjša se gostota kosti, razvije se hiperkalciurija in osteoporoza, poveča čas krvavitve in moti nevromuskularna transmisija.
V zadnjih desetletjih so tako tuji kot domači raziskovalci pridobili veliko izkušenj z uporabo blokatorjev kalcijevih kanalčkov v porodniški praksi, še posebej pri boleznih, ki jih spremlja visok krvni tlak (hipertenzija, preeklampsija), pa tudi ogroženi splav. Pogosta v patogenezi teh bolezni je povečanje tonskega in kontraktilnega delovanja gladkih mišic zaradi povečanja koncentracije prostih mišičnih celic prostega kalcija (Ca2 +), ki vstopa skozi receptorske in potencialno odvisne kalcijeve kanale. Blokiranje slednjega zmanjšuje kontraktilno aktivnost gladkih mišic žil in miometrija. Glede na moč zaviralnega učinka na maternico so bila ta zdravila urejena na naslednji način: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Najpogosteje uporabljeno zdravilo je nifedipin, ki zavira spontano kontraktilno aktivnost miometrija, učinkovito in hitro zmanjšuje amplitudo in pogostost kontrakcij ter bazalni ton miometrija. Kasneje so poročali o supresiji kontraktilne aktivnosti mifedipina, ki jo povzročajo eksogeni prostaglandini, kar je omogočilo uspešno uporabo zdravila za zdravljenje grožnje prezgodnjega poroda. Vendar pa uporaba blokatorjev kalcijevih kanalčkov kot tokolitičnih sredstev za prezgodnjo nosečnost pogosto spremljajo neželeni učinki: zardevanje obraza, tahikardija in arterijska hipotenzija. V velikih odmerkih so zdravila kršila antrioventrikularno prevodnost in povečala srčni utrip zarodka.
Progesteron, čeprav ni tokolitik v neposrednem pomenu besede, se vse pogosteje uporablja v protokolih tokolitične terapije za prezgodnji porod. Tesna povezanost progesteronskih produktov s spontanim splavom je znana že dolgo časa, uporaba te droge z nevarnostjo splava pa traja več kot ducat let. In šele v zadnjih letih so se pokazali glavni (prvi od vseh imunskih) mehanizmi za izvajanje gestagena njihove zaščitne funkcije glede na plod. Koncentracija progesterona v krvi in izločanje njegovega glavnega presnovka v obliki urina, pregnandiol, se začne povečevati od trenutka ovulacije v ciklusu zanositve in se postopoma povečuje med fiziološko nosečnostjo, pri čemer doseže najvišjo vrednost v 36. tednu. Sprva se hormon oblikuje v rumenem telesu in v poznejših fazah nosečnosti - predvsem v posteljici. Približno 30% izločenega progesterona gre za plod in ta količina se lahko poveča s patologijo ploda (zlasti s stresom, kronično hipoksijo in fetalno hipotrofijo). Ker je plod imunološko tuji materinemu telesu, se med nosečnostjo oblikujejo zapleteni in ne popolnoma proučeni filogenetski mehanizmi imunomodulacije, ki ščitijo plod. Pri normalni nosečnosti fiziološko povečanje proizvodnje progesterona povzroči nastanek receptorjev tako za sam progesteron kot za PIBF; zato je ta hormon vključen v imunske mehanizme zaščite zarodkov, vzdrževanja in ohranjanja nosečnosti.
Po implantaciji, istočasno s povečanjem izločanja progesterona, se pojavi redna sprememba ravni progesteronskih receptorjev, ki se opazi ne le v decidualnem tkivu, temveč tudi v miometriju: koncentracija jedrskih receptorjev se povečuje in citosolni zmanjšuje. Prisotnost zadostne ravni progesterona in njegovih receptorjev zagotavlja delovanje mehanizmov, ki sodelujejo pri zatiranju tona maternice in njene kontraktilne aktivnosti. Tako progesteron zmanjša sintezo prostaglandinov v maternici in glavni presnovek progesterona - 5α - pregnandiola, ki blokira oksitocinske receptorje, zmanjša občutljivost miometrija na oksitocin in prostaglandin F2α, količino α - adrenoreceptorjev v njem. Inhibicija slednjega poteka brez njihove hkratne modifikacije, tako da postane ekspresija α-adrenoreceptorjev prevladujoča. Ta okoliščina omogoča bistveno zmanjšanje odmerkov β2 - adrenomimetikov, ki jih uporablja progesteron, kar je v praksi pomembno, saj omogoča izogibanje neželenim učinkom, ki so značilni za β2 - adrenomimetike ob ohranjanju njihovih terapevtskih prednosti.
Prav tako je pomembno, da zadostne ravni progesterona zagotovijo vzdrževanje ustrezne ultrastrukturne organiziranosti miometrija - preprečuje se nastanek medceličnih križišč, skozi katere se prenašajo impulzi. Zaradi tega je težko generalizirati krčenje posameznih mišičnih vlaken v krčenju celotne maternice kot odgovor na različne vrste stimulacije. Zaradi antiandrogenega delovanja progesterona je sposoben zaščititi ženski plod pred androgeni, sintetiziranimi v materinskem organizmu, ki se med nosečnostjo povečuje in bistveno presega fiziološke vrednosti pri boleznih, kot so sindrom policističnih jajčnikov, prirojena hiperplazija nadledvične žleze.
Kot je znano, odločilno vlogo pri uravnavanju kontraktilne funkcije maternice med porodom dajo biološko aktivne snovi lipidne narave - prostaglandini (zlasti PGF2α). Tokolitični učinek inhibitorjev sinteze prostaglandinov je bil dokazan eksperimentalno in kot rezultat kliničnih opazovanj. Po 2-3 urah po dajanju indometacina se zmanjša amplituda in tonus maternice, trajanje krčenja se zmanjša, tako da se popolna normalizacija kontraktilne aktivnosti pojavi 3-4 dni po začetku zdravljenja. Podobni podatki so bili pridobljeni v kliničnih preskušanjih acetilsalicilne kisline, natrijevega metamizola, flufenamske kisline, naproksena itd.
Vendar imajo zaviralci sinteze prostaglandinov, ki nimajo selektivnih lastnosti, ampak imajo širok spekter farmakološkega delovanja, neželene učinke na plod in novorojenčka. Najhujši zapleti se kažejo v prezgodnjem zaprtju arterijskega toka in izrazitem povečanju pljučnega arterijskega tlaka. Poročali so o resnem učinku pripravkov salicilne kisline na krvni sistem in sistem strjevanja krvi, ki povzroča bistveno večjo pogostost anemije pri nosečnicah itd.
V prihodnosti se lahko za tokolizo uporabi skupina zdravil - organskih nitro spojin. Sposobnost eksogenega dušikovega oksida (NO) za sproščanje gladkih mišičnih celic miometrija je zanimiva za preučevanje donorjev NO kot potencialnih tokolitičnih sredstev. Ker je kontraktilna aktivnost gladkih mišičnih celic človeškega miometrija neobčutljiva na blokatorje sinteze NO, je verjetno, da je možen vir sinteze NO v maternici endotelijske celice materničnih žil in posteljice, ki jo med nosečnostjo sintetizirajo na ravni povečane vsebnosti estrogena v krvi. Pri dolgotrajni nosečnosti se koncentracija zmanjša, kar prispeva k razvoju dela. Nasprotno, koncentracija NO v materničnem vratu na predvečer dela se poveča zaradi izražanja inducirane NO-sintaze, ki je lahko eden od dejavnikov, ki spodbujajo zorenje materničnega vratu. V porodniški praksi se nitroglicerin uporablja kot donor NO za tokolizo z uporabo transdermalnega načina dajanja. Pri ženskah s preeklampsijo in njeno kombinacijo z grožnjo prezgodnjega poroda nitroglicerin zagotavlja znatno zmanjšanje krvnega tlaka pri materi, ne da bi spreminjal srčni utrip ploda, in kar je najpomembnejše, znatno zmanjša odpornost na pretok krvi v uteroplacentnem in fetalno-placentnem obtoku. Vendar je treba opozoriti, da so poročila o učinkovitosti donorjev NO še vedno enotnega značaja, zato je treba vprašanje njihove učinkovitosti in varnosti pri nosečnicah nadalje proučevati.
Ena izmed najbolj obetavnih zdravil za zdravljenje prezgodnjih porodov je atosiban - antagonist oksitocinskih receptorjev. Znano je, da se gostota oksitocinskih receptorjev na membrani gladkih mišičnih celic miometrija močno poveča pred rojstvom, kar povzroči povečanje občutljivosti miometrija na fiziološke koncentracije oksitocina. Podobno povečanje gostote receptorjev opazimo tudi pri prezgodnjih porodih, kar kaže na vlogo oksitocina pri razvoju te patologije. Očitno je, da je lahko blokiranje receptorjev oksitocina s kompetitivnim antagonistom oksitocina in vazopresina z atosibanom, ki ima te lastnosti, terapevtska alternativa pri zdravljenju prezgodnjih porodov.
Trenutno razširjena in uspešna uporaba β2-mimetikov po vsem svetu kaže na njihovo vodilno vlogo pri preprečevanju in zdravljenju nevarnosti prezgodnje nosečnosti. V farmakološkem smislu so to simpatikomimetični amini, začetna spojina, za katero je feniletilamin dolge ogljikove verige blizu atoma dušika. V plazemski membrani gladkih mišičnih celic miometrija obstaja več vrst β-adrenoreceptorjev, katerih selektivna aktivacija (ali inhibicija) spremlja sprostitev ali kontrakcija miometrija. Pri kršitvah delovne aktivnosti obstaja drugačna ekspresija receptorskega proteina, količina mRNA, transformirajoči rastni faktor (TGF) - adrenoreceptorji tipa I in II, TGF - β1. Z grožnjo prezgodnjega poroda se raven TGF - β - adrenergičnih receptorjev tipa I ne spremeni, medtem ko se raven TGF - β - adrenoreceptorjev tipa II močno zmanjša. Povečanje gostote in aktivnosti β-adrenoreceptorjev, zlasti tipa II, zagotavlja naravno stanje tonusa maternice med fiziološkim potekom nosečnosti. Pri prezgodnjih porodih opažamo zmanjšanje aktivnosti ali izražanja, njihova stimulacija z β-adrenomimetikom pa zavira neprimerno krčenje maternice.
Glede na sodobne koncepte mehanizem uterorelaksnega delovanja β2 - adrenomimetikov sestoji iz aktivacije encima celične membrane adenilat ciklaze, ki mu sledi tvorba cikličnega adenozina - 3,5 - monofosfata iz njegovega predhodnika adenozin trifosfata. Nadaljnja aktivacija protein-kinaze in drugih encimov povzroči zmanjšanje koncentracije prosto cirkulirajočih kalcijevih ionov v citosolu, kar spremlja sprostitev mišičnih celic in celotni miometrij. β-mimetiki povzročajo povečanje pretoka krvi skozi tkiva in organe, povečanje perfuzijskega tlaka in zmanjšanje žilne upornosti. Učinek na srčno-žilni sistem se kaže v povečanju srčnega utripa, zmanjšanju sistoličnega in diastoličnega tlaka. Takšen cardiotropic učinek je treba upoštevati pri izvajanju zdravljenja s temi zdravili, zlasti pri interakciji z drugimi zdravili. Pred uvedbo β-mimetikov je potrebno nadzorovati raven krvnega tlaka in srčnega utripa. Za zmanjšanje neželenih učinkov srca in ožilja je treba predpisati zaviralce kalcijevih kanalčkov - Finoptin, Isoptin in Verapamil. Praviloma upoštevanje pravil za uporabo β-mimetikov, režima odmerjanja in natančnega spremljanja stanja kardiovaskularnega sistema omogoča izogibanje resnim neželenim učinkom.
Dodatni učinki uporabe β-mimetikov vključujejo: povečanje volumna in srčne frekvence v obtoku ter zmanjšanje perifernega žilnega upora, viskoznosti krvi in koloidno-onkotičnega pritiska plazme.
Zdravila, ki delujejo na β2-adrenoreceptorje, so izoksuoprin, dilatol, orciprenalin sulfat, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol in ginipral.
Kljub enakosti mehanizma delovanja β2-mimetikov na maternico se vsi razlikujejo po stopnji tokolitične aktivnosti, ki je odvisna od odmerka, načinov dajanja zdravil, endokrinih in fizioloških sprememb, ki jih povzroča nosečnost.
Pred več kot 20 leti, prvič v porodniški praksi, so izoksuprin uporabljali za ohranjanje nosečnosti. Z njegovo uporabo je bil pozitivni učinek opažen v 75-80% primerov. Z zniževanjem bazalnega tona, amplitude in pogostosti krčenja znatno poveča sposobnost adaptacije novorojenčka pri zdravljenju intrauterinskega zadušitve. Dilatol je bil 2-3-krat bolj aktiven kot izoksuprin.
Orciprenalin sulfat učinkovito zavira kontrakcije maternice in zmanjša amplitudo za 70–90%. Pri zdravljenju z discoordiniranim porodom opazimo zmanjšanje intrauterinega pritiska, kontrakcije postanejo bolj usklajene in pravilne.
Med adrenomimetiki z izrazito tokolitično aktivnostjo in selektivnim učinkom na β2-adrenoreceptorje je terbutalin sulfat. Klinična opazovanja kažejo, da učinkovito blokira spontano in oksitocin inducirano delovno aktivnost. Terbutalinska tokoliza je v 83,3% primerov omogočila podaljšanje nosečnosti do rojstva otroka, ki je sposoben živeti.
Pomembno mesto v tokolitični terapiji pripada ritodrinam. Zanj je značilna bistveno večja specifičnost delovanja kot izoksuprin in terbutalin, od leta 1981 pa je zdravilo izbire pri zdravljenju prezgodnjih porodov. Uporaba zdravila za preprečevanje ponovitve prezgodnjih porodov, v skladu z, vam omogoča, da podaljšate nosečnost za več kot 38 dni. Kljub razmeroma široki uporabi β-adrenergičnih mimetikov je njihova uporaba omejena s prisotnostjo številnih stranskih učinkov pri teh zdravilih, ki zahtevajo ne le prilagoditev odmerka, temveč tudi v nekaterih primerih odtegnitev zdravil. Tako ritodrin lahko povzroči peri- in intraventrikularne krvavitve stopnje III in IV, ki so ultrazvočno zabeležene pri 15% novorojenčkov. Pri nosecnicah ritodrin povzroca zmanjšanje števila eritrocitov, vsebnosti hemoglobina in hematokrita, povišanje ravni glukoze v krvi, zlatenico, miokardno ishemijo. β - adrenomimetiki, zlasti ritodrin, zmanjšajo občutljivost vagalnega srčnega barorefleksa in vagalne modulacije srčnega ritma, kar povečuje variabilnost srčnega ritma, ki ga posreduje simpatični živčni sistem. Odvisno od odmerka ritodrin hitro poveča raven aktivnosti renina, koncentracijo celotnega in aktivnega renina ter plazmo. To pa lahko spremljajo motnje v vodni bilanci in tveganje za pljučni edem, ki je najnevarnejši zaplet ritodrinskega zdravljenja.
Partusisten je ena od odobrenih tokolitikov, ki tudi v nizkih terapevtskih odmerkih normalizira pogostost krčenja in hipertoničnosti maternice, kar ima izrazit sproščujoč učinek. Zaradi kombinacije visoke antispazmodične aktivnosti z minimalnim učinkom na srčno-žilni sistem se v večini držav najpogosteje uporablja v porodniških klinikah.
V zadnjih letih je najpogostejše in najpogosteje uporabljeno zdravilo iz skupine β - mimetikov v Rusiji heksoprenalin, selektivna β2 - simpatomimetična, sproščujoča mišica maternice. Pod njegovim vplivom se zmanjša pogostost in intenzivnost krčenja maternice. Zdravilo zavira spontane, pa tudi porodne bolečine, ki jih povzroča oksitocin; med porodom normalizira pretirano močne ali nepravilne kontrakcije. Pod vplivom heksoprenalina se v večini primerov prenehajo prezgodnje kontrakcije, ki praviloma omogočajo podaljšanje nosečnosti do celotnega obdobja. Zaradi svoje selektivnosti ima heksoprenalin zanemarljiv vpliv na srce in krvni obtok nosečnice in ploda.
Heksoprenalin je sestavljen iz dveh kateholaminskih skupin, ki se v človeškem telesu podvrže metilaciji s kateholamin-O-metiltransferazo. Medtem ko delovanje izoprenalina skoraj popolnoma preneha z uvedbo ene metilne skupine, postane heksoprenalin biološko neaktivno le v primeru metilacije obeh kateholaminskih skupin. Ta lastnost, kot tudi visoka sposobnost zdravila, da se prilepi na površino, se šteje kot razlog za njeno podaljšano delovanje.
Indikacije za uporabo heksoprenalina so:
• Akutna tokoliza - zaviranje kontrakcij poroda med porodom med akutno intrauterino asfiksijo, imobilizacija maternice pred carskim rezom, preden se plod zavrti iz prečnega položaja, s prolapsom popkovine, z zapleteno delovno aktivnostjo. Kot nujni ukrep za prezgodnji porod pred porodom nosečnice v bolnišnico.
• Masivna tokoliza - zaviranje prezgodnjih zožitev v prisotnosti gladkega materničnega vratu in / ali razkritje maternične votline.
• Dolgotrajna tokoliza - preprečevanje prezgodnjih porodov v primeru okrepljenih ali hitrih kontrakcij brez glajenja materničnega vratu ali odpiranja maternične votline. Imobilizacija maternice pred, med in po kirurški korekciji istmično-cervikalne insuficience.
Kontraindikacije za imenovanje tega zdravila: preobčutljivost za eno od sestavin zdravila (zlasti bolniki, ki trpijo za bronhialno astmo in preobčutljivost za sulfite); tirotoksikoza; bolezni srca in ožilja, zlasti motnje srčnega ritma, ki se pojavljajo pri tahikardiji, miokarditisu, boleznijo mitralne zaklopke in aortni stenozi; ishemična bolezen srca; hude bolezni jeter in ledvic; arterijska hipertenzija; intrauterine okužbe; laktacijo.
Doziranje Pri akutni tokolizi se 10-10 g heksoprenalina, razredčenega v 10 ml raztopine natrijevega klorida ali glukoze, daje 5–10 minut. počasi intravensko. Če je potrebno, nadaljujte z dajanjem z intravensko infuzijo s hitrostjo 0,3 µg / min. (kot pri masivni tokolizi).
Z veliko tokolizo, na začetku 10 µg heksoprenalina, počasi intravensko, nato intravensko infuzijo zdravila s hitrostjo 0,3 µg / min. Zdravilo lahko vnesete s hitrostjo 0,3 µg / min. in brez predhodnih injekcij. Vstavite v / v kapalno infuzijo (20 kapljic = 1 ml).
Kot prva linija oskrbe za ogrožene odpovedi po 24–25 tednih nosečnosti ali grožnjo prezgodnjega poroda se heksoprenalin predpisuje v odmerku 0,5 mg (50 µg) v 250–400 ml fiziološke raztopine intravensko, s postopnim povečevanjem odmerka in hitrosti dajanja (največ 40 kapljic). / min.), ki združuje infuzijo s sprejemom zaviralcev kalcijevih kanalčkov (finoptin, izoptin, veropamil) pod nadzorom parametrov srčnega utripa in krvnega tlaka. 20 minut pred koncem kapalke 1 tableta heksoprenalina (5 mg) per os in nato vsake 4 ure.
Zmanjšanje odmerka heksoprenalina je treba izvesti po popolni odpravi nevarnosti prekinitve, vendar ne manj kot 5–7 dni kasneje (zmanjšajte odmerek in ne podaljšajte časovnega intervala med jemanjem odmerka zdravila).
Tako zbrane domače in tuje izkušnje kažejo, da kljub vse večjemu arsenalu tokolitičnih sredstev danes ni učinkovitejših sredstev za zatiranje kontraktilnosti maternice (tj. Grožnje prezgodnjih porodov) kot β-mimetikov, zlasti heksoprenalina, ne.
21. Sredstva za zmanjšanje maternice. Kot poudarjata L. S. Persianinov, E. A. Chernukha in T. A. Starostin (1977), če je infuzija oksitocina neučinkovita eno uro, je nesmiselno, da jo izvajamo dolgo časa ali večkrat po premoru.
Uvajanje prostaglandina F 2a in njegovih analogov, ki ne samo da lahko sprožijo ali okrepijo delovno aktivnost, ampak tudi zmehčajo in razširijo maternični vrat, se šteje za bolj učinkovito metodo spodbujanja dela.
Sredstva za redukcijo maternice so dobro predpisana v kombinaciji z dajanjem spazmolitikov in analgetikov, vdihavanjem kisika, intravenskim dajanjem 5% raztopine natrijevega bikarbonata (100-200 ml). Da bi preprečili metabolno acidozo, ki je nevarna za mater in plod, je treba preprečiti asfiksijo z uporabo Nikolajeve triade in 1% 2 ml sievein raztopine za intravensko izboljšanje uteroplacentalne cirkulacije, ki jo moti hipertenzija pri nosečnicah in nosečnicah.
V primeru sekundarne šibkosti delovne sile se uporablja eno od sredstev za zmanjševanje maternice, in če so neučinkovite, se uporabijo operativne metode genske stimulacije in dostave. Najboljša metoda pri takšnih bolnikih je uvedba porodnične klešče, včasih vakuumsko ekstrakcijo ploda ob ustreznih porodniških pogojih.
Prezgodnja odcepitev placente je grozen zaplet nosečnosti in poroda, pogosto se pojavi na ozadju hipertenzivnega sindroma. Po podatkih naše klinike je od 169 nosečnic s prezgodnjo odcepitvijo normalno locirane posteljice pri 69 (40,8%) vzrok bolezni pozna toksikoza s hipertenzijo. Poudariti je treba, da so se pogosteje pojavljale zmerne in hude klinične oblike odmikov, ki so jih spremljali ostra poslabšanja stanja bolnikov, izrazite hemodinamske in šokovne motnje. Pri ženskah z ablacijo posteljice se opazijo beljenje kože, cianoza ustnic, zasoplost, znižanje krvnega tlaka in hitrost srčnega utripa. Maternica med pregledom je napeta, boleča, deli ploda niso zaznani, fetalni srčni utrip manjka. Pri odpiranju grla maternice je možno sondirati intenzivni fetalni mehur. Ta slika je značilna za odcepitev celotne posteljice ali njenega pomembnega dela.
Highlander Pepper - vodna paprika. Stopnja skladnosti z zahtevo: 35,35% Dele besedila objave:
. Starodavni zdravniki so ga označili kot sredstvo za čiščenje ran in uničevanje tumorjev.. Od nekdaj se je vodna paprika na Kitajskem uporabljala kot zunanji dražilec in kot akutna začimba za živila.. ) opisuje vodno papriko kot zunanji dražilec, ki nadomešča gorčične omete in kot sredstvo proti bolečinam.. Piotrovsky, ki se je učil o tej tradicionalni medicini, je opozoril na svoj hemostatični učinek pri materničnih boleznih in hemoroidih in leta 1912 poslal vodno papriko na študij farmakološkega profesorja na Vojaško medicinski akademiji N. Nanesite vodno papriko v obliki tekočega ekstrakta in infuzije vode kot sredstvo za odstranjevanje masti in maternice.. V ruski ljudski medicini je bil vodni poper uporabljen kot zunanji dražilec.
Immortal. Stopnja skladnosti z zahtevo: 12,52% Dele besedila objave:
. Immortal Immortelle - choleretic sredstvo za holecistitis in hepatitis Immortelle peščeno Immortelle ali rumene mačke tace Immortelle ali amin Immortelle peščeno raste na suhih peščenih tleh, vsebuje malo vlage, so njeni socvetja in suho in ni dovolj, to pomeni, da ni dovolj, da ostane suha.. Smilje je staro ljudsko zdravilo, ki se uporablja pri boleznih jeter in boleznih prebavil.. Uporabite vodni deco od smilje ali infuzije (10 g na kozarec vode), tekoči ekstrakt in suhi koncentrat kot choleretic sredstvo za holecistitis in hepatitis.. Pri kroničnem vnetju ledvic z zastojem urina se lahko immortelle / suhocvetnica uporablja kot razkužilo in diuretik.
HELMENNIK BAIKAL. Stopnja skladnosti z zahtevo: 9,17% Fragmenti besedila objave:
. HATS Čelada Baikal Skullcap Tinktura korenine skullcap je srce rešitev Baikal Skullcap se uporablja v tradicionalni medicini vzhoda: kitajski, tibetanski, japonski.. Tinktura korenine skullcapa je zdravilo za srce, koren baikalske lupine pa vsebuje glikozide skutellarin in baikalin, ki se pripisuje terapevtskemu učinku.. Kitajsko nacionalno zdravilo je uporabilo kapsule, imenovane huan-jin, kot utrjevalno, pomirjevalno, antikonvulzivno in antipiretično sredstvo, predpisano za epilepsijo, nespečnost, različne bolezni srca (zlasti miokarditis), akutni revmatizem in tudi kot antihelmintik.
Votlo. Zdravilne rastline Stopnja skladnosti z zahtevo: 9,17% Dele besedila delovnega mesta:
. V ljudskem zdravilstvu se pelinulat iz pelina uporablja za bolezni dihalnih poti, za revmatizem in kot diuretik.. Kot grenko zdravilo se pelin uporablja za spodbujanje aktivnosti prebavnih organov.. Upamo, da bo, zahvaljujoč obsežnim raziskavam številnih vrst polinij, v bližnji prihodnosti dopolnjen arzenal terapevtskih sredstev z novimi visoko učinkovitimi zdravili.. Svež sok, pomešan z vodko - z boleznimi ledvic, nespečnostjo, kot antihilmintsko in zdravilno sredstvo za zdravljenje ran.
HARMAL. Zdravilne rastline Stopnja skladnosti z zahtevo: 9,17% Dele besedila delovnega mesta:
. V Indiji je Harmala že dolgo znana kot anthelmintik in insekticidno sredstvo, uporablja pa se tudi kot stimulans in abortivna lastnost.. Na Kavkazu se svež sok harmale uporablja za zdravljenje katarakte v začetni fazi, kot sredstvo za njegovo raztapljanje.. Trenutno je harmin izključen iz vrste zdravil.. Peganin se uporablja v obliki klorovodikove kisline pri miopatijah in miostenijah (mišična oslabelost), kot tudi pri primarni zaprtju in atoniji črevesa različnega izvora kot laksativno sredstvo.
BARVINOK. Stopnja skladnosti z zahtevo: 8,84% Fragmenti besedila objave:
. BARVINOK Periwinkle je zdravilo za srce.. Periwinkle se je v medicini uporabljal že dolgo časa, prav tako so jo omenjali starodavni avtorji Plinij in Dioskorid kot zdravilo.. V ljudski medicini Kavkaza se mehurček uporablja kot adstrigentno, hemostatično, celjenje ran in sredstvo za čiščenje krvi.
GRUSHANKA zdravi ženske bolezni, jetra in ledvice. Stopnja skladnosti z zahtevo: 6.14% Dele besedila objave:
. V ginekološki praksi se uporablja za maternične bolezni (atonijo, slabost maternice, prolaps maternice), za kronično adneksitis, obstrukcijo jajcevodov in neplodnost.. Uporablja se tudi za krvavitve v grlu, bolečine v trebuhu, histerijo, kilo, kot celjenje ran, hemostatično, z revmo, zvišano telesno temperaturo, glavoboli, epilepsijo.. Greenback zdravi ženske bolezni, jetra in ledvice, v tibetanski medicini pa se zimzelena uporablja za tuberkulozo kosti kot febrifug.
Rakovica. Zdravilne rastline Stopnja skladnosti z zahtevo: 5,16% Dele besedila delovnega mesta:
. Zdravilne rastline YELLOW YELLOW Zheltushniki - srce pomeni Zheltushnik siva Zheltushnik levkoyny Terapevtska uporaba nekaterih vrst zheltushnik znan od antičnih časov.. Zheltushniki uporabljajo v ljudskem zdravilstvu kot srce in diuretik.. Uporablja se kot sredstvo za zdravljenje srca v obliki vodne raztopine kristaliničnega glikozida erisimina (1: 3000) v ampulah.
ASTRAGAL VOLNA STOLESTERCOLOR. Zdravilne rastline Stopnja skladnosti z zahtevo: 2,29% Dele besedila delovnega mesta:
. Zdravilne rastline ASTRAGAL Astragalus volnenega cvetenja - sredstvo za visok krvni tlak Astragalus močvirje Astragalus volnenega cvetenja - zdravilna rastlina - Astragalus dasyanihus Pall, iz družine stročnic - Leguminosae.. Za razliko od mnogih zdravil za srce, astragalus ne zmanjša srčne prevodnosti in se ne kopiči v telesu.
PROTECTOR. Stopnja ustreznosti za zahtevo: 2,21% Fragmenti besedila objave:
. V ljudskem zdravilstvu se uporablja predvsem hibrid butterbur, katerega listi se uporabljajo kot sveže sredstvo za zdravljenje rane, in njihov decoction proti kašlju.. Butterbur hibrid se uporablja tudi kot diaphoretic, diuretik, antiastmatic in anthelmintic.. Listi hibridov butterbur so del zbirke Zdrenko, odobren za uporabo v medicinski praksi kot simptomatsko zdravilo za zdravljenje nekaterih malignih tumorjev, kot tudi za gastritis in razjedo želodca.