Bolezen, ki jo je opisal Addison leta 1855 in Biermer leta 1868, je med zdravniki dobila slavo kot pogubna anemija, tj. Smrtna, maligna bolezen. Šele leta 1926, v povezavi z odkritjem jetrne terapije pogubne anemije, je bila ideja, ki je bila stoletja prevladujoča o absolutni trajnosti te bolezni, zavrnjena.
Klinika Ljudje, starejši od 40 let, ponavadi zbolijo. Klinično sliko bolezni sestavljajo naslednje triade: 1) motnje prebavnega trakta; 2) motnje hematopoetskega sistema; 3) motnje živčnega sistema.
Simptomi bolezni se ne opazijo. Že dolga leta pred izrazito sliko maligne anemije so odkrili želodčno akilijo in v redkih primerih opazili spremembe v živčevju.
Ob začetku bolezni se povečuje telesna in duševna šibkost. Bolniki hitro utrujeni, pritožujejo zaradi omotice, glavobolov, tinitusa, "letečih muh" v očeh, kot tudi zasoplost, palpitacije pri najmanjšem fizičnem naporu, zaspanost podnevi in nočno nespečnost. Nato se pridružijo dispeptični simptomi (anoreksija, driska), bolniki pa gredo k zdravniku že v stanju velike anemizacije.
Drugi bolniki imajo najprej bolečine in pekoč občutek v jeziku in se obračajo k specialistom za oralne bolezni. V teh primerih zadostuje enkratni pregled jezika, ki kaže znake značilnega glositisa, da se postavi pravilna diagnoza; slednje podpira anemični tip bolnika in značilna krvna slika. Simptom glositisa je zelo patognomoničen, čeprav ni strogo specifičen za Addisonovo bolezen - Birmer.
Primerjalno redko, po mnenju različnih avtorjev, v 1-2% primerov se perniciozna anemija začne s simptomi angine, ki jih povzroča miokardna anoksemija. Včasih se bolezen začne kot živčna bolezen. Bolniki so zaskrbljeni zaradi parestezij, plazenja, otrplosti distalnih udov ali bolečine v korenu.
Pojav bolnika med poslabšanjem bolezni je značilen z ostrim bledilom kože z limonasto rumeno obarvanim odtenkom. Sclera subicteric. Pogosto so integume in sluznice bolj zlaten od bledih. Na obrazu je včasih rjava pigmentacija v obliki "metulja" - na krilih nosu in nad zigomatičnimi kostmi. Obraz je napihnjen, otekanje gležnjev in stopal je pogosto opaženo. Bolniki običajno niso izčrpani; nasprotno, dobro se hranijo in nagnjeni k debelosti. Jetra so skoraj vedno povečana, včasih dosežejo veliko velikost, neobčutljivost, mehko konsistenco. Vranica ima debelejšo konsistenco, običajno težko palpira; splenomegalija redko opazimo.
Klasičen simptom, Glossitis Hunter, se izraža v videzu v jeziku svetlo rdečih področij vnetja, ki so zelo občutljiva na zaužitje hrane in zdravil, zlasti kislih, kar povzroča pekoč občutek in bolečino pri bolniku. Vnetna mesta so pogosteje lokalizirana na robovih in na konici jezika, včasih pa zajamejo celoten jezik (»poparjen jezik«). Pogosto obstajajo aftozni izpuščaji, včasih razpoke v jeziku. Takšne spremembe se lahko razširijo na dlesni, sluznico v licih, mehko nebo in v redkih primerih na sluznico žrela in požiralnika. V prihodnje se vnetni pojavi umirijo in bradavičke jezika atrofirajo. Jezik postane gladek in sijoč (»lakiran jezik«).
Apetit pri bolnikih je mučen. Včasih pride do zavračanja hrane, zlasti do mesa. Bolniki se pritožujejo zaradi občutka teže v epigastrični regiji, ponavadi po jedi.
Radiološko pogosto določajo gladkost gube sluznice želodca in pospešeno evakuacijo.
Gastroskopija razkriva gnezdenje, redko popolno atrofijo sluznice želodca. Značilen simptom je prisotnost tako imenovanih žolčnih plakov - svetlečih zrcalnih območij atrofije sluznice, lokaliziranih predvsem na gubah sluznice želodca.
Analiza želodčne vsebine običajno pokaže ahilijo in povečano vsebnost sluzi. V redkih primerih je v majhni količini vsebovana prosta klorovodikova kislina in pepsin. Od uvedbe histamina v klinično prakso so se pogosteje pojavili primeri pogubne anemije s konzervirano prosto klorovodikovo kislino v želodčnem soku.
Singerjev test - reakcija podgan-retikulocit, praviloma daje negativen rezultat: želodčni sok bolnika s perniciozno anemijo po subkutanem dajanju podgana ne povzroči povečanja števila retikulocitov, kar kaže na odsotnost intrinzičnega faktorja (gastromukoproteina). S posebnimi raziskovalnimi metodami ne najdemo žleznega mukoproteina.
Za histološko strukturo želodčne sluznice, ki jo dobimo z biopsijo, je značilno redčenje žleznega sloja in zmanjšanje samih žlez. Glavne in okcipitalne celice so atrofične in nadomeščene s sluzničnimi celicami.
Te spremembe so najbolj izrazite v temeljnem delu, vendar lahko zajamejo celoten želodec. Običajno se razlikujejo tri stopnje mukozne atrofije: s prvo stopnjo je opažena enostavna aklorhidrija, pri drugi pa pepsin izgine, s tretjo pa popolno achilijo, vključno z odsotnostjo izločanja gastromukoproteina. Pri perniciozni anemiji je običajno tretja stopnja atrofije, vendar obstajajo izjeme.
Želodčna akilija se običajno ohrani med remisijo in tako pridobi znano diagnostično vrednost v tem obdobju. Glossitis med remisijo lahko izgine; njegov videz napoveduje poslabšanje bolezni.
Zmanjša se encimska aktivnost črevesnih žlez, pa tudi trebušne slinavke.
V obdobjih poslabšanja bolezni se enteritis včasih opazi z obilnimi, intenzivno obarvanimi blatom, ki je posledica povečane vsebnosti stercobilina - do 1500 mg na dan.
Zaradi anemije se razvije anoksično stanje telesa, ki primarno prizadene krvni obtok in dihala. Funkcionalna insuficienca miokarda pri perniciozni anemiji je posledica nenormalne prehrane srčne mišice in njene degeneracije maščob.
Na elektrokardiogramu lahko opazimo simptome miokardne ishemije - negativni T-val v vseh vodih, nizko napetost in razširitev komore ventrikla. Med remisijo dobi elektrokardiogram normalen videz.
Temperatura v obdobju relapsa se pogosto dvigne na 38 ° in višje, vendar je pogosteje subfebrilna. Povišanje temperature je predvsem posledica procesa povečanega razpada eritrocitov.
Zelo pomembna pri diagnostičnem in prognostičnem spoštovanju sprememb živčevja. Patomorfološka osnova živčnega sindroma je degeneracija in skleroza posteriornih in lateralnih stebrov hrbtenjače ali ti zvitična mieloza. Klinično sliko tega sindroma sestavlja kombinacija spastične hrbtenične paralize in tabetičnih simptomov. Prvi so: spastična parapareza z zvišanimi refleksi, klonusi in patološki refleksi Babinskega, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheim. Simptomi, ki oponašajo hrbtenična korita ("psevdotabice"), so: parestezije (plazenje, odrevenelost distalnih okončin), bolečine v pasu, hipotenzija in zmanjšanje refleksov do refleksije, zmanjšane vibracije in globoka občutljivost, senzorična ataksija in motnje medeničnega organa..
Včasih prevladujejo simptomi lezij piramidnega trakta ali posteriornih stebrov hrbtenjače; v slednjem primeru se ustvari slika, ki spominja na tabelo. Pri hudih, redkih oblikah bolezni se kaheksija razvije s paralizo, popolno izgubo globoke občutljivosti, arefleksije, trofičnih motenj in motenj medeničnega organa (naše opazovanje). Pogosteje je potrebno opazovati bolnike z začetnimi fenomenom mieloze vzpenjače, izraženim v parestezijah, radikularno bolečino, rahlimi motnjami globoke občutljivosti, nestalnim hodom in rahlim povečanjem tetivnih refleksov.
Redkeje so lezije lobanjskih živcev, predvsem vizualnih, slušnih in vohalnih, v povezavi s katerimi se pojavljajo ustrezni simptomi iz čutnih organov (izguba vonja, izguba sluha in vida). Značilen simptom je centralni skotom, ki ga spremlja izguba vida in hitro izginja pod vplivom zdravljenja z vitaminom B12 (S. M. Rys). Pri bolnikih s perniciozno anemijo se pojavi poškodba perifernega nevrona. To obliko, imenovano polineuritična, povzročajo degenerativne spremembe v različnih živcih - na ishiadični, mediani, komolčni itd. Ali na posameznih živčnih vejah.
Opažene so tudi psihiatrične motnje: blodnje, halucinacije in včasih psihotični pojavi z depresivnim ali maničnim razpoloženjem; demenca je pogostejša v starosti.
V obdobju resne ponovitve bolezni se lahko pojavi koma (koma perniciosum) - izguba zavesti, padec temperature in krvni tlak, oteženo dihanje, bruhanje, arefleksija, nehoteno uriniranje. Med razvojem komatoznih simptomov in padcem kvantitativnih kazalcev rdeče krvi ni nobene stroge korelacije. Včasih bolniki z 10 enotami hemoglobina v krvi ne padejo v komo, včasih se pojavi koma z 20 enotami ali več hemoglobina. V patogenezi škodljive kome je glavna vloga hitra dinamika anemizacije, ki vodi v hudo ishemijo in hipoksijo možganskih središč, zlasti v področje tretjega prekata (A.F. Korovnikov).
Sl. 42. Hematopoeza in krvavitev s škodljivo B12 (folno) pomanjkljivostjo anemijo.
Slika krvi. V središču klinične slike bolezni so spremembe v hematopoetskem sistemu, ki vodijo v razvoj akutne anemije (sl. 42).
Posledica oslabljene hematopoeze v kostnem mozgu je vrsta anemije, ki med ponovitvijo bolezni doseže izjemno visoko stopnjo: opazimo, kdaj se je (s pozitivnim izidom!) Hemoglobin zmanjšal na 8 enot (1,3 g%) in število eritrocitov na 140.000.
Ker se nizek hemoglobin zmanjšuje, je število eritrocitov še nižje, zaradi česar barvni indikator vedno presega enotnost, v hudih primerih pa doseže 1.4-1.8.
Morfološka hiperkromija substrata so velike, rdeče krvne celice bogate s hemoglobinom - makrociti in megalociti. Slednji, ki imajo premer 12-14 µm in več, so končni produkt megaloblastične hematopoeze. Verte eritrocitometrične krivulje se premakne v desno od običajne krivulje.
Volumen megalocitov je 165 μm 3 in več, tj. 2-kratni volumen normocitov; zato je vsebnost hemoglobina v vsakem posameznem megalocitu bistveno višja od normalne. Megalociti imajo nekoliko ovalno ali eliptično obliko; intenzivno so obarvane, ne kažejo osrednjega razsvetljenja (tabele 19, 20).
V obdobju relapsa so opažene degenerativne oblike eritrocitov - bazofilično punktirani eritrociti, shizociti, poikilociti in mikrociti, eritrociti z ohranjenimi ostanki jedra v obliki Jolly body, Kebotovih obročev itd., Kot tudi jedrne oblike - eritroblasti (megaloblasti). Pogosteje gre za ortohromne oblike z majhnim piknotičnim jedrom (nepravilno imenovanim »normoblasti«), manj pogosto za polikromofilne in bazofilne megaloblasti z jedrom tipične strukture.
Število retikulocitov v obdobju poslabšanja je močno zmanjšano.
Pojav velikega števila retikulocitov v krvi nakazuje tesno remisijo.
Nič manj značilna za pogubno anemijo so spremembe bele krvi. Med ponovitvijo perniciozne anemije opazimo levkopenijo (do 1500 in manj), nevtropenijo, eozinopenijo ali aneozinofilijo, abazofilijo in monopenijo. Med celicami nevtrofilskih serij obstaja »premik v desno« s pojavom posebnih gigantskih polisementnih jedrnih oblik, ki vsebujejo do 8-10 jedrnih segmentov. Skupaj z odmikom nevtrofilcev v desno pride do premika v levo s prihodom metamilocitov in mielocitov. Med monociti so mlade oblike - monoblasti. Limfociti s perniciozno anemijo se ne spreminjajo, vendar se njihov odstotek poveča (relativna limfocitoza).
Tab. 19. Pernicious anemija. Krvna slika pri resnih ponovitvah bolezni. Megaloblasti različnih generacij, megalociti, eritrociti z jedrskimi derivati (Kebotovi obroči, Jolly telo) in bazofilna točka, značilen polisemotomejski nevtrofil, so vidni v vidnem polju.
Tab. 20. Napadljiva anemija. Krvna slika v remisiji. Eritrocit makroanizocitoza, polisegmentojuderny nevtrofilcev.
Število krvnih plošč med obdobjem poslabšanja je nekoliko zmanjšano. V nekaterih primerih pride do trombocitopenije - do 30.000 ali manj. Največje trombocite so lahko atipične; njihov premer doseže 6 mikronov in več (tako imenovani megatrombociti); obstajajo tudi degenerativne oblike. Trombocitopenija s perniciozno anemijo praviloma ni povezana s hemoragičnim sindromom. Samo v redkih primerih so opaženi krvavitveni pojavi.
Nastajanje krvi kostnega mozga. Slika hematopoeze kostnega mozga s perniciozno anemijo je zelo dinamična (sl. 43, a, b; tab. 21, 22).
Med poslabšanjem bolezni se punktat kostnega mozga zdi makroskopsko bogat, svetlo rdeč, kar je v nasprotju s svetlim vodenim videzom periferne krvi. Poveča se skupno število jedrnih elementov v kostnem mozgu (mielokariociti). Razmerje med levkociti in eritroblastom leuko / erythro namesto 3: 1-4: 1 običajno postane 1: 2 in celo 1: 3; zato obstaja absolutna prevlada eritroblastov.
Sl. 43. Nastajanje krvi s perniciozno anemijo.
in - punkcijo kostnega mozga pri bolniku s perniciozno anemijo pred zdravljenjem. Eritropoeza se pojavi v megaloblastnem tipu; b - punkcija kostnega mozga istega bolnika na 4. dan zdravljenja z jetrnim ekstraktom (peroralno). Eritropoeza nastane z makronormoblastnim tipom.
V hudih primerih, pri nezdravljenih bolnikih, s škodljivo komo, se eritropoeza popolnoma izvaja v skladu z megaloblastnim tipom. Obstajajo tudi ti reticulomegaloblasti - celice retikularnega tipa nepravilne oblike, s široko bledo modro protoplazmo in jedrom mehke celične strukture, ki se nahaja nekoliko ekscentrično. Očitno se megaloblasti s perniciozno anemijo lahko pojavijo tako pri hemocitoblastih (skozi stopnjo eritroblastov) kot iz celic retikul (vrnitev na embrionalno angioblastično eritropoezo).
Kvantitativni odnosi med megaloblasti različnih stopenj zrelosti (ali različnimi »starostmi«) so zelo spremenljivi. Prevalenca promegaloblastov in bazofilnih megaloblastov v prsni punkciji ustvarja sliko "modrega" kostnega mozga. Nasprotno, prevlada popolnoma hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblastov daje vtis »rdečega« kostnega mozga.
Značilnost celic megaloblastičnih serij je zgodnja hemoglobinizacija njihove citoplazme, medtem ko je ohranjena občutljiva struktura jedra. Biološka posebnost megaloblastov je anaplazija, tj. celica izgubi svojo lastno sposobnost normalnega, diferencira razvoj in končno transformacijo v eritrocit. Le neznaten del megaloblastov zori do končne faze njegovega razvoja in se spremeni v megalocite brez jedrske snovi.
Tab. 21. Megaloblasti v kostnem mozgu s škodljivo anemijo (barvna mikrofotografija).
Tab. 22. Napadljiva anemija v hudi fazi bolezni (pikant kostnega mozga).
Dol ob 7 uri - promyelocyte, ob 5 uri - značilna hipersegmentalna nevtrofila. Vse druge celice so megaloblasti v različnih fazah razvoja, začenši od bazofilnega promegaloblasta z nukleoli (ob 6h) in konča z ortohromnim megaloblastom s piknotičnim jedrom (ob 11h). Med mitologijo megaloblastov z nastankom dveh in trinuklearnih celic.
Celična anaplazija za maligno anemijo ima značilnosti enakosti s celično anaplazijo za maligne neoplazme in levkemijo. Morfološka podobnost s blastomskimi celicami je še posebej izrazita v polimorfonuklearnih, "monstruoznih" megaloblastih. Primerjalna študija morfoloških in bioloških značilnosti megaloblastov pri maligni anemiji, hemocitoblasti v levkemijah in rakastih celicah pri malignih novotvorbah nas je pripeljala do ideje o možni splošnosti patogenetskih mehanizmov pri teh boleznih. Obstajajo razlogi za domnevo, da se levkemije in maligne neoplazme, kot je maligna anemija, pojavljajo v pogojih pomanjkanja specifičnih dejavnikov v telesu, ki so potrebni za normalen razvoj celic.
Megaloblasti so morfološka izraz neke vrste "distrofije" rdeče jedrske celice, ki "nima" specifičnega faktorja zorenja - vitamina B. 12. Vse celice rdeče vrstice niso enako anaplastične, del celic je videti, kot da prehodne celice med normalnimi in megaloblasti ; Ta tako imenovani makronormoblasti. Te celice, ki predstavljajo posebne težave pri diferenciaciji, se običajno nahajajo v začetni fazi remisije. Z napredovanjem remisije v ospredje pridejo normoblasti, celice megaloblastične serije pa se umaknejo v ozadje in popolnoma izginejo.
Za levkopoezo v obdobju poslabšanja je značilna zamuda pri dozorevanju granulocitov in prisotnost velikih metamilocitov in polimorfonuklearnih nevtrofilcev, katerih dimenzije so 2-krat večje od normalnih nevtrofilcev.
Podobne spremembe - kršitev staranja in izrazit polimorfizem jeder - so opažene tudi pri velikih celicah kostnega mozga. Tako pri nezrelih megakariocitih kot v »prezrelih«, polimorfnih oblikah so kršeni procesi nastajanja trombocitov in raztrganine. Megaloblastoza, polisegmentalni nevtrofili in spremembe v megakariocitih so odvisne od istega vzroka. Razlog za to je pomanjkanje specifičnega hematopoetskega faktorja - vitamina B12.
Hematopoeza kostnega mozga v fazi hematološke remisije, v odsotnosti anemičnega sindroma, se izvaja v normalnem (normoblastičnem) tipu.
Povečana razgradnja eritrocitov ali eritroreksija se pojavi v celotnem retikulohistiocitnem sistemu, vključno s samim kostnim mozgom, kjer je del eritromegaloblastov, ki vsebujejo hemoglobin, podvržen procesu kario- in citoreksije, kar povzroči nastanek fragmentov eritrocitov - shizocitov. Zadnji del vstopa v krvni obtok, delno ujet s fagocitnimi mrežnicami - makrofagi. Poleg fenomenov eritrofagij v organih obstajajo tudi znatne akumulacije železa, ki vsebuje pigment - hemosiderin, ki izhaja iz hemoglobina uničenih rdečih krvnih celic.
Povečana razgradnja eritrocitov ni razlog za pripisovanje pogubne anemije kategoriji hemolitične anemije (kot so to dovolili stari avtorji), saj je eritrocit, ki se pojavlja v samem kostnem mozgu, posledica napačne tvorbe krvi in je sekundarna.
Glavni znaki povečanega razpada eritrocitov pri perniciozni anemiji so ikterično obarvanje intigumentov in sluznice, povečanje jeter in vranice, intenzivno pobarvan zlat serum z visoko vsebnostjo "posrednega" bilirubina, stalna prisotnost urobilina v urinu in žolču ter kongestija bilirubina; kelj.
Patološka anatomija. Zaradi uspeha sodobne terapije je zdaj pogubna anemija v tej skupini zelo redka. Pri obdukciji je anemija vseh organov izrazita, hkrati pa ohranja maščobno tkivo. Opažena je mastna infiltracija miokarda ("srce tigra"), ledvic in jeter, v slednji pa je zaznana tudi centralna maščobna nekroza lobul.
V jetrih, vranici, kostnem mozgu, bezgavkah, zlasti retroperitonealna, je določena z znatnim odlaganjem drobnozrnatega rumeno-rjavega pigmenta - hemosiderina, kar daje pozitivno reakcijo na železo. Hemosideroza je bolj izrazita v Kupfferjevih celicah vzdolž periferije jetrnih jagod, v vranici in kostnem mozgu pa je veliko manj izrazita hemosideroza, včasih pa se v vranici ne dogaja (v nasprotju s tem, kar opazimo pri pravi hemolitični anemiji). V spiralnih tubulih ledvic se deponira veliko železa.
Zelo značilne spremembe prebavnega sistema. Atilski jezik papile. Podobne spremembe lahko opazimo pri sluznici žrela in požiralnika. V želodcu se odkrije atrofija sluznice in njenih žlez. Podoben atrofični proces obstaja v črevesju.
V osrednjem živčnem sistemu, predvsem v posteriornih in lateralnih kolonah hrbtenjače, so opažene degenerativne spremembe, ki se imenujejo kombinirana skleroza ali spiralna mieloza. V hrbtenjači so redkeje ishemične žarišča z nekrotičnim mehčanjem živčnega tkiva. Opisana je nekroza in žarišča proliferacije glije v možganski skorji.
Tipičen simptom pogubne anemije je malina-rdeč sočni kostni mozeg, ki močno nasprotuje splošni bledici kože in anemiji vseh organov. Rdeči kostni mozeg najdemo ne samo v ploskih kosteh in epifizah tubularnih kosti, ampak tudi v diafizi slednjih. Skupaj s hiperplazijo kostnega mozga so zabeležene ekstramedularne žarišča hematopoeze (kopičenje eritroblastov in megaloblastov) v vranični pulpi, jetrih in bezgavkah. Retikulo-histiocitični elementi v hematopoetskih organih in ekstramedularne žarišča hematopoeze razkrivajo pojave eritrofagocitoze.
Možnost prehoda pogubne anemije v aplastično stanje, ki so jo priznali prejšnji avtorji, je zdaj zavrnjena. Sekcijska ugotovitev rdečega kostnega mozga kaže na to, da nastane kri traja do zadnjega trenutka bolnikovega življenja. Smrtonosni izid ni posledica anatomske aplazije krvotvornega organa, temveč dejstvo, da funkcionalno okvarjena megaloblastna hematopoeza ni sposobna zagotoviti potrebnih minimumov rdečih krvnih celic procese dihanja kisika, ki so pomembne za telo.
Etiologija in patogeneza. Ker je Biermer kot samostojno bolezen izpostavil »pogubno« anemijo, je pozornost zdravnikov in patologov pritegnila dejstvo, da se stalno spremlja želodčna akilia (v zadnjih letih se je izkazala za odporno proti histaminom), na oddelku pa je ugotovljena atrofija želodčne sluznice ( anadenia ventriculi). Seveda je obstajala želja po vzpostavitvi povezave med stanjem prebavnega trakta in razvojem anemije.
V skladu s sodobnimi koncepti je treba perniciozno-aemični sindrom obravnavati kot manifestacijo endogene B12-avitaminoze.
Neposredni mehanizem anemizacije pri Addison-Birmerjevi bolezni je, da je zaradi pomanjkanja vitamina B12 moten nukleoproteinski metabolizem, kar vodi do razpada mitotičnih procesov v hematopoetskih celicah, zlasti v eritroblastih kostnega mozga. Upočasnjena stopnja megaloblastne eritropoeze je posledica upočasnitve mitotičnih procesov in zmanjšanja števila mitoze samega: namesto treh mitoz, značilnih za normoblastično eritropoezo, megaloblastna eritropoeza poteka z eno samo mitozo. To pomeni, da medtem, ko en pronormoblast proizvaja 8 eritrocitov, ena promegaloblast proizvaja samo 2 eritrocita.
Razpad mnogih hemoglobiniziranih megaloblastov, ki niso imeli časa, da bi se "razjezili" in se spremenili v eritrocite, in njihova zapoznela diferenciacija (erythropoiesis abortion) je glavni razlog za to, da hematopoeza ne kompenzira procesov uničevanja krvi in se razvije anemija, ki jo spremljajo povišane lezije, ki kompenzirajo uničenje krvi in se razvije anemija, ki jo spremljajo povišane lezije. razgradnjo hemoglobina.
Slednje potrjujejo tudi podatki o določanju cirkulacije železa (z uporabo radioaktivnih izotopov) ter povečano izločanje krvnih pigmentov - urobilin itd.
V povezavi z nedvomno ugotovljeno »pomanjkljivo« endogeno-avitaminsko naravo pogubne anemije so prevladujoča stališča o pomenu povečane motnje rdečih krvničk v tej bolezni doživela radikalno revizijo.
Kot je znano, je bila perniciozna anemija kategorizirana kot hemolitična anemija, megaloblastična eritropoeza pa je veljala za odziv kostnega mozga na povečano razgradnjo rdečih krvnih celic. Vendar pa hemolitična teorija ni bila potrjena niti v poskusu niti v kliniki ali v medicinski praksi. Nobeden od poskusnikov ni uspel dobiti slike pogubne anemije v primeru zastrupitve živali s hemolitičnim jedrom. Anemije hemolitičnega tipa, ne eksperimentalno niti klinično, spremlja megaloblastična reakcija kostnega mozga. Neuspešni so bili tudi poskusi vplivanja na pogubno anemijo zaradi splenektomije, da bi zmanjšali razgradnjo rdečih krvnih celic.
Povečano izločanje pigmentov v primeru perniciozne anemije ni mogoče razložiti ne toliko z uničenjem na novo nastalih eritrocitov v krvi, kot z razpadom megaloblastov in megaloclastov, ki vsebujejo hemoglobin, še pred njihovim sproščanjem v periferno kri, tj. v kostnem mozgu in v žariščih ekstramedularne hematopoeze. To predpostavko potrjuje dejstvo, da se je povečala eritrofagocitoza v kostnem mozgu bolnikov s perniciozno anemijo. Povišana vsebnost železa v serumu v obdobju ponovitve perniciozne anemije je predvsem posledica oslabljene uporabe železa, saj se raven železa v krvi med remisijo vrne na normalno število.
Poleg povečanih depozitov v tkivih pigmenta, ki vsebuje železo - hemosiderin - in povišane vrednosti v krvi, dvanajstnika, urina in iztrebkov pigmentov brez železa (bilirubin, urobilin), so pri bolnikih s perniciozno anemijo v serumu, urinu in kostnem mozgu ugotovili povečano količino porfirina in majhne količine hematina. Porfirinemija in hematinemija sta posledica nezadostne uporabe krvnih pigmentov v krvotvornih organih, tako da ti pigmenti krožijo v krvi in se izločajo iz telesa skozi urin.
Megaloblasti (megalociti) s perniciozno anemijo, kot tudi megaloblasti embrionalnih (megalociti), so izjemno bogati s porfirinom in ne morejo biti polnopravni kisikovi nosilci v tolikšni meri kot normalni eritrociti. Ta zaključek ustreza ugotovljenemu dejstvu povečane porabe kisika z megaloblastnim kostnim mozgom.
Teorija avitaminoze geneze perniciozne anemije, ki jo na splošno priznava sodobna hematologija in klinika, ne izključuje vloge dodatnih dejavnikov, ki prispevajo k razvoju anemije, zlasti kvalitativne pomanjkljivosti makromegalocitov in njihovih »fragmentov« - poikilocitov, shizocitov in »krhkosti« njihovega bivanja v periferni krvi. Po ugotovitvah številnih avtorjev je 50% rdečih krvnih celic, ki so bile transfundirane od pacienta s perniciozno anemijo do zdravega prejemnika, v krvi slednjih od 10–12 do 18–30 dni. Najdaljša življenjska doba eritrocitov v obdobju poslabšanja pogubne anemije je od 27 do 75 dni, torej 2-4 krat manj kot običajno. Nazadnje, slabo izražene hemolitične lastnosti plazme bolnikov s perniciozno anemijo, ki so se pokazale z opazovanjem eritrocitov zdravih darovalcev, transfuziranih pri bolnikih s perniciozno anemijo in s pospešenim razpadom v krvi prejemnikov (Hamilton z zaposlenimi, Yu. Bala), nimajo pomembnega pomena.
Patogeneza mieloze vzpenjače, kot tudi perniciozno-anemičnega sindroma, je povezana z atrofičnimi spremembami v sluznici želodca, kar vodi do pomanjkanja vitamina kompleksa B.
Klinična opazovanja, ki so dokazala koristen učinek vitamina B12 pri zdravljenju mieloze vzpenjače, nam omogočajo, da pri Birmerjevi bolezni (skupaj z anemičnim sindromom) prepoznamo živčni sindrom kot manifestacijo pomanjkanja vitamina B12 v telesu.
Vprašanje etiologije Addison-Birmerjeve bolezni še vedno velja za nerešeno.
Po sodobnih pogledih je bolezen Addison-Birmere bolezen, za katero je značilna prirojena manjvrednost žleznega aparata fundusa želodca, ki ga odkrijemo s starostjo v obliki prezgodnje invazije žlez, ki proizvajajo gastromukoprotein in so potrebne za asimilacijo vitamina B12.
Ne gre za atrofični gastritis (gastritis atrophicans), temveč za atrofijo želodca (atrofija gastrica). Morfološki substrat tega posebnega distrofičnega procesa je gnezna, redko difuzna atrofija, ki prizadene predvsem fundične žleze dna želodca (anadenia ventriculi). Te spremembe, ki ustvarjajo "biserovine", ki jih poznajo patologi prejšnjega stoletja, najdemo in vivo z gastroskopskim pregledom (glej zgoraj) ali z biopsijo želodčne sluznice.
Koncept, ki ga je predstavil več avtorjev (Taylor, 1959; Roitt in sodelavci, 1964), o avtoimunski genezi atrofije želodca s škodljivo anemijo zasluži pozornost. Ta koncept je podprt z odkrivanjem v serumu večine bolnikov s perniciozno anemijo specifičnih protiteles, ki začasno izginjajo pod vplivom kortikosteroidov proti parietalnim in glavnim celicam želodčnih žlez, kot tudi podatki o imunofluorescenci, ki so pokazali prisotnost protiteles, pritrjenih v citoplazmi okcipitalnih celic.
Domneva se, da avtoantitijela proti želodčnim celicam igrajo patogenetsko vlogo pri razvoju atrofije želodčne sluznice in kasnejših kršitev njene sekretorne funkcije.
Z mikroskopskim pregledom biopsije želodčne sluznice je bila v slednji ugotovljena pomembna limfoidna infiltracija, ki se šteje kot dokaz o vključenosti imunokompetentnih celic pri sproščanju organsko specifičnega avtoimunskega vnetnega procesa s poznejšo atrofijo želodčne sluznice.
V zvezi s tem je treba omeniti pogostost kombinacij histološkega vzorca atrofije in limfoidne infiltracije želodčne sluznice s Hashimotovim limfoidnim tiroiditisom, značilnim za Birmerjevo škodljivo anemijo. Poleg tega mrtvi bolniki z anemijo pri Birmerju pogosto kažejo znake tiroiditisa (ob obdukciji).
Imunološka skupnost Birmerjeve anemije in Hashimotov tiroiditis govori v prid odkrivanju antitireoidnih protiteles v krvi bolnikov z Birmejevo anemijo na drugi strani protiteles proti pokritim celicam želodčne sluznice pri bolnikih s poškodbo ščitnice. Po Irvine in soavtorjih (1965) so pri 25% bolnikov s Hashimotovim tiroiditisom odkrili protitelesa proti celicam želodca (anti-tiroidna protitelesa pri istih bolnikih so v 70% primerov).
Zanimajo jih rezultati študij avtohtonih pacientov z Birmejevo anemijo: po mnenju različnih avtorjev so opazili protitelesa proti sluznicam sluznice želodca in proti ščitničnim celicam, kot tudi kršitev sekretornih in adsorptivnih (glede na vitamin B 12) funkcij želodca. % avtohtonih pacientov z bolečo anemijo Birmer.
Glede na najnovejšo raziskavo, ki je bila izvedena z metodo radijske difuzije pri 19 bolnikih s perniciozno anemijo, je skupina ameriških raziskovalcev ugotovila, da v serumu obstajajo vsi bolniki s protitelesi, bodisi »blokirajoči« intrinzični faktor bodisi vezave tako notranjega faktorja (HF) kot kompleksa HF + B12.
Po mnenju številnih avtorjev (Ardeman a. Chanarin, 1963 in drugi) so anti-HF protitelesa odkrita v frakciji gama globulina (IgG) krvnega seruma pri 50-65% bolnikov z anemijo s pomanjkanjem B12.
Anti-HF protitelesa najdemo tudi v želodčnem soku in slini pri bolnikih z anemijo Birmerja.
Protitelesa odkrivamo tudi v krvi dojenčkov (do 3 tednov starosti), rojenih pri bolnikih s perniciozno anemijo pri materah, ki vsebujejo anti-HF protitelesa v krvi.
V otroških oblikah anemije z pomanjkanjem B12, ki se pojavlja z nepoškodovano želodčno sluznico, vendar z zmanjšano produkcijo intrinzičnega faktorja (glej spodaj), se protitelesa proti slednjim (anti-HF protitelesa) odkrijejo v približno 40% primerov.
V perniciozni anemiji v otroštvu ni bilo odkritih protiteles zaradi oslabljene absorpcije vitamina B 12 na črevesni ravni.
V luči zgornjih podatkov se zdi, da je globoka patogeneza anemije pomanjkanja B12 pri Birmerju avtoimunski konflikt.
Shematsko je pojav nevroanemičnega (B12-pomanjkljivega) sindroma pri Addisonovi bolezni - Birmerjeva bolezen - predstavljena na naslednji način.
Vprašanje razmerja med perniciozno anemijo in rakom želodca zahteva posebno pozornost. To vprašanje je že dolgo pritegnilo pozornost raziskovalcev. Že od prvih opisov maligne anemije je bilo znano, da je ta bolezen pogosto kombinirana z malignimi novotvorbami želodca.
Po statističnih podatkih iz Združenih držav (CIT. Wintrobe) se rak želodca pojavi pri 12,3% (v 36 primerih od 293), ki so umrli zaradi maligne anemije, starejše od 45 let. Po konsolidiranih podatkih, ki so jih zbrali A. V. Melnikov in N. S. Timofeev, je incidenca raka želodca pri bolnikih z maligno anemijo, ugotovljena na podlagi kliničnih, radioloških in sekcijskih materialov, 2,5%, tj. približno 8-krat več kot v splošni populaciji (0,3%). Pogostnost raka želodca pri bolnikih s perniciozno anemijo je po navedbah istih avtorjev 2-4-krat večja kot pri raku želodca pri ljudeh ustrezne starosti, ki ne trpijo zaradi anemije.
Večja incidenca raka želodca pri bolnikih s perniciozno anemijo v zadnjih letih pritegne pozornost, kar je treba pripisati podaljšanju življenja bolnikov (zaradi učinkovite terapije z Bia) in progresivnega prestrukturiranja želodčne sluznice. V večini primerov gre za bolnike s perniciozno anemijo, ki zbolijo za rakom na želodcu. Vendar pa ne smemo pozabiti na možnost, da rak želodca sam včasih daje sliko pogubne anemije. Hkrati pa ni potrebno, kot so predlagali nekateri avtorji, da bi rak vplival na fundus oddelka v želodcu, čeprav je lokalizacija tumorja v tem delu vsekakor "oteževalna". Po S.A. Reinbergu je od 20 bolnikov s kombinacijo raka želodca in perniciozne anemije le v štirih tumorjih lokaliziran v srčnih in subkardialnih regijah; v 5, tumor je bil najden v antrum, v 11 - v telesu želodca. Zmerno slabokrvna krvna slika se lahko razvije z lokalizacijo raka želodca, ki jo spremlja difuzna atrofija sluznice z vpletenostjo temeljnega dela želodca v procesu. Obstajajo primeri, ko je bila razvita kardiovaskularna krvna slika edini simptom raka želodca (podoben primer smo opisali mi).
Znake, ki so sumljivi v smislu raka želodca pri bolniku s perniciozno anemijo, je treba upoštevati, prvič, spremembo vrste anemije od hiperhromne do normohipokromne, drugič, bolnikova refraktornost do zdravljenja z vitaminom B12, tretjič, pojav novih simptomov, neobičajno za škodljivo anemijo kot takšno: izguba apetita, izguba telesne teže. Pojav teh simptomov zahteva, da zdravnik bolnika nemudoma razišče v smeri možnega blastoma želodca.
Poudariti je treba, da tudi negativni rentgenski pregled želodca ne more zagotoviti odsotnosti tumorja.
Torej, če obstajajo celo nekateri klinično-hematološki simptomi, ki nakazujejo utemeljen sum na razvoj blastoma, je treba upoštevati, kot je prikazano, operativno intervencijo - poskusno laparotomijo.
Napoved. Zdravljenje jeter, predlagano leta 1926, in sodobno zdravljenje z vitaminom B i2 sta bistveno spremenila potek bolezni, ki je izgubila "malignost". Smrtonosni izid maligne anemije, ki se pojavi s posledicami kisikove izgube telesa (anoksija) v komi, je redkost. Čeprav med remisijo ne izginejo vsi simptomi bolezni, je kljub temu obstojna remisija krvi, ki je posledica sistematičnega vnosa anti-anemičnih zdravil, dejansko enakovredna praktičnemu okrevanju. Obstajajo primeri popolnega in končnega okrevanja, zlasti za tiste bolnike, ki niso imeli časa za razvoj živčnega sindroma.
Zdravljenje. Minot in Murphy (1926) sta prvič poročala o zdravljenju 45 bolnikov z maligno anemijo s posebno prehrano, bogato s surovo telečjo jetra. Najbolj aktivna je bila nemastna telečja jetra, dvakrat preskočena s pomočjo mlinca za meso in je bila bolniku predpisana 200 g na dan 2 uri pred obroki.
Velik dosežek pri zdravljenju pogubne anemije je bila izdelava učinkovitih izvlečkov jeter. Med parenteralno apliciranimi izvlečki jeter je bil najbolj znan sovjetski Campolon, pridobljen iz govejih jeter in proizveden v 2 ml ampulah. V povezavi s poročili o anti-anemični vlogi kobalta so nastali koncentrati jeter, obogateni s kobaltom. Ta sovjetska droga, anti-anemon, je bila uspešno uporabljena v domačih klinikah za zdravljenje bolnikov s perniciozno anemijo. Odmerek zdravila Antianemine je 2 do 4 ml na mišico na dan, dokler se ne doseže hematološka remisija. Praksa je pokazala, da je ena sama injekcija velikega odmerka campolona v 12-20 ml (tako imenovana "kampolonska napaka") enakovredna učinku celotnega poteka injekcij istega zdravila, 2 ml na dan.
Glede na sodobne študije je specifičnost delovanja jetrnih zdravil pri pogubni anemiji posledica vsebnosti vitamina hematopoeze (B12). Zato je osnova za standardizacijo anti-anemičnih zdravil kvantitativna vsebnost vitamina B12 v mikrogramih ali gama na ml. Campolon različnih serij vsebuje od 1,3 do 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamina B12.
V povezavi s proizvodnjo sintetične folne kisline je bila slednja uporabljena za zdravljenje škodljive anemije. Folna kislina, imenovana per os ali parenteralno v odmerku 30–60 mg ali več (do največ 120-150 mg pro die), povzroči hiter začetek remisije pri bolniku s perniciozno anemijo. Vendar je negativna lastnost folne kisline, da vodi do povečane porabe tkiva vitamina B12. Po nekaterih poročilih folna kislina ne preprečuje razvoja mieloze vzpenjače in ji pri dolgotrajni uporabi celo prispeva. Zato folna kislina v Addison-Birmerjevi anemiji ni bila uporabljena.
Zdaj, v povezavi z uvajanjem v razširjeno prakso vitamina B12, so omenjena sredstva pri zdravljenju pogubne anemije, ki jih uporabljamo že 25 let (1925-1950), izgubila svoj pomen.
Najboljši patogenetski učinek pri zdravljenju pogubne anemije se doseže s parenteralno (intramuskularno, subkutano) uporabo vitamina B12. Treba je razlikovati med saturacijsko terapijo ali »šok terapijo«, ki se izvaja v obdobju poslabšanja, in »vzdrževalno terapijo«, ki se izvaja v obdobju remisije.
Nasičena terapija. Na začetku, na podlagi dnevne potrebe ljudi po vitaminu B12, določeni na 2–3 mcg, je bilo predlagano, da se daje sorazmerno majhne odmerke vitamina B12 - 15 dnevno ali 30 na 1-2 dni. Hkrati je veljalo, da je dajanje velikih odmerkov nepraktično zaradi dejstva, da se večina vitamina B12, ki je prejela več kot 30, izloči z urinom. Naslednje študije pa so pokazale, da je sposobnost vezave B12 v plazmi (odvisno predvsem od vsebine vsebine)-globulin) in stopnja uporabe vitamina B12 se razlikujejo glede na potrebo telesa po vitaminu B12, z drugimi besedami, stopnjo pomanjkanja vitamina B12 v tkivih. Normalna vsebnost vitamina B12 v slednjem, po Ungleyju, je 1000-2000 (0,1–0,2 g), od tega polovica jeter.
Po navedbah Mollina in Rossa, pri hudem pomanjkanju telesa B12, ki se klinično pokaže kot slika zobne mieloze, se po injiciranju 1000 μg vitamina B12 v telesu zadrži 200-300.
Klinične izkušnje so pokazale, da čeprav majhni odmerki vitamina B12 praktično vodijo do kliničnega izboljšanja in ponovne vzpostavitve normalnih (ali blizu normalnih) krvnih parametrov, so še vedno nezadostni za obnovo tkivnih rezerv vitamin B12. Pomanjkanje nasičenosti z vitaminom B12 v telesu se kaže tako v dobro znani manjvrednosti klinične in hematološke remisije (ohranitev rezidualnega glositisa in zlasti nevroloških pojavov, makrocitozi rdečih krvnih celic) kot tudi v nagnjenosti k zgodnji ponovitvi bolezni. Zaradi navedenih razlogov je uporaba majhnih odmerkov vitamina B12 neprimerna. Da bi odpravili pomanjkanje vitamina B12 v obdobju poslabšanja pogubne anemije, je zdaj predlagano, da se uporabi povprečje 100–200 in velikih - 500–1000 - odmerkov vitamina B12.
V praksi je mogoče priporočiti injekcije vitamina B12 100–200 dnevno prvi teden (pred začetkom krize retikulocitov) in kasneje dan pred začetkom hematološke remisije kot poslabšanje perniciozne anemije. Povprečni odmerek vitamina B12, ki traja od 3 do 4 tedne zdravljenja, je 1500–3000.
Pri mielozi vzpenjače se pokažejo masivnejši (šok) odmerki vitamina B12 - 500-1000 dnevno ali vsak drugi dan 10 dni, kasneje pa 1-2 krat tedensko, dokler se ne doseže stabilen terapevtski učinek - vsi nevrološki simptomi izginejo.
Pozitivne rezultate - opazno izboljšanje pri 11 od 12 bolnikov z mitom zvočnikov (in pri 8 bolnikih s ponovno vzpostavitvijo delovne sposobnosti) - je dobil L. I. Yavorkovsky z endolubatnim dajanjem vitamina B12 v odmerku od 15 do 200 mcg v presledkih od 4 do 10 dni, za celoten potek zdravljenja. zdravljenja do 840 mcg. Glede na možnost zapletov, do izrazitega meningealnega sindroma (glavobol, slabost, okorelost vratu, zvišana telesna temperatura), je treba indikacijo za endolyubomično dajanje vitamina B12 omejiti na zelo hude primere mieloze vzpenjače. V preteklosti so se uporabljale druge metode zdravljenja mieloze vzpenjače: diatermija hrbtenice, surovi svinjski želodec v velikih odmerkih (300–400 g na dan), vitamin B1, 50–100 mg na dan - z izjemo vitamina B1. priporočljivo za nevrološke motnje, zlasti v tako imenovani polineuritični obliki.
Trajanje zdravljenja z vitaminom B12 za spiralno mielozo je običajno 2 meseca. Tečajna doza vitamina B12 - od 10.000 do 25.000.
Zdravilo Chevallier je priporočilo dolgotrajno zdravljenje z vitaminom B12 za sprejemanje stabilne remisije v velikih odmerkih (500–1000 na dan), dokler se ne dosežejo najvišji kazalniki rdeče krvi (hemoglobin je 100 enot, rdečih krvničk je več kot 5.000.000).
V zvezi s podaljšano uporabo velikih odmerkov vitamina B12 se postavlja vprašanje o možnosti hipervitaminoze B12. To vprašanje je rešeno negativno zaradi hitre odstranitve vitamina B12 iz telesa. Bogate klinične izkušnje potrjujejo praktično odsotnost znakov zasičenosti telesa z vitaminom B12 tudi po daljši uporabi.
Peroralna uporaba vitamina B12 je učinkovita v kombinaciji z istočasnim vnosom želodčnega anti-anemičnega faktorja - gastromukoproteina. Ugodni rezultati so bili doseženi pri zdravljenju bolnikov s perniciozno anemijo z uporabo peroralnih tablet, ki vsebujejo vitamin B12 v kombinaciji z gastromukoproteinom.
Zlasti pozitivni rezultati so bili opaženi pri uporabi domačega zdravila mucovit (zdravilo je bilo proizvedeno v tabletah, ki vsebujejo 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice spodnjega želodca piloričnega in 200 ali 500 μg vitamina B12).
V zadnjih letih so poročali o pozitivnih rezultatih zdravljenja bolnikov z perniciozno anemijo z vitaminom B12, ki so ga jemali peroralno v odmerku vsaj 300 na dan brez notranjega faktorja. Hkrati lahko računamo na dejstvo, da je absorpcija celo 10% vbrizganega vitamina B12, tj. Približno 30, dovolj za zagotovitev začetka hematološke remisije.
Predlagano je bilo tudi injiciranje vitamina B12 na druge načine: sublingvalno in intranazalno - v obliki kapljic ali z razprševanjem - v odmerku 100–200 µg na dan pred začetkom hematološke remisije s poznejšo podporno terapijo 1-3 krat na teden.
Po naših ugotovitvah se transformacija hematopoeze pojavi v prvih 24 urah po injiciranju vitamina B12, končna normalizacija hematopoeze v kostnem mozgu se konča 48-72 ur po dajanju vitamina B12.
Možnost transformacije megaloblastnega tipa tvorbe krvi v normoblastično je rešena z vidika enotne teorije z vidika geneze eritroblastov obeh tipov iz ene same matične celice. Zaradi nastanka nasičenosti kostnega mozga z „faktorjem zorenja eritrocitov“ (vitamin B12, folna kislina) se spreminja smer razvoja bazofilnih eritroblastov. Slednji se v procesu diferenciacije delitve transformirajo v celice normoblastične serije.
V 24 urah po injiciranju vitamina B12 se pojavijo korenite spremembe v tvorbi krvi, ki povzročijo masno delitev bazofilnih eritroblastov in megaloblastov, pri čemer se slednje razlikujejo v nove oblike eritroblastov - predvsem mezo- in mikrogeneracije. Edini znak, ki kaže na »megaloblastično preteklost« teh celic, je nesorazmerje med visoko stopnjo hemoglobinizacije citoplazme in jedrom, ki ima še vedno ohlapno strukturo. Z zorenjem celic se disociacija v razvoju jedra in citoplazme izravnava. Bližje celici do končnega zorenja, bolj se približuje normoblastu. Nadaljnji razvoj teh celic - njihova dehidracija, končna hemoglobinizacija in transformacija v rdeče krvne celice - poteka po normoblastičnem tipu, pospešeno.
Na strani granulopoiesis je okrepljena regeneracija granulocitov, zlasti eozinofilcev, med katerimi je oster premik v levo s pojavom velikega števila eozinofilnih promielocitov in mielocitov. Nasprotno, med nevtrofili obstaja premik v desno z absolutno prevlado zrelih oblik. Najpomembnejše je izginotje polisegmentno-jedrskih nevtrofilcev, značilno za pogubno anemijo. V istem obdobju so opazili obnovo normalne morfofiziologije velikih celic kostnega mozga in normalen proces nastajanja trombocitov.
Retiklocitna kriza se pojavi na 5-6. Dan.
Hematološko remisijo določajo naslednji kazalci: 1) nastop retikulocitne reakcije; 2) normalizacijo hematopoeze v kostnem mozgu; 3) normalizacija periferne krvi; 4) obnovitev normalne vsebnosti vitamina B12 v krvi.
Reticulocyte reakcija, izražena grafično kot krivulja, je odvisna od stopnje anemije (je obratno sorazmerna z začetnim številom rdečih krvnih celic) in hitrosti odziva kostnega mozga. Hitreje kot se krivulja dvigne, počasnejši je njen padec, včasih prekinjen z drugim dvigom (še posebej z nepravilnim zdravljenjem).
Isaacs in Friedeman sta predlagala formulo, po kateri lahko v vsakem primeru izračunamo največji odstotek retikulocitov, ki se pričakuje pod vplivom zdravljenja:
kjer je R pričakovani najvišji odstotek retikulocitov; En je začetno število rdečih krvnih celic v milijonih.
Primer. Število rdečih krvnih celic na dan začetka zdravljenja je bilo 2 500 000.
Neposredni učinek zdravljenja z vitaminom B12 v smislu obnavljanja periferne krvi z novo nastalimi rdečimi krvnimi celicami začne vplivati šele 5-6. Dan po dajanju zdravila proti anemiji. Odstotek hemoglobina se poveča počasneje kot število eritrocitov, zato se barvni indikator v fazi remisije običajno zmanjša in postane manj kot ena (sl. 44). Vzporedno s prenehanjem megaloblastične eritropoeze in obnovo normalne krvne slike se zmanjšajo simptomi povečanega razpada eritrocitov: izginja rumenkost intgumentov, zmanjšajo se jetra in vranica do normalne velikosti, zmanjša se količina pigmentov v serumu, žolču, urinu in blatu.
Sl. 44. Dinamika krvnih parametrov pod vplivom vitamina B12.
Klinična remisija se izraža v izginotju vseh patoloških simptomov, vključno z anemičnimi, dispeptičnimi, nevrološkimi in očesnimi simptomi. Izjema je Akhilia, odporna na histamin, ki ponavadi traja med remisijo.
Izboljšanje splošnega stanja: porast moči, izginotje driske, padec temperature - običajno nastopi pred izginotjem slabokrvnih simptomov. Glossite se izloči nekoliko počasneje. V redkih primerih se pojavi izločanje želodca. Nervozni pojavi se do neke mere zmanjšajo: parestezije in celo ataksija izginejo, globoka občutljivost se obnovi, stanje duha se izboljša. V hudih oblikah so živčni pojavi komajda reverzibilni, kar je povezano z degenerativnimi spremembami živčnega tkiva. Učinkovitost terapije z vitaminom B12 je znana meja, ko doseže, da se rast kvantitativnih indeksov krvi ustavi. Zaradi hitrejšega povečanja števila eritrocitov v primerjavi s povečanjem hemoglobina se barvni indikator spusti na 0,9–0,8, včasih pa tudi nižji, anemija postane hipokromna. Zdi se, da terapija z vitaminom B12, ki prispeva k maksimalni uporabi železa za izgradnjo hemoglobina rdečih krvnih celic, vodi do izgube rezerv v telesu. Hipokromno anemijo v tem obdobju spodbuja tudi zmanjšana absorpcija prehranskega železa zaradi achylia. Zato je v tem obdobju bolezni priporočljivo preiti na zdravljenje s pripravki železa - Ferrum hydrogenator reductum, 3 g na dan (potrebno je piti klorovodikovo kislino) ali hemostimulinom. Indikacija za dajanje železa bolnikom s perniciozno anemijo je lahko zmanjšanje koncentracije železa v plazmi s povišanimi (do 200–300%) v obdobju poslabšanja števila na subnormalno med remisijo. Kazalec ugodnega učinka železa v tem obdobju je povečanje uporabe radioaktivnega železa (Fe 59) z 20–40% (pred zdravljenjem) na normo (po zdravljenju z vitaminom B12).
Vprašanje uporabe transfuzij krvi za pogubno anemijo se v vsakem primeru odloča v skladu s pričevanjem. Nesporna indikacija je pogubna koma, ki zaradi povečane hipoksemije ogroža življenje bolnika.
Kljub sijajnim dosežkom pri zdravljenju pogubne anemije ostaja problem končnega zdravljenja še vedno nerešen. Tudi v remisiji z normalno krvno sliko je mogoče zaznati značilne spremembe eritrocitov (anizopocilocitoza, izolirani makrociti) in premik nevtrofilcev v desno. Študija želodčnega soka v večini primerov pokaže trajno akilijo. Spremembe v živčnem sistemu lahko napredujejo tudi v odsotnosti anemije.
S prenehanjem vnosa vitamina B12 (v takšni ali drugačni obliki) obstaja nevarnost ponovitve bolezni. Klinična opazovanja kažejo, da se ponovna bolezen ponavadi pojavi med 3 in 8 meseci po prekinitvi zdravljenja.
V redkih primerih se bolezen ponavlja po nekaj letih. Torej se je pri 60-letnem pacientu, ki smo ga opazili, pojavil samo 7 (!) Let od časa, ko je bil vitamin B12 popolnoma ustavljen.
Vzdrževalno zdravljenje je sestavljeno iz predpisovanja profilaktičnega (anti-relapsnega) vnosa vitamina B12. Predvidevati je treba, da je dnevna potreba po osebi v njem, po opazovanjih različnih avtorjev, od 3 do 5. Na podlagi teh podatkov, da bi preprečili ponovitev perniciozne anemije, je priporočljivo, da se bolniku daje 2-3 krat na mesec, 100 ali tedensko, 50 vitaminov B12 v obliki injekcij.
Kot vzdrževalno zdravljenje v stanju popolne klinične in hematološke remisije ter za preprečevanje recidivov je mogoče priporočiti tudi zdravila za oralno delovanje - mukovitis z notranjim faktorjem ali brez njega (glejte zgoraj).
Preprečevanje. Preprečevanje poslabšanja pogubne anemije se zmanjša na sistematično dajanje vitamina B12. Datumi in odmerki so nastavljeni posamično (glejte zgoraj).
Glede na starostne značilnosti (ponavadi starejši bolniki), pa tudi obstoječi patološki substrat bolezni - atrofični gastritis, ki se šteje za predrakavost, je potrebno vsakemu pacientu z pogubno anemijo izvajati razumno (ne pretirano!) Onkološko budnost. Bolniki s perniciozno anemijo so podvrženi nadaljnjemu opazovanju z obveznim nadzorom krvi in rentgenskim pregledom prebavil vsaj enkrat letno (pogosteje, če obstajajo sumi).