Antifosfolipidni sindrom je avtoimunska patologija, ki temelji na tvorbi protiteles proti fosfolipidom, ki so glavna lipidna komponenta celičnih membran. Antifosfolipidni sindrom se lahko manifestira kot venska in arterijska tromboza, arterijska hipertenzija, valvularna bolezen srca, porodnična patologija (običajno neuspešna nosečnost, fetalna smrt, gestoza), kožne spremembe, trombocitopenija, hemolitična anemija. Glavni diagnostični označevalci antifosfolipidnega sindroma so Ab kardiolipin in lupus antikoagulant. Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma se zmanjša na preprečevanje tromboze, imenovanje antikoagulantov in antiplateletnih zdravil.
Antifosfolipidni sindrom
Antifosfolipidni sindrom (APS) je kompleks motenj, ki jih povzroča avtoimunska reakcija na fosfolipidne strukture, prisotne na celičnih membranah. Bolezen je podrobno opisal angleški revmatolog Hughes leta 1986. Podatkov o dejanski razširjenosti antifosfolipidnega sindroma ni na voljo; Znano je, da so neznatni nivoji protiteles proti fosfolipidom v serumu prisotni pri 2-4% praktično zdravih posameznikov, visoki titri pa v 0,2%. Antifosfolipidni sindrom se pri mladih ženskah (starih od 20 do 40 let) pogosto 5-krat pogosteje diagnosticira, čeprav moški in otroci (vključno z novorojenčki) lahko trpijo zaradi te bolezni. Kot multidisciplinarni problem pritegne pozornost antifosfolipidnega sindroma (APS) strokovnjakov s področja revmatologije, porodništva in ginekologije, nevrologije, kardiologije.
Vzroki antifosfolipidnega sindroma
Osnovni vzroki za razvoj antifosfolipidnega sindroma niso znani. Medtem so preučevali in identificirali dejavnike, ki so povzročili povečanje ravni protiteles proti fosfolipidom. Tako se prehodna rast antifosfolipidnih protiteles opazi na podlagi virusnih in bakterijskih okužb (hepatitis C, HIV, infekcijska mononukleoza, malarija, infekcijski endokarditis itd.). Visoki titri protiteles za fosfolipide najdemo pri bolnikih s sistemskim eritematoznim lupusom, revmatoidnim artritisom, Sjogrenovo boleznijo, sklerodermo, periarteritis nodozo, avtoimunsko trombocitopenično purpuro.
Hiperprodukcijo antifosfolipidnih protiteles lahko opazimo pri malignih tumorjih, jemanju zdravil (psihotropnih zdravil, hormonskih kontraceptivov itd.), Preklicu antikoagulantov. Obstajajo dokazi o genetski predispoziciji za povečano sintezo protiteles proti fosfolipidom pri posameznikih, ki prenašajo HLA antigene DR4, DR7, DRw53 in sorodnike bolnikov z antifosfolipidnim sindromom. Na splošno imunobiološki mehanizmi razvoja antifosfolipidnega sindroma zahtevajo nadaljnje študije in pojasnitve.
Glede na strukturo in imunogenost obstajajo »nevtralni« (fosfatidilholin, fosfatidil etanolamin) in »negativno nabiti« (kardiolipin, fosfatidilserin, fosfatidil inozitol) fosfolipidi. V razred antifosfolipidnih protiteles, ki reagirajo s fosfolipidi, spadajo lupusni antikoagulant, Ce, Ap kardiolipin, beta2-glikoprotein-1-kofaktor-odvisni antifosfolipidi, itd. Z interakcijo s fosfolipidi membran vaskularnih endotelijskih celic, trombociti, nm, Nm in Nm. do hiperkoagulacije.
Razvrstitev antifosfolipidnega sindroma
Ob upoštevanju etiopatogeneze in poteka se razlikujejo naslednje klinične in laboratorijske različice antifosfolipidnega sindroma:
- primarno - ni povezave z nobeno boleznijo ozadja, ki bi lahko povzročila nastanek antifosfolipidnih protiteles;
- sekundarni - antifosfolipidni sindrom se razvije na podlagi druge avtoimunske patologije;
- katastrofalno - akutna koagulopatija, ki se pojavlja z multiplo trombozo notranjih organov;
- APL-negativna varianta antifosfolipidnega sindroma, pri kateri serološki označevalci bolezni (Ab do kardiolipina in lupusnega antikoagulanta) niso odkriti.
Simptomi antifosfolipidnega sindroma
Glede na sodobne poglede je antifosfolipidni sindrom avtoimunska trombotična vaskulopatija. Pri APS lahko lezija vpliva na žile različnega kalibra in lokalizacijo (kapilare, velike venske in arterijske debla), kar ima za posledico izjemno raznolik spekter kliničnih manifestacij, vključno z vensko in arterijsko trombozo, porodniško patologijo, nevrološke, kardiovaskularne, kožne motnje, trombocitopenijo.
Najpogostejši in najpogostejši znaki antifosfolipidnega sindroma so ponavljajoča se venska tromboza: tromboza površinskih in globokih žil spodnjih okončin, jetrne vene, portalna vena jeter, mrežnice. Pri bolnikih z antifosfolipidnim sindromom se lahko pojavijo ponavljajoče se epizode PE, pljučna hipertenzija, sindrom vrhunske cave, Budd-Chiari sindrom, insuficienca nadledvične žleze. Venska tromboza z antifosfolipidnim sindromom se razvije 2-krat pogosteje kot arterijska. Med slednjimi prevladuje tromboza možganskih arterij, ki vodi do prehodnih ishemičnih napadov in ishemične kapi. Med drugimi nevrološkimi motnjami so lahko migrena, hiperkineza, konvulzivni sindrom, nevenzorična izguba sluha, ishemična nevropatija optičnega živca, transverzalni mielitis, demenca, duševne motnje.
Poraz kardiovaskularnega sistema pri antifosfolipidnem sindromu spremlja razvoj miokardnega infarkta, intrakardialna tromboza, ishemična kardiomiopatija, arterijska hipertenzija. Pogosto so opažali poškodbe ventilov srčnih ventilov, od manjše regurgitacije, ki jo odkrije ehokardiografija do mitralne, aortne, tricuspidne stenoze ali insuficience. Kot del diagnoze antifosfolipidnega sindroma s srčnimi manifestacijami je potrebna diferencialna diagnoza z infektivnim endokarditisom in miksom srca.
Ledvične manifestacije lahko vključujejo manjšo proteinurijo in akutno odpoved ledvic. V gastrointestinalnih organih pri antifosfolipidnem sindromu se pojavijo hepatomegalija, gastrointestinalne krvavitve, okluzija mezenteričnih žil, portalna hipertenzija, vranični infarkt. Tipične poškodbe kože in mehkih tkiv predstavljajo retikularni živčasti, palmarni in plantarni eritem, trofične razjede, gangrena prstov; mišično-skeletni sistem - aseptična nekroza kosti (glava stegnenice). Hematološki znaki antifosfolipidnega sindroma so trombocitopenija, hemolitična anemija, hemoragični zapleti.
Pri ženskah se APS pogosto odkrije v povezavi z porodnično patologijo: ponavljajoči se spontani splav v različnih časih, zakasnjeni intrauterini razvoj ploda, placentna insuficienca, gestoza, kronična hipoksija ploda, prezgodnji porod. Pri nosečnicah pri ženskah z antifosfolipidnim sindromom mora porodničar-ginekolog upoštevati vsa možna tveganja.
Diagnoza antifosfolipidnega sindroma
Antifosfolipidni sindrom diagnosticiramo na podlagi klinične (žilne tromboze, poslabšane porodne anamneze) in laboratorijskih podatkov. Glavna imunološka merila vključujejo odkrivanje v plazmi srednjega ali visokega titra Ig na IgG in IgM kardiolipinskega razreda Ig in antikoagulanta lupusa dvakrat v šestih tednih. Diagnoza se šteje za zanesljivo, če kombinacija vsaj enega od glavnih kliničnih in laboratorijskih meril. Dodatni laboratorijski znaki antifosfolipidnega sindroma vključujejo lažno pozitivno RW, pozitivno Coombsovo reakcijo, povečanje titra antinuklearnega faktorja, revmatoidnega faktorja, krioglobulinov, protiteles proti DNA. Prikazana je tudi študija KLA, trombocitov, biokemična analiza krvi, koagulogram.
Nosečnice z antifosfolipidnim sindromom morajo spremljati parametre strjevanja krvi, voditi dinamični ultrazvok ploda in dopplerografijo uteroplacentalnega pretoka krvi, kardiografijo. Za potrditev tromboze notranjih organov se izvede USDDG krvnih žil glave in vratu, žil v ledvicah, arterijah in venah okončin, očesne žile, itd.
Diferencialno-diagnostični ukrepi morajo biti usmerjeni v izključevanje DIC, hemolitično-uremičnega sindroma, trombocitopenične purpure itd. Glede na poliorganizem lezije, diagnostika in zdravljenje antifosfolipidnega sindroma zahtevata skupna prizadevanja zdravnikov različnih specialitet: revmatologov, kardiologov, nevrologov, porodničarjev, ginekologov in ginekolistov..
Zdravljenje antifosfolipidnega sindroma
Glavni cilj zdravljenja z antifosfolipidnim sindromom je preprečevanje trombemboličnih zapletov. Režimski trenutki zagotavljajo zmerno telesno dejavnost, zavračanje daljšega bivanja v mirujočem stanju, opravljanje travmatičnih športov in dolge lete. Ženskam z antifosfolipidnim sindromom se ne sme predpisovati peroralnih kontraceptivov, pred načrtovanjem nosečnosti pa se je treba posvetovati z porodničarjem-ginekologom. Dokazano je, da nosečnice med celotnim obdobjem nosečnosti prejemajo majhne odmerke glukokortikoidov in antitrombotičnih zdravil, uvedbo imunoglobulina, injekcij heparina pod kontrolo indikatorjev hemostaziograma.
Zdravljenje z antifosfolipidnim sindromom lahko vključuje indirektne antikoagulante (varfarin), neposredne antikoagulante (heparin, nadroparin kalcij, natrijev enoksaparin), antitrombocitna zdravila (acetilsalicilna kislina, dipiridamol, pentoksifilin). Profilaktična antikoagulantna ali antitrombocitna terapija Večina bolnikov z antifosfolipidnim sindromom se izvaja dolgo časa in včasih celo življenje. V katastrofični obliki antifosfolipidnega sindroma je prikazano dajanje visokih odmerkov glukokortikoidov in antikoagulantov, zadrževanje plazmafereze, transfuzijo sveže zamrznjene plazme itd.
Prognoza za antifosfolipidni sindrom
Pravočasna diagnostika in profilaktična terapija lahko preprečita razvoj in ponovitev tromboze, kot tudi upanje za ugoden izid nosečnosti in poroda. Pri sekundarnem antifosfolipidnem sindromu je pomembno spremljati potek glavne patologije, preprečevanje okužb. Prognostično neugodni dejavniki so kombinacija antifosfolipidnega sindroma s SLE, trombocitopenija, hitro povečanje titra ata kardiolipina, persistentna arterijska hipertenzija. Vse bolnike z diagnozo "antifosfolipidnega sindroma" je treba nadzirati s strani revmatologa s periodičnim nadzorom seroloških označevalcev bolezni in kazalcev hemostaziograma.